TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICODefinicin, Etiologa e Incidencia

El TCE se produce habitualmente por el impacto que sufre la cabeza debido a un golpe directo o por movimientos repentinos producidos por los impactos de otras partes del cuerpo (Scott & Dow, 1995). El dao cerebral traumtico puede ser difuso, localizado o ambos y factores como la localizacin de la lesin cerebral estn relacionados con el grado de severidad de la lesin (Scott & Dow). Las alteraciones ms frecuentes de una lesin cerebral incluyen: dficits del control motor (hemipleja, ataxia, trastornos de la sensibilidad, ), visin (Warren, 1993), y cognicin (atencin,memoria, lenguaje, percepcin y funciones ejecutivas) (Giles, 1992). Asimismo, la falta de conciencia de las limitaciones aparece frecuentemente asociada al TCE (Prigatano, 1989). Este conjunto de alteraciones, especialmente los dficit cognitivos y conductuales indicados constituyen un factor de pronstico esencial respecto a la situacin funcional (Kapplan & Corrigan, 1994) y representan uno de los mayores obstculos para una reintegracin comunitaria con xito despus del dao cerebral (Eames, 1992).

La incidencia de TCE representa un coste significativo para la sociedad norteamericana en trminos de prdida de vida y discapacidad crnica. La Asociacin Americana de Dao Cerebral (1995) estima que adems de las 56.000 muertes anuales a consecuencia de un TCE, aproximadamente 300.000 afectados son hospitalizados, 99.000 con lesin cerebral moderada o severa con una situacin de invalidez permanente. El TCE afecta de manera desproporcionada a la poblacin joven entre 15 y 24 aos lo que adems implica una reduccin significativa de la capacidad potencial para realizar una actividad laboral.

Recursos: Intensidad, Frecuencia y DuracinLa duracin del tratamiento en terapia ocupacional y los resultados funcionales del mismo variarn de acuerdo a diversos factores como son la severidad de la lesin, la presencia o ausencia de mltiples circunstancias que influyen en la capacidad funcional, el entorno en el que vive el paciente as como la motivacin del paciente y sus familiares en relacin con los objetivos de independencia.Heinemann et al (1990) sugiere que el grado de recuperacin de los afectados por una lesin cerebral de carcter moderado o severo transcurre a lo largo de tres etapas que pueden prolongarse hasta 6 aos. La duracin tan prolongada de este proceso explica la necesidad de plantearse varios y especficos servicios (aunque algunos de ellos sean utilizados de forma intermitente) durante meses e incluso aos despus del dao cerebral.

En una primera etapa , que generalmente suele durar varios das o semanas ,el paciente se encuentra en un estado de coma y es preciso el soporte fsico. Habitualmente, los pacientes suelen conseguir los mayores avances fsicos durante una segunda etapa al igual que las respuestas al entorno que les rodea van siendo ms apropiadas de forma progresiva y suele coincidir con la resolucin del perodo de amnesia postraumtica (APT). Esta segunda etapa generalmente supone un perodo de tiempo aproximado de entre 3 y 6 meses despus de la lesin . Respecto a la tercera etapa, los avances suelen producirse ms lentamente y de forma menos significativa que en la etapa anterior, asimismo son los dficits cognitivos y conductuales los que adquieren una mayor relevancia. Aunque, como ya se ha indicado anteriormente, los logros puedan ser ms significativos durante los 6 primeros meses del proceso, es necesario indicar que la capacidad de mejora a nivel fsico, cognitivo, conductual , etc puede continuar durante perodos que pueden variar entre 1 y 6 aos despus del dao cerebral (Heinemann et al, 1990, p.28).

Recursos de hospitalizacinIntensidad, Frecuencia y Duracin. Unidades de hospitalizacin (fase aguda): Los servicios de T.O. suelen intervenir frecuentemente a este nivel incluso antes de que el paciente tenga una situacin mdica estable (Scott & Dow, 1995). La duracin del tratamiento en fase aguda suele oscilar entre 15 minutos y una hora con una frecuencia de 5 a 7 das por semana, dependiendo de la situacin clnica del paciente. En fases tempranas, terapia intensiva se ha asociado a una disminucin en tiempo total del proceso de rehabilitacin y a mayores niveles cognitivos al alta (Mackay, Bernstein, Chapman, Morgan, &Milazzo, 1992).

. Unidades de hospitalizacin (fase subaguda): En este recurso los servicios teraputicos ofrecidos son de mayor intensidad que los cuidados especializados de enfermera pero menos que en los centros de rehabilitacin (Walker, Kreutzer, & Witol, 1996). Ofrecen servicios de rehabilitacin integral con evaluaciones continuadas sobre la evolucin clnica as como sobre el plan de tratamiento realizado. En ocasiones, este tipo de recurso puede servir de enlace entre las unidades anteriores y el domicilio del paciente. La duracin de las sesiones vara entre 30 y 90 minutos, con una frecuencia de 5 6 das por semana. Asimismo, la duracin del tratamiento en este recurso, generalmente depende de si se producen avances continuados en el paciente , pero habitualmente el tiempo medio de estancia oscila entre 1 y 3 meses.

. Centros de rehabilitacin: La atencin prestada en este servicio es ms intensiva en relacin con la duracin del tratamiento diario (una hora y media, dos horas, o ms), con una frecuencia de 5 a 7 veces por semana. El objetivo fundamental del programa de rehabilitacin se basa en la readquisicin de capacidades funcionales de autocuidado y as como fomentar la independencia en orden a optimizar la reintegracin en su domicilio y en su comunidad. La duracin del tratamiento en este recurso oscila entre 3 y 6 semanas.

. Cuidados especializados de enfermera: Este tipo de servicios se destinan a aquellos pacientes que no pueden adaptarse a los requisitos (nivel de intensidad de los tratamientos) de los recursos anteriores pero existe capacidad potencial de mejora especialmente a nivel funcional. Este recurso puede facilitar el regreso al domicilio del paciente al finalizar la fase de hospitalizacin. La derivacin a T.O. se realiza con el objetivo de optimizar el nivel de independencia. Debido a que la intervencin por parte de los terapeutas ocupacionales en este recurso se lleva a cabo de forma ms intermitente que en otros servicios, es primordial una colaboracin muy estrecha con el personal de enfermera. La frecuencia de los servicios de T.O. oscila entre 3 y 5 das por semana con sesiones que oscilan entre los 30 y 90 minutos diarios durante perodos que van de 3 a 6 meses.

Recursos ambulatorios Intensidad, frecuencia y duracinEl tipo de asistencia de estos servicios va dirigida a aquellos pacientes que tienen una adecuada movilidad funcional para acudir a los mismos.

Los programas de rehabilitacin ambulatoria habitualmente realizan una intervencin especializada en alteraciones ms complejas a nivel cognitivo, conductual y social que dificultan o limitan la reintegracin comunitaria (Cope, Cole, Hall & Barken, 1991).

Por lo tanto, el objetivo fundamental de estos programas es optimizar los avances relacionados con el desempeo de una vida independiente incluyendo el mbito laboral (Johnston & Lewis, 1991; Malec, Schafer & Jacket, 1992). La frecuencia semanal de tratamiento oscila entre 1 y 5 veces por semana. La duracin aproximada del tratamiento vara de 1 a 6 meses. Asimismo, este tipo de recurso se plantea como un paso intermedio para favorecer de forma progresiva una mayor reintegracin social a largo plazo, ya que es necesario considerar que la mayora de los pacientes con dao cerebral adquirido tienen dificultades en la transferencia de los aprendizajes, y por lo tanto, en la generalizacin de los mismos especialmente en situaciones o contextos novedosos de la vida diaria (Glisky & Schacter, 1988).

Atencin domiciliariaLas empresas o agencias de atencin a domicilio constituyen un recurso de utilidad en aquellos casos donde la vivienda del afectado ofrece unas condiciones apropiadas de seguridad para el da a da y/o se dispone de un apoyo familiar adecuado. Este servicio puede ser una alternativa a los centros de rehabilitacin. Uno de los objetivos principales de los servicios de T.O domiciliaria es facilitar la transicin al hogar a travs de un tratamiento continuado de 1 a 3 visitas por semana. La duracin aproximada del tratamiento vara entre 1 y 6 meses.

Derivacin al departamento de Terapia Ocupacional La derivacin a T.O. puede ser realizada a travs de los diferentes profesionales sanitarios, as como a peticin de la familia del afectado o por l mismo. Como se ha indicado anteriormente en este documento, ser necesario valorar aspectos como el nivel de independencia en las AVD, as como otras reas de desempeo ocupacional como las actividades laborales, de ocio y otras actividades productivas. Cuando un paciente es remitido a T.O. para una evaluacin especfica , el profesional tendr que determinar primeramente si dicha derivacin es pertinente. Una vez que se confirma dicha situacin, ser necesario considerar los siguientes aspectos:

- Revisin de la informacin oral y escrita correspondiente al paciente- Identificacin de las actividades funcionales que el paciente puede y no puede llevar a cabo indicando las dificultades existentes- Tener disponible un breve resumen de la historia clnica del paciente- Determinar las necesidades y planes del paciente y sus familiares

Evaluacinreas de desempeoIncluyen: AVD, actividad/es laboral/es y otras actividades productivas y actividades de ocio.

Las limitaciones o dificultades en las reas del desempeo estn directamente relacionadas con alteraciones existentes en los componentes del desempeo ( a nivel sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) o en factores contextuales. En el caso de los afectados por un DCA ambas variables influyen mutuamente.

Componentes de desempeoTomando como punto de partida las limitaciones existentes en las reas de desempeo, el profesional establece diversas hiptesis para determinar de manera especfica los componentes del desempeo implicados al evaluar a cada paciente. Dichos componentes se clasifican en tres grupos: sensoriomotor, cognitivo y psicosocial.

Por ejemplo, cuando un paciente no es independiente para la actividad del vestido (rea del desempeo) es necesario identificar aquellos componentes del desempeo directamente relacionados con esta situacin. Los pacientes afectados por un DCA suelen presentar alteraciones asociadas en los componentes mencionados, por ejemplo, paresia en una o ms extremidades, disminucin de la capacidad atencional , trastornos perceptivos (p.ej: heminegligencia).

El terapeuta ocupacional selecciona diferentes pruebas especficas de evaluacin para precisar la implicacin de estos dficits en el desempeo funcional en su vida diaria. Dicha evaluacin tendr una duracin variable en funcin de variables como el nmero, severidad y complejidad de los dficits y limitaciones existentes as como de las caractersticas del recurso.

Contextos de desempeoLa evaluacin de la funcin se encuentra directamente influenciada por las caractersticas de los contextos en donde se lleva a cabo la actividad, es decir, los diferentes entornos vinculados a la realizacin de la actividad , no slo el medio fsico circundante sino tambin los aspectos socioculturales del contexto donde el individuo acta. Estos factores deben ser considerados de forma prioritaria por el terapeuta ocupacional a la hora de establecer los objetivos y planes de tratamiento.

Objetivos y Plan de tratamientoUna vez analizados los resultados de la evaluacin, el terapeuta ocupacional colabora con el paciente y su familia para establecer los objetivos y el plan de tratamiento. Los objetivos a corto y medio plazo deben reflejar la capacidad potencial del paciente en relacin con su recuperacin, y deben incluir los factores contextuales especficos (edad, entorno comunitario, aspectos culturales) anteriormente comentados y que son de mxima importancia a posteriori tanto para el individuo como para sus familiares.

Tabla 1Terminologa uniforme de Terapia Ocupacional.

reas de desempeo/desarrollo.

Actividades de la Vida Diaria:Aseo personal, bao/ducha, higiene oral, higiene perineal, vestido, alimentacin, deglucin, medicacin, mantenimiento del estado de salud, socializacin, comunicacin funcional, movilidad funcional, respuestas de emergencia, expresin sexual (conducta).

Trabajo y actividades productivas:Cuidado de la casa: cuidado de la ropa, limpieza, preparacin de alimentos y limpieza, manejo de dinero, realizacin de compras, mantenimiento del hogar, procedimientos de seguridad, cuidado de otros, actividades educativas, actividades laborales: exploracin vocacional, adquisicin de empleo, trabajo y desarrollo de empleo , planificacin de la jubilacin.

Actividades de ocio:

Exploracin de ocio, componentes del ocio.Componentes de desarrollo/desempeo.

Sensoriomotor:Sensorial: conciencia sensorial, procesamiento sensorial, tactil, propioceptiva, vestibular, visual, auditiva, gustativa, olfatoria: Procesamiento perceptivo, esterognosia, cinestesia, respuesta al dolor, esquema corporal, discriminacin derecha-izquierda, constancia de la forma, posicin en el espacio, figuras incompletas, figura-fondo, percepcin de profundidad, relaciones espaciales, orientacin topogrfica.

Neuromusculoesqueltico: reflejos, rango de movimiento, tono muscular, fuerza, resistencia, control postural, alineacin postural, integridad de los tejidos blandos.

Motor: coordinacin grosera, cruze de la lnea media, lateralidad, integracin bilateral, control motor, praxis, coordinacin fina, destreza, integracin visuo-motora, control oral motor.

Componentes cognitivos y de integracin cognitiva:Nivel de alerta (Arousal), orientacin , reconocimiento, nivel y rango de atencin, iniciacin de actividades (iniciativa), terminacin de actividad, memoria, secuenciacin, categorizacin, elaboracin de conceptos, operaciones espaciales, resolucin de problemas, aprendizaje y generalizacin.

Componentes psicolgicos y habilidades psicosociales.Valores psicolgicos, intereses, concepto de si mismo; rol social, conducta social, habilides sociales interpersonales, expresin de si mismo, habilidades de autocontrol, manejo de habilidades, control del tiempo.

Contextos de desarrollo/desempeo.

Aspectos temporales:Edad, estado o fase de desarrollo, ciclo de vida y estado de discapacidad.Aspectos medio-ambientales:Fsico, social y cultural.

**Adaptado de Terminologa Uniforme para Terapia Ocupacional, 1994b.

Tratamiento:La intervencin es apropiada cuando existen posibilidades de recuperacin para la mejora del nivel de independencia funcional del paciente a travs del tratamiento de terapia ocupacional. Los objetivos de tratamiento en terapia ocupacional estn orientados a las secuelas fsicas, cognitivas y psicosociales de la lesin cerebral. Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las reas de desarrollo de cuidado personal (AVD bsicas), trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, as como los progresos a travs del proceso de recuperacin.

El Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los Amigos (Malkamus, Booth & Kodimer, 1980) ilustra la evolucin cognitiva por la que va pasando el paciente con dao cerebral a travs del proceso de rehabilitacin. Obviamente, hay enormes diferencias entre los sujetos desde el inicio hasta el final del tratamiento. Estos ocho niveles generalmente describen las respuestas del paciente a estmulos o/y el entorno. (Scott & Dow,1995): Los niveles I, II y III describen a un sujeto en varios grados de coma; los niveles IV,V y VI describen un paciente que se encuentra alerta pero experimenta varios grados de confusin; y los niveles VII y VIII se caracterizan por reflejar un paciente con problemas de memoria, conciencia de dficits, o/y funciones ejecutivas (Malkamus et al.) (El apndice B detalla con mayor precisin estos niveles de la escala).

En esta publicacin, Heinemann y col. (1990), utilizan tres estadios de recuperacin de esta escala para estructurar la descripcin de los objetivos y del tratamiento. Para cada fase, se incluye una descripcin general de la intervencin, con objetivos de tratamiento a corto plazo para las areas de desempeo donde se han detectados dficits o/y alteraciones contextuales.Estadio 1:Coma (Niveles I,II,III del Rancho Los Amigos).Cuando el paciente que ha sufrido dao cerebral comienza a salir del coma la intervencin en Terapia Ocupacional va dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos relacionados con el tono muscular, el posicionamiento, la estimulacin, y la educacin de la familia (Scott & Dow, 1995). Los profesionales utilizan una amplia variedad de ayudas tcnicas y sistemas de posicionamiento para optimizar el nivel de alerta del paciente y evitar en la medida de lo posible la aparicin de contracturas, retracciones y la presencia de tono muscular anormal. La estimulacin sensorial organizada y la orientacin a la realidad constituyen parte de la evaluacin con el fin de promover de manera consistente y localizada respuestas a una variedad de estmulos. En la siguiente tabla se muestran dos objetivos de la intervencin en esta fase del tratamiento.

Tabla: Ejemplo de objetivos de tratamiento en el estadio 1, incluye:

*Deglucin y alimentacin (procesamiento sensorial, y alineacin postural):El paciente mantendr una posicin adecuada utilizando un sistema de sedestacin durante 15 minutos BID en la sesin de terapia ocupacional para el tratamiento del acto de comer.

*Comunicacin funcional (procesamiento sensorial):El paciente localizar las respuestas en menos de 10 segundos tras la presentacin de estmulos auditivos, olfativos, visuales y cinestsicos al menos el 50% del tiempo en la preparacin para el uso de un tablero de comunicacin.

Estadio 2:Confuso; aumentando los objetivos propositivos (Niveles IV,V,VI).En este punto de la rehabilitacin, el paciente es cuando muestra mayor grado de recuperacin de los dficits fsicos y cognitivos (Heinemann et al., 1990). Para los pacientes que se encuentran en un nivel IV, los profesionales tienen como objetivo prioritario la disminucin del grado de agitacin y agresividad, minimizando la sobre estimulacin y la confusin en el entorno fsico del paciente. Dado que la mayora de las conductas del paciente en esta fase no son propositivas y su grado de atencin es muy pequeo, el terapeuta ocupacional ayuda al paciente a realizar tareas sencillas y repetitivas de carcter sensoriomotor y secuencias familiares de actividades de la vida diaria. (Giles, Ridley, Dill & Frye, 1997).

Cuando el paciente se encuentra entre los niveles V y VI comienza a ser capaz de seguir instrucciones, mantener la atencin, demostrar conductas relacionadas con un objetivo y la interaccin terapeutica de enseanza-aprendizaje entre el paciente y el terapeuta puede verse ms prxima a suceder (Abreu & Toglia, 1987). La intervencin va principalmente dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos y a la ayuda del paciente para aplicar este tipo de habilidades en las reas especficas de desarrollo/desempeo.

*Componentes sensoriomotores.Para alcanzar la independencia en la realizacin de las actividades de la vida diaria, trabajo y ocio, el paciente debe saber compensar los dficits fisicos asociados a la lesin cerebral. Como parte de la terapia ocupacional, un paciente podra aprender como manejar una silla de ruedas y saber realizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas. El paciente realizar ejercicios y actividades diseadas para mejorar la fuerza, coordinacin y equilibrio. Los pacientes con dficits visuales principalmente (asociado con alteraciones en su campo visual o la motilidad ocular) podran desarrollar actividades que conlleven una mayor conciencia sobre sus limitaciones con el fin de compensar dichos dficits y para aumentar la eficacia de su escaneo visual (Bouska, 1991). Como ejemplos, de objetivos de tratamiento seran los siguientes:

Ejemplos de objetivos de tratamiento en el estadio 2, incluye:*Movilidad funcional (control postural, control motor):El paciente se desplazar y llegar a sentarse con mnima asistencia en la preparacin de la actividad del vestido.

*Alimentacin (visual):El paciente necesitar slo ocasionalmente ayudas generales para compensar los dficits del campo visual durante la actividad de alimentacin.

*Bao / Vestido (resistencia, control postural, nivel de atencin, secuenciacin):El paciente demostrar mejora en la resistencia del mm.ss tal que sea capaz de baarse y vestirse de manera independiente en menos de 30 minutos, requiriendo no ms de 5 minutos de descanso.

Componentes cognitivos y de integracin cognitiva.Los profesionales utilizan actividades funcionales (AVD) y ejercicios propositivos para la mejora de las capacidades cognitivas del paciente. El paciente es enseado a utilizar estmulos del entorno (como calendarios) o ayudas tcnicas para la memoria (como agendas o blocks de notas) para compensar los problemas de orientacin y memoria. Se entrenar al paciente a la readquisicin de la capacidad para mantener y variar el nivel de atencin mediante la manipulacin de distractores externos (entorno) durante las actividades teraputicas.

Las recomendaciones para el alta se establecern basadas en la capacidad para iniciar adecuadamente, secuenciar y llevar a cabo las tareas de la vida cotidiana.

Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de integracin cognitiva, incluyen:

*Preparacin de alimentos (nivel de atencin, secuenciacin):El paciente ser capaz de seguir cinco instrucciones escritas en un orden adecuado para preparar una comida fra con no ms de tres ayudas para la correccin de la tarea.

*Auto-cuidado (orientacin ,iniciacin y memoria):El paciente iniciar como referencia el uso de su agenda para contestar las preguntas relacionadas con las actividades que ha llevado a cabo los das previos sin ms ayuda.

*Cuidado de la ropa (nivel de atencin, memoria, secuenciacin ,resolucin de problemas):El paciente demostrar su capacidad para el cuidado de su ropa (coger, doblar y colgar) cuando sea entrenado con menos de dos ayudas para completar la actividad en presencia de distractores externos moderados en el entorno.

Estado 3:Rehabilitacin cognitivo-conductual (Niveles VII, VIII).A menudo los pacientes presentan secuelas cognitivas, emocionales y psicosociales que requieren de tratamiento continuo o intermitente durante meses o aos tras la lesin inicial (Klonoff, Snow y Costa, 1986). Estudios longitudinales han mostrado que estos dficits limitan en gran medida la reintegracin social y la vuelta al empleo de este tipo de pacientes (Klonoff,et al.; Rappaport, Herrero-Backe, & Rappaport, 1989).En esta fase de recuperacin ,la mayora de los pacientes son dados de alta de las unidades de hospitalizacin y viven con poca o ninguna supervisin en su comunidad. La intervencin de la terapia ocupacional podra incluir cursos breves de tratamiento para la resolucin de problemas especficos (tales como olvidarse el tomar la medicacin) o ms intensivos como parte de programas interdisciplinares para evaluar la amplia variedad de dficits que, por ejemplo podran interferir con el retorno al trabajo. Tpicamente en este punto, la mayora de los dficits fsicos estn resueltos o compensados, por lo que los componentes cognitivos y psicosociales/psicolgicos son los que mayor importancia adquieren para tareas como la conduccin de vehculos, el retorno al trabajo, recuperacin de roles sociales importantes, y llevar a cabo actividades de ocio.

Componentes cognitivos y de integracin cognitiva:Durante las primeras fases del tratamiento, la terapia ocupacional enfatiza la recuperacin de las capacidades cognitivas afectas. Posteriormente la rehabilitacin, sin embargo, enfatiza la compensacin de los dficits que probablemente permanecern como secuelas. Los pacientes reciben tratamiento para reestablecer sus rutinas diarias y sus roles personales ( Davis & Radomski, 1989) y para disear y aplicar tcnicas compensatorias para los dficits de memoria (Sohlberg & Mateer, 1989). Los pacientes tambin pueden desarrollar nuevas actividades (Dougherty & Radomski, 1993) durante la terapia para aumentar su propia conciencia y adquirir nuevos hbitos y estrategias para la resolucin de problemas que le pueden hacer ser competente como padre, compaero, y trabajador.

Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de integracin cognitiva, incluyen:

*Toma de la medicacin (memoria):El paciente ser capaz de tomar la medicacin independientemente (de acuerdo al programa preescrito) utilizando un pastillero , reloj con alarma y un horario de tomas.

*Manejo del hogar (iniciacin y terminacin de una actividad, memoria y secuenciacin):El paciente iniciar y llevar a cabo las tareas de casa utilizando una lista de tareas y su agenda con no ms ayuda de las dos mencionadas anteriormente.

*Actividades de trabajo y productividad (secuenciacin, elaboracin de conceptos, resolucin de problemas).El paciente emplear el anlisis y las tcnicas de planificacin con ayuda mnima del terapeuta para llevar a cabo de manera independiente un proyecto de trabajo (no pautado: desestructurado).

Componentes psicolgicos y habilidades psicosociales:Las secuelas emocionales e interpersonales del dao cerebral a menudo constituyen un detrimento de las actividades de produccin y trabajo junto con los dficits cognitivos (Rappaport et al., 1989). Los pacientes podran experimentar una menor tolerancia al estrs (Malkamus et al., 1980), tener dificultades para interpretar el feedback de otras personas para modificar su conducta (Crosson, Barco, Velozo, Bolesca, Cooper, Werts & Brobeck, 1989), y carecer de confianza en sus habilidades y capacidades (Moore & Stambrook, 1995). El tratamiento para este tipo de dficits est continuamente integrado en la intervencin en terapia ocupacional.

Ejemplos, de objetivos de tratamiento para los componentes psicolgicos y las habilidades psicosociales, incluye:

*Manejo del hogar (rol personal, manejo del tiempo):El paciente utilizar de manera independiente el uso de la planificacin diaria y semanal a travs de registros (en conjunto con un plan diario) para pagar sus cuentas pendientes a tiempo.

*Actividades de trabajo y de productividad (iniciacin, auto-concepto, auto-control):El paciente requerir no ms de la ayuda general para pedir feedback de su supervisor en su trabajo voluntario y registrar estos comentarios en su agenda.

Principios y tcnicas incorporadas dentro del tratamiento:

Educacin familiar y de los cuidadores:El tratamiento de los pacientes con dao cerebral a menudo incluye la educacin familiar y de los cuidadores a cargo de este tipo de pacientes sobre el proceso de recuperacin. Si van a estar implicados en el tratamiento del paciente de una manera directa los familiares reciben las enseanzas relacionadas con las tcnicas de tratamiento del paciente en relacin con los dficits cognitivos y fsicos que presente el sujeto, tales como la graduacin de instrucciones (Sohlberg & Mateer, 1989) y pautas fisicas.

Ejemplo de objetivo de tratamiento dirigido a familiares y cuidadores, incluye:

*Movilidad funcional:La madre del paciente demostrar buenas pautas corporales y seguridad en las tcnicas de transferencias mientras ayuda a su hijo a realizar una transferencia de la cama a la silla de ruedas.

Adaptacin del entorno.

Durante el tratamiento, los componentes del entorno para un paciente en particular (tal como el entorno fsico al alta del paciente) son siempre considerados. La evaluacin del hogar es planificada como parte del proceso de tratamiento para determinar las posibles barreras que pudieran interferir con el desarrollo funcional del paciente en su entorno. Los resultados de esta evaluacin podran determinar la necesidad de usar equipamientos especiales, modificaciones dentro del hogar (como variar el ancho de las puertas, tipo de puertas) o ensear al paciente tcnicas compensatorias para superar las posibles barreras arquitectnicas. Una evaluacin similar que la del hogar debe ser llevada a cabo cuando el paciente regresa a su trabajo anterior o al colegio.

Ejemplo de objetivo de tratamiento para la adaptacin del entorno, incluye:

*Actividades de trabajo y de productividad (coordinacin motora grosera, control motor, rol de desempeo):El paciente participar en la evaluacin del lugar de trabajo y (con mnima ayuda por parte del terapeuta) reestructuracin de su puesto de trabajo de tal forma que pueda alcanzar de forma independiente todos los utensilios necesarios para llevarlo a cabo.

Equipamiento y ayudas tcnicas.

En las primeras fases de tratamiento, el paciente requiere del uso de ayudas tcnicas relacionadas con el posicionamiento adecuado, silla de ruedas, frulas, protectoresetc.

Las ayudas tcnicas pueden ser prescritas para llevar de manera independiente y segura una determinada actividad como parte del plan de alta del paciente. La prioridad para hacer recomendaciones, viene determinada por la evaluacin del terapeuta sobre las capacidades y dficits as como del entorno del paciente en el que sern utilizadas este tipo de ayudas. Durante las sesiones de terapia ocupacional el paciente es entrenado para el uso de las ayudas. Deben recomendarse ya que pueden minimizar las secuelas fsicas y las limitaciones cognitivas.

Ayudas tcnicas recomendadas frecuentemente para las limitaciones fsicas, incluyen:Silla de ruedas, asiento de ducha, sistemas de sedestacin, reposa cabezas, ortesis y frulas, asideros de seguridad en el bao, protectores, botes de jabn, cmodas a pie de cama, instrumentos de cocina para ser utilizados con una sola mano (tabla de cortar, cuchillo-tenedor

Ayudas tcnicas recomendadas frecuentemente para compensar los dficits cognitivos, incluyen:Agendas, planificadores, recordatorios para la medicacin (pastilleros, avisadores), alarmas mltiples en relojes, agendas electrnicas.

Evaluacin para la conduccin y entrenamiento.Para asegurar la efectividad y seguridad, algunos pacientes son referidos a terapeutas ocupacionales especializados en programas de conduccin o a autoescuelas para la evaluacin y entrenamiento de esta habilidad. Un programa completo de esta habilidad en terapia ocupacional incluye la conduccin en un contexto clnico y en un contexto real.

Planificacin del alta.El papel del terapeuta ocupacional en la planificacin del alta del paciente puede ser como miembro del equipo, coordinador responsable del caso, o como profesional nico. La planificacin del alta actualmente comienza en el momento en el que el paciente inicia el tratamiento de terapia ocupacional y a lo largo de todo el proceso y requiere la colaboracin del paciente, familia y equipo rehabilitador.

El tratamiento finalizar o ser recomendado su finalizacin cuando nos encontremos algunos de los siguientes criterios:Adquisicin de metas funcionales; el paciente ha adquirido sus mximos logros y se encuentra en una situacin clnica estable; el paciente es incapaz de participar en el tratamiento debido a complicaciones, mdicas, psicolgicas o sociales; no requiere de los servicios de terapia ocupacional durante ms tiempo; el paciente no tiene el deseo de continuar recibiendo el tratamiento de terapia ocupacional.Las recomendaciones al alta deberan incluir la transferencia del paciente a otros recursos, como residencias, servicios ambulatorios o viviendas supervisadas. La referencia del paciente para la evaluacin laboral y del lugar de trabajo y/o para conducir podra realizarse tambin en el momento del alta.

Resultados.Los resultados del tratamiento son determinados por la compleja interaccin entre la naturaleza y extensin de la lesin, secuelas fsicas y cognitivas que presente el paciente, motivacin del paciente, y el apoyo familiar. En general los resultados son medidos a travs de mejoras significativas en las actividades de la vida diaria, trabajo u otras actividades productivas, y actividades de ocio.

Hay varias escalas para medir la mejora de los resultados funcionales. El cuadro de la pgina 14 est tomado de Health Care Financing Administrations Medicare Intermediary Manual(que aqu se presenta).

**Escalas para medir el desempeo funcional:*Asistencia total: el paciente necesita el 100% de la ayuda por parte de tercera persona para desarrollar todas las actividades fsicas o/y cognitivas con el fin de conseguir una respuesta funcional a un estmulo externo.*Asistencia mxima: necesita el 75% de ayuda por parte de tercera persona para realizar las actividades fsicas o/y cognitivas para llevar a cabo actividades motoras en respuesta a un objetivo.*Asistencia moderada: necesita el 50% de ayuda por parte de tercera persona para realizar las actividades fsicas o ayuda cognitiva para mantener /completar actividades repetitivas simples con seguridad.*Asistencia mnima: necesita el 25% de ayuda por parte de tercera persona para actividades fsicas o/y ayuda cognitiva peridica para llevar a cabo actividades funcionales de manera segura.*Asistencia-supervisin: necesidad de supervisin por parte de tercera persona para desarrollar una nueva actividad que fue adaptada por el terapeuta para su seguridad y eficacia. Un paciente requiere este tipo de asistencia cuando los errores y las precauciones referentes a su seguridad no son siempre anticipadas por parte del paciente.*Independiente: significa que no necesita ayuda fsica ni cognitiva para el desarrollo de actividades funcionales. El paciente en este nivel es capaz de complementar las acciones elegidas, calcular los posibles errores, y anticipar los posibles riesgos de las actividades que lleva a cabo sean familiares o nuevas. (HCFA, pp. 20-21).

Seguimiento.Tras el alta del paciente de los servicios de terapia ocupacional, podra requerir sesiones adicionales en un futuro. La persona podra necesitar desarrollar nuevas actividades debido a cambios en su contexto, tales como un cambio de vivienda, lugar de trabajo, cambios de cuidadores, o intereses personales. Algunos ejemplos incluiran: aprender a conducir un automovil, aprender a cuidar un nio o habilidades relacionadas con las labores del hogar y aprender a acceder a tecnologas de la comunicacin, usar el ordenador o movilidad.