TRAUMATISMO OCULAR EN EL GERONTE

Estructuras implicadas

rbitaPrpado Aparato LagrimalSegmento anterior:Conjuntiva, crnea, esclera, iris cuerpo ciliar, cristalinoSegmento posterior:Vtreo, retina coroides, nervio ptico

GeneralidadesIncidencia Epidemiologa: 5 10% de los enfermos oftalmolgicosMas frecuente en varones, entre 10 30 aos

Etiologa de las lesiones:Agentes mecnicos (traumatismos)Agentes fsicos (t, radiaciones, electricidad)Agentes qumicos (alcalis, cidos)Agentes corrosivos (disolventes, gases lacrimgenos)

Tipos de traumatismos:Contusiones (por objetos romos)Heridas (objetos cortantes, punzantes, romos a gran velocidad)Cuerpos extraos Quemaduras

PrpadoLa funcin de stos es cubrir los ojos durante el sueo, proteger la luz excesiva y de cuerpos extraos, extiende secrecin lubricante sobre globo ocularCada prpado est formado por epidermis, dermis, tejido subcutneo, fibras del msculo orbicular, placa tarsal, glndulas tarsales y conjuntiva.

Hematoma palpebralOjo negro, forma ms frecuente de lesin contusa.Deber excluirse:Traumatismo asociado a globo ocular u rbitaFractura del suelo orbitarioFractura de la base del crneo

Laceracin PalpebralSolucin de continuidad en el prpadoSe pueden considerar segn profundidad, forma y orientacinProfundidad: Superficiales afectan piel y plano muscularProfundas afectan piel, celular subcutneo, plano muscular y tarsoForma:PunzantesContusasArrancamiento, por traumatismos oblicuos

Orientacin: HorizontalesVerticales

Complicaciones de las heridas palpebrales:Inmediatas: infecciones, ttanosTardas: Entropion, ectropion, Triquiasis, Ptosis traumtica

Manejo de laceracin palpabralValorar profilaxis tetnicaAntibiticos sistmicos Pomada antibitica oftlmica: Tobramicina o Genta-micina

Ciruga frente a: Rotura de globoLesin del sistema lagrimalLesin de aponeurosis del elevador del prpadoCuerpo extrao intraorbitalPrdida de sustancia importante

Diferir reparacin si existe riesgo de contaminacin y realizar:Lavado del rea con povidona yodada 10%Irrigacin con suero salinoExtraccin cuerpo extrao (si es que lo hay)Debridamiento de zonas infectadas o con tejido necrticoAB tpico en pomada oftlmica, como GentamicinaAB sistmicos (oral o ev)

La reparacin quirrgica se puede retrasar hasta 3 o 4 das.

Reparacin quirrgica de Laceracin PalpebralLo ideal es reparar la herida lo antes posibleLa reparacin se puede aplazar hasta 4 d tras lesinLa reparacin de la laceracin se puede efectuar bajo anestesia local o general (trauma asociado rbita, de extensin incierta, traumatismo extenso, etc). Se suele utilizar lidocana al 2%, adrenalina (1:100.000) y bupivacana al 0,75%. Se puede inyectar directamente en el lecho de la herida con una aguja de 30 G antes de limpiarla. Se debe evitar distorsionar la anatoma del prpado

Otra forma de aplicar anestesia es bloqueando los nervios sensitivos correspondientes, se bloquean ramas del nervio oftlmico ( r. Supraorbitaria, supratroclear y lagrimal) y del nervio maxilar superior (n. Infraorbitario)El material de sutura puede ser absorbible o no y la tcnica de sutura puede ser interrumpida o continuaLa sutura se deber hacer con seda fina y siempre en forma vertical, utilizando la lnea gris como referencia. Se valorar la aproximacin del borde palpebral (alineacin) para prevenir muescas. La sutura se hace a travs del tarso para reparar el borde palpebral.

Se coloca la segunda sutura en forma vertical a travs del borde palpebral, para reparar el borde del prpado. La sutura deber ayudar a evertir los bordes de la herida Luego, se coloca una sutura interrumpida simple en el borde posterior del prpadoFinalmente se colocan suturas tarsianas

Las suturas suelen retirarse 2 o 3 semanas de su reparacin asocindole pomada AB 3 veces al da.

Toda laceracin palpebral que afecte el ngulo interno debe pensarse en una posible lesin de la va lagrimal

Laceraciones canalicularesAparecen por lo general en lesiones del prpado inferior, la reconstruccin deber hacerse cuidadosamente antes de 24 hrs, ya que la cicatriz puede provocar oclusiones y obstrucciones que llevarn a una epfora. El defecto se trata con sondas de silicona que se dejan por 3 meses

Lesiones de la conjuntivaPueden manifestarse como hemorragias, desgarros, cuerpos extraos y laceraciones.Las hemorragias por lo general curan solas, los desgarros no requieren de sutura si son < a 2 mm, los cuerpos extraos pueden verse con fluorescena y extraerse ambulatoriamente, o estudiarse con TAC orbitario en caso que se sospeche de cuerpo extrao intraocular o intraorbitario y perforacin ocular

Nunca dejar de mirar fondos de sacoLas laceraciones conjuntivales corresponden a una solucin de continuidad de la conjuntiva. Se manifiestan con dolor, ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao.Debe explorarse la esclera en la zona de laceracin conjuntival

TratamientoPomada AB: Cloranfenicol 3 por da por 4 7 das. Puede colocarse oclusin compresiva por 24 hrsLaceraciones > a 1,5 mm puede suturarse con VicrylControl cada una semana

Erosin CornealLa ms clsica es la lcera corneal, generalmente se limita al epitelioClinica: Dolor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, disminucin de la agudeza visualExploracin: Son difciles de ver a simple vista, por eso se usa la instalacin de fluorescena. Siempre que haya una lcera corneal, evertir los prpados para descartar la presencia de un cuerpo extraoTratamiento: Son diferentes en usuarios y no usuarios de lentes de contacto

En no usuarios de lentes de contactoCicloplejia: Colirio ciclopentolato 1% Pomada AB (por 4 das inicialmente)Oclusin compresiva 24 hrsSi es una gran erosin corneal control en 24 hrs para evaluar lesin

En usuarios de lentes de contactoCiclopejia: Colirio ciclopentolato 1%Tobramicina 4-6 veces /da + pomadaControl hasta que lesin cicatriceTto AB tpico 1-2 das msReiniciar uso lentes 3-4 das tras curacin

Cuerpo extrao metlico cornealSintomatologa: ojo rojo, edema corneal localizado, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao

Exploracin:Anamnesis del traumaTamao del cuerpoTipo de metalTipo de reaccin tisular inducida: evaluar si sufre proceso de oxidacin o noLocalizacin: para el dg y el tto

Diagnstico: radiografa de crneo AP o de rbitasManejo: Aplicar anestsico tpicolocalizar cuerpo extraoevertir prpadoinspeccionar fondos de sacoTratamiento:Retirar cuerpo extrao con esptula o agujaCicloplejia: colirio ciclopentolato 1%Pomada ABOclusin compresiva 24 hrs, excepto si la lesin epitelial es central, extensa y descarga mucopurulenta

QuemadurasPueden ser producidas por agentes fsicos (calor, fro) o qumicos (cidos, lcali, disolventes o detergentes)Pueden ser leves, moderadas o severasLesin leve: erosiones epiteliales, conjuntivales y corneales sin necrosis isqumica. Buen pronstico.

Lesin moderada: Opacidad corneal, edema y necrosis isqumica leve de conjuntiva y escleraLesin severa: cornea edematosa, aspecto blanco de conjuntiva y esclera (necrosis isqumica). Disminucin de sensibilidad corneal.

Tratamiento quemaduras leve-moderadaEmergenciaAnestesia tpicaIrrigacin con sol. Salina o Ringer Lactato por 30 minEversin de prpados A los 5 minutos poner papel tornasolSi el ph no es neutro continuar la irrigacin hasta conseguirlo

Limpiar material extraoCiclopejiaPomada AB (Cloranfenicol)Oclusin compresiva 24 hrsAnalgsico oral

Si la PIO esta aumentada se administra acetozolamida 250 mg 4/da o 500 mgs 2/daCura diaria con pomada ABCicloplejia hasta cicatrizacinVigilar aparicin de infeccin o lcera corneal

Tratamiento moderada-severaIgual tto de emergenciaHospitalizacin para curacin cornealAB 4/da (cloranfenicol, Eritromicina)CicloplejiaCorticoides tpicos: Dexametasona 0,1% 4-9/da

Oclusin compresivaMedicacin antiglaucomaLiberacin de adherencias conjuntivalesControl diario hospitalario o ambulatorioRetirar corticoides tpicos despus de 7 das de uso.

Recordar que las quemaduras por cidos provocan coagulacin de las protenas celulares formando escaras superficiales, mientras que el lcali provoca la disolucin de stas y penetran en profundidad (peor pronstico)

Lesiones del IrisMiosis y midriasis traumticaRuptura de esfnterSinequiasIridodilisisCuerpos extraosHerniasIritis traumticaHipema

Son de intensidad variable, pueden ocupar toda la cmara anterior.

Iritis TraumticaManifestaciones clnicas: dolor, fotofobia, lagrimeoExploracin: miosis, inyeccin ciliar, A.V disminuida y PIO alta o bajaDiagnstico diferencial: erosin corneal, micro- hipema y desprendimiento de retinaTratamiento: CicloplejiaCorticoides tpicos:dexometasona 0,1% 4-9 por daControl 1 semanaSuspender cicloplejia si mejora

Hipema y Microhipema traumtico Corresponde a presencia de sangre en cmara anteriorSe clasifica segn cuanta:Grado I: menos de 1/3 de C. AGrado II: menos de de C.AGrado III:menos de 2/3 de C.A

Grado IV: Hipema total, ocupa toda la C.AClnica: Visin borrosa, antecedentes de traumaExploracin: Tomar PIO, descartar perforacin ocular, otras lesiones traumticas, evaluar retina previa dilatacin

Tratamiento hipemaGrado I y II ;Control ambulatorioReposo cama, con cabecera 30Evitar aspirina (ac acetilsaliclico)AnalgsicosColirio atropina 1% 3-4 /daA.V, PIO, evaluacipn polo anterior Hasta 4 da postrauma, luego c/7dasF.O 2 semanas postrauma c/7 das, dilatacin previa

Grado III y IV:Hospitalizacin con reposo en cama, cabacera 30Colirio atropina 3-4/daNo ocluirEvitar acido acetilsaliclicoAnalgsico oralAntiemticoSi hay PIO elevada dar betabloqueador (timol 0,5% c/12 horas)Si no baja dar acetazolamida 5 mg c/12hrs, si no manitol 20% 250cc en 90 minIndicaciones quierrgicas: Visin disminuida, hipema por ms de 7 das o PIO no controlada

Si no surgen complicaciones alta al 5 da postrauma, con:Atropina 1% 1-4 /daCorticoides tpicos: dexometasona 0,1% 3-4 /daAntiglaucoma, si hay PIO aumentadaReposo absoluto por 2 semanasReinicio de actividades normales slo 1 mes despusAnualmente descartar glaucoma

Lesiones de Cristalino:Catarata traumtica por contusin: Se produce por contragolpe ( lesin lejana que se transmite por ondas de choque) tras traumatismo de la rbita, al romperse cpsula se produce opacificacinCatarata traumtica por perforacin de cpsula: Hay salida de contenido hacia la cmara anterior. Origina cuadro agudo de resolucin quirrgica inmediata.Luxacin del cristalino: Por traumatismos contusos no perforado. Puede ser total o parcial.Clnica: A.V alterada, Iridodnesis (falta apoyo del cristalino), vtreo en cmara anterior (si se rompe hialoides)Tratamiento: Quirrgico

Trauma segmento posterior

Hemorragia traumtica retrobulbarAntecedentes de traumatismo reciente ojo u rbitaManifestacin clnica: Dolor, A.V disminuida, proptosis con resistencia a la retropulsin, equimosis palpebral, PIO aumentada.Exploracin: descartar lesin va aferente pupilar, prdida de visin colores, PIO alterada, TAC rbitaDiagnstico diferencial: Celulitis orbitaria, fractura orbitaria, perforacin ocular

Tratamiento Hemorragia retrobulbarDisminuir PIO, si est aumentada con:Inhibidores de la anhidrasa carbnica:Acetazolamida 250 mg, 2 comprimidos simultneamenteBetabloqueadores tpicos:Timolol 0,5% c/30 minAgentes hiperosmticos: manitol 20%, 1-2gr c/45minSi PIO no disminuye, HospitalizarFrente a visn amenazada, control diarioControl posterior para descartar formacin de absceso

Conmocin Retiniana (Edema Berlin)Se asocia a antecedente de traumatismo ocular reciente

Manifestacin clnica: Se caracteriza por ser asintomtica (si se lesiona retina perifrica) o con prdida visual aguda si afecta la mculaExploracin: Al fondo de ojo se observan reas retinianas blanquecinas que rodea la mcula, la cual conserva su color rojo brillante. Diagnstico diferencial: Desprendimiento de retina, oclusin arterial retinianaTratamiento: Repetir ex fondo de ojo con dilatacin 1-2 semanas despus. Puede usarse corticoides???

Rotura coroidea Antecedente traumticoClnica: Asintomticas o con disminucin de la visin central (si afecta rea macular). Con frecuencia en la rotura hay una hemorragia vitrea que impide la visualizacin de coroides, hasta que se reabsorveExploracin: Angiografa con Fluorescena, se observan estra blanco-amarillas hacia la papila y cruzadas por vasos retinianosDiagnstico Diferencial: Estras lacadas de la alta miopaTratamiento: Reposo, cabecera a 30 (si hay hemorragia vtrea).

Si hay desarrollo de membrana neovascular coroidea (MNVC), realizar fotocoagulacin con Lser, dentro de las 72 hrs posteriores a la realizacin de la Angiografa con Fluorescena.Realizar Fondo de ojo cada 3 6 meses

Fractura orbitariaProducida por contusiones, puede afectar contenido o continente. Contenido: Vasos, nervios, msculosContinente: Fracturas de las paredes orbitarias.Ante un traumatismo contuso, el globo y otros tejidos orbitarios son desplazados hacia atrs, pudiendo romperse suelo y pared interna.Si se rompe el suelo se pone en comunicacin la rbita con el seno maxilar pasando a ste parte del contenido de la rbita.

Signos caractersticosEnoftalmoImposibilidad de dirigir el ojo hacia arribaDiplopiaDisminucin del tamao de la hendidura palpebralAnestesia a nivel de n.Infrorbitario

En la radiografa del seno maxilar se observa una prdida de la neumatizacin, se ve ocupado y opaco

ExploracinPalpacin de reborde orbitario y de los prpadosExamen de la motilidad ocular y palpebralReflejos pupilares (alteracin vrtice orbitario)TAC de rbitas y crneo si el diagnstico es incierto, si se considera intervencin quirrgica o ante la sospecha de fractura del techo orbitario

Tratamiento:Descongestionante nasal (Flixonase)AB amplio espectro: Cefalexina 250-500 mgr c/8hrs o eritromicina 250-500 c/6-8 hrs por 10-14 das

Evitar maniobras de Valsalva con nariz cerradaCompresa fra en rbita por 24-48 hrsControl con neurlogo, para descartar fractura techo orbitarioValorar patologa ocular asociada: Celulitis orbitaria, glaucoma traumtico o desprendimiento de retina

Cuerpo Extrao IntraorbitarioClnica: Asintomtico o dolor, prdida de visin, edema epitelial de crnea, defecto de transilumi-nacin en el iris, pupila irregular, hemorragia vtreaExploracin: PIO, Fondo de ojo, TAC orbitario, Contraindicado RNM si se sospecha de cuerpo metlicoTratamiento: HospitalizacinOclusin ojo afectoProfilaxis antitetnica y AB sistmico e.v como Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs y cefazolina 1gr c/8hrs o clindamicina 600mgr c/ 8hrsColirio de atropina 1% c/8-12 hrs

Extraccin quirrgica CEIOCompuesto por hierro, cobre o aceroGran tamaoAsociado a inflamacin severa recurrente

Lesin PerforanteLaceracin de todo el espesor corneal o escleral, asociado a rotura de globoAntecedentes de penetracin ocular por objeto punzanteClnca: PIO disminuida, pupila irregular,equimosis periorbitaria, sinequias, luxacin y subluxacin de cristalino, catarata traumtica, conmocin retiniana, neuropata ptica traumtica.

Exploracin:Exploracin ocular completaTAC (axial y coronal) de rbita y crneoECO bidemensional, para descartar cuerpo extrao intraocular o intraorbitario

TratamientoHospitalizarOclusin no compresiva del ojoProfilaxis antitetnicaAB sistmicos: Gentamicina y Cefazolina c/8 hrsAntiemtico, Analgsicos y reparacin q(x) lo antes posible.

Neuropata ptica traumticaEtiologa: Compresin sea, por hemorragia o edema perineural, laceracin del nervio por hueso o cuerpo extrao intraocularClnica: Disminucin A.V tras trauma, defecto pupilar aferenteExploracin: TAC craneal y orbitario para descartar CEI y para det causa de Neuropata, ECO bidimen-sional orbitaria, por si se sospecha de CEI que no se vio en TAC. Tratamiento: hospitalizacin, AB sistmicos(Genta y Cefazolina c/8hrs). Metilprednisona 250 mgr c/6hrs, por 3 das. Ranitidina 1 cpsula al da. Tratamiento quirrgico slo si disminuye la visin

Estallido OcularRuptura completa del globo ocular tras traumatismoClnica: edema, hemorragia subconjuntival, prdida de profundidad de cmara anterior, limitacin movilidad, salida de contenido ocularTratamiento: Quirrgico conservador o enucleacin del ojo