trauma raquimedular
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EVALUACION E INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA DEL PACIENTE CON TRAUMA
RAQUIMEDULAR
SANDRA JAZMINE PARRA SIERRA
FISIOTERAPEUTA
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TRM
• Baja incidencia
• Altos costos
• Requiere de severos cambios en el estilo de vida de los individuos
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ETIOLOGIA
• TRAUMATICOS– Son los mas frecuentes; accidentes
automovilísticos
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ETIOLOGIA
• NO TRAUMATICOS• Alteraciones Vasculares (malformaciones
arteriovenosos, émbolos, trombos o hemorragias)
• Subluxaciones vertebrales secundaria a AR
• Infecciones como sífilis o mielitis transversa
• Neoplasia
• Siringomielia
• Absceso en columna
• Enfermedades neurológicas como EM y ELA
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CLASIFICACION DE LAS LESIONES MEDULARES
• CUADRIPLEJIA
Parálisis completa de las 4 extremidades y el tronco , incluye los músculos respiratorios y resulta de lesiones de columna cervical.
• PARAPLEJIA
Parálisis de todo o parte del tronco y las extremidades inferiores, resulta de la lesión de columna torácica , lumbar y cauda equina
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RELACIONES ANATOMICAS
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COMO DETERMINAR EL NIVEL DE LESION
• NIVEL NEUROLOGICO– Es el nivel mas caudal de la medula espinal con
función normal motora y sensitiva en el lado derecho e izquierdo del cuerpo.
ASIA
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COMO DETERMINAR EL NIVEL DE LESION
• NIVEL MOTOR• Es el segmento mas caudal de la medula espinal con
función motora normal bilateral. Se evalúa por miotomas
• NIVEL SENSORIAL• Igual definición pero en el sentido de la función
sensorial. Típicamente se determina por dermatomas al toque suave o al pinchar con un alfiler.
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LESIONES COMPLETAS, INCOMPLETAS Y ZONA DE PRESERVACION PARCIAL
• COMPLETA: no hay función sensorial o motora por debajo de los segmentos sacros S4 y S5 que son determinados por la sensación anal y la contracción voluntaria del esfínter anal.
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• INCOMPLETA: función sensorial y/o motora conservada en S4 y S5 por debajo del nivel neurológico.
• ZONAS DE PRESERVACION PARCIAL: Es donde se conserva función sensorial o motora por debajo del nivel neurológico, con compromiso de S4 y S5.
LESIONES COMPLETAS, INCOMPLETAS Y ZONA DE PRESERVACION PARCIAL
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ESCALA DE LESIONES SEGÚN ASIA
A COMPLETA: no hay función motora o sensorial preservada para los segmentos S4 y S5
B INCOMPLETA: Hay sensación pero no hay función motora por debajo del nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros S4 y S5
C INCOMPLETA: la función motora es preservada abajo del nivel neurológico, pero la respuesta muscular esta por debajo de 3
D INCOMPLETA: la función motora es preservada por debajo del nivel neurológico y los músculos debajo de la lesión tienen notas superiores a 3
E NORMAL: función motora y sensorial conservada
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SINDROMES CLINICOSSINDROME DE BROWN SEQUARD
IPSILATERAL
• Hemisección de la columna espinal (daño de un solo lado), es típicamente causado por heridas penetrantes, armas de fuego o puñaladas.
• Del lado de la lesión ocurre perdida de la sensación, en los dermatomas correspondientes al nivel de la lesión.
• Disminuyen los reflejos osteotendinosos
• Signos positivos de Clonus y Babinski
• Perdida de la propiocepcion, kinestesia y sensibilidad a la vibración.
CONTRALATERAL
• Daño de l tracto espinotalamico resultando ausencia de la sensación del dolor y la temperatura
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SINDROME ESPINAL ANTERIOR• Es frecuentemente relacional con lesiones
en flexión dela región cervical, con el daño de la porción anterior de la columna y/o daño vascular de la arteria espinal.– Compresión de la medula espinal anterior por
• Fracturas
• Dislocación
• Protrucción del disco intervertebral
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SINDROME ESPINAL ANTERIOR• CARACTERISTICAS
– Perdida de la función motora (daño del tracto corticoespinal) por debajo del nivel de la lesión.
– Perdida de la sensación al dolor y a la temperatura (daño de la espinotalamico) por debajo del nivel de la lesión .
– Preservación de la propiocepcion, kinestesia y sensación a la vibración.
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SINDROME DEL CORDON CENTRAL• Ocurre frecuentemente por lesiones en
hiperextensión de la región cervical.
• Se asocia con alteraciones congénitas o degenerativas del canal espinal
• Las resultantes fuerzas compresivas llevan a hemorragias y edema produciendo daño de los aspectos centrales de la medula.
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SINDROME DEL CORDON CENTRAL• Características
– Compromiso mayor de las extremidades superiores (tractos de ubicación central) que los inferiores(tracto lumbar y sacro son de ubicación mas periférica)
– Grados variables de lesión sensorial
– Desempeño sexual normal, intestinal y vesical
– Recuperan la habilidad de deambular con alguna debilidad en las extremidades superiores.
– La intervención quirúrgica reduce el grado de lesión
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SINDROME DEL CORDON POSTERIOR• Es extremadamente rara• Resulta en déficit severo de la función la medula
posterior• Preservación de la función motora, dolor y
temperatura.• La Propiocepción y la sensibilidad superficial están
ausentes.• Aumento de la base de sustentación
• Tabes dorsal (sífilis) .
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LESIONES DELA CAUDA EQUINA• E segmento vertebral L1 corresponde al
cono medular
• Frecuentes es incompleto
• Lesión de motoneurona inferior.
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MANIFESTACIONES CLINICAS• SHOCK ESPINAL
– Es el periodo de arreflexia que prosigue a la lesión
– No esta claramente entendido
– Se caracteriza por ausencia de toda actividad refleja, flacidez, y perdida de la sensación y función motora por debajo de la lesión
– Puede durar por muchos días o muchas semanas
– Cuando se resuelve aparece inicialmente la presencia del relejo bulbocavernoso.
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MANIFESTACIONES CLINICAS• DISREFLEXIA AUTONOMICA
– Pasa en niveles superiores a T6, sin embargo se ha reportado en pacientes con lesión en T7 y T8.
• Hipertensión
• Bradicardia
• Incremento de la espasticidad
• Vasodilatación
• Congestión nasal
• Pilo erección
• Visión borrosa
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MANIFESTACIONES CLINICAS• DISREFLEXIA AUTONOMICA
– Vejiga flacida y distendida– Complicaciones infecciosas– Lesiones y falla renal– Irritacion uretral y vesical
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MANIFESTACIONES CLINICAS• HIPOTENSION POSTURAL
– Disminución de la presión sanguínea que ocurre cuando se asume la posición de pie.
– Es causada por perdida de la vasoconstricción simpática.
• CONTROL DE LA TEMPERATURA– Perdida del control del flujo sanguíneo local y de
la sudoración terminado en perdida de las respuestas termoreguladoras internas.
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• DISFUNCION RESPIRATORIA– C1 y C2 inervan al diafragma (frénico)– Complicaciones pulmonares como
bronconeumonía y embolismo pulmonar– Alta mortalidad– La parálisis de los intercostales resulta en
disminución de la expansión torácica y bajos volúmenes inspiratorios.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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• DISFUNCION RESPIRATORIA– Perdida de intercostales internos y diafragma
llevan a disminución de la eficiencia espiratoria– Perdida del soporte de las vísceras abdominales– Perdida de la posición del diafragma– Alteración del patrón de tos
MANIFESTACIONES CLINICAS
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• ESPASTICIDAD– Hiperactividad de los reflejos osteotendinosos– Se incrementa durante los primeros 6 meses y
entra en una meseta hasta el primer año– La espasticidad severa puede llevar a requerir
asistencia en actividades funcionales
MANIFESTACIONES CLINICAS
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DISFUNCION VESICAL– El control del reflejo primario de la
micción esta en el cono medular niveles S2, S3 y S4
• Lesiones por encima del cono medular producen vejiga espástica o automática
• Esta vejiga responde a la estimulación externa
• En cono medular producen vejiga flácida o arreflexia
• La vejiga flácida debe manejarse con cateterismo intermitente
MANIFESTACIONES CLINICAS
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• DISFUNCION INTESTINAL– Por encima del cono medular produce
espasticidad del esfínter anal– En cono medular esfínter anal flácido.
• DISFUNCION SEXUAL– Lesión sensorial y motora
MANIFESTACIONES CLINICAS
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COMPLICACIONES• Complicaciones respiratorias
• Ulceras por decúbito
• Trombosis venosa profunda
• Contracturas
• Descalcificación ósea
• dolor
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Nivel C1 a C4: tetraplejía alta• Requiere de soporte ventilatorio, este va a estar dado por el
nivel de tecnología donde este inserto el paciente.
• Manejo de las complicaciones pulmonares.
• Las secreciones se manejan con traqueóstomia.
• Uso de corset para mantener el tronco en buena posición.
• Uso de silla de ruedas con respaldo alto, para los traslados, que deben ser realizados por terceras personas o uso de silla con motor.
• Dependiente completamente en A.V.D.
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Nivel C5• Existe flexión de codo.
• Se pueden usar aditamentos para la alimentación e higiene orofacial y comunicación.
• Uso de silla de ruedas, más un sistema de propulsión.
• Dependiente en vestuario e higiene mayor.
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Nivel C6• Tiene extensión de muñeca, se confecciona
una férula de tenodesis para lograr pinza.
• Debe poder realizar higiene orofacial, vestuario incompleto de tren superior y requiere de asistencia para vestuario de tren inferior y realizarse autocateterismo vesical.
• Para trasladarse requiere de silla de ruedas manual, se puede impulsar.
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Nivel C7• Existe función de tríceps, muy útil para
realizar transferencias, higiene orofacial, manejo de intestino y de vejiga , vestuario completo.
• Uso de silla de ruedas manual independiente.
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Nivel Paraplejía Dorsal (desde T1 a T12)
• Total independencia en silla de ruedas.
• La función de mano esta completa.
• La independencia va a depender del grado de espasticidad, motivación y edad.
• Presentan dificultad para, bañarse, vestirse y trasladarse, que aumentan con la edad.
• Se debe bipedestar con apoyo y aparatos, no obtiene marcha funcional.
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Nivel Paraplejía Lumbar (desde L1 a L5)
• Independiente en silla de ruedas manual.
• Con potencia para lograr marcha con aparatos. (Órtesis)
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PRONOSTICO• Se relaciona directamente a la extensión del
daño de la medula espinal y las raíces nerviosas:– El grado de cambios patológicos producto del
trauma.
– Las precauciones tomadas durante el evento traumático.
– La prevención de compromiso adicionales causados por la hipoxia e hipotensión durante el manejo agudo de la lesión.
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PRONOSTICO
• La rápida aparición de actividad refleja anormal se considera como un mal pronostico.
• La lesiones incompletas de la medula espinal aumenta la probabilidad de recuperación de la función motora, en donde le mejoramiento es inmediato al shock medular.
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FASE AGUDA
• Cuidado de Emergencia– Inmovilización con tabla de soporte espinal, collar de
soporte cervical y asistencia para movimientos.
– Administración de altas dosis de prednisolona.
• Estabilización de la Fractura– Métodos conservadores o de fijación externa a través
de la tracción.
– Métodos quirúrgicos que promueven la descompresión medular.
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COLLAR DURO
USO DE TRANSICION DESPUES DE UN PROCESO DE TRACCION Y POSQUIRUGICOS DE ARTRODESIS.
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ORTESIS TORACOLUMBAR
PERMITEN LA INMOVILIZACION DE LA ESPINA Y FAVORECEN LA INCORPORACION TEMPRANA A LA REHABILITACION
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FASE AGUDA: EXAMEN
• EXAMEN RESPIRATORIO– Función de los músculos respiratorios– Expansión torácica– Patrón respiratorio– Tos – Capacidad vital
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FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN INTEGUMENTARIO
Se debe revisar en forma regular y rigurosa el estado de la piel para empezar a responsabilizar al paciente sobre la actividad de cuidado.
• SENSIBILIDAD– Examen detallado de la sensibilidad superficial y de
las respuestas propioceptivas.
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FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN TONO Y REFLEJOS
TENDINOSOS– El tono muscular debe evaluarse dependiendo
del grupo de músculos involucrados, la calidad del tono y los factores que lo incrementan y disminuyen.
– Los reflejos tendinosos pueden indicar el nivel de la lesión.
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FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN MUSCULAR Y RANGO DE
MOVIMIENTO– Examen muscular por miotomas, no se debe
realizar musculo por musculo por el estrés que genera en esta fase.
– El ROM se debe prevenir el estrés sobre le sitio de la fractura, la limitación en la movilidad puede generar lesiones.
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FASE AGUDA: EXAMEN• EXAMEN DEL ESTADO FUNCIONAL
– Se debe tener precaución con el estado agudo en especial con los movimiento contraindicados por inestabilidad los sitios de la fractura.
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INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Durante la fase aguda el énfasis debe ser
sobre el manejo respiratorio, la prevención de deficiencias indirectas, complicaciones y mantenimiento del rango de movimiento y la facilitación del movimiento activo con la musculatura disponible.
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INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Ejercicios Respiratorios
– Respiración diafragmática para incrementar la capacidad vital
– Incentivo respiratorio– Respiraciones asistidas
• Respiración Glosofaríngea– Lesiones cervicales, pequeñas cantidades de aire en
forma repetida para entrenar músculos accesorios de la respiración de cuello y faciales.
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INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Ejercicio de fortalecimiento
– Contactos manuales o pesas por debajo del proceso xifoideo.
• Tos asistida– Se realiza para asistir el movimiento de
secreciones a través de contactos manuales sobre el área epigástrica.
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INTERVENCION EN FISIOTERAPIA• Soporte abdominal
– Un corsé abdominal puede prescribirse en pacientes con abdomen protruido.
• Estiramiento– La movilidad y la Distensibilidad de la pares
torácica puede ser facilitada a través de estiramientos de los músculos que intervienen sobre la pared torácica.
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INTERVENCION EN FISIOTERAPIA
• RANGO DE MOVIMIENTO Y POSICIONAMIENTO– Flexión de cadera 90 con 60 de rodilla en la
paraplejia
• FORTALECIMIENTO SELECTIVO– Encaminada a la musculatura residual con el fin
de involucrar en las actividades funcionales
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INTERVENCIONEN FISIOTERAPIA• POSICION VERTICAL
• Una vez verificado la estabilidad de la fractura por radiografías o los métodos de estabilización están completados, el paciente debe realizar actividades de elevación.
• Hipotensión postural
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FASE ACTIVA DE REHABILITACION• Establezca los objetivos reales en cada caso
pero no limite o cierre expectativas de recuperación para su paciente.
• Establezca los músculos clave para determinar las capacidades funcionales del paciente
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FASE ACTIVADE REHABILITACION
• EXAMEN– En esta etapa la movilidad es admitida y los test de
evaluación pueden completarse, fuerza, ROM, y evaluación funcional, contracción muscular voluntaria y movimientos asociados con espasticidad.
– The functional independence measure (FIM) es una medida comúnmente usada en la evaluación de actividades funcionales de la vida diaria como; aseó, transferencias, locomoción y uso del sanitario.
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FASE ACTIVA DE REHABILITACION• EXAMEN
– Para muchos pacientes con TRM la silla de ruedas es la principal forma de locomoción, lo que hace importante la evaluación de la habilidades y desempeño.
– ttp://www.wheelchairskillsprogram.ca/eng/videoclips.htm
– El fisioterapeuta determina las características mas apropiadas de la silla de ruedas en cada caso.
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FASE ACTIVA DE REHABILITACION• EXAMEN
– Silla de Ruedas:– promover estabilidad postural– Facilitar el balance dinámico– Asistir con los métodos mas eficientes y
funcionales en diversas tareas
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FASE ACTIVA DE REHABILITACION• ROLADOS
– Mejora la movilidad en cama preparando para cambios de posición independiente y el vestido de los MMII.
– Aprendizaje del control de cabeza, cuello y MMSS, y es un momento permitido para realizar rotaciones de tronco.
– Prescripción de técnicas de facilitación
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INSPECCION DE LA PIEL USANDO UN ESPEJO CON MANGO
LOS ROLADOS FASCILITAN LA REALIZACION DE PLANES DE CUIDADO EN CASA Y VESTIDO DE TREN INFERIOR
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ROLADOS DE POSICION SUPINA A PRONO SE FASCILITA CON EL USO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y EL CRUCE DE LOS TOBILLOS
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POSICION DE PRONO SOBRE CODOS• Las implicaciones funcionales de esta
actividad son mejorar la movilidad en cama y la preparación para asumir el cuadrúpedo y la posición sedente.
• Precaución con lesiones lumbares y torácicas por el aumento de la curvatura– Provee estabilidad de los hombros y asisten en
ejercicios respiratorio y mejoría en el patrón de tos.
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POSICION DE PRONO SOBRE CODOS
La estabilización rítmica puede ser usada para mejorar la estabilidad de cabeza, cuello y escapula.
Las aproximaciones pueden facilitar la estabilización de la musculatura proximal.
Las descargas de peso unilaterales proveen actividades estatodinamicas
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POSICION PRONOSOBRE MANOS (PARAPLEJIA)
• Desarrolla la hiperextensión de cadera y espalda baja que facilitan la alineación durante la de ambulación , sedente en silla de ruedas, o el uso de muletas con aparatos largos bilaterales.
• Esta actividad se semeja a la posición de push up• Precauciones con la estabilidad de columna
lumbar.• Músculos mas trabajados pectorales y deltoides.
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POSICION PRONO SOBRE MANOS
•Las descargas de peso laterales o trasferencias de peso de mano a mano incrementan la aproximación articular•Los contactos manuales facilitan el fortalecimiento de músculos distales•Fortalece los músculos escapulares
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POSICION SUPINASOBRE CODOS• Prepara para asumir la posición sedente.• Técnicas como manos bajo la cadera, manos en
los bolsillos o usando el cinturón.• Esta actividad es importante para el
fortalecimiento de hombros y aductores de escapula.
• Debe tenerse la precaución de lesiones de hombro porque la presión puede ser excesiva en la capsula articular anterior del hombro.
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PULL UP (empuje hacia arriba)• El propósito es el fortalecimiento del bíceps
y flexores de hombro para la preparación para la propulsión en silla de ruedas.
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SEDENTE• CORTO Y LARGO
– Indispensable para el vestido, ROM, trasferencias, y movilidad en silla de ruedas.
– Un buen balance en sedente y la capacidad para moverse en esta postura son prerrequisitos para sentarse.
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SEDENTE
• CORTO Y LARGO– Las actividades iníciales deben enfocarse en el
mantenimiento de esta posición, un espejo permite la retroalimentación visual .
– TFN para mejora y promover la estabilidad en esta posición.
– Actividades de balance.– El push ups en sedente es importante para
actividades de transferencia y de ambulación.
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POSICION CUADRUPEDA• Facilita el control de varios músculos de
tronco inferior y caderas.– Mantenimiento de la posición con estabilización
rítmica.– Aplicación de aproximación facilita la
cocontracción.– Incrementos de los rangos con desplazamiento
adelante y atrás, lados, para promover el equilibrio.
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POSICION CUADRUPEDA– Mejora la fuerza con resistencia progresiva,
facilita las reacciones de balance dinámico, mejora la coordinación.
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ARRODILLADO• Favorece la estabilidad funcional de los
patrones de tronco y de la pelvis, y promover el balance en posición de pie.
• Preparación para la adopción de pie con el uso de muletas. – Actividades iníciales se concentran en el
mantenimiento de la posición.– Mejora el balance en esta posición– Transferencias de peso en diferentes posiciones
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TRANFERENCIA• el entrenamiento de transferencia es un
requisito necesario para muchas actividades funcionales como de ambulación y manejar.
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PRESCRIPCION DE LA SILLA DE RUEDAS• Para muchos pacientes es su primario
medio de movilidad.
• Para pacientes con paraplejia que puede realizar actividad con multas su uso es ocasional y provee una forma de ahorrar energía.
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ENTRENAMIENTOEN SILLA DE RUEDAS• Manejo de apoya pies, apoya brazos, frenos,
es crucial para las transferencias.
• Diferentes terrenos, superficies, incluyendo elevadores y escaleras eléctricas.
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PRESCRIPCION DE ORTESIS• Se prescriben de acuerdo con el nivel de
lesión, usualmente solo para el control de rodilla y tobillo.
• Pacientes con lesiones torácicas bajas pueden requerir ortesis de rodilla, tobillo y pie.
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ENTRENAMIENTO EN MARCHA
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REFERENCIAS• O’Sullivan, S. (2001). Physical
Rehabilitation Assesment and Treatment. Philadelphia. Editorial F.A. Davis Company