Tuberculosis

1

Es una infección contagiosa causada por una bacteria denominada Mycobacterium tuberculosis que se encuentra en el aire.

2

Normalmente afecta a los pulmones, aunque puede invadir a casi todos los órganos del

cuerpo

Otras bacterias como Mycobacterium bovis o

Mycobacterium africanum causan una

enfermedad similar

Ha supuesto un grave problema de

la salud pública.

Se cree que 1/3 de las personas del mundo

tienen una infección de tuberculosis inactiva

(latente)

Sólo alrededor del 5-10% evoluciona

hacia una tuberculosis activa.3

En los países en vías de desarrollo donde no se aplican las campañas de vacunación

afecta a adultos jóvenes

En los países desarrollados afecta más a las personas mayores.

Como el sistemas inmunológico del organismo se debilita con la edad, las

bacterias en estado latente se reactivan4

¿CÓMO EVOLUCIONA LA INFECCIÓN?

Pocas personas se sienten enfermas se sienten enfermas inmediatamente después de la entrada de la bacteria en el organismo.

5

Las bacterias penetran en los pulmones algunas siendo eliminadas del organismo

Muchas bacterias quedan atrapadas en el interior de los glóbulos blancos

Estas pueden permanecer vivas dentro de las células en estado latente durante muchos años.

6

El 90-95% de los casos, las bacterias nunca causan más

problemas.

Pero el 5-10% aproximadamente de las personas infectadas, las

bacterias comienzan a multiplicarse.

No siempre se sabe porque la bacteria latente se vuelve activa

7

CAUSADO CUANDO EL SISTEMA INMUNOLÓGICO ESTA AFECTADO

• Edad avanzada • Uso de corticoides• SIDA• Enfermedades infecciosas

8

Manifestaciones Clínicas

Pulmonar

Primaria

Secundaria

Extrapulmonar

GancglionarDe las vías

respiratorias sup

Genitourinario

Osteoarticular

9

Manifestación Clínica

Síntomas inespecíficos: *tos

*febrícula

Síntomas después de 6 semanas:*anorexia

*perdida de peso

*Tos*Expectoración mucopúrulenta

*sudación nocturna*Cansancio

Inicio agudo:*fiebre

*escalofríos*expectoración

*hemoptisis

*Matidez a la percusión

*ausencia de vibraciones vocales

* Disminución de murmullo vesicular

*soplo pleural

http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tuberculosis_resumida.pdf

 

Tuberculosis primariapulmonar

Tuberculosispostprimaria(reactiviacióntuberculosa pulmonar)

Síntomas    Tos y espectoración - +++Astenia + ++Pérdida de peso + ++Sudoración nocturna - ++Hemoptisis - +Dolor torácico + +

Signos    Fiebre ++ ++Semiología de condensación   +Prueba de la tuberculina +++ +++

Radiografía de tórax    Afectación apical - +++Cavitación - +++Afectación de bases pulmonares ++  Ensanchamiento hilios pulmonares ++  

Comparacion de pacientes

TABLA COMPARATIVA DE PACIENTES

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Sexo Masculino Masculino MasculinoEdad 83 años 78 años 47 añosVivo/ Finado Finado Vivo FinadoCrónico degenerativas

IRC HAS DM II

P. de gabinete •Paquipleuritis•Borramiento de ángulos cardiofrénico y costodiafragmático•Derrame pleural bilateral.

•Derrame pleural izquierdo•Cardiomegalia

•Borramiento de ángulos cardiofrénico y costodiafragmático•Abundante infiltrado.•Derrame pleural derecho.

BAAR Negativo Negativo NegativoPCR Psitivo Positivo PositivoDiagnostico Derrame pleural izq.

Sx. AnémicoNOCTB

Neoplasia pulmonarDerrame pleural izquierdoEPOC

Choque sépticoNeumonia atipicaDerrame pleural derechoVIHTB

Paciente 1 Paciente 2

Leucocitos 14.200 12.800

Linfocitos % 2.7 2.8

Neutrofilos 8.370 13.100

Urea 153 51

BUN 48 37

Liquido pleural

COLOR CÉLULAS PREDOMIN

ANTES

PH CARACTERISTICOS

TUBERCULOSIS

SEROSANGUINOLENTO

AGUDO: POLIMORFON

UCLEARES

CRÓNICO: LINFOCITOS

< 7.4 BACILOS ACIDORRESISTNTES, ADA

> 70 U/L

NEOPLASIA SEROSO / SANGUINOL

ENTO

LINFOCITOS,

MACROFAFOS,

CÉLULAS MESOTELIA

LES.

> Ó <7.3 CITOLOGÍA POSITIVA

QUE NDIQUE

MALIGNDAD, TEJIDO PLEURAL.

COLOR CÉLULAS PREDOMINAN

TES

PH CARACTERISTICOS

TUBERCULOSIS

SEROSANGUINOLENTO

AGUDO: POLIMORFON

UCLEARES

CRÓNICO: LINFOCITOS

< 7.4 BACILOS ACIDORRESISTNTES, ADA

> 70 U/L

DPP PURULENTO LEUCOSITOS.POLIMORFON

UCLEARESBACTERIAS

> 7.2 EMPIEMA BACTERIAS

BAAR

El diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis (TB) depende del examen directo del esputo en búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y/o del aislamiento de Mycobacterium tuberculosis (MTb) en el cultivo

El hallazgo de bacilos ácido-alcohol resistentes en extensiones teñidas y examinadas al microscopio es la primera evidencia de la presencia de micobacterias en una muestra clínica. Es el procedimiento más fácil y rápido que se puede efectuar, y aporta al clínico una confirmación preliminar del diagnóstico.

La ácido-alcohol resistencia (AAR) es la capacidad que tiene un material biológico de formar complejos ácido-estables con colorantes arilmetánicos

Las estructuras o bacterias así teñidas no son decoloradas al exponerlas a mezclas de alcohol-ácido o a determinadas concentraciones de ácidos minerales.

Muchas estructuras y bacterias son AAR

El mecanismo de la AAR es un fenómeno dobleque requiere la penetración de la fucsina al citoplasma bacilar, así como su interacción química con los ácidos micólicos de los péptidos glucolípidos presentes en la pared celular de las micobacterias.

Esta reacción impide la salida de la fucsina atrapada en el citoplasma bacilar. Se aseguran así la brillantez y el color rojo intenso de los gérmenes que resisten la decoloración con alcohol y ácidos.

La AAR se pierde cuando se remueve la pared externa de las micobacterias con alcohol alcalino

Para una correcta realización e interpretación de los resultados de un examen microscópico directo debe tenerse en cuenta los siguientes hechos:

•La ácido alcohol resistencia es una propiedad común a todas las especies del genero micobacterium

•La no observación de BAAR es una muestra clínica no descarta el diagnóstico de TB, ya que es una técnica de sensibilidad limitada. Se estima que la concentración más baja de microorganismos que se pueden detectar mediante examen microscópico es de 104 / ml de muestra.

Causa de falsos positivos

Partículas ácido alcohol resistentes que nos son bacilos tuberculosos

Bacilos saprofitos ácido alcohol resistentes

Contaminación por transferencia de bacilos de un frotis a otro.

Causas de falsos negativos

Los resultados falsos negativos (1-6) pueden deberse a deficiencias en la preparación, el teñido o la lectura del frotis. La correcta toma del espécimen y la posterior selección de las partículas del esputo son esenciales para la preparación del frotis y deben recibir atención especial. La escasa calidad de la muestra del esputo es la causa más común de un frotis de esputo negativo en un paciente tuberculoso con frotis positivo.

•Toma incorrecta del esputo

•Almacenamiento incorrecto de los especímenes del esputo y de los frotis teñidos

•Selección de partículas de esputo inadecuadas para la preparación de los frotis

Adenosina Deaminasa (ADA)

1

ADA es una enzima esencial para el metabolismo de ciertos tipos de células del organismo.

En especial, de las células que se ocupan del desarrollo del sistema inmune (linfocitos T).

Cuando falta, se produce una enfermedad poco frecuente llamada deficiencia de ADA

Esta se observa en un 25% de los casos con inmunodeficiencia severa combinada.

2

Especificidad 41%

Sensibilidad 47%

3

Principales usos dx

El interés clínico por la ADA nació al describirse la asociación existente entre su déficit y algunas formas de inmunodeficiencia.

Parece evidente que las células más afectadas por un déficit de esta enzima son, por diversas circunstancias, los linfocitos T, que son mayormente dependientes de la actividad ADA

4

Por ello, no es de extrañar que en enfermedades que comporten una respuesta inmune fundamentalmente de tipo celular, se haya encontrado una elevada actividad de este enzima.

5

• hepatitis• cirrosis• hemocromatosis• ictericia obstructiva

asociada con enfermedad neoplásica

• cáncer de próstata y vejiga

• anemia hemolítica• fiebre reumática, • gota• Talasemia• Tuberculosis• falla cardiaca.

Elevadas

DESCENSO• Inmunodeficiencia congénita combinada severa

• Leucemia linfoide crónica B

La determinación de la actividad de la enzima

ADA en

Líquido pleural, líquido peritoneal , liquido pericárdico, liquido

sinovial, líquido cefalorraquídeo,

Ayudar al diagnóstico de la tuberculosis

En líquido pleural

• Herramienta para el dx diferencial entre las enfermedades que cursan con derrame pleural.

Su valore se eleva en casos de pleuresía tuberculosa, pero en casos de neoplasia los valores son bajos.

• Diferencia una meningitis viral

de una tuberculosa, ya que sus valores son bajos en el

primer caso.

En líquido cefalorraquíde

o

En sangre…

como marcador para enfermedades infecciosas

tales como:

Mononucleosis, Fiebre tifoidea y Hepatitis.

Valores de ADA muy bajos, reflejan una

inmunodeficiencia.

IGA

TECNICAS IN VITROIGRAS

Detectan la liberación de interferón- ɣ en respuesta a antígenos micobacterianos.

Interferón ɣ

Macrófagos

infectados

liberación de IL-1 y

TNF-α

Existen dos tipos de técnicas in vitro para el diagnostico de la infeccion tuberculosa.

Quantiferon

sensibilidad

Primera Generación

Aprobada en el 2001 (quantiFERON-TB)

 Mide la liberación de interferón-ɣ en respuesta a PPD.

Segunda Generación

Aprobada en el 2004(quantiFERON-TB Gold)

No utiliza el PPD,  sino antígenos más específicos como ESAT-6 y el CFP-10

T-SPOT

Determina el número de células productoras de interferón-γ

REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN Se incuba 1 ml de sangre periférica anticoagulada en

cada una de las cuatro cajas de petri que contienen los diferentes antígenos

16-24 h a una temperatura de 37ºC Se determina la concentración de interferón-ɣ en el

plasma mediante una técnica de ELISA.

COMPARACIONES

Pruebas SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

QT-TB Gold 80% 97%

T-SPOT  87% 92%

PT 90-100% 29 -39%,

CULTIVO

Permite la identificación de género y especie a través de pruebas bioquímicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa).

MEDIOS DE CULTIVO Solido: - Basados en Agar = Middlebrook -Basados en huevo= Lowenstein Jensen Ogawa

Liquido: Middlebrook

MEDIO SOLIDO MEDIO LIQUIDO

Desarrollo lento (20 días para baciloscopia ++ o +++).

Desarrollo mas rápido de las micobacterias. (10-13 dias)

Se puede visualizar la morfología de las colonias.

No se aprecia la morfología de las colonias.

Es positivo un cultivo con mas de 10 colonias.

http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Maria/guia_tuberculosis.pdf

*el cultivo puede presentar resultados falsos positivos y negativos por contaminación cruzada.

Una reciente RS incluyó 22 estudios en los que se comparó el rendimiento de las pruebas de detección de interferón con el cultivo o histología del líquido pleural en su mayoría. Los resultados globales de sensibilidad y especificidad fueron 0,89 (IC95% 0,87 a 0,91) y 0,97 (IC95% 0,96 a 0,98) respectivamente. Aunque los

resultados fueron variables entre los diferentes estudios, no se

encontró una fuente clara de heterogeneidad.64 Los resultados son similares a una RS previa de 13 estudios, la

mayoría incluidos en la RS revisión.62

La incubación de los medios sembrados en una atmosfera enriquecida con un 5-10% de CO2 favorece el crecimiento de M. tuberculosis.

El tiempo transcurrido entre la recepción de la muestra y la emisión del resultado suele ser de 3-6 semanas.

PCR

PCR= Reacción en cadena de polimerasa

Permite sintetizar por vía enzimática millones de copias de un fragmento especifico de ADN.

EXTRAORINARIA SENSIBILIDAD

ATRACTIVO INCONVENIENTE

FALSO POSITIVO POR

CONTAMINACION CON SOLO UNA

COPIA DE LA SECUENCIA

Se amplifica por PCR un fragmento del gen que codifica para el RNA ribosómico 16S

Se hibrida el producto amplificado a una sonda marcada enzimáticamente

La detección del producto amplificado se realiza mediante una reacción calorimétrica

SENSIBILIDAD

66-82%

ESPECIFICIDAD

99-100%

Valores predictivos

positivos 91-100 %

Valores predictivos negativos 97-98 %

La resistencia a rifampicina en M. tuberculosis involucra mutaciones en el gen rpoB que codifica a la sub unidad B de la ARN polimerasa. El Polimorfismo en la Longitud de los Fragmentos de Restricción utilizando la secuencia de 1,361 pares de bases (pb) IS6110 (RFLP-IS6110) es un método de genotipaje para diferenciar los polimorfismos entre una cepa y otra de M. tuberculosis.

REFERECNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Accinelli R, Yi A, Calderón A, Villarán C y Carcelén A. Importancia del cultivo

de pleura en el diagnóstico de la tuberculosis pleural. Acta Médica Peruana.

1985; 12:33-38. 2.Abbate E, Gaillard M y Lutzky L. Valor diagnóstico de la Adenosin

Deaminasa en los líquidos pleurales. Respiración 1986; 1: 15-18. 3.Yoshioki MD, Hirotsugu MD and Kaom MD. Carcinomatous and tuberculosis

pleural effusions. Chest 1985; 87: 351-355. 4.Giusti G. Adenosine Deaminase. In Bergmeyer HU. Methods of enzimatic

analysism. New York, Academic Press Inc 1974; 1092-1099. 5.Galanti B, Nardiello S, Russo M and Fiorentino F. Increased limphocyte

Adenosine Deaminase in Typhoid fever. Scan J Infect Dis 1981; 13:47-51. 6.Fisher D, Van der Weyden M, Snyderman R, and Kolley W. A role Adenosine Deaminase in human monocyte maduration. J Clin Invest 1976; 58:399-402. 7.Cruz E, Pinto E, Serrat H, Pertuzé J y Del Pino G. Adenosin Deaminasa en

líquido pleural. Enf Resp y Cir Tórax 1987; 3: 176-181.