tratamiento quirurgico de cuci

R 4 C G O M A R H E R R E R A O R T I Z D E O R A

U M A E H O S P I T A L D E E S P E C I A L I D A D E S I M S S

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CUCI, COMPLICACIONES Y

CIRUGIA DE MINIMA INVASION

5 opciones de tratamiento:

Proctocolectomia e ileostomía convencional

Colectomia total o subtotal con preservación de recto

Proctocolectomia y anastomosis ileoanal recta

Proctocolectomia con reservorio continente (Kock, Barnett)

Proctocolectomia con anastomosis de reservorio ileoanal

GOLD STANDARD

Proctocolectomia e ileostomía convencional

Colon and Rectal Surgery 5th ed, LWW; 2005, Ch 29, 1290 -1385

INDICACIONES PARA CIRUGIA

Current Surgical Management of Ulcerative Colitis, Grucela A, eta al, Mount S Journal of Med; 76:606, -12.2009

Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

COLITIS AGUDA:

Perforación o riesgo de perforación

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación: A

5-15% cursan con colitis severa

Definida por Truelove: >6 evacuaciones con sangre al día, fiebre, taquicardia, anemia y VSG elevada


Colitis toxica o fulminante: >10 evacuaciones con sangre al día, fiebre, taquicardia, anemia que requiere transfusión, VSG >30, dilatación del colon en radiografía, distensión abdominal con resistencia involuntaria

20-30% requieren de cirugía

27-57% de mortalidad pacientes con perforación

FOM


Empeoramiento a pesar de manejo medico

48-96 hrs después de tratamiento adecuado

Nivel de evidencia III, Grado de Recomendación B

>8 evacuaciones con sangre al dia ó

3-8 evacuaciones al dia y PCR >45 mg/dl

85% de probabilidades de colectomia


INTRATABILIDAD La cirugía esta indicada cuando la terapia medica es

inefectiva Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B

Síntomas controlado de manera inadecuada

Intolerancia del tratamiento

Falta de crecimiento en niños

Falta de control de síntomas extraintestinales


RIESGO DE CANCER

Pacientes con tiempo prolongado del padecimiento deberán llevar vigilancia endoscópica Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación B

2% a 10 años

8% a 20 años

18% a 30 años

Deteccion temprana en pacientes con colonoscopia


Pacientes con enfermedad antes del ángulo esplénico VE a los 8 años y repetir cada 1 o 2 años

Paciente con enfermedad después del ángulo esplénico VE 15 años posterior al inicio

Realizadas en remisión

33 biopsias mínimo = 90% de sensibilidad

Intervalos 10 cm (4 biopsias)


Riesgo acumulado en caso de PSC

9% a los 10 años

31% a los 20 años

50% a los 25 años

VE anual


Procotocolectomia total se recomienda en pacientes con adenocarcinoma, MALD, alto y bajo grado de displasia en zonas de estenosis

El diagnostico deberá confirmarse al menos por 2 patólogos expertos

Nivel de evidencia III, grado de recomendación C


MALD: 43% con sincrónico de colon

Displasia de alto grado: 42%

Displasia de bajo grado:19%

The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

Metaanalisis de 116 estudios, 54478 pacientes 1698 CRC

Mostro asociación entere CRC y CUCI de hasta 3.7% Riesgo acumulado de:

2% a los 10 años

8% a los 20 años

18% a los 30 años

Riesgo incrementado en aquellos con:

Mayor duración de la enfermedad, pancolitis, PSC y antecedente familiar de CRC


PROGRESION DISPLASIA-CARCINOMA

Meta análisis 1200 pacientes de Inflamatorias Crónicas

16-29% de DBG progresaron a CRC, DAG y MALD

Riesgo de CRC 42% DAG

Riesgo de CRC 19% DBG


Riesgo de lesiones sincrónicas y metacrónicas

71% de lesiones sincrónicas de displasia y 46% de CRC

Gorfine define

Displasia por colonoscopia es marcador de CRC sincrónico (sensibilidad y especificidad 80%)

18-30% de CUCI y CRC tendran sincronico


SEGUIMIENTO

AGA recomendaciones

Colonoscopia anual en cualquier paciente con IBD a partir de 8 años de inicio de los síntomas y anual

OPCIONES TERAPEUTICAS

OPCIONES DE TECNICAS


1. PROCTOCOLECTOMIA TOTAL E ILEOSTOMIA TERMINAL

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B

Segura, curativa, permite adecuado nivel de vida de los pacientes

Evita riesgo de fallo en pouch

Fallo de la musculatura del esfínter

Enfermedad anoperineal previa

Comorbilidades

COMPLICACIONES


Obstrucción intestinal

Infección

Fistulas

Dolor persistente

Falta de cierre de herida perineal

Disfunción sexual


Proctocolectomia total con reservorio y anastomosis anal

Nivel de evidencia 3, Grado de Recomendación A

Morbilidad 19-27%

Mortalidad 0.2 -0.4%


Proctocolectomia con anastomosis del reservorio ileoanal será el tratamiento adecuado a ofertar a pacientes con CUCI y CRC

Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C

Proctocolectomia con anastomosis del reservorio ileoanal sera el tratamiento a ofrecer en pacientes ancianos con CUCI

Nivel de evidencia III, grado de recomendación C


Mucosectomia y procedimientos de doble grapado son apropiadas

Nivel de evidencia II, grado de recomendación A

La configuración del pouch deberá ser a preferencia del cirujano

Nivel de evidencia II, grado de recomendación B


Estoma de protección puede ser razonablemente omitido en algunos pacientes

Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

Riesgo acumulado estimado para el fallo del pouch:

3 años : 20%

5 años: 31%

10 : 39%

Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7

Factores para omisión de realización de estomas de protección:

No anemia

Sin dosis altas de esteroides

Factores intraoperatorios favorables

Buena vascularidad

Escasa perdida de sangre

Estabilidad hemodinámica

Anastomosis sin tensión


Meta análisis de 17 estudios 1500 pacientes Resultados funcionales similares a casos con ileostomía pero incrementa el riesgo de

fuga anastomotica

30% necesitaron reintervencion por complicaciones sépticas

3-4% hemorragia del reservorio

Oclusión intestinal incidencia variable Acumulativa a 10 años 30% Reintervencion 7%

Sepsis pélvica 6-37% Factores asociados:

Esteroides en preoperatorio Infliximab Transfusiones preoperatorias Obesidad Cirujano


Fistulas reservorio vaginales 3 y 16%

Estenosis anastomoticas 4-18% Dilataciones efectivas 40%

Pouchitis 50% dentro de los 5 primeros años 10% con episodios recurrentes

Calidad de vida comparable a poblacion general a un año posterior a la cirugia

Tasa de fracaso 15-20% a los 15 años

Infertilidad (meta analisis de 8 estudios) 8 veces mas en comparación de pacientes con CUCI y manejo medico


Dispareunia e incontinencia fecal 20% a los 3 años

Disfunción sexual en varones tras revisión de 43 estudios 4%

Mejoría en vida sexual por mejoría de la calidad de vida global


La vigilancia rutinaria de los pouch ileales por displasia en la mucosa no es garantizado.

Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

La pouchitis es común después de la anastomosis de reservorios ileoanales y es manejado de manera efectiva en la mayoría de los casos

Nivel de evidencia II, grado de recomendación A


Una ileostomia continente es una opción quirúrgica alterna en pacientes no candidatos a anastomosis ileoanal o que el procedimiento fue fallido. Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

Complicaciones tempranas: 25% de los pacientes Sepsis (fugas, fistulas, necrosis) Obstrucción

Complicaciones tardías: 50% de los pacientes Incontinencia y obstrucción Disfunción o disrupción de la válvula


Tasa de éxito: 71% en 29 años

Tasa de falla:

Posterior a falla de anastomosis ileoanal (46%)

Construcción primaria (23%)

POUCHITIS

Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823

Inflamación inespecífica del reservorio

Síntomas (media 34 meses)

Aumento de la cantidad de evacuaciones

Urgencias

Consistencia liquida de las heces

Sangrado transanal

Malestar general

Anorexia

Fiebre

Cólico abdominal

Modified Pouchitis Disease Activity Index A Simplified Approach to the Diagnosis of Pouchitis, Bo Shen, M.D.,* Jean-Paul Achkar, M.D.,* Jason T. Connor, M.S, m, June 2003. Vol. 46,

No. 6

Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823

Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–

823

Etiología poco clara

Respuesta a antibióticos con actividad para anaerobios

El predominio de neutrófilos

Aumento de la cuenta de bacterias

Proposed Classification of Ileal Pouch Disorders and Associated Complications After Restorative Proctocolectomy, BO SHEN, FEZA H. REMZI, IAN C. LAVERY, BRET A. LASHNER, and VICTOR

W. FAZIO. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2008;6:145–158

CLASIFICACION:

Idiopática vs secundaria

Activa vs remisión

Aguda vs crónica (4 semanas)

Periodos infrecuentes vs recurrencia (<4 episodios al año)

Refractaria vs respondedora

Difusa vs en parches

Distribución: difusa, pouchitis e ileitis, pouchitis y cufitis, segmentaria.

CONTROVERSIAS


PROCTOCOLECTOMIA TOTAL Y ANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO VS ILEOSTOMIA DEFINITIVA

Proctocolectomia total constituye el manejo definitivo

Incidencia de cáncer en reservorio anal

1% a los 5 años

5% a los 25 años

CONSTRUCCION DE RESERVORIO ILEOANAL EN 1 VS 2 VS 3 ETAPAS

1 ETAPA:

Adecuado estado general y calidad de tejidos

Sin uso de esteroides

Escasa perdida de sangre

Técnicamente limpia


CONSTRUCCION DE RESERVORIO ILEOANAL EN L VS 2 VS 3 ETAPAS

2 ETAPAS:

Menor riesgo de infecciones asociadas a fugas

Riesgo de fugas promedio entre 5-15%

3 ETAPAS:

Paciente severamente comprometidos

Desnutrición y mala calidad de tejidos


Formación del pouch y anastomosis: mucosectomia vs doble grapado


Confección manual implica mucosectomia y peor resultado funcional

Grapado automático técnica mas fácil pero con mayor riesgo para cáncer por retención de mucosa rectal


Meta análisis de 12 estudios reporte de CUCI & CRC

Demostraron 43 casos con cáncer en el pouch

11 dentro del pouch

32 en la zona transicional

28 habían sido sometidos a mucosectomia

Técnica con grapado permite una mejor visualización y seguimiento de la mucosa así como resección transanal

Meta análisis de 4183 pacientes en 21 estudios

Confección manual vs grapado mecánico

Mortalidad 2.4%

Fugas anastomoticas 6.9% (123 pacientes)

Confección manual 76 de 865 pacientes (8.8%)

Grapado mecánico 47 de 909 pacientes (5.2%)

Sepsis pelvica

Confección manual 63 de 878 (7.2%)

Grapado mecánico 50 de 1063 (4.7%)

Fistulas 134 de 2842 pacientes (4.7%) Confección manual 114 de

1944 pacientes (5.9%)


10 fueron reservorio vaginal

101 enterocutaneas

23 no especificadas

Pouchitis 88 de 525 pacientes (16.8%) posterior a cierre de ileostomia Confección manual 43

Grapado mecánico 45

Estenosis de anastomosis 102 de 847 pacientes (12%) Confección manual 59 de



Fallo del reservorio 66 de 1737 (3.8%) Confección manual 45 de



Incontinencia (27%)

Mas frecuente en grupo de anastomosis manual

Fugas nocturnas 18.8%

Predomino en grupo de anastomosis manual

Reducción en presiones de esfínter

Reposo 13.4 mmHg

Presión 14.4 mmHg

Valores normales 55.4 15.3 mm Hg and 170.3 81.7 mmHg

CONCLUSIONES

20% de morbilidad postoperatoria

Fallo del pouch 3.8%

Mejor fisiologia anal en grupo de anastomosis con grapado

Candidatos a Cirugía

Pacientes con falta de respuesta al manejo medico

Pacientes con poca tolerancia del manejo medico

Pacientes con manejo de infliximab se recomienda cirugía de 2 o 3 pasos

Pacientes que necesitan una colectomia total son candidatos a procedimiento laparoscópico

Resultados

Conversiones 8%

Proctocolectomia y anastomosis ileoanal

Laparoscopico total

Mano asistido

tratamiento quirurgico de cuci

Documents