TRAUMATISMO ABDOMINAL

La evaluación del abdomen es importante por una posible hemorragia oculta en el abdomen y pelvis.Las heridas penetrantes entre el torso, pezón, perineo son consideradas como potenciales causantes de lesión intraabdominal.

Se debe observar el mecanismo, la fuerza, la ubicación de la lesión, estado hemodinámico.

Determina la prioridad y mejor método de evaluación.

Las lesiones abdominales no reconocidas son la causa de muerte prevenible después de l trauma de tronco.

En las lesiones de viscerales resulta muchas veces difícil su evaluación debido a la intoxicación alcohólica, uso de drogas ilícitas, lesiones cerebrales o de estructuras adyacentes como costillas, columna.

La cantidad de sangre en la cavidad abdominal puede no estar asociado con cambios o signos de peritonitis.

Por lo tanto paciente que sufre traumatismo significativo cerrado del tronco debe considerarse que tiene un traumatismo visceral o una lesión vascular.

ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN

ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN

ANATOMIA DEL ABDOMEN

• Abdomen anterior• Flanco • Espalda

• Cavidad peritoneal • Espacio

retroperitoneo • Cavidad pélvica.

MECANISMO DE LESION

1. TRAUMA CERRADO: compresión aplastamiento

Sirve para predecir las posibles lesiones.

Deforman ruptura Hemorragiacontaminación - peritonitis.

Produce

Las lesiones por cizallamiento: lesión por aplastamiento (por cinturones de seguridad) mal usados.

órganos solidos y vísceras huecas

Lesiones por desaceleración donde va ver un movimiento diferencial de las partes fijas como de las no fijas del cuerpo.

Los órganos mas dañados son:

• Bazo (40-55%)• Hígado (35-45%)• Intestino delgado (5-10%)• Hematoma retroperitoneal

(15%)

Esto ocurre donde sus ligamentos los mantienen fijos.

Lesiones por dispositivos de seguridad

2. TRAUMA PENETRANTE

Instrumentos punzocortantes

Y Arma de fuego

de baja velocidad

Lacerándolos y cortándolos

• Hígado (40%)• Intestino delgado

(30%)• Diafragma (20%)• Colon (15%)

• Intestino delgado (50%)

• Colon (40%)• Higado (30%)• Estructuras

vasculares abdominales (25%)

Dispositivos explosivos causan lesiones heridas penetrantes y lesiones de trauma cerrado.

Arma de fuego de alta velocidad

Producen cavitación a lo

largo de s u trayecto

¿CÓMO RECONOCER SI EL SHOCK ES RESULTADO DE LA LESIÓN?

En pacientes con hipotensión el objetivo es determinar la presencia de lesión abdominal si esta es la causa de hipotensión.

• Historia • Examen físico • Instrumentos

diagnósticos

En pacientes hemodinamicamente estables se reevalúa.

1. Historia del accidente

• Velocidad del vehículo • Tipo de colisión (impacto

frontal, lateral, roce lateral, impacto trasero o volcamiento).

• Intrusión vehicular en el compartimento de pasajeros.

• Dispositivos de prevención.

• Despliegues de las bolsas de aire.

• Posición del paciente en el vehículo.

• Estadoe de otros pasajeros

Trauma penetrante • Tiempo transcurrido

de la lesión.• El tipo de arma

(cuchillo, pistola).• Distancia del

atacante.• # de lesiones por

instrumento.• Cantidad de sangre

en el gar del incidente.

Las lesiones por explosión, en este caso la probabilidad de lesiones viscerales por alta presión es mayor si ocurre en espacio cerrado.

2. EXAMEN FISICO ¿Cómo determinar si hay lesión abdominal?

Debe ser meticuloso y seguir un orden

Inspección

Preferiblemente sin ropa.Se busca • abrasiones• Contusiones• Laceraciones• heridas penetrantes.• impactacion por

cuerpos extraños• evisceración del

epiplón o intestino delgado embarazo.

PREVENIR HIPOTERMIA

Auscultación

• Se confirma la presencia o ausencia de ruidos intestinales.

• Se debe a la presencia de sangre o contenido gastrointestinal que produce íleo.

• Pero tb son producidos por lesiones extra peritoneales.

Percusión y palpación

• La percusión causa mov leves de peritoneo y puede sugerir signos de irritación peritoneal.

• Determinar la presencia de útero grávido.

Estabilidad pélvica

• Compresión manual de la espina iliaca anterosuperior o de las crestas iliacas.

• Los movimientos anormales o dolor óseo sugieren FRACTURA

• Tener cuidado pe producir dolor y mas hemorragia.

Valoración uretral, perineal, y rectal

• La presencia de sangre en meato uretral es probable que sea por desgarro uretral.

• En trauma cerrado los objetivos del examen rectal son evaluar el tono del esfínter, determinar, posición de la uretra, e identificar fractura de huesos pélvicos, buscar sangre.

Examen vaginal

Examen de los glúteos

La laceración vaginal puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura pélvica o por heridas penetrantes.

Las lesiones penetrantes en esta área están asociadas a 50% de lesiones intraabdominales (lesiones rectales).

ANEXOS DEL TRATAMIENTO

Sonda gástrica

• Aliviar una dilatación gástrica aguda.

• Descomprimir el estomago antes de realizar LDP y retirar contenido gástrico.

• Presencia de sangre en la secreción gástrica sugiere lesión del esófago.

Sonda urinaria

• Aliviar la retención de orina.

• Descomprimir la vejiga antes de realizar un LPD.

• Permitir el monitoreo del gasto urinario.

• La hematuria constituye un señal de lesión del TGU y de los órganos intraabdominales.

Otros estudios

Examen radiológico: en pacientes hemodinamicamente estables.Placas AP de tórax y pelvis. D• Se ve hemotorax o neumotórax, aire libre

en cavidad peritoneal.• Para determinar la trayectoria del proyectil

Evaluación por ultrasonido focalizado (FAST)Función:• Identificación de la hemorragia.• Identificación de víscera hueca.Tiene sensibilidad y especificidad y exactitud que se compara con LPD y TAC abdominal para detectar liquido en cavidad peritoneal.

Indicaciones: igual que la LPD.

Lugares: • Saco pericárdico • Fosa hepatorrenal• Fosa esplenorrenal • Saco de Douglas.

1er estudio

Lavado peritoneal diagnostico

Función:• Identificación de la hemorragia.• Identificación de víscera hueca.

2do estudio

Se hace en pacientes hemodinamicamente inestables y en:

• Cambio en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas.

• Cambio en la sensibilidad-lesión de medula espinal.

• Lesiones de estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar.

• Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente.

• Signo de cinturón de seguridad (contusión de la pared abdominal) son sospecha de lesión intestinal.

Contraindicaciones

• Contraindicación absoluta:Es que haya indicación de laparotomía.

• Contraindicaciones relativas:• Operaciones abdominales previas.• Obesidad mórbida.• Cirrosis avanzada.• Coagulopatia preexistente.

En un trauma cerrado se considera que la prueba LPD es positiva cuando.

100,000 eritrocitos por milímetro cubico.

500 células blancas por milímetro cubico.

Tinción positiva Gram para bacterias.

TAC abdominal

Este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente en pacientes hemodinamicamente estables normales.Da información: • órgano lesionado.• Lesiones retroperitoneales.• Órganos pélvicos.

ESTUDIOS CONTRASTADOS

• Uretrografia • Cistografía • Pielografia intravenosa.• Estudios contrastados

gastrointestinales

Evaluación del trauma penetrante

Exploración local de la herida y examen físico.Lavado peritoneal diagnostico.TAC para lesiones de instrumento punzocortante.

Se decide una intervención quirúrgica en situaciones que requiera diagnostico y tratamiento inmediato

Lesiones penetrantes que van para laparotomía

• Cualquier paciente con alteración hemodinámica.

• Heridas por proyectil de arma de fuego.

• Signos de irritación peritoneal.

• Signos de penetración peritoneal.55-60% de los pacientes con instrumento

punzocortante que penetran el peritoneo anterior tienen: hipotensión, peritonitis, evisceración: estos pacientes necesitan laparotomía de urgencia.

En todos se debe hacer examen físico seriado durante un periodo de 24 horas, con un índice de certeza del 94%.

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA EN ADULTOS

• Trauma abdominal cerrado con hipotensión y con un FAST positivo o con evidencia clínica de sangrado intraperitoneal.

• Trauma abdominal cerrado con LPD positivo.

• Hipotensión con herida abdominal penetrante.

• Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral/vascular.

• Evisceración.

• Hemorragia del tubo digestivo o aparato genitourinario por trauma penetrante.

• Peritonitis • Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del

diafragma después de un trauma cerrado.• TAC con contraste que muestra ruptura del

aparato gastrointestinal, lesión de vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave después de un trauma cerrado o abierto en el abdomen.

Diagnósticos específicos

El hígado, bazo, riñones son los órganos que se lesionan con mayor frecuencia en el trauma abdominal cerrado.

Y por el uso incorrecto de cinturón de seguridad se da perforación de víscera hueca, lesión de columna lumbar y ruptura uterina.

Lesiones de diafragma

Se daña frecuentemente el lado izquierdo, y lo que presenta elevación del diafragma, hemotorax

Lesiones duodenales

Se presenta en pacientes sin cinturón de seguridad por colisión frontal vehicular y golpe directo al abdomen.Aspirado gástrico sanguinolento.Aire retroperitoneal.

Lesiones pancreáticas

Por golpe directo de epigastrio (compresión del órgano contra la columna).La persistencia de amilasa elevada o aumento requiere su profunda evaluación.

Lesiones genitourinarias

Golpe directo en la espalda o en flancos produciendo hematomas, lesiones renales e indican evaluación con TAC .Hematuria macroscópica con:• Herida penetrante abdominal.• Episodio de hipotensión PS

menos de 90 mmHg en trauma cerrado, episodio de shock.

Lesiones del intestino delgado

Ocurre por desaceleración, mal uso de cinturón de seguridad.

Lesiones de órganos solidos

Las lesiones de hígado, bazo, riñón producen shock, inestabilidad hemodinámica y evidencia de sangrado continuo son indicaciones de laparotomía urgente.

PELIGROS LATENTES

• Es importante comprender el tipo de lesión (para no subestimar el tipo de lesión en trauma cerrado).

• Tener en cuenta las lesiones tangenciales de los proyectiles.

• La hipotermia contribuye a la coagulopatia y la persistencia del sangrado.