tratamiento nutricional de la dislipidemia en niños y adolescentes
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANACARRERA DE MEDICINA HUMANA
CURSO BIOQUIMICA Y NUTRICIÓN HUMANA
Monografía“TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS
DISLIPIDEMIAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES” Docentes:
Hidalgo Rodríguez JoséAlumnos:
Figueroa Castilla Grace SthefanieFlores Yaguillo Karla SthefanyGaldos Reyes Karol JocelynGuzmán Vilca Wilmer CristóbalÑique Aguilar Anita Estefania
Ciclo de estudios: II
TRUJILLO 2015
Índice
1. Introducción 1
2. Cuerpo de la monografía 2
2.1.Definición de dislipidemia 4
2.2.Diagnóstico de las dislipidemias en niños y adolescentes 4
2.3.Clasificación de las dislipidemias 5
2.4.Alteraciones bioquímicas en las dislipidemias 6
2.5. Tratamiento nutricional de las dislipidemias 6
2.5.1. Recomendaciones generales del tratamiento nutricional de
las dislipidemias en niños y adolescentes 8
2.5.2. Evidencias científicas del tratamiento nutricional de las
dislipidemias en niños y adolescentes 9
3. Conclusiones 10
4. Referencias bibliográficas 12
Monografía“Tratamiento nutricional de las dislipidemias”
1. IntroducciónLas dislipidemias son enfermedades que no producen síntomas,
ocasionadas por concentraciones anormales del colesterol total, colesterol
LDL, colesterol HDL y/o triglicéridos. La dislipidemia puede tener causas
congénitas o adquiridas y su impacto en la salud de las personas es debido
a su potencial aterogenicidad y posterior desarrollo de enfermedades
cardiovasculares que ocasionan muerte o incapacidades neurológicas.
Se ha demostrado correlación entre la presencia de dislipidemias, obesidad,
hipertensión, tabaquismo y diabetes en niños y adolescentes y la presencia
de aterosclerosis clínica y subclínica en la edad adulta. Esto grafica la
importancia de la identificación y tratamiento de la dislipidemia desde la
niñez.
El tratamiento de las dislipidemias comprende la terapia no farmacológica o
nutricional y la farmacológica. Estos tratamientos han demostrado beneficio
en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Estos dos tipos de
terapia son complementarios por lo cual su conocimiento e indicación deben
tener un sustento científico basado en evidencias.
Esta monografía tiene como objetivo describir las evidencias científicas que
sustentan la indicación de terapia nutricional como tratamiento de las
dislipidemias en pacientes pediátricos.
Ha sido elaborada como parte del desarrollo del curso de Bioquímica y
nutrición Humana perteneciente a la carrera de Medicina Humana de la
Universidad Particular Antenor Orrego de Trujillo.
1
2. Cuerpo de la monografía
2.1.Definición de dislipidemia:
Las dislipidemias son un grupo de patologías caracterizadas por
alteraciones de los niveles de lípidos en la sangre y que pueden tener
consecuencias fatales en la salud 1-3.
Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo importante en
enfermedades cerebros vasculares, especialmente las enfermedades
coronarias. Los niveles elevados de triglicéridos son un factor de riesgo
para desarrollar pancreatitis aguda.
Las alteraciones de la dislipidemia son: concentraciones anormales de
colesterol total (Col T), colesterol de alta densidad (Col HDL), colesterol de
baja densidad (Col LDL) y/o triglicéridos (TG).
2.2.Diagnóstico de dislipidemia en pediatría
El diagnóstico se realiza midiendo el colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicéridos en el suero de los niños y adolescentes.
Los valores considerados aceptables en niños y adolescentes son menores
a los de los adultos.
Cuadro 1.- Valores de referencia de lípidos y lipoproteínas en niños y
adolescentes 2.
2
ParámetroValor deseado
mg/dLLímite alto
mg/dLValor elevado
mg/dL
Colesterol total < 170 170 a 199 >= 200
Colesterol LDL < 110 110 a 129 >= 130
Colesterol HDL > 45 40 a 45 < 40
Triglicérido
0 a 9 años
10 a 19 años
< 75
<90
75 a 99
90 a 129
>= 100
>= 130
2.3.Clasificación de las dislipidemias:
Las dislipidemias se pueden clasificar como primarias (monogénicas y
poligénicas) y secundarias 4.
Las dislipidemias primarias monogénicas son las formas más graves y
tienen escasa respuesta a las modificaciones ambientales y y de la dieta,
requiriendo tratamiento farmacológico 4.
Las dislipidemias poligénicas son las más frecuentes en niños y
adolescentes y están relacionadas con los factores ambientales y con la
obesidad infantil. Tienen buena respuesta a las intervenciones en el estilo
de vida y a la dieta.
2.3.1. Hipercolesterolemia aislada 5:
3
La hipercolesterolemia aislada es principalmente de origen genético y
sus variaciones son: hipercolesterolemia familiar, la dislipidemia
familiar combinada y la hipercolesterolemia poligénica.
Entre las causas secundarias de hipercolesterolemia aislada
tenemos al hipotiroidismo, el síndrome nefrótico y la colestasis.
Los principales factores ambientales asociados a la
hipercolesterolemia aislada tenemos al consumo excesivo de
colesterol, grasas saturadas y el uso de andrógenos, progestágenos
y anabólicos.
2.3.2. Hipertrigliceridemia aislada 5:
La hipertrigliceridemia aislada obedece a defectos leves a
moderados del metabolismo de las fracciones VLDL, los defectos
severos de esta fracción se manifiesta por hiperlipidemia mixta.
Entre las causas genéticas de la hipertrigliceridemia tenemos a las
dislipidemias familiares combinadas, el déficit leve a moderado de
Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y la sobre-expresión de Apo
C3.
Entre las causas secundarias de hipertrigliceridemia tenemos a la
obesidad, diabetes y al síndrome nefrótico en etapas iniciales.
Entre las causas secundarias de hipertrigliceridemia tenemos al
consumo excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y
de alcohol, al uso de antihipertensivos del grupo de beta
bloqueadores, estrógenos y diuréticos tiazídicos. En la diabetes tipo
4
1 y en la insuficiencia renal pueden encontrarse estas dislipidemias a
causa de una inhibición del sistema lipasa lipoproteica periférico.
Las hipertrigliceridemias, excepto en las asociadas al alcohol y los
estrógenos, se presentan con disminución de los niveles de
colesterol HDL, ocasionados por la transferencia de triglicéridos de
VLDL hacia HDL. Esto incrementa la afinidad de las HDL por la
lipasa hepática, la que las lleva a catabolismo terminal. El alcohol y
los estrógenos estimulan la síntesis de Apo A1 y la síntesis de HDL y
en general, se asocian a elevación de los niveles de HDL.
2.3.3. Hiperlipidemia mixta 5:
Existen defectos genéticos que pueden producir esta alteración:
dislipidemia familiar combinada, la disbetalipoproteinemia, defectos
severos relacionados con déficit de apolipoproteína C2 y lipasa
lipoproteica periférica y por sobre expresión de apolipoproteína C3.
La hipercolesterolemia mixta característicamente es multicausal
(factores genéticos y ambientales). Por ejemplo puede presentarse
un defecto genético del metabolismo de las VLDL asociado a
obesidad o a diabetes con una dieta alta en grasas saturadas o un
paciente con una hipercolesterolemia familiar que desarrolla una
diabetes.
Los pacientes con dislipidemia mixta tienen un elevado riesgo de
cardiopatía coronaria precoz y de ateroesclerosis periférica. Obedece
a un déficit de apolipoproteína E, o a la presencia de la condición de
5
homocigoto de isoformas apolipoproteína E2/E2, por lo que existe un
defecto de la captación de remanentes de quilomicrones y de VLDL.
Se expresa con una elevación de los triglicéridos y del colesterol total
con una relación cercana a 1. Se asocia a depósitos lipídicos
tisulares (xantoma palmar) y frecuentemente, a diabetes tipo 2 y a
obesidad. Los defectos severos del sistema lipasa lipoproteico, de
apolipoproteína C2 y la sobre-expresión de apolipoproteína C3, se
asocian a dislipidemias mixtas con triglicéridos muy elevados.
2.3.4. Déficit de HDL aislado 5:
Cuando el nivel de HDL es igual o inferior a 35 mg/dl significa un
factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria.
La reducción de los niveles del C-HDL puede resultar de un defecto
de la síntesis de apolipoproteína A o de una aceleración de su
catabolismo por un mayor contenido de triglicéridos, producto de una
transferencia desde VLDL cuando éstas están elevadas.
Aunque existen el déficit de C-HDL aislado la gran mayoría de los
casos se observa en las hipertrigliceridemias aisladas o
hiperlipidemias mixtas.
Si bien los defectos genéticos son infrecuentes, se presentan
asociados a una cardiopatía coronaria precoz, con niveles de
colesterol de HDL bajo 25 mg/dl. La interrelación entre triglicéridos
altos y C-HDL bajos, se expresa a niveles de triglicéridos inferiores a
los niveles considerados aceptables para cada categoría de riesgo
cardiovascular global y no es infrecuente encontrar un nivel del C-
6
HDL igual o bajo 35 mg/dl y triglicéridos en rangos aceptables. En
aquellos casos en que se sospecha una reducción de los niveles de
C-HDL dependiente de una alteración del metabolismo de las VLDL,
todos los factores ya discutidos, como obesidad, diabetes, consumo
excesivo de glúcidos, betabloqueadores, diuréticos tiazidicos pueden
están involucrados en su expresión.
2.4.Alteraciones bioquímicas en las dislipidemias
2.5.Tratamiento nutricional de las dislipidemias
2.5.1. Recomendaciones generales del tratamiento nutricional de las dislipidemias
El tratamiento nutricional de las dislipidemia debe ser indicado a todo
pacientes que lo padezca, independiente del uso o no de medicamentos
farmacológicos.
La prevención de las enfermedades cerebrovasculares debe comenzar con
una dieta adecuada que limite la ingesta de grasa animal, leche y derivados
lácteos ricos en grasa, de alimentos ricos en coco y palma, y que promueva
la ingesta de alimentos vegetales y aceites mono y poliinsaturados.
La preparación de los alimentos debe ser de preferencia mediante la
cocción, horno, vapor, plancha, parrilla, microondas
7
Las frituras y alimentos altamente energéticos, fritos y apanados deben ser
menos frecuentes o bien, restringirse completamente.
El objetivo del manejo nutricional para los niños con hiperlipidemias debe
ser normalizar los niveles de lípidos séricos (colesterol total y triglicéridos),
garantizando un crecimiento y desarrollo adecuado, y prevenir o retrasar la
enfermedad coronaria.
Cuadro 2.- Recomendaciones generales del manejo nutricional de las dislipidemias 6.
.
Como medida de prevención, la American Academy of Pediatrics (AAP), el
NCEP, y la American Hearth Association (AHA), recomienda a la población
alcanzar cambios dietéticos para la reducción de riesgo aterogénico para
todos los niños mayores de 2 años de edad y adolescentes, por lo que se
adapta la dieta con pasos uno y dos, dependiendo del tipo de población a la
que está dirigida o la efectividad de tratamiento.
8
Reducir la ingesta de grasa saturada a < 7 % del total de calorías.
El 25 – 35% de las calorías totales deben ser provenientes de las grasas
Consumir menos de 200 mg / día de colesterol
Limite o elimine el consumo de grasa trans
Controle el peso.
Aumente el consumo de fibra soluble.
Agregue margarinas fortificadas con fitoesteroles.
Disminuya el consumo de licor
Considere el uso de aceite omega 3.
Característica de la dieta en el paso I del tratamiento de las dislipidemias 7,8.
Esta dieta está dirigida a la gran mayoría de niños (2-18 años) que no están
a riesgo de hiperlipidemia (CT<170 y LDL <110). Debe ofrecer una variedad
de alimentos que proporcionen la energía necesaria para asegurar el
estado de salud, un peso adecuado y un crecimiento y desarrollo normal.
Estos cambios deben hacerse hasta después de los dos años debido a la
gran demanda de energía para el crecimiento, de grasa y colesterol para el
desarrollo y función del sistema nervioso central, la cual es alta en este
periodo.
Su duración y seguimiento es cada 3 meses, y si no hay mejoría de los
lípidos plasmáticos se continúa a la dieta paso II.
Característica de la dieta en el paso II del tratamiento de las dislipidemias 7,8.
Está dirigida a la población a riesgo, con factores para desarrollo
aterogénico. Debe tener una duración mínima de 6 meses y según la
evolución de los niveles lipídicos y de proteínas se decidirá la necesidad de
instaurar el tratamiento farmacológico, pero se debe continuar la dieta
debido a su efecto sinérgico sobre el perfil lipídico.
Cuadro 3.- Recomendaciones por pasos de la dieta de niños y adolescentes con dislipidemia 7,8.
Paso I CT y LDL
Paso II CT y LDL
Paso II CT, LDL Y TG
Nivel evidencia
Grasa total 1 25-30% 25-30% 25-30% A
Grasa saturada 8-10% <7% <7% A
Grasa mono y polinsaturada 20% 20% 20% A
9
Colesterol total 2 < 300 mg/día <200 mg/día < 200 mg/día A
Grasas trans 3 Disminuir al mínimo (< 1% calorías totales) D
Pescado con omega 3 4 - - 2-3 veces sem D
Azúcares refinados Suprimir B
Fibra 5 2 a 12 años: 6 g/día y > 12 años: 12 g/día Consenso
1 Grasa total: expresada como % de las calorías totales. Excepción: Lactantes < 12 meses,
en que se recomienda 35-40%2 En razón a 2.000 calorías, calcular en proporción al aporte particular del niño.3 Grasas trans: presentes en grasas hidrogenadas, como margarinas o mantecas
vegetales.4 Pescados grasos ricos en ácidos grasos omega 3: sardina, jurel, atún, anchoveta y
bacalao (> 10 g de ácido eicosapentanoico/100 g). 5 Adicionar a la dieta habitual la recomendación diaria de 14 g por cada 1.000 calorías.
La actividad física es una herramienta importante ya que el sedentarismo
favorece las dislipidemias. Los patrones de actividad física establecidos en
la niñez permanecen y se asocian a mayor colesterol HDL y menor
colesterol LDL. Existe una relación inversa entre AF y dislipidemia
aterogénica, así como disminución de C-LDL con programas de actividad
física en escolares.
Respecto a las indicaciones de tratamiento farmacológico se han
establecido algunos valores a partir de los cuales debe ser indicado; sin
embargo, el porcentaje de niños que la requiere es muy bajo, debido a la
favorable respuesta a la dieta y a que la prevalencia de hipercolesterolemia
grave es menor a 0,4% 9.
El tratamiento de las dislipidemias debe ser realizado por un equipo
nutricional experto en el tratamiento de niños 9.
10
2.5.2. Evidencias científicas del tratamiento nutricional de las dislipidemias.
Juonala M, Magnussen C, Venn A, et al, evaluaron la asociación entre la
presencia de factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia
y el engrosamiento de la capa intima de la carótida de la adultez. Usaron
datos de 4380 participantes de edades 3 a 18 años, evaluaron sus factores
de riesgo cardiovascular y midieron el grosor de la intima carotídea a la
edad de 20 a 43 años. Concluyeron que existe una fuerte asociación entre
la presencia de los factores de riesgo cardiovascular en la niñez y
adolescencia y la presencia de ateroesclerosis subclínica en la adultez 10.
Niinikoski H, Pahkala K, Ala-Korpela M, et al, evaluaron la repetición de los
consejos nutricionales sobre la concentración de los lípidos en la infancia y
la adolescencia. Encontraron que los niños aconsejados repetidamente en
su nutrición tienen un mejor perfil en sus niveles de colesterol total,
colesterol LDL y triglicéridos que aquellos niños que no lo reciben 11.
LeBlanc AG, Janssen I evaluaron en efecto de la actividad física en la
dislipidemia de 1230 adolescentes de entre 12 a 19 años de edad.
Encontraron que un incremento de moderado a fuerte de la actividad física
se asocia con una considerable reducción de los niveles de triglicéridos y
mejor perfil del nivel de colesterol LDL.
Anderson JW, Baird P, Davis RH, et al, publicaron en el año 2009 una
revisión sobre los beneficios de la ingesta de fibra sobre los salud en la
niñez y adolescencia. Recomendaron que la cantidad de fibra adecuada por
la persona es de 14 g por cada 1000 kilocalorías de alimentos.
11
2.6.Conclusiones
2.6.1. El tratamiento de las dislipidemias es vital en la prevención de las
enfermedades cerebrovasculares, debiendo ser individualizado, según
la magnitud del riesgo y comenzado desde la infancia.
2.6.2. El tratamiento nutricional de las dislipidemias es un complemente
imprescindible y es indispensable para lograr las metas del tratamiento
a largo plazo.
2.6.3. La nutrición recomendada para el manejo de las dislipidemias es:
a) Las calorías provenientes de la grasa deben ser 25% a 30%.
b) Reducir la ingesta de grasa saturada a menos del 7 % del
total de calorías.
c) Las grasas mono y poliinsaturadas deben ser 20%.
d) Reducir el consumo de colesterol a menos de 200 mg/día.
e) Eliminar o limitar o el consumo de grasa trans a menos de 1%
calorías totales.
f) Aumentar el consumo de fibra soluble (6 a 12 g/día).
g) Suprimir los azúcares refinados.
h) Consumir pescado con omega 3 unas 2-3 veces/semana.
i) Controlar el peso
2.7.Referencias bibliográficas
12
1) LEHNINGER, A., NELSON, D.L. y COX, M.M. "PRINCIPIOS DE
BIOQUIMICA. 3° ed. Editorial Omega. 2002
2) Srinivasan SR, Frontini MG, Xu J, Berenson GS. Utility of childhood
non-high-density lipoprotein cholesterol levels in predicting adult
dyslipidemia and other cardiovascular risks: the Bogalusa Heart
Study. Pediatrics 2006;118(1):201-6
3) National Cholesterol Education Program (NCEP). Highlights of the
report of the expert Panel on blood cholesterol levels in children an
adolescent. US Department of Health and Human Services NIH pub
91 - 2731; 1991, Washington D.C
4) Murray, R. Bender D, Bothan K, Kennelly P, Rodwell V y Weil P.
Harper Bioquímica Ilustrada. 29 ed. Mc Graw Hill. 2013.
5) Escuela de Medicina Pública. Dislipidemias.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/
apfisiopsist/nutricion/NutricionPDF/Dislipidemias.pdf. Consultado el
01 de noviembre de 2015.
6) American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines
(AACE). Guidelines for management of dyslipidemia and prevention
of atherosclerosis. Endocrine Practice 2012. 18 (Suppl 1): 1-78.
7) Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS). Recomendaciones
generales para el tratamiento de la dislipidemia.
http://www.athero.org/download/IASGuidelines_Executive_SPANISH
_20131015.pdf. Consultado el 1 de noviembre de 2015.
8) Salesa Barja Y., María Luisa Cordero, Cecilia Baeza L., María Isabel
Hodgson B. Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en niños y
adolescentes. Recomendaciones de la Rama de Nutrición de la
Sociedad Chilena de Pediatría. Revista Chilena de Pediatría 2014.
85 (3): 367-377.
9) Liliana Ladino, Úrsula Crabtree. Manejo nutricional de las
dislipidemias e hiperlipidemias en pediatría. Revista Gastrohnup
2009. 11(1): 37-47.
13
10) Juonala M, Magnussen CG, Venn A, et al: Influence of age on
associations between childhood risk factors and carotid intima-media
thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns
Study, the Childhood Determinants of Adult Health Study, the
Bogalusa Heart Study, and the Muscatine Study for the International
Childhood Cardiovascular Cohort (i3c) Consortium. Circulation 2010;
122: 2514-20.
11) Niinikoski H, Pahkala K, Ala-Korpela M, et al: Effect of repeated
dietary counseling on serum lipoproteins from infancy to adulthood.
Pediatrics 2012; 129: 704-13.
12) LeBlanc AG, Janssen I: Dose-response relationship between
physical activity and dyslipidemia in youth. Can J Cardiol 2010; 26:
201-5.
13) Anderson JW, Baird P, Davis RH, et al: Health benefits of dietary
fiber. Nutrition reviews 2009; 67: 188-205.
14
15