TUMORES DE LA PIEL

EPIDÉRMICOS Nevus Epidérmico o VerrucosoEs un hamartoma de elementos epidérmcos, tiene proliferación de todas las células de la epidermis. Usualmente está desde el nacimiento, menos frecuente en la infancia o adolescencia. Igual en hombres que en mujeres. Se cree que se origina a partir de células pluripotenciales de la capa basal epidérmica.

Lesiones verrucosas, hiperpigmentadas que adoptan patrones lineales

Localizadas Nevus verrucoso

Hemicuerpo Nevus unius lateris

Todo el cuerpo Ictiosis Hystrix. Nevus epidérmico sistematizado

Nevus epidérmico verrucoso lineal inflamatorio lesiones más eritematosas e intensamente pruriginosas

Benignas, no tienen potencial de malignidad. Importancia principalmente cosmética. Muy difícil de maneja porque la cicatriz sería peor que el mismo nevus.

Tratamiento con crioterapia o electrofurgiración hay muchas recidivas

Puede aparecer solo o puede aparecer junto con síndromes

Quistes Clínicamente se en como nodulaciones dérmicas. Tienen una pared que es un epitelio y un contenido que dependiendo de los componentes de esa pared se hace la clasificación. Por clínica se puede acercar uno mucho pero es finalmente el patólogo el que dice el tipo.

Quiste epidermoide o sebáceo (mal llamado sebáceo) Lo que tiene en el interior parece sebo pero no es sebo sino queratina laminar. Tiene olor desagradable.

Diagnóstico por patología

Se origina en el infundíbulo folicular por dilatación de este. Muy frecuente en cara, cuello, espalda, detrás de las orejas. El revestimiento del quiste tiene todas las capas de la epidermis y produce queratina laminar

Generalmente se da en adultos jóvenes y son los quistes cutáneos más frecuentes. Se pueden ver en cualquier parte de la piel excepto en palmas y plantas pues ahí no hay folículos pilosos. Generalmente dan en la cara, el tronco superior, escroto y labios mayores

Primarios: que se originan en el infundíbulo folicular o en estructuras foliculares rotas (acné nódulo quístico)

Secundaria Quiste de inclusión epidérmica: por implantación traumática de epitelio escamosis en dermis

Lesiones nodulares móviles de consistencia cauchosa del mismo color de la piel o azuladas. Si es por dilatación infundibular muchas veces se ve como un comedón abierto y en esos casos hay aún más certeza del Dx (pero no siempre se ve) Puede ser único o múltiple

QUITE DE MILIUM O MILLO Variante en miniatura del quiste epidermoide. Puede estar en todas las edades, pero puede ser parte de las lesiones que hacen los recién nacidos por el influjo hormonal materno y en este caso se verán principalmente en la cara, pero también se podrán ver en el paladar duro y en las encías.

También pueden aparecer de forma secundaria en enfermedades ampollosas que dañan la unión dermoepidérmica (epidermólisis ampollosas) donde vamos a ver cicatrices con presencia de quistes de millium. Se extrae con aguja en los adultos, en los niños no se extrae porque desaparece cuando desaparezca el influjo hormonal materno.

Micropápulas de 1 a 2 mm de color amarillento y de consistencia muy firme y son muy comunes.

Quiste triquilemal Pero también se puede originar de la vaina radicular externa y esto daría origen al quiste triquilemal o quiste pilar que generalmente está en el cuero cabelludo y a la histología el revestimiento epitelial no tiene capa granular y esto da origen a una queratina más compacta, que permite que el quiste salga completo y sea de una consistencia más firme

Casi exclusivo de mujeres y en el cuero cabelludo. Nódulos cubiertos por piel normal de consistencia más firme que un quiste epidermoide. A veces por compresión algunos de los pelitos se van volviendo muy delgados o desaparecen por lo que la zona se puede ver parcialmente alopésica. Puede ser únicos o múltiples y tiene un carácter familiar muy fuerte. Manejo quirúrgico y es muy importante que la cápsula salga completa para que no vuelva a aparecer y salga completo. Epitelio sin estrato granular, del espinoso se salta a la capa córnea y la queratina que forma es

compacta y dura. En quistes que han recidivado es muy importante saber que muchas veces los pacientes consultan porque está inflamado porque como tiene como un agujerito de espinilla, creen que es una espinilla y lo empiezan a apretar y eso causa microrupturas de la pared por donde sale materal queratínico que provoca inflamación y se formará fibrosis que pegará la cápsula alrededor y hará que sea mucho más difícil sacar y que por tanto es más difícil que hayan remanentes y vuelvan a aparecer

Queratosis Seborreica Más común en pacientes de edad media y ancianos. Es el tumor benigno más frecuente de la tierra y también podemos decir que todos vamos a tener queratosis seborreicas y estas generalmente empiezan a aparecer después de los 40 años y que tengamos más o menos lesiones depende principalmente de la herencia. Toman su nombre porque están en las áreas seborreicas de la piel, pero realmente se producen por proliferación de queratinocitos infundibulares. Más que todo en tronco superior, en espalda, en pecho en cara. Pero pueden aparecer en cualquier parte excepto en palmas, plantas y mucosas porque allí no hay infundíbulos foliculares. Causa desconocida pero se ha postulado la importancia del sol pues se ve más en zonas tropicales y a edades más tempranas. También se ha implicado PVH pero sobre todo en lesiones suprapúbicas o inguinales. La

teoría más aceptada es que hacen parte del proceso de envejecimiento cutáneo por alteración de la distribución de los receptores para los factores de crecimiento epidérmico.

Apariencia clínica: lesiones como pegadas, como tiradas, como puestas encima de la piel. Pueden ser pápulas o placas encima de la piel. Borde neto bien delimitado, superficie grasosa. Color muy variado dependiendo del fototipo de piel (blancos amarillentas, canela moradas o negras)

Dermatosis Papulosa nigra de Castellani Variante de la queratosis seborreica. En este caso empieza a aparecer desde la segunda década de la vida y son muchísimos, cientos. Son micropapulares. Principalmente en individuos de raza negra y más que todo en mujeres. Cara, cuello, tronco superior. micorpapula hiperpigmentada verrugosa untuosa

Signo de Lésser Trélat Queratosis seborreicas como manifestación paraneoplásica, principalmente cuando el número o el

tamaño de las lesiones aumentan abruptamente y se asocian a prurito que es como una erupción. Aún más sospechoso si se asocia a acantosis nigricans. Puede ser signo de adenocarcinoma gástrico, carcinoma de mama, adenocarcinoma de Colon, linfoma

Manejo Electrofulguración y curetaje con anestesia local

Crioterapia en pieles muy blancas

Por consideraciones estéticas

Queratoacantoma Tumor de crecimiento muy rápido pero que son benignos. (pseudocancerosis) Aparecen en áreas fotoexpuestas. Se originan del infundíbulo folicular en la 6 o 7 década de vida sobre todo en los hombres. Hay controversia si es benigno porque el crecimiento es muy rápido y sin embargo se autoresuelve en 6 meses. Algunos creen que es una variante del carcinoma espinocelular.

Lesión nodular con un cráter central central taponado de queratina y que está ubicado en las áreas fotoexpuestas

Patogénesis Por exposición a UVB prolongado, principal teoría

Contacto prolongado con alquitrán de hulla o

Asociado a inmunosupresión crónica (trasplantados renales)

Se ha detectado presencia de PVH en algunos casos

DiagnósticoSe debe tomar una biopsia en pedazo de torta con bisturí, tomando tanto de la zona periférica como central. Se debe hacer biopsia incisional con bisturí y no con troquel que debe incluir los bordes u hombros del queratoacantoma y el centro crateriforme.

Tratamiento Muchos van a involucionar de forma espontánea.

Infiltración con 5 fluouracilo o metrotexate Metrotexate dosis de 25 mg semanales

Siringoma Se origina de la porción excretora de la glándula ecrina. Elementos micropapulares del mismo color de la piel, no confluyen formando placas y se ubican sobre todo en los párpados inferiores y en las mujeres. Aparece temprano en la vida. Se considera una variante los Siringomas eruptivos, aparecen en un tiempo muy corto y son sintomáticos (pruriginosas) sobre todo en la parte anterior del cuello y en las superficies flexoras de las extremidades. Son muy muy pruriginosos. También se pueden ver en zonas genitales.

El manejo es convencer al paciente de que no se haga nada porque van a volver como regla además el riesgo de cicatrización

Lesiones MelanocíticasCada melanocito se conecta con 32 queratinocitos unidad melanoepidérmica

Células névicas melanocitos modificados que se caracterizan por ubicarse en nidos y son proliferativos. Estas dan lugar a los nevus melanocíticos. Si se quedan en la dermis atrapados entre el colágeno se van a ver azules

Congénitos Los que las personas nacen con ellos. Pueden ser pequeños, medianos o gigantes (>20 cm) o más que la palma de la mano del paciente, o que no se pueden extirpar en un solo acto QX y que se pueda hacer un solo cierre

Nevus congénitos Gigantes Riesgo mayor de transformación a melanoma y por eso requieren seguimiento estricto. Lo idea sería extirparlo pero no se puede porque son demasiado grandes y acompañados de demasiadas lesiones satélites en la piel por lo cual es imposible que se puedan extirpar. Clínicamente estas lesiones se reconocen porque tienen un tamaño mayor y son más pigmentadas, se acompañan de vello muy grueso. 1/20.000 RN son los que tienen un potencial de carcinogenicidad mayor.

Caundo están en la línea media posterior pueden acompañarse se estos melanocitos en Leptomeninges y estos melanocitos también pueden dar origen a melanoma.

Al inicio se ven maculares hiperpigmentadas y a medida que el paciente crece se ven coo placas con un vello muy grueso

Se recomienda seguimiento evaluando si hay nodulaciones crecimientos o ulceraciones y haciendo biopsia de esas zonas

Adquiridos Nevus Melanocíticos Adquiridos Son los lunares normales que todos tenemos. Aparecen generalmente en la 1ra y segunda década de la vida generalmente. Después es muy raro que le sigan apareciendo nevus. Van madurando con el tiempo, muchos involucionan y muchos de los que estaban superfciales con el tiempo maduran y las células paan de estar en la unión dermoepidérmica a estar dérmicos.

Por eso es que uno ve que los lunares son más pigmentados en las personas jóvenes.

El que una persona tenga más o menos lunares depende de

El tipo de piel, generalmente más comunes en las personas de piel clara

Factores genéticos Exposición solar induce la aparición de nevus

melanocíticos

Veíamos que son nidos de células melanocíticas y pueden estar

En toda la unión dermo epidérmica y estos se van a llamar nevus melanocíticos de unión. Son maculares hiperpigmentados (un lunar normalito)

Que una parte esté en la unión dermoepidérmica pero que otra esté en la dermis. Estos son los nevus melanocíticos compuestos. Son pápulas hiperpigmentadas

Que todas las células névicas estén en la piel y en ese caso se va a ver una pápula del mismo color de la piel o muy muy poco pigmentada. Se llaman nevus intradérmicos. En estos la posibilidad de transformación maligna es mínima

Muchos maduran, es decir al inicio de la vida son de la unión dermo epidérmica y posteriormente se vuelve intradérmicos.

Melanoniquia estriada Puede ser que el acúmulo de células névicas esté en la matriz ungueal y dé una banda melánica en la uña

Siempre se debe observar, si es una banda estrecha con pigmento uniforma observar. Pero la banda está creciendo, es muy amplia o intensamente pigmentada o si se ven varias tonalidades de color recección de nevus que está en la matriz y estudiarlo pues puede ser un melanoma

Riesgo de transformación maligna 1/100.000

Criterios que nos sirven para identificar lesiones pigmentadas que tienen riesgo de transformación a melanoma y que deberían estudiarse o extirparse

A : Asimetría (si se parte en 2 y cada mitad es diferente)

B: Bordes irregulares

C: color policrómico

D: diámetro mayor a 6 mm

E: evolución (Algunos dicen: Elevación pero no)

Los 4 primeros son los más importantes

Signo del patito feo Sirve para que en el examen físico uno se pueda enfocar en uno de los nevus. Se debe fijar en el nevus más feo

Nevus melanocíticos displasicos Son lesiones que tienen anormalidades arquitecturales (cambios en histopatología) y atipia celular (alteración de núcleos). Puede ser que ocurra en un nevus melanocítico aislado y se debe resecar con 2 mm de margen de piel sana. No se sabe en realidad cuantos o cuales de esos nevus displásicos se van a transformar en melanoma.

Generalmente:

Adquiridos De unión dermoepidérmica o compuestos Apariencia atípica o actividad del exámen

histológico En pacientes con alto riesgo de melanoma

Lesiones solitarias

Hay un sindróme familiar de los nevus diplásicos: tienen cientos y no se pueden sacar todos y en muchos casos alguno evoluciona a melanoma. Poco frecuente entre nosotros pues es sobre todo en pacientes de piel muy blanca, caucásicos. Hay una forma de este síndrome que es familiar y otra que es esporádica. Estos pacientes si tienen un familiar en primer grado que haya tenido melanoma, la posibilidad de que desarrollen melanoma es casi del 100%

HALO NEVUS o Vitiligo perinévicoMárgen hipopigmentada alrededor de un nevus.

Se da en hombres y en mujeres, pacientes jóvenes.

Es una reacción humoral y celular a un nevus, que tratando de eliminarlo destruye los melanocitos del rededor y por eso hay despigmentación. La importancia de esto es que se puede asociar a algún grado de displasia o que puede ser el evento que dé inicio a un Vitiligo. Hay un nevus central en la mancha hipopigmentada o ya puede haber ya desaparecido y quedar la mácula hipopigmentada. El nevus central puede permaneces o desaparecer. Lo clásico es un nevus melanocítico compuesto bonito, uniforme sin signos de displasia con un halo acrómico alrededor. Pueden ser únicos o múltiples. Cuando se encuentran lesiones acrómicas sin nevus central + lesiones acrómicas con nevus central no se sabe si fue que el nevus de la otra desapareción o que ya en esa otra zona hay inicio de un vitíligo. Se requiere seguimiento y vigilancia. Sin embargo aún si se extirpa la lesión central puede que no se detenga el vitíligo que podría aparecer después

Mancha mongólica Presente en el nacimiento y en las primeras semanas de vida. Mancha gris azulada en zonas glúteas. Es muy frecuente. Se ve sobre todo en raza negra, amarilla. Tiende a desaparecer de forma espontánea pero puede alcanzar tamaños muy variables

Nevus de Ota Nevus fusocelular u oftalmo maxilar(da en las 2 primeras ramas del trigémino). Sobre todo en asiáticos y negros y más en las mujeres. La mitad son congénitos y la otra mitad son adquiridos. 70% de los pacientes van a tener compromiso de la esclera con esclera azulada. No conllevan riesgo de transformación maligna. Tiende a permanecer

Nevus azulLos sitios de la piel donde más tarde se demoran los melanocitos en migrar son: la cara, el cuero cabelludo, el dorso de las manos y los pies y la lesión sacra. Y a veces quedan unos remanentes de melanocitos (sobre todo en esas áreas) y se da origen a unas lesiones de color azul: pápulas gris azulado aunque pueden ser nodulares. El diagnóstico diferencial más común son los tatuajes accidentales del colegio

OTROS TUMORES NO NÉVICOS Cicatrices queloides e hipertróficas La curación de una herida se presenta de una forma exuberante y da lugar a una cicatriz que no es estética.

Si la cicatriz respeta los límites de la herida hipertrófica

Si la cicatriz sobrepasa los límites iniciales de la herida y adopta como la forma en garra en los bordes Queloide

Predominan en la raza negra, pero no solo en ellos. Mucha tendencia familiar.

Aparte de ser poco estéticos son sintomáticos: rascan mucho. Porque en esa zona quedaron muchos mastocitos. Hay zonas donde hay más tendencia a hacer queloide: lóbulos de las oreja, lesión pre-esternal, espalda y región deltoidea (estas son áreas con mucha presión muscular que hace que las lesiones se ensanchen) Afectan mucho a los pacientes sicológicamente. Muy difíciles de tratar porque no hay forma de que la piel quede como antes del queloide. A veces mejoran otras veces no.

Tratamiento Kenacor A puro intralesional o al 50%, Generalmente se requieren varias sesiones con intervalos de 20 días. Compresión con geles de silicona todas las noches. Los de los lóbulos de las orejas infiltración más crioterapia.

FIBROMA LAXO, BLANDO O PÓLIPO FIBROEPITELIAL Saquitos de piel pediculados y blandos. Conformados por tejido fibroso laxo recubierto por piel normal. Muy frecuentes y su incidencia aumenta con la edad. Más frecuentes en pacientes obesos en las zonas de pliegues (párpados, axilas, ingles, cuello). Pueden ser pruriginosos o doler mucho por infarto debido a torsión porque son pediculados.

Casi siempre del color de la piel pero pueden ser un poquito más pigmentados

Advertir que las lesiones pueden seguir saliendo

Dermatofibroma o Fibroma en pastillaSobre todo en las mujeres en las piernas y es una pápula de consistencia muy firme, pigmentada conformada por proliferación de tejido fibroso (haces de colágeno) desorganizados además de que la membrana basal epidérmica se pigmenta. Signo del hoyuelo cuando comprime la papula con los dedos la lesión se deprime centralmente.

Tratamiento déjela quieta porque no es susceptible de cauterizarla y siempre la resección implica sacar mayor diámetro a cada lado y por eso la cicatriz va a ser más importante

Granuloma piógeno Es muy muy común. Es un tejido de granulación muy exuberante que lo vemos en un sitio de trauma. No es ni granuloma ni es piógeno. Es proliferación de tejido de granulación con infiltrado inflamatorio mixto.

Pápula o nódulo de apariencia angiomatosa que crece muy rápido y sangra muy fácil. Es el sangrado profuso el que lleva a que el paciente consulte.

Se puede ver en la cavidad oral cuando la higiene no es buena y en las mujeres en embarazo. Generalmente la base de la lesión es más estrecha que la tumoración y eso se le llama collarete. Pápula pediculada angiomatosa de superficie lisa o lobulada que sangra muy fácilmente

El tratamiento es con anestesia local hacer un afeitado de la lesión y después hacer una electrocoagulación. Pero para que la la electrocoagulación funcione el tejido debe estar seco y no debe setar sangrando porque entonces lo que coagula es la sangre. Riesgo alto de recidivas

Siempre dx histopatológico pues un dx diferencial muy importante es el melanoma melanótico.

Neurofibromatosis Síndrome neurocutáneos pero que a través de las lesiones de piel se llega a un diagnóstico.

Signo de Crowe Muchas Efélides axilares e inguinales

Manchas café con leche máculas hiperpigmentadas de color café claro de muchas formas diferentes

Muchas personas tienen manchas café con leche, pero son significativas cuando son más de 6 y que midan más de 6 mm cuando son niños de <6 años o que midan más de 1,5 cm cuando son >6 años

Neurofibromas tumores benignos que se originan a partir de tejido neural. Pápulas o nódulos de consistencia muy blanda que uno los puede hundir y deprimir y se toca en el fondo el signo del ojal (es como tocar el anillo de una hernia) De tamaño variable.

EPILOIA: Esclerosis tuberosa EPILOIA inteligencia baja + epilepsia + angio fibromas

Esta y la neurofibromatosis pueden ser herediatiarias o de mutaciones espontáneas

Máculas hipopigmentadas lanceoladas como hoja de arce (un extremo redondo y otro puntiagudo). Son

dicientes si hay más de 3 lesiones. Están presentes desde el nacimiento

Piel de Chagran o de Zapa nevus de tejido conectivo elástico Placa como empedrada generalmente en región lumbar o lumbosacra

Hacia la adolescencia hacen un montón de papulas violáceas que se llaman angiofibromas. Son tumores benignos de tejido fibroso y proliferación de vasos.

Fibromas periungeales: papulas del color de la piel peri o subungueales