Tratamiento quirúrgico del dolor Es una excelente herramienta terapéutica en el paciente con dolor crónico intratable, cuando los métodos no invasivos fracasan.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define al mismo como una “experiencia emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de este daño”.

Se desprende entonces que el dolor es una respuesta compleja, ante estímulos e internos o externos, que implica un factor afectivo negativo, cual es el sufrimiento y que da lugar a una conducta determinada.

En la práctica médica, sin embargo, no siempre estos diferentes elementos son debidamente considerados, lo cual conduce a un enfoque parcial que no permite obtener algunas ocasiones, resultados satisfactorios.

Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico del dolor deber ser entendido en el contexto global del “ser humano” y su “entorno”, y no sólo en la aplicación de procedimiento antiálgicos más o menos sofisticados.

Para una mejor comprensión del problema creemos necesario hacer un breve recuerdo de los mecanismos del dolor:

Mecanismos del dolor Aspecto anatómico. Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas que recogen la información y este impulso es conducido por la raíz dorsal a través de fibras nerviosas de pequeño calibre y de conducción lenta, llegan al cuerpo posterior de la médula espinal, allí algunas dan colaterales que relacionan los segmentos laterales supra y subyacentes y otras cruzan hacia la región central de la médula y ascienden hacia núcleos específicos y profundos del cerebro (tálamo) desde ahí parten fibras hacia la corteza post-rolándica (sensitiva), pero también hacia diferentes núcleos lo que explica las reacciones endócrinas y vegetativas (hipotálamo), emotivas y afectivas (sistema límbico, formación reticular, lóbulo frontal) etc.

En las vísceras, los receptores al dolor parecen ser diferentes, reaccionando fundamentalmente a la contracción y distensión, el impulso viaja por nervios simpáticos y llega al asta lateral de la médula dorsal.

Aspecto fisiológico. El mensaje doloroso está a regulaciones periféricas, espinales y supraespinales. En los receptores, las prostaglandinas sintetizadas desde el ácido araquidónico derivado de los fosfolípidos, parece jugar un papel importante.

Su síntesis se estimula cuando existe daño tisular, interviniendo diferentes enzimas que pueden se interferidas por el ácido acetilsalicílico, indometacina, fenilbutazona, corticoides, etc con el consiguiente efecto analgésico.

A nivel medular, las fibras gruesas y rápidas tienen una acción inhibidora presináptica que funciona por medio de uniones neuronales.

Un tercer control proviene de los centros superioras, en efecto existe una vía descendente conectada desde la corteza y núcleos de relevo que interviene modulando el impulso doloroso en la zona dorsal de la médula.

Aspecto bioquímico. De importancia ha sido el descubrimiento de sustancias químicas endógenas que se comortan como neurotransmisores del dolor.

La “sustancia P”, un polipéptido presente en diferentes zonas del sistema nervioso central, entre ellas el asta dorsal de la médula espinal, se ha demostrado que tiene una función facilitadora (la morfina al impedir su liberación bloquea el dolor). Del mismo modo existen compuestos naturales, de estructura química semejante la morfina (morfinomiméticas) denominadas enquefalinas y endorfinas cuyo rol, directo o indirecto, es antagonizar la transmisión del dolor y que se han relacionado con receptores opioides (lipoproteínas) presentes en tálamo, núcleos del tallo cerebral y sistema límbico, etc.

Clasificación Fisiológicamente se reconocen tres tipos de dolor: somático, visceral y de desaferentación.

Somático. Resulta de la activación de receptores en la piel o tejidos profundos, normalmente es bien localizado por el paciente y descrito como herida o mordedura.

Visceral. Es consecuencia de la infiltración, comprensión o distensión de receptores viscerales. Es pobremente localizado, a menudo señalado como profundo y puede estar asociado con fenómenos vegetativos.

Desaferentación. Ocurre luego de destrucción de regiones periféricas o centrales del sistema nervioso ocasionada por trauma, productos químicos o comprensión tumoral. En general se asocia con déficit sensitivo o motor.

Según la evolución, en cambio, se distinguen dos categorías de dolor: agudo y crónico.

Dolor Agudo. Surge como respuesta ante un daño específico y desaparece en la medida que éste el corregido. De tal forma es un dolor útil, bien localizado y se acompaña generalmente de signos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo como taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, midriasis o palidez.

Actualmente se dispone de un variado arsenal farmacológico que permite el control de este tipo de dolor en forma efectiva, lo cual hace que la intervención de la neurocirugía sea excepcional.

A modo de ejemplo citamos el progreso obtenido en la analgesia postoperatoria, que ha llevado a minimizar las molestias dolorosas luego de una intervención quirúrgica.

Dolor crónico. Resulta de una distorsión intrínseca de las estructuras nerviosas relacionadas con la sensibilidad dolorosa, por lo cual no cumple una función particular (dolor inútil). La mayoría de las veces, su origen no está claramente establecido o es imposible de solucionar en forma definitiva (cáncer). Tiende a permanecer en el tiempo y una de sus principales características es el marcado componente psicológico de frustración, por parte del paciente, al observar la persistencia de la sintomatología.

La administración de analgésicos corrientes, generalmente es ineficaz, debiendo recurrirse a otro tipo de fármacos, pese a lo cual ocasionalmente no se observa una respuesta favorable, lo que ha llevado a considerarlo como “intratable”. Es en esta situación cuando la intervención de la neurocirugía puede ser un complemento importante.

Procedimientos neuroquirúgicos A través del tiempo, diversas técnicas quirúrgicas han sido sugeridas, destinadas fundamentalmente a interrumpir la cía del dolor. Las más empleadas actualmente son:

Bloqueos. Implica la administración de sustancias anestésicas generalmente asociadas a corticoides de depósito en puntos dolorosos específicos. Tiene la utilidad de neuraligias periféricas como el síndrome miofacial, neuralgia intercostal, neuralgia occipital, etc. Si, el efecto es adecuado pero transitorio.

Neurectomía con radiofrecuencia. Está principalmente indicado en el lumbago crónico y en el síndrome facetario. Consiste en la sección delos nervios correspondientes a las facetas articulares mediante radifrecuencia.

Lesión DREZ. Se fundamenta en la presencia de neuronas hiperactivas en la región del asta de la médula espinal. La cauda puede ser traumática o inflamatoria pero muchas veces es desconocida. La destrucción de dichas células que puede realizarse directamente (con láser, por laminectomía) o percutánea (con radiofrecuencia), anularía el efecto irritante. Se ha demostrado efectiva en algunos dolores de parapléjicos, postraumático, miembro fantasma y en neuralgias postherpética rebeldes.

Cordotomía. Comprende la sección del haz espinotalámico lateral o anterior, en el nivel medular superior al segmento comprendido. El método más difundido actualmente utiliza vía percutánea, que requiere de apoyo radiológico y radiofrecuencia.

La operación se practica con anestesia local y se aconseja en dolores unilaterales, bajo el nivel del cuello, preferentemente localizados a las extremidades.

Se obtiene alivio significativo en los primeros meses de un 94%, disminuyendo al año un 60% y a los dos años a un 40%.

La selección de pacientes debiera incluir aquellos con expectativas de vida de por lo menos 6 meses, ya que es una intervención que necesita de un especialista con gran experiencia y de una infraestructura completa.

La mejor compresión de los mecanismos del dolor ha llevado en el último tiempo a contemplar técnicas no ablativas, en especial la utilización de la morfina intratecal y la neuroestimulación antiálgica.

Morfina intratecal. La principal indicación contempla aquellos pacientes con cáncer diseminado cuyo dolor sólo es posible controlar con el uso de opiáceos.

La ventaja sobre la administración sistemática es que disminuye la sedación, confusión, náuseas, constipación, requiere dosis menores y la acción es más rápida. Puede ser intraespinal o interventricular.

Intraespinal. Implica la instalación de un catéter en el espacio epidural o subdural, administrándose la morfina en forma intermitente o continua, si se conecta a una bomba de infusión subcutánea.

Es de gran ayuda en pacientes con dolor pélvico abdominal o de extremidades, su efectividad disminuye con el tiempo por el progresivo proceso de tolerancia que obliga a aumentar la dosis.

Interventricular. La principal indicación es aquellos pacientes con cáncer diseminado o del macizo craneofacial. Su fundamento es la existencia de receptores morfínicos en la vecindad del sistema ventricular, de tal modo que la acción de la morfina será tanto más eficiente cuanto más próxima a ellos se administre. De hecho la analgesia se logra en forma rápida, el efecto es duradero y al requerir mínimas cantidades, la posibilidad de desarrollar tolerancia es menor.

El tratamiento se realiza a través de un reservorio subcutáneo conectado al ventrículo lateral del cerebro que se instala bajo anestesia local mediante una técnica neuroquirúrgica relativamente sencilla.

La duración del efecto analgésico es en promedio de 24hrs, la infección escasa (7%) y rara vez es necesario aumentar las dosis durante el período que dura el tratamiento.

Neuroestimulación antiálgica. Tiene su origen en la teoría de la compuerta, la cual señala que estímulos antidrómicos desencadenados por neuronas presentes en el asta dorsal inhibirían el paso del dolor hacia los centros superiores.

Este mecanismo se ha podido reproducir enviando estímulos transcutáneos mediante sencillos dispositivos llamados neuroestimuladores, aplicados externamente o introduciendo electrodos en el espacio epidural, conectados a un estimulador subcutáneo.

Existen otras técnicas, tanto ablativas como no ablativas (neuroestimualción), que incluyen núcleos y zonas del suprasegmento (tallo cerebral) que se evalúan caso siempre en una segunda fase de atención, cuando las técnicas de control primario han fracasado, pero ello será motivo de otro comentario.

Concluyendo: se puede decir que la opción quirúrgica es una excelente herramienta terapéutica en el paciente con dolor crónico intratable que puede aliviar cuando los métodos no invasivos fracasan y ofrecen un eficaz auxilio a la calidad de vida ante uno de los más grandes temores del hombre, el dolor.

Dr. Zuren Matutes Fabelo / Neurocirujano