ReY lvU:d. Hosp. N:l1. Niños 2(2). 95-j07, J9(;7

Tratamiento quirúrgico del labio leporinoy del paladar hendido

Nuestra experiencia

DI'. Sergio Guevara" Dr. Julio E. Jurado"'"

El labio leporino y el paladar hendido wn malformaciones que se pre­sentan con muchísima frecuencia (1) Y cuya historia está llena de una seriecontinua de improvisaciones terapéuticas, buscando al principio una obliteracióngrosera de los defectos, lo cual ha ido mejorando hasta llegar a los resultadosbastante aceptables de hoy.

Al principio cada individuo trabajaba aisladamente tratando de dar unasolución al problema, olvidando a veces factores que podían influir sobre estasmalformaciones. También se olvidaba que el problema estético no es el únicoque debe preocupar, sino también LIs consecuencias indirectas, tales como difi_cultades en la alimentación, infecciones oto-nasales repetidas y más adelante, di­ficultades en la elocución.

Poco a poco se fue aceptando y realizando la idea de que sea un mis­mo grupo el que se dedi(lue al manejo exclusivo de estos niños, pues el actoquirúrgico no es más que un pequeño eslabón de la gran cadena de interven­ciones que se van a necejtar. Es necesaria una verdadera coordinación de todosaquellos individuos que deberán intervenir: cHuJano, pediatra, odontólogo, Of­

todonc:ista, foniatra, etc.

En el Servicie· de Cirugía Infantil del Hospital San Juan de Dios se ope~

raran del año 1954 a 1963, 364 niños con labio leporino y 386 con paladar hen­dido y de 1964 a la fecha, ya en el Hospital Nacional de Niños, esta cifra seha enriqu::cido con 175 y 173 (asus respectivamente.

Mientras se e'Juvo operando aisladamente y cada cirujano usaba las téc­

nicas que mejor le parecían o que se estuviesen utilizando en ese momr:nto, rea­lizándolas tal vez con mucha habilidad pero sin una valoración de grupo, losresultados fueron mediocres, con la col1'Sccuencia de numerosas fístulas en elpaladar, cicatrice::; defectuosas en el labio y sobre todo, pésimos resultados enla función del lenguaje.

En una revisión de estos casos hecha hasta el año 1963 inclusive, se en-

Asistente, Departamento de Cirugía - Hospital Nacional de Nirlos. San José CostaRica.Asistente de Odontología, Hospital N:cional de Niños.

96 REVISTA MEDreA DEl. HOSPITAL i\¡\CIOhAl. DE ,...JlNO:;

(ontró solamente un 335" de resultados satisfactori03 en los labios leporinos yla incidencia de fístulas post_operatorias en el paladar. era del SOl/i de los ca­sos operados (2).

Cuando el Hospital Nacional de Niños inició SlIS labores c.:n el año1964, avanzamos mucho al lograr la integración dd grup~ cirujano-pediatraque (00 un mismo criterio se abocaba a la resolución de esta malformación. Po­co después sc,.' introdujo a ese grupo el cdontólo,go y éstc íue: (luizás uno de losmayores progresos, pues aJ abordar estos niños con : u dentición en buen es­tado y ayudar a conservar las piezas dentales más adelante, mejoraron scn"iblc­mc:nte los resultados operato_rios. Ya en ese momento se comenzó a formar elgrupo que tendría la exclusividad del manejo de estos niños, pero no fue sinohasta en 1966 que .~'C logró hacer una verdadera Clínica de Labio Leporino yPaladar Hendido. Finalmente en este año de 1967, hemos tenido la participa­ción de una foniatra en nuestro grupo.

Actualmente en nuestro Departamento se operan los labios leporinosde preferencia a los dos y medio o tres meses de edad y e:n dos tiempos cuan­do son bilatera\cs, con un lap:-o de tiempo de Jos meses entre las dos ope:ra­(iones. Usamos Ja técnica de Tennison modificada por Borele (1) Y ademásun pequeílo artificio para obtener el enrollamiento dd ala de la nariz. He­mos operado según esta técnica, 171 labios, desde 1961, y después de revisa/.los resultados operatorios de éstos, podemos decir con orgullo que el\abio leporino ya no representa gran problema en nuestro Departamento, yaque: los resultados obtenidos por nosotros no sólo son buenos, sino tambiénconstantes como se ilustra con 3 Gl"OS en las Figuras 1 a 9.

FIGURA 1 CASO NY I PRE~OPERATORJO

GlJYARA & /CR.1{)(): I.AHIO LEI'OIU!\"O y PAI.AO:\R HE:'\I)IDO 97

FfGl."HA 2 CASO t\'\' 1 pOS·OPERATORIO

FI(;CRA > CASO 1 (> 2 PRE-OPERATORIO

REVISTA MEDICA DEL HOSPITAl. '"AClO".A.L DI: '\Jlr\;():,

CASO N" 2 POS-üPFRATüIUO

FIGURA j CASO NI' 3 POS-OPERAT('RIO

(,I"{VAJ(.1 & JI R,1f)O: I.AHIO I.E!'ORI"·O y PALAUAR HE/\.-OJOO 99

rIGl·RA 6 CASO t\i" 4 PIlE-OPERATORIO

r-1GL:ltA 7 CASO K" 4 POS-OPERATORIO

c¡..SO ¡-;" j

PRE_OPr,RATORIO

nGURA 9CASO N~ ')

fOS_OPERArORIO

(;UJ~VARA & fFRAVO: l.AmO LEPORIi'\O y PALADAR HE,'!I)II)O 101

Eu lo que:: se reftere a paladar hendido, los resultados ha~ta la forma­

óón de nuestro grupo, frecuentemente fueron malos, no sólo anatómicamentt:

hablando, sino tar.nbién desde el punto de vista funcional. Existían alrededorde 35?f· con fístulas residuaJcs post-operatori;J.s en la partt' anterior del paladar

y 18~ en su parte media que (:s el punto de más tracción. Además todos es­

tns paladares operados en un solú tiempo, casj siempre resultaban cortos; esO uni·

do a la falta de reeducación foniátrica. nos daha pésimos resultados funciona_lt-s, que sólo se podian catalogar de aceptables, en un 409' de los casos ope­

rado~.

Ll foniatra de nuestro actual gru;po nos hizo ver la importancia de ob­

tener un cierre perfecto del paladar y evitar todos ios escapes. Nuestras técnicas

<luirúrgicas se fueron modificando con las recomendaciones de los diferentes

especialistas del grupo, basados no sólo en nuestra propia <:>::perienóa, sino en la

de otros grupos.

Desde hace dos años operarnos los paladares completos en dos tic1n­

pos, con el fin de alargar 10 más qoc se pueda el paladar y evitar al máximo

las fístulas, sobre todo anteriores. Hemos logrado reunir una serie de 75 casosoperados de esta manera, con excelentes reultados anatómico; y funóonales.

E!1 un primer tiempo, hacia los 18 meses de edad preferentemente, ha­

cemos la. parte anterior del paladar, en das planos, uno profundo a expensas

de la n:mtOsa del vomer y de la mucosa palatina posterior, (111C constituye el pi­

so nasal (Figuras 10 Y 11) Y otro más superficial, por cnóma de ése, uniendoen la parte media, hasta donde empieza lo que ~ llama el paladar blando, los

dos colgajos palatinos obtenidos llna vez lH.'cha<; las incisiones dd reborde gin­

.,gival y liberados éstos del piso ó:eo (Figura 12). Uno de los Jo> rolga­

jos por lo menos, se libera totahnente en su parte proximal con el fin de lo­

grar su movilización y cerrar el eventml agujem anterior. Esto no'5 permite un

buen cierre de toda la p¡trte 'anterior del paladar y logramos transformar los pa­ladares completos en formas inwmpletas (figura 13). El segundo tiempo se

hace dos o tres meses más tarde, cerrando el paladar blando de la manera ha­

bitual, previa colocación de un colgajo faríngeo a pedículo superior, que alarga

sensiblemente el paladar, disminuye el espacio naso-faríngeo y aproxima el ve­

lo a la pared posterior de la faringe (Figuras 14 a 17). Gracias a e~ta téc·

nica nc voh'imos a tener fístulas post-operatorias y hemos simplifiudo al má_

ximo el a<.to operatorio. Preferimos hacer un colgajo faríngeo sistemáticamen­te, pues esa intervención con la práctica la hemos 'Simplificado al máximo y los

beneficio'; obtenidos son evidentes. No hemos vu~lto a usar ni,ngún otro tipo

de intervención (¡stand-flap, etc.), reservándolos para casos excepcionales. En

ninguna de ellas usamos sangre ya cIlle las pérdidas son mínimas.

102 REVISTA MEDICA DEI. HOSI'nAl NACIONAL DI: NI'S'J05

FIGURA \O

FiGL'RA 11

(.CF.VA/{ i & JI'/{.r/l)Q· LABIO '-F.PORI:'>JO y PAl.AOAR HF.~OIOO 103

F1G\.\RA 12

FIGURA 13

104 REVISTA ~IEDlcA DEL HOSPITAL I\'AClONAI. DE NIÑOS

FIGURA 14

FIGURA 15

(,eleVAR/! & ./'-NAno- LABrO lEPORJi'\() y PALADAR HEi'\'Omo 105

FIGURA 16

FIGURA 17

106 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL :t\ACiONAL DE NIÑOS

Nuestro grupo actualmente es el encargado de dirigir las rutinas de lasoperaciones y escoger las mejores técnicas y procedimientos para cada caso. Nose opera ningún niño que no haya sido discutido en el 'Seno del grupo y (ILle

no ]leve un plan quirúrgico, odontológico y de reeducación pre-establecido.La foniatra comienza la reeducación del lenguaje tan pronto se ha cerra­

do el defecto del paladar y 10 remite de nuevo a cirugía. Si nota algún escapeo defecto, es referido de nuevo para valorar una eventual re-intervención. Es.así C01110 hemos descubierto que Jos pequeños agujeros a los que antes no les

dábamos importancia, sí la tienen y mucha. Incluso los nií'los que se operantardíamente, mejoran sensiblemente con la reeducación foniátrica.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

l,-Consideramos <-lut el tratamiento <-lllirúrgico actual del labio leporinose ha perfeccionado gracias a la formación de grupos de individuos que se dedi­can a ese problema a fondo, escogiendo el momento más adecuado para interye­

I11r y las técnicas quirúrgicas <-Iue mejor se:: adaptan a cada caso.

2.-Al paladar hendido, por ser menos visible, se le habia dado menos

importancia, lo <-Iue llevaba a resultados anatómicos y funcionales a menudo C<t­

tastróficos. Gracias a la formación de "Clínicas" de labio leporino y paladarhendido hemos logrado vencer esas dificultades, simplificar las técnicas <-]uirúr­

gicas y obtener resultados óptimos.

3.-El tratamiento quirúrgico del paladar hendido en dos tiempos, tal ycomo lo describimos, nos parece la manera más ~encilla y eficaz de abordar eseproblema porque reduce a cero la incidencia de fístulaspost~operatorias y nosda un alargamiento del paladar muy satisfactorio, <-1ue facilita más tarde la elo­cución.

4.--Aun cuando las técnicas ([Unúrglcas se hayan perfeccionado y los re_sultados anatómicos sean buenos, es imprescindible la reeducación del lenguajede estos niños, con la ayuda de un foniatra.

S.-La discusión pre-operatoria dé todos los casos y la reevalnación cuan­do se presenta algún problema, nos parece de primordial importancia para el buenmanejo de estos niños y para que los r::sultado3 sean óptimos.

SUMMARY

less importanceThanks to thc-

visible, it has been gl.venfunctional catastrophes.

L- --Wc be1icve that currently surgical Lreatment uf barelip has bec:nimproved thanks te the establishment of work teams \vho study these cases­tbroughly Ú1 arder to choose the best momcnt for surgery and the best slU,gicaltechniqucs adapteJ lo each case.

2.-5ince tbe deft palate is leesand often resuIted in anatomical and

GUEV .... RA 6' JURADO: LABIO LEPORJI'.'O y PALADAR HENDIDO 107

cstablishing O[ the harelip and dcft palatc "Clinics", we have bcen abJe to ovcr­come these difficulties and provide more simple surgical tcchniques and optimUJnresults.

3.-Thc surgical treatment of deft palate in two 'Sesions, as clescribed,seems the easycst and most efficicnt approac.:h to the problem and reduces to aminimum post-operatary fistulas, giving liS also a ver)' satisfactory lengthening ofthe paJate thus faeilitating phonation.

4.-Even whcn surgical tcchni9ucs have been perfeeted and goodanatomical results obtained, it scems to liS oC prime importanee to re-educatethese ehildren in speech with the hdp O a phonetician.

5.-The pre_operativc discllssion of aH cases ano re-evaluatiun whenevcr:l problem arrises is of utmost importancc in orden to obtain the bt-"St results inthe management of these children.

BIBLIOGRAFIA

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\961. Tr~itmt:nt du 13('c de Lievre par un proccdé plastique utilisallt un lambeautriangulairc é{juilat<::ral. Annales de Chirurgj(:' Infantile 2(2): 1I t.

2. GUEVAKA. S.

1966. Tratami"nto quirúrgiro del labio l(;'porino según la témic;l ue Tcnniswnmodifi(aua por Borde. Rey. :Méd. de- Costa Rica. 390:269·27(,.