traumatismo craneoencefálico

Traumatismo Craneoencefálico

Dr. Leonardo de Jesús BarriosNeurocirujano

Seminario Taller – Manejo del Trauma. Universidad de Panamá, 2011

Neurocirugía

• 10 000 AC: Mesolítico. • Trepanación.

Neurocirugía

• 484-425 AC: Heródoto de Halicarnaso. Primeras descripciones de morfología craneal.

• “Sobre las heridas de la cabeza” primer texto científico sobre manejo de lesiones craneales.

Neurocirugía

Antecedentes

• 1870-1880: Neurocirugía de Trauma• 1889: Henry Beach. Primera craneotomía basada sólo en

localización cerebral. • 1889: E.H. Bradford. Primera craneotomía por Tumor

Cerebral.

Introducción

• HEMATOMAS: forma, tamaño, localización y velocidad de crecimiento efectos.

• "No todos necesitan evacuación quirúrgica, pero es catastrófico que un hematoma quirúrgico sea tratado conservador, por una decisión errónea.

• Previo al CAT: frecuencia de aparición de HIC permanecía sin aclarecer.

• 70´s: primeros reportes de incidencia de HIC que requirieron evacuación quirúrgica

• Alta frecuencia y factores de riesgo.

Epidemiología

Tabla 1. Incidencia de hematomas intracraneales según severidad del trauma y presencia de fractura.

Severidad del trauma Hematomas Sin hematomas

Severo (Glasgow 3-8)

Con fractura 44% 56%

Sin fractura 32% 68%

Moderado (Glasgow 9-12)


Sin fractura 8% 92%

Leve (Glasgow 13-15)


Sin fractura 1% 99%

Evaluación Clínica

• Episodio convulsivo• Náuseas / vómitos• Cefalea persistente

• HEMATOMAS INTRACRANEALES

Clasificación

• Hematoma Intracerebral• Hematoma Subdural• Hematoma Epidural• Hemorragia Subaracnoidea

HEMATOMA INTRACEREBRAL


Tomografía Cerebral:

• Áreas hiperdensas

• Menos efecto de masa que el esperado por su tamaño.


• Zonas de impacto óseo (trauma)

• Núcleos basales (HTA)• Lobares (coagulopatías,

MAV, tumor)


• Efecto de masa, deterioro neurológico o HIC refractaria: Cirugía.• Glasgow intermedio, ≥ 20 ml, 5 mm de desviación de la línea media,

compresión de cisternas basales: Cirugía.• ≥ 50 ml de volumen: Cirugía.


• Sin deterioro neurológico, PIC controlada, sin gran efecto de masa: conservador.

HEMATOMA SUBDURAL

Hematoma Subdural

• Acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides. Ruptura de las venas corticales y se asocia con áreas de contusión cerebral.

• Anticoagulación: factor de riesgo, 7 veces en hombres y 26 veces en mujeres.

Hematoma Subdural

Tabla 2. Cambios en densidad en TAC de hematomas subdurales según tiempo

Categoría Tiempo Densidad en TAC

Agudo 1-3 días Hiperdenso

Subagudo 4 días – 3 semanas Isodenso

Crónico Más de 3 semanas Hipodenso

Hematoma Subdural Agudo

Tomografía Cerebral: •Lesión creciente hiperdensa cóncava adyacente al diploe.

•Edema cerebral y desviación de línea media


Mecanismos:

•Acumulación hemática alrededor del parénquima lacerado.•Tracción de venas puente por aceleración -desaceleración con movimientos craneales violentos.


Mortalidad: 50-90%, otras lesiones.

Peor pronóstico: anticoagulación (90-100%). Regla de las 4 horas:Operados a las 4 horas, mortalidad 30%, luego: 90%Operados a las 4 horas, sobrevida funcional 65%, luego 39%

PIC < 20 mm Hg: mortalidad 30% y sobrevida funcional 79%.Evaluación clínica al ingreso: Glasgow.

Hematoma Subdural Crónico

Sangre subdural → reacción inflamatoria → fibroblastos atacan el coágulo → paredes cápsula → fibrinolisis enzimática y liquefacción del coágulo, con efusión de plasma y resangrado de las membranas

CASCADA FISIOPATOLÓGICA


Tomografía Cerebral: Colección subdural hipodensa (en ocasiones isodensa) con relación al cerebro.


• Ancianos (63 años)

• Historial de trauma: menos del 50% (traumas triviales)

• Bilaterales 20-25%

Factores de riesgo:• Abuso de alcohol• Convulsiones• DVP• Coagulopatías• Caídas frecuentes

HEMATOMA EPIDURAL

Hematoma Epidural

• Acumulación de sangre entre la tabla interna del cráneo y la duramadre

Etiología:• Arteria Meníngea Media (70-85%)• Senos venosos durales• Propias fracturas

Hematoma Epidural

Presentación clínica:

• Pérdida breve del estado de alerta

• Intervalo lúcido por varias horas

• Deterioro neurológico con hemiparesia contralateral y dilatación pupilar ipsilateral.

Hematoma Epidural

Tomografía cerebral: • imagen lenticular, biconvexa,

hiperdensa, adyacente al cráneo

Hematoma Epidural

Objetivos quirúrgicos:

• remoción del coágulo (disminuye PIC y efecto de masa)

• hemostasia (se identifica y detiene fuente de sangrado)

• prevenir reacumulación (se eleva y fija la dura al hueso)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Hemorragia Subaracnoidea

Traumática• Es la causa más común de

HSA• Generalmente está asociada

a contusiones hemorrágicas• Líneas de hiperdensidad en

TAC.

Resumen del Tratamiento del TCE

Objetivo del tratamiento:

• Disminuir la mortalidad• Disminuir la morbilidad

• PACIENTE FUNCIONAL

Conclusiones

• Las HIC son patologías de distinta etiología con manejos específicos según sea su origen, con alta morbimortalidad por lo cual un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado pueden ayudarnos a cumplir el objetivo médico final: recuperar un paciente con buena calidad de vida.

Caso 1

• Masculino de 50 años de edad

• Deterioro súbito del estado de alerta

• Convulsiones• Hemiparesia derecha, afasia• Progresión hacia el coma

• Diagnóstico: • Tratamiento:

INFARTO MALIGNO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

Caso 2

• Masculino de 55 años de edad

• Deterioro progresivo del estado de alerta

• Cefalea, Desorientado• Marcha atáxica


HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO BILATERAL

Caso 3

• Femenina de 72 años de edad

• Deterioro progresivo del estado de alerta

• Desorientada, hemiparesia derecha, disfasia


HEMORRAGIA NÚCLEOS BASALES IZQUIERDOS

MANEJO CONSERVADOR

Muchas Gracias por su tiempoPreguntas

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