MOTIVO DE CONSULTA : Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que es traído en ambulancia a este centro hospitalario al servicio de emergencia después de haber sufrido accidente de tránsito hace aproximadamente 6 horas, informa que el conducía un auto móvil pequeño y fue impactado directamente por otro auto movil en la vía occidental, además refiere dolor abdominal de gran intensidad de localización difusa por tal motivo ingresa a este servicio de salud.

REVISIÓN PRIMARIAA: Vía Aérea Permeable sin secreciones ni

estridor, control cervical

B: Respiración espontanea con utilización de músculos accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados , Taquipneico. FR: 30 x mint. Sat O2: 85%

C: Palidez ,, llenado capilar 5 seg, Pulso 120 lpm , T.A: 90/60mmHg

D: Escala de Glasgow 15/15 O: 4 V: 5 M: 6

E : Paciente presenta excoriaciones a nivel de antebrazo en miembro superior derecho.

REVISIÓN SECUNDARIA

REVISIÓN SECUNDARIAEXAMEN FÍSICO :

Pcte lúcido , consciente , orientado en tiempo, espacio, y persona, diaforético, afebril.

TA: 90/60 mmHg FC: 120 l.p.m FR: 30 r.p.m Sat O2: 85%

CABEZA: Conjuntivas pálidas ,Mucosas orales secas.

CARDIOPULMONAR:

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, TaquicárdicoPulmones: MV conservado en ambos campos pulmonares, Taquipneico

ABDOMEN:T enso doloroso a la palpación superficial y profunda con resistencia muscular involuntaria. Mussy:+, RHA: Disminuidos

EXTREMIDADES: Presencia de excoriaciones a nivel de antebrazo en miembro superior derecho.

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

Trauma abdominal contuso con inestabilidad

hemodinámica+

Shock Hipovolémico

Plan de tratamiento:

1.Ingreso a crítico2.NPO3.CSV y monitoreo continuo4.Lactato Ringer 1000cc STAT5.Metamizol Stat6.BH,QS,, TP, TTP, INR, Gasometria7.Rx AP de Tórax, Rx AP de Pelvis y Rx Lateral de Columna cervical8.Eco fast Stat9.Valoración por Cirugía10.Valoración por UCI11.Valoración por anestesiología

TABLA Aspectos comparativos de la Ecografía, la TAC y el LPD

* Sensibilidad, especificidad y predictibilidad en detectar líquido libre.  LDP: lavado diagnóstico peritoneal..  Tomado de: Fernandez L., McKenney MG, McKenneyKL, et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998. 45  (4): 841-48.

BIOMETRÍA HEMÁTICATEST RESULT ADO RANGO NORMAL

HEMATIES 2.09 M/ul 4,5-6,3HEMOGLOBINA 6.46 g/dl 13,5-17,5HEMATOCRITO 17.86 % 47+/- 6 LEUCOCITOS 7,6 K/ul 4,-10V.M.C 86,4 fl 78-100H.CM 30,3 pg  C.C.H.M 35,1 g/dl 32-36

N.SEGMENTADOS 91,60% 45-70EOSINOFILOS 0,10% 0-5BASOFILOS 0,10% 0-2MONOCITOS 3% 0-9LINFOCITOS 5,20% 20-40

N.SEGMENTADOS 7 ,0 K/ul 1,8-7EOSINOFILOS 0,0 k/ul 70-420BASOFILOS 0,0 k/ul 0-80MONOCITOS 0,2 K/ul 0,1-0,9LINFOCITOS 0,4 1,5-4RDW 17,20% 11,44-15,67PLAQUETAS 119 k/ul 150-400

QUÍMICA SANGUÍNEATEST RESULTADO RANGO NORMAL

POTASIO 3.8 mmol/L 3.5 – 5.1

SODIO 139 mmol/L 136-145

CREATININA 0.8 mg/dl 0.6-1.3

GLUCOSA EN AYUNAS

119 mg/dl 70-110

UREA 18mg/dl 15-60

TEST RESULTADO

TP 17.0 seg

INR 1.37

TTP 37.9 seg

COAGULACIÓN

GASOMETRÍA

VALORACIÓN POR CIRUGÍA Somos llamados a valorar a paciente de 34 años por presentar trauma

abdominal contuso por accidente de transito

TA: 90/60 mmHg FC: 120 l.p.m FR: 30 r.p.m Sat O2: 85%

Al momento inestable hemodinamicamente, RsCsRs, MV conservado, abdomen tenso , doloroso a la palpación en forma difusa, con resistencia muscular involuntaria.Mussy +,

Dg: Trauma Abdominal Contuso + Shock Hipovolemico Grado III

Indicaciones 1. NPO2. CSV3. SNG, y diuresis horaria4. Vía Central5. Parte operatorio6. Consentimiento informado7. Ordenes UCI8. Ordenes anestesiología9. Rx Tórax, Rx abdomen10. Preparar 4 paquetes globulares11. Preparar 8 paquetes de plasmas12. BH, QS , TP, TTP, Na, K, gasometría13. Lactato Ringer 1000cc IV bolo Stat14. Cirugía Urgente15. Valoración por UCI

GRADOS DE SHOCK

Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado sea clasificado en un grado de shock antes de comenzar la reposición agresiva de volumen. La reanimación con líquidos debe iniciarse antes que los síntomas y signos de pérdida de sangre sean aparentes o sospechosos

NOTA POSTQUIRURGICA Dg. Pre Quirúrgico: Trauma Abdominal Contuso con inestabilidad

hemodinámica por accidente de transito + shock hipovolémico. G III Dg. Post Quirúrgico: Trauma abdominal contuso + Trauma de colon transverso

Grado II + Trauma de duodeno 2 da y 3 ra porción GIII Operación : Laparotomía exploratoria + Rafia de colón + Colocación de 3

sondas+ exclusión pilórica Anestesia General Hallazgos:

1. Hemoperitoneo 1500 cc2. Trauma de colon transverso Grado II en una longitud de 2 cm por

estallamiento.3. Trauma de duodeno Grado III en 2 da porción distal y 3 ra porción por

estallamiento4. Biliperitoneo en zona duodenal5. Trauma Hepático Grado II en lóbulo derecho

Procedimiento Operatorio: PROCEDIMIENTO OPERATORIO1. Realización de Yeyunostomia de descarga a 40 cm de Treitz con extremo distal,

Yeyunostomia de alimentación a 60 cm del treitz + Gastrotomia + exclusión pilórica + colocación de dren de Jackson pratt a nivel de lecho duodenal. Integridad de los demás órganos

Complicaciones : No Sangrado : +/- 15OO CC

EVOLUCIÓN Paciente masculino de 34 años que hace aproximadamente 24 horas

fue intervenido quirúrgicamente por presentar un cuadro de Trauma abdominal contuso por accidente de transito.

Al momento el paciente se encuentra consciente, orientado , hemodinamicamente estable , afebril.

TA: 110/70 FC: 80X FR: 20 X Sat O2: 91% SNG a caída libre por la que sale liquido de color café claro en

moderada cantidad. Abdomen suave doloroso a la palpación , presencia de apósito en

herida quirúrgica limpio y seco. Dren de Jackson en el flanco derecho con liquido sero hemático en

poca cantidad. Dren izquierdo con liquido de color amarillo de poca cantidad Sonda de Gastrostomía cerrada Vía periférica permeable Sonda vesical con orina de características normales y escasa

cantidad

INDICACIONES1. NPO2. SNG3. CSV+ SAT O2 C/4h y dren4. O2 x mascarilla 5 lt/mint5. Semifowler6. C I/E7. DX/A 5 % 1000 CC + 20 cc sol Na + 10 cc

sol K pasar Iv 3500 cc 24 h o 150 cc / h.8. LR 500 CC IV STAT9. Reponer perdidas por drenaje en cc/cc LR

C/6-8 H10. CEFTRIAZONA 1 GR IV C/12 h11. CLINDAMICINA 600 MG IV C/8 H12. METAMIZOL 2 GR IV C/8 H 13. RANITIDINA 50 MG IV C/12H14. CONTROL Y CUANTIFICACION DE DRENAJES15. BH, ELECTROLITOS (NA, K, CL)16. Glicemia c/8h17. NOVEDADES