tumores de partes blandas de miembro inferior
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TUMORES DE PARTES
BLANDAS
DEL COMPARTIMENTO
ADUCTOR
MARIANA LORETO BRAND
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SANTIAGO
NOVIEMBRE 2014
Tumores de partes blandas
Neoplasias de origen mesenquimaldependientes de grasa, músculo,cartílago, vasos, etc.
Por orden de frecuencia:
- Tumores del estromagastrointestinal (GIST)
- Liposarcoma
- Sarcoma pleomórfico
- Leiomiosarcoma.
El compartimento de los aductoresen neoplasias de miembrosinferiores es la segunda localizaciónmás frecuente.
. Gran tamaño al diagnóstico.
. Desplazamiento de componentesvasculares y nerviosos.
. Extensión intra-pélvica y extra-compartimental.
. Complicaciones en cicatrización yrecuperación global de lafuncionalidad hasta de 51%.
Anatomía del muslo
• Anterior:
– Psoas mayor e Iliaco
– Vasto medial, intermedio
y lateral
– Recto femoral
– Sartorio.
– Nervio femoral.
Extensión de la pierna en la
rodilla.
• Posterior (isquiotibiales):
– Bíceps femoral
– Semitendinoso
– Semimembranoso
– Nervio ciático.
Extensión de la cadera y
flexión de la pierna en la
rodilla.
Anatomía del muslo
Anatomía del muslo
• Medial (aductor):
– Grácil o gracilis
– Pectíneo
– Aductor largo, corto y
mayor.
– Nervio obturador (plexo
lumbar).
Aducción del miembro
inferior
Anatomía del muslo
• La A. femoral profunda pasa a través del aductor corto siguiendo
la línea áspera del fémur siendo afectada por las neoplasias en
este punto.
• El conducto de los aductores (Canal de Hunter) contiene la
arteria y vena femoral, nervio safeno y múltiples vasos linfáticos.
• El nervio ciático, se encuentra en estrecha relación con el
aductor mayor por su cara posterior, siendo desplazado y
distendido sin infiltración tumoral.
Estudio preoperatorio
• TAC y RMN:
– Extensión de la tumoración dentro y fuera del
compartimento medial
– Visualización del nervio ciático.
• Escáner óseo: afectación
del anillo pélvico, isquion
y fémur.
• Angiografía: relación de
la A. femoral superficial y
profunda con el tumor.
Estudio preoperatorio
• Biopsia: longitudinal y
paralela al canal aductor
para realizar la resección
en bloque incluyendo el
trayecto y posible
siembra de células
tumorales.
Estudio preoperatorio
Tratamiento
Resección local amplia con preservación del miembro
Qt (neoadyuvante) – Rt (adyuvante)
Amputación
Hemipelvectomía
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Decúbito supino,
flexión y abducción
Incisión en la cara medial, desde el
borde inferior de la región inguinal
hasta la zona póstero-medial de la
rodilla (incluyendo el trayecto de la
biopsia preoperatoria).
Flaps anterior y posterior
permitiendo visualizar el músculo
vasto medial, el canal del sartorio y
todo el compartimento medial.
Colgajo cutáneoposteromedial
Colgajo cutáneoanterolateral
M. SartorioAductor cortoAductor menor
SemimembranosoSemitendinoso
M. Recto interno
Septo intermuscularanteromedial
Apertura del canal de Hunter en su
porción proximal, identificando la
arteria y vena femoral común
Ligadura de los vasos
femorales profundos,
superior a su paso a través
del aductor corto.
Vasos femoralessuperficiales
Vasos femoralesprofundos
Aductor cortoAductor menor
Vasos femorales superficiales
Conducto de Hunterseccionado
Vasto interno
Inserción de los aductoresen la línea áspera
Nervio ciático
Desinserción proximal en la rama
superior e inferior del pubis y
alrededor del orificio obturador con
ligadura y sección de los vasos
obturadores.
Tubérculo púbico
Rama horizontal púbis
Paquete neurovascularObturador
M. Obturador
Inserción aductor mayorrama vertical del púbis
Disección del canal de los aductores de
proximal a distal hasta el hiato de Hunter,
desinsertando el aductor mayor y largo de
la línea áspera.
M. Sartorio
Vasos femorales superficialesVasos femoralescomunes
Vasos femoralesprofundos
Nervio obturadorSobre el aductor menorY mayor M. Aductor mayor
M. Recto interno
Inserción músculosAductor corto y largo
M. Vastointerno
Vasos femoralesComunes
Vasos femoralessuperficiales
Vasos femoralesprofundos
M. Sartorio
M. Vasto interno
Aductor mayorAductor menor
Línea de inserciónmúsculos aductor cortoy aductor largo
Preservación del nervio ciático.
Colgajo del músculo sartorio o
aproximación de compartimentos
anterior y posterior para cubrir los
vasos y el ciático evitando su contacto
directo con la incisión.
Drenajes aspirativos por planos con sutura reabsorbible
interrumpida.
Cura compresiva en aducción
leve durante 4 semanas para
prevenir la dehiscencia de la
herida secundaria a una
abducción precoz.
Complicaciones post-Qx
Leves: eritema, seromas o hematomas que ceden
con tratamiento local.
Moderadas: dehiscencia de la herida de más de 2
cm o drenaje de material purulento franco.
Mayores: requiere re-intervención quirúrgica.
Contraindicaciones cirugía
preservadora
• Invasión tumoral de la A. femoral superficial
– Puede considerarse realizar un colgajo vascular para salvar el miembro.
• Invasión del piso pélvico, foramen obturador y fosa isquiorrectal.
• Extensión extra-compartimental:
– Articulación de la cadera
– Compartimento posterior.
• Recurrencia local post-Qx
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
Edad 73 85 40 44
Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer
Clínica Aumento de tamaño SIN impotencia funcional, SIN dolor
Evolución >1 año >6 meses >1 año >1 año
Características 10x10x14
Pectíneo
Aductor menor
A. F. P
13x10x9
Aductor mayor
A. F. P
10x8x7
Aductor mayor
A. F. P
10x10x8
Aductor mayor
A. F. P
IQx Resección local amplía con preservación del miembro
(N. Ciático, vasos femorales superficiales)
Complicaciones Dehiscencia 4cm Colección +
reintervención
No Colección
A. Patológica Leiomiosarcoma Mixoma
intramuscular
Liposarcoma Tumor
miofibroblástico
Discusión
• Gran tamaño.
• Estudio preoperatorio adecuado permite determinar la extensión y el compromiso de componentes vasculares y neurológicos.
• La neoadyuvanciadisminuye el tamaño permitiendo la resección amplia.
• Resección local amplia permite buenos resultados oncológicos con preservación del miembro.
• La adyuvancia debe iniciarse al estar totalmente cicatrizada la herida.
Gracias…!