DRA. Mary Vinocour

Endocrinóloga

Costa Rica

maryvinocour@yahoo.es

www.ampmd.com

Tratamiento de la Dislipidemia Mixta:

Slides Claves

Dislipidemia Mixta:Aumento de LDL-Col y Triglicéridos :

LDL pequeñas y densas y HDL-c bajo…

.

Causas Pimarias : ( familiares) Dislipidemia familiar combinada ó Disbetalipoproteinemia ( tipo III ). Son el 50% de las causas familiares de Enf. CV.Causas Secundarias: obesidad , DM, Sd. Nefrótico, Hipotiroidismo, Medicamentos.En ambas causas generalmente se presentan con las características de los pacientes con sindrome metabólico.

Genest JJ et al, Circulation 1992; 85:2025Christos Pitavos et al, Atherosclerosis 199(2008)402-407Packard CJ et al, J Lipid Res 2000:41:305-18.l

Dislipidemia Mixta es el patrón más frecuente entre los individuos que presentan EAC.

Niveles de lípidos en 136,905 pacientes hospitalizados con enfermedad arterial coronaria

Mit Sachdeva et al, Am Heart J. 2009; 157:111-7.e2

50 % LDL> 100 mg/dl, 55% HDL < 40 mg/dl y 40% TG > 150 mg/dl

Impacto de la dislipidemia mixta sobre la tasa de eventos cardiovasculares y disminución de éstos conforme

se alcanzan niveles óptimos!!!

(a) Curva de supervivencia de K-M para el cohorte de valores no óptimos de lípidos en línea basal, según logro de los valores óptimos en las últimas muestras de laboratorio (n = 16.087).11.007 pacientes alcanzaron otras combinaciones de valores óptimos de lípidos en la última evaluación.

M.J Cziraky et al,Int J Clin Pract, April 2011, 65, 4, 425–435

La Dislipidemia Mixta es la que presenta un mayor Riesgo Cardiovascular.

59% del DiferenciaDe riesgo CV

Impacto del alcance de los valores óptimos de lípidos en pacientes con dislipidemia mixta sobre la tasa de eventos cardiovasculares

(b En la línea de base todos lo pacientes tienen LDL en meta. *Valores óptimos de lípidos incompletos son pacientes que alcanzaron su meta de LDL pero no sus valores óptimos de lípidos para HDL y TG. ( n = 68.903).

Int J Clin Pract, April 2011, 65, 4, 425–435Batgent C et al, Lancet 2005: 366; 1267-1278

27% del riesgo CV

Estudios de intervención con estatinas, también demuestran que a pesar de alcanzar la meta de LDL

col, los que persisten con TG altos y HDL bajos, tienen entre un

30% y un 50 % más de riesgo CV.

Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730.

Lograr el objetivo del col no-HDL

(si los TG >200 mg/dl)Incrementar la reducción del LDL-C o agregar un Fibrato,

Niacina, Omega-3

Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta

LDL-C y TGs Altos

Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida

Terapia con Fármaco

1PASO

2PASO

Lograr el LDL-C objetivo

En caso de que los triglicéridos sean > de 500 mg/dl ( ATP III) , ó > de 1000 mg/dl (Endocrine Society),

riesgo a pancreatitis aumenta en un 12 -38%.

J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): 2969 – 2989, NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497, Grundy SM, et al. Circ. 2004;110:227-239.

Guías: Metas de Lípidos recomendadas para pacientes con Dislipidemia Mixta con Alto Riesgo de Eventos CV

Organización Categoría de riesgoMetas de lípidos (mg/dL)

LDL No-HDL ApoB

NCEP ATP IIIGuías (2004)

•Riesgo alto.•Riesgo muy alto.

<100<70

<130<100

NANA

ADA/ACCReporte deconsenso

(2008)

•Riesgo alto.•Riesgo muy alto.

<100<70

<130<100

<90<80

ESC/EAS(2011)

•Riesgo alto•Riesgo muy alto

<100<70

<130<100

NANA

ACE(2012)

•Riesgo alto.•Riesgo muy alto.

<100<70

<130<100

NANA

GuíasCanadienses

(2013)

•Riesgo alto• Considerar tratamiento a todos los pacientes

≤78 mg/dL ó reducción ≥50

≤100 ≤80

ADA(2013)

•Se trata todo DM mayo de 40 años con1 FRCV independiente del LDL.TG <150 mg/dl y HDL>40 en hombres y>50 mujeres.

<100; reducc. ≥30% -40%

<70 (razonable)

NA

NA

NA

NA

Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167

European Heart Journal (2011) 32:1345-1361

Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167

European Heart Journal (2011) 32:1345-1361Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13-S001

Controversias en el manejo de la Dislipidemia Mixta

El LDL-col, los Triglicéridos y él HDL.Col son factores de riesgo

independiente para enfermedad coronaria.

Los pacientes con dislipidemia mixta, a pesar de alcanzar la

meta del LDL.col, tienen un mayor riesgo residual.

Estudios de intervención con la asociación de Estatinas con Fibratos,

Niacina y /o Omega 3 no han logrado demostrar

contundentemente la reducción de eventos CV ,

ni de mortalidad total.

Opciones de Tx que nos dan las guías para llegar a las metas del col no HDL en la Dislipidemia Mixta:

1.Intensificar cambios en el estilo de vida.2.Aumentar la dosis de la estatina.

3.Agregar a la estatina:a.Fibratob. Niacina

c . Omega 3

Guías actuales de manejo

Manejo de la dislipidemia usando terapia óptima para reducción de lípidos

Porcentaje medio de cambio en lípidos reportado en la información de prescripción de medicamentos para reducción de lípidos

The Annals of Pharmacotherapy. 2012 Oct., Vol. 46

Efecto de la monoterapia en la concentración, % de cambio

Medicamento Dosis (mg/día) LDL-C TG HDL-C

Estatinas

Atorvastatina 10-80 ↓39-60 ↓19-37 ↑5-9

Fluvastatina 20-80 ↓22-36 ↓12-25 ↑3-11

Lovastatina 10-80 ↓21-32 ↑9-↓10 ↑5-10

Pitavastatina 1-4 ↓31-45 ↓13-22 ↑1-8

Pravastatina 10-80 ↓22-37 ↓11-24 ↑2-12

Rosuvastatina 5-40 ↓45-63 ↓10-35 ↑8-14

Simvastatina 5-80 ↓26-47 ↓12-33 ↑8-16

Simvastatina + Ezetimibe 10/10 – 10/40 ↓47-63 ↓25-30 ↑7-8

Colesevelam 4.5 g ↓18 ↑9 ↑3

Ezetimiba 10 ↓18 ↓8 ↑1

Fenofibrato 48-145 ↓21 ↓29 ↑11

Omega-3 (EPA/DHA) 4.0 g ↑45 ↓45 ↑9

Ácido nicotínico 0.5-2.0 gd ↓7-16 ↓16-38 ↑14-22

TX no Farmacólogico en la Dislipidemia Mixta:Reducciones de hasta 30% -35 % de TG, aumentos de 5-

15% de HDL y reducciones de LDL en un 5-10%

Cambios en el estilo de vida:Pérdida de peso

Disminuimos grasa saturada, CHO simples y aumentar

grasa monosaturada , aumentar el consumo de pescado ( omega 3).

Disminuimos el licor a no más de dos tragos al día en hombres y no más de

uno por día en la mujer ( no acumulables).

Ejercicio aeróbico ( 150 min por semana)Suspención del fumadoControl de la glicémia

Valorar suspención de tratamientosc con estrógenos, GC etc.

de Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786–798, Ballantyne CM et al, JCEM 2000;85:2089

Meta-análisis de seguridad de la co-administración de estatinascon fenofibrato en pacientes con hiperlipidemia combinada

Am J Cardiol 2012;110:1296–1301

Resultados: Todos los eventos adversos

Meta-análisis Omega 3 como suplementos y riesgo de eventos CV

(Jama september 12, 2012-vol 308,N10)68 600 pacientes de 20 estudios clinicos randomizados

Número RR (IC 95%)

Estudios Eventos Participantes

Resultado 17 6295 63279 0.96 (0.91 – 1.02)

Mortalidad por todas las causas

13 3480 56407 0.91 (0.85 – 0.98)

Muerte cardiaca 7 1030 41751 0.87 (0.75 – 1.01)

Infarto al miocardio

13 1755 53875 0.89 (0.76 – 1.04)

Derrame 9 1490 52589 1.05 (0.93 – 1.18)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Se favorece

omega-3

AGPIs

Se favorece

el control

Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e6698.The role of fatty acids from fish in the prevention of stroke. BMJ 2012

Conclusiones• El paciente con dislipidemia mixta tiene un riesgo muy alto de

enf. CV, a pesar de reducir su nivel de LDL-col.

• Las guías recomiendan en pacientes con dislipidemia mixta de alto riesgo CV , tener como meta secundaria el col no HDL.

• Estos pacientes son subtratados y generalmenten no alcanzan la meta de col no HDL .

• Para llegar a la meta del col no HDL, tenemos que agregar un fibrato y/o omega 3.

• Se requieren estudios randomizados en pacientes con dislipidemia mixta , para demostrar que estas combinaciones de tratamiento disminuyan el riesgo CV, mientras tanto… prevalecen el seguimiento de las guías y nuestro juicio clínico.