trat. postliposuccion del miembro inferior con dlm

Tratamiento post-liposuccin del miembro inferior con Drenaje Linftico Manual. Isaac Chavero.

TRATAMIENTO POST LIPOSUCCIN DEL MIEMBRO INFERIOR CON DRENAJE LINFTICO MANUAL.

Isaac Chavero Claver. Instituto de Ciruga Plstica - Martn del Yerro.

General Ampudia, 6 28003 Madrid. www.postcirugiaestetica.com

LA LIPOSUCCIN. La liposuccin es una de las intervenciones mas demandadas en ciruga esttica, consiste en extraer grasa del panculo adiposo con la ayuda de una cnula y un sistema de succin. Su indicacin ms habitual es la mejora del contorno corporal. Puede realizarse en casi todas las partes del cuerpo, siendo las zonas mas frecuentes en la mujer, piernas (muslos, rodillas y caderas) y abdomen. Y en el hombre; pecho, abdomen y espalda (zona lumbar y flancos) La liposuccin se puede utilizar conjuntamente con otras tcnicas quirrgicas para tratar las secuelas de la obesidad mrbida.

La aplicacin de drenaje linftico manual (DLM) en el periodo postoperatorio logra acelerar la recuperacin al permitir una reabsorcin ms rpida del edema y reducir o eliminar las molestias postoperatorias. Aunque cada vez es mayor el nmero de pacientes que reciben tratamiento con DLM tras la intervencin, es difcil encontrar escritos que se ocupen de ello con rigor. En este artculo exponemos el tratamiento post-liposuccin del miembro inferior en el sexo femenino.

1


BREVES CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DE LA GRASA

SUBCUTANEA EN EL MIEMBRO INFERIOR EN EL SEXO FEMENINO.

La grasa subcutnea en la zona trocanterea y nalgas, se divide en dos capas diferenciadas, separadas por una capa de fascia (fascia superficialis). La primera capa se encuentra localizada entre la piel y la fascia superficialis. La grasa localizada a este nivel se relaciona directamente con la alimentacin y la actividad fsica del individuo, acumulndose cuando la ingesta de caloras es superior al gasto calrico. Se encuentra rodeada de tabiques fibrosos. En la mujer estos tabiques se disponen de forma perpendicular a la piel formando anclajes en la superficie de la misma, al hipertrofiarse las clulas grasas o relajarse la piel se forma lo que se conoce como piel de naranja o, la mal denominada celulitis. La segunda capa se halla situada entre la fascia superficialis y la aponeurosis muscular. Algunos

autores la denominan esteatomera. La grasa en esta zona responde principalmente a factores hereditarios y hormonales (diferenciacin sexual) y apenas es influida por el ejercicio y la alimentacin. Tiende a acumularse en zonas especificas diferenciadas en el hombre (abdomen y espalda) y en la mujer (piernas y nalgas), y diferentes tambin segn la raza. En el resto de la pierna solo existe la capa de grasa superficial. Existen zonas de adherencia de las fascia superficial con la aponeurosis muscular. La presencia de esta zonas de adherencia, junto a los depsitos grasos, y la estructura seo-muscular, dan forma a los diferentes segmentos corporales (ver dibujo 1). Las zonas de adherencia son diferentes en el hombre y en la mujer.

Dibujo 1 A: Grasa superficial (naranja) B: Grasa profunda (rojo) C: Zona de adherencia. En el dibujo podemos observar esquemticamente como la acumulacin de grasa profunda y superficial origina las cartucheras. El volumen y forma de las mismas va a depender de la cantidad de grasa acumulada, de las zonas de adherencia y de la constitucin muscular y sea.

Por ejemplo; la conocida coloquialmente como cartuchera, es un cmulo de grasa profunda y superficial en la cadera (ver dibujo 1). Tal como hemos narrado en prrafos anteriores, la grasa profunda responde mal al ejercicio y a la dieta; por ello es fcil encontrar a mujeres deportistas con cartucheras, o a mujeres que siguen regmenes de adelgazamiento y no consiguen disminuir el permetro en esas zonas.

La liposuccin es una forma eficaz de eliminar estos depsitos grasos, adems se previene la nueva formacin de estos cmulos de grasa, ya que las clulas adiposas no se reproducen en la edad adulta, solo pueden hipertrofiarse. La fibrosis producida al eliminar la grasa dificulta el desplazamiento y asentamiento de otros adipocitos.

2


DESARROLLO DE LA LIPOSUCCIN. En primer lugar el cirujano dibuja sobre la paciente en bipedestacin con rotuladores de colores una serie de curvas y marcas que le sirven de gua en el transcurso de la intervencin. Posteriormente ya con la paciente en la camilla de de operacin se pinta lo piel con povidona yodada para asegurar la asepsia Existen tres tipos de liposuccin: 1. liposuccin hmeda.

Tras la anestesia (anestesia epidural, local o general) se practican incisiones de muy pocos milmetros introducindose mediante unas cnulas una disolucin salina fra (8 C) cuya composicin puede variar pero que suele

llevar adrenalina. Esta infiltracin logra que la grasa se reblandezca facilitando as su extraccin, tambin se produce una vasoconstriccin que disminuye el sangrado.

2. liposuccin tumescente.

Similar al mtodo hmedo pero se infiltran tantos litros de solucin como grasa se prev extraer. La propia solucin suele llevar un anestsico local.

3. liposuccin con ultrasonidos.

La liposuccin asistida con ultrasonidos se basa en la utilizacin de ultrasonidos como paso previo a la extraccin, para romper y vaciar las clulas grasas, facilitando su aspiracin por la cnula.

Cnulas de liposuccin. Obsrvese la forma redondeada de la cnula.

En un desarrollo tpico de la liposuccin (no ultrasnica), pasados unos minutos de la infiltracin (hmeda o tumescente) se realiza la extraccin de la grasa utilizando las incisiones previas con una cnula de punta roma y orificios en los laterales. Las cnulas estn conectadas a un lipoaspirador (bomba de vaco) o a una jeringa de succin manual. El tamao de las cnulas de aspiracin oscila entre los 1,5 y 5 Mm. La extraccin de grasa se hace de forma homognea para evitar irregularidades en la piel.

Marcaje preoperatorio de la paciente Momento de la liposuccin asistida con bomba de vacio.

La grasa extrada es medida.

La liposuccin se da por concluida cuando se ha extrado la suficiente cantidad de grasa y la superficie de la piel se muestra regular. En los

lugares donde se ha introducido la cnula se da un punto de sutura que se retira a partir de los 8 das. Las cicatrices son inapreciables por su tamao y

3


localizacin. Al finalizar, se coloca a la paciente una faja de contencin que debe llevar las 24 horas del da sin interrupcin durante 3 semanas aproximadamente y luego una semana ms solo por la noche. La faja solo se debe quitar para el aseo personal, las revisiones mdicas y las sesiones de tratamiento postoperatorio. En

ocasiones en liposucciones de grandes cantidades de grasa o bajo prescripcin mdica es necesario llevar la faja durante ms tiempo para ayudar a reducir el edema y facilitar la retraccin de la piel. Mantener la faja ms tiempo del prescrito no mejora el resultado de la intervencin.

Los efectos de la faja de contencin son los siguientes:

Facilitar la adherencia de la piel con tejidos subyacentes. Prevenir la formacin de seromas. Disminuir la extensin del edema y facilitar su reabsorcin. Disminuir las molestias o dolores postoperatorios. Moldear la pierna y la cadera. Efecto psicolgico al evitar que la paciente vea la

equimosis y el edema producido en la intervencin.

En ocasiones la faja puede sustituirse al finalizar la sesin de drenaje linftico por vendajes de compresin. La propia paciente en su domicilio sustituir el vendaje por la faja. Los resultados obtenidos en la liposuccin se empezarn a observar tras las dos primeras semanas cuando la paciente empieza a reducir el

edema. La apariencia mejora y disminuye el volumen en la zona durante los meses siguientes. Debemos esperar al 6 mes para tener una idea clara del resultado final. En pocas ocasiones, y siempre pasado este periodo, puede ser necesario realizar pequeos retoques en algunas zonas operadas.

EVOLUCIN DE LOS TEJIDOS CORPORALES TRAS LA LIPOSUCCIN. La introduccin de las cnulas en el tejido, los movimientos de sta y la correspondiente extraccin de grasa, dejan el tejido lleno de tneles, como si fuera un queso suizo. Estos tneles se cerrarn con la ayuda de la faja o medias de compresin formndose en el interior tejido fibroso. Uno de los fundamentos de la liposuccin es la capacidad contrctil de la piel que le permite retraerse sobre la zona donde se ha extrado grasa. Para el Dr. Martn del Yerro (2002) es el factor ms importante a tener en cuenta para planificar la tcnica y prever el resultado Esta retraccin es ms efectiva en personas jvenes y con piel suficientemente elstica. El terapeuta debe tener

presente este hecho a la hora de planificar las sesiones. El tratamiento en un paciente de piel mas laxa puede diferir respecto a un paciente de piel mas firme. La liposuccin puede realizarse tanto en la grasa subcutnea como en la grasa ms profunda. Cuando se realiza superficialmente, la piel queda temporalmente muy fina y despegada de planos inferiores. La piel debe adaptarse a este volumen menor retrayndose y formando nuevas fibras de colgeno que la unan al tejido subcutneo. La adherencia inicial tarda en producirse unas 48 horas, pero el tiempo en que la piel se retrae se prolonga durante 3 o 4 meses. La capacidad retrctil de la piel est dada por la concentracin y

4


organizacin de las fibras elsticas y colgenas y se puede prever en la exploracin inicial a la paciente. El proceso de retraccin de la piel contraindica el desplazamiento de la misma con maniobras intensas de masaje (amasamientos,

fricciones) durante los primeros das. La liposuccin superficial permite una mayor retraccin de la piel y unos mejores resultados estticos aunque su ejecucin es mas complicada.

Liposuccin superficial Observamos en la fotografa la accin superficial de la cnula. La piel queda despegada de la grasa. En los das siguientes con la ayuda de la faja debe retraerse a un volumen inferior. Si utilizamos tcnicas de masaje vigoroso podemos impedir la correcta retraccin de la piel.

El trauma quirrgico y la introduccin del suero forman un edema que tarda varias semanas en reabsorberse. Este edema no deja fvea (salvo en los pies y tobillos ocasionalmente) y es de consistencia dura al principio (por tensin en la piel) y mas blanda segn pasan las semanas. Dependiendo de la extensin y de las zonas liposuccionadas se forma mayor o menor edema. Por ejemplo si se incide en la parte interna de la pierna, el edema puede ser mayor al existir mayor cantidad de vasos linfticos. Del mismo modo

cuando la liposuccin tambin se realiza en la rodilla puede formarse edema en pies y tobillos. La explicacin a la tardanza en la reabsorcin de este edema la encontramos en la lesin de vasos linfticos y sanguneos, sumada a la tardanza que tiene la piel en retraerse al volumen menor. Este exceso inicial de volumen causa que el edema tenga facilidad para asentarse. Creemos que una pronta reabsorcin del edema facilita la correcta retraccin de la piel.

Aunque la solucin de infiltracin lleva adrenalina para evitar el sangrado, es normal la aparicin de equimosis abarcando una gran superficie. La equimosis es ms abundante en mujeres con una mayor fragilidad capilar.

Suelen formarse zonas de fibrosis; generalmente cerca de donde ha habido incisiones para la cnula, evidencindose como zonas duras al tacto muy cerca de la piel. Al final desparecen, aunque

pueden tardar semanas o meses. Esta fibrosis puede aparecer por varias causas:

Paciente tras una semana de la intervencin

Paciente a las 4 semanas.

1. Necrosis grasa. En los lugares donde se ha introducido la cnula se puede acumular grasa que no se ha llegado a extraer; esta grasa no est

5


vascularizada (est fuera de los adipocitos) y por tanto se degenera endurecindose, hasta que es finalmente destruida por los macrfagos. Adems de la grasa se puede acumular fibras de colgeno que han sido desplazadas por la aspiracin de la cnula y que van a contribuir a formar las zonas fibrosas. 2. Organizacin del edema. Donde ha habido edema o hematoma, se pueden producir cambios degenerativos (organizacin del edema). La utilizacin nica de la presoterapia neumtica en el postoperatorio puede propiciar el asentamiento de fibrosis en zonas proximales a los ganglios linfticos. Tericamente la aplicacin temprana del DLM reduce la organizacin del edema, aunque en realidad la aparicin de fibrosis en mayor o menor medida es muy frecuente. 3. Cambios degenerativos en los tneles. Las zonas por donde ha pasado la cnulas se vacan de grasa y su lugar es ocupado por tejido cicatricial que puede formarse o retraerse en exceso.

La utilizacin de: ultrasonidos, hipertermia, endermologie y masaje de friccin pueden reducir la fibrosis en menor tiempo. La aplicacin de estas tcnicas y aparatos difiere segn la intervencin y el estado del tejido y exigen una mayor experiencia y conocimientos por parte del profesional. Es normal la perdida parcial y temporal de sensibilidad en la piel durante algunos das, progresivamente se va recuperando. Las pacientes refieren sensacin de corcho en la piel. El postoperatorio de la liposuccin puede ser un poco molesto al principio, pero no suele ser doloroso. En algunas mujeres aparecen puntos de dolor leve muy localizados que desaparecen con el tiempo. Las pacientes a veces sienten como cosquilleos o picor, posiblemente resultado de la cicatrizacin interna en los tneles.

TCNICAS MANUALES EN EL POSTOPERATORIO. EL DRENAJE LINFTICO MANUAL El drenaje linftico manual (DLM) es la principal tcnica para acelerar la reabsorcin del edema. Actualmente muchos cirujanos plsticos recomiendan a las pacientes recibir sesiones de DLM tras la intervencin. Autoras como Fernndez y Lozano (1998), lo incluyen dentro de las indicaciones del DLM como complemento bsico en la recuperacin y recomiendan entre 10 y 15 sesiones siendo su aplicacin diaria durante la primera semana, tres sesiones en la segunda semana y a continuacin dos veces por semana. Vias (1998) considera imprescindible su aplicacin tras la intervencin para drenar el edema ocasionado y evitar complicaciones como la formacin de placas duras bajo la piel (fibroesclerosis subcutnea). Este autor

recomienda la aplicacin pre y post-ciruga en toda intervencin quirrgica. Para Ferrandez, Theys y Bouchet (2002) el DLM tras la liposuccin debe comenzar al da siguiente. El objetivo es reducir el edema y la tensin cutnea favoreciendo el descenso de la presin intersticial. Segn el cirujano plstico De Souza, (1999) el DLM debe comenzar en el postoperatorio inmediato y continuar durante tres meses. Jacquemay (1998) recomienda empezar al da siguiente (sobre la faja de contencin). Las sesiones deben ser a diario y mas cortas los primeros das, aumentando su duracin progresivamente.

6


Elbaz y Flageul (1991) recomiendan en la liposuccin abdominal el DLM y la presoterapia desde el dcimo da, tres veces por semana durante un mes. Tanto el mtodo Vodder como el mtodo Leduc, diferentes en su concepto y aplicacin, han

demostrado ser eficaces en la recuperacin tras la liposuccin. Las maniobras de reabsorcin de Leduc son de gran utilidad en las liposucciones en la zona trocanterea. Los crculos fijos de Vodder son excelentes en zonas muy edematizadas por su gran poder de reabsorcin del edema.

Antes y despus de una liposuccin del miembro inferior en dos pacientes intervenidas por el Dr. Martn del Yerro. Hospital Quirn. Pozuelo de Alarcn (Madrid) DRENAJE LINFTICO PREVIO A LA INTERVENCIN. El DLM puede aplicarse previamente a la intervencin, en este caso las sesiones comenzarn al menos dos semanas antes de la liposuccin recomendndose un mnimo de 4 sesiones; con ello conseguimos: Disminuir la ansiedad pre-operatoria. Segn Vias (1998) activar el sistema

linftico para que trabaje ms rpidamente en los procesos de reconstruccin de tejidos lesionados tras la operacin. Vias

se refiere en este apartado a cualquier intervencin quirrgica.

Facilitar la labor del cirujano que se encontrar con un tejido en mejores condiciones con menos presencia de edema en la zona.

Las sesiones de DLM pre-operatorias son sobre todo importantes en mujeres con insuficiencia venosa y/o tendencia a retener lquidos.

DRENAJE LINFTICO POSTLIPOSUCCIN.

7


Es en el periodo postoperatorio donde el DLM ha demostrado su utilidad y eficacia. Comenzamos las sesiones postoperatorias tan pronto como autorice el cirujano que realiz la operacin. Se suele empezar entre el 4 y el 5 da tras la intervencin. En algunas liposucciones comenzamos al da siguiente (sin quitar la faja a la paciente). La fecha exacta de comienzo depende de la extensin y caractersticas de la liposuccin, del tipo de piel del paciente, y sobre todo de la experiencia y pericia del fisioterapeuta. Recomendamos a los profesionales que estn empezando que demoren el comienzo de las sesiones hasta los 7-10 das. En grandes liposucciones puede ser recomendable en las primeras sesiones realizar el DLM sin quitar a la paciente la faja de contencin para no movilizar la piel en exceso. Los objetivos del DLM en el postoperatorio son:

Acelerar la reabsorcin de edema y equimosis.

Eliminar los restos de medicacin, anestesia y suero utilizados en la operacin.

Favorecer la regeneracin de los capilares y vasos linfticos daados tras la liposuccin.

Disminuir las molestias y proporcionar bienestar en el postoperatorio.

Disminuir la duracin del periodo postoperatorio.

Mejorar el estado de la piel. Acelerar la recuperacin de los tejidos. Acelerar la recuperacin de sensibilidad

en la piel. Favorecer la retraccin de la piel. Acelerar la reabsorcin de zonas fibrosas

por estimulacin de macrfagos. Recomendamos un mnimo de 10 sesiones de DLM tras la liposuccin, aplicadas dos veces por semana; aunque lo ideal sera realizar las sesiones a diario durante la primera quincena, espacindolas posteriormente durante los dos

meses siguientes sumando un total de 15 a 30 sesiones. La tcnica de ejecucin debe ser precisa y la movilizacin de la piel durante la primera semana debe ser mnima para facilitar la correcta retraccin de la piel. La liposuccin puede daar vasos linfticos y las uniones de la piel con las estructuras inferiores; la movilizacin precoz de la piel podra dificultar la correcta regeneracin linftica y la creacin de enlaces que unan la piel con las estructuras subyacentes. Un exceso de movilizacin podra tener como resultado una piel ms flcida, empeorando el resultado de la intervencin. A menudo las pacientes cuando acuden por primera vez a las sesiones de DLM muestran un cierto temor al pensar que el tratamiento va a ser doloroso; el DLM postoperatorio no debe provocar dolor ni molestias, incluso sobre tejidos llenos de edema y equimosis. El DLM bien realizado proporciona alivio desde la primera sesin, si aparece dolor es seal de la incorreccin de las maniobras. A partir de los 15 das finalizamos la sesin de DLM con maniobras de deslizamiento para favorecer la reabsorcin del edema a travs del sistema venoso. La velocidad de las maniobras es lenta, en recorrer toda la pierna tardaremos unos 8-10 segundos. Utilizamos gel de efecto fro o aceites esenciales que favorezcan la circulacin sangunea y linftica. Tras la ciruga se produce un proceso de regeneracin de vasos linfticos y sanguneos daados por la cnula que pueden desaconsejar estas maniobras durante los primeros das. A. Leduc y O. Leduc (2003) desaconsejan los deslizamientos superficiales cuando se sospecha la existencia de una nueva formacin vascular. La utilizacin de maniobras de masaje profundo (amasamientos fricciones) est contraindicada durante las primeras semanas por la posibilidad de lesionar vasos linfticos, agravar el edema y ser dolorosas para la paciente.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS.

8


Adems del drenaje linftico manual podemos complementar las sesiones de tratamiento con: Crioterapia. Algunos cirujanos plsticos recomiendan la aplicacin de crioterapia durante las 48 horas posteriores a la intervencin. Una forma casera y eficaz es utilizar bolsas de guisantes congelados. Debe explicarse a la paciente la necesidad de protegerse la piel para evitar quemaduras por fro. Presoterapia. Es un buen complemento si se utiliza de forma racional. Se puede comenzar a aplicar a partir del 2 da si el cirujano lo autoriza. En las primeras sesiones (si se empieza durante la primera semana) no es necesario ni recomendable que la paciente se quite la faja compresiva. Es mejor la utilizacin de equipos programables que en los que pueda regularse la presin por segmentos, ya que la localizacin y extensin del edema puede variar mucho segn las zonas donde se realice la liposuccin. La presoterapia ser siempre de baja intensidad con una presin inferior a los 40 mm Hg. La utilizacin nica de presoterapia en sustitucin del DLM debe hacerse con precaucin. La presoterapia tal como afirman A. Leduc y O. Leduc (1992), (2003) y otros autores; facilita la reabsorcin de la fraccin hdrica del edema (sobre todo a nivel venoso), pero no la fraccin proteica. En consecuencia si solo utilizamos presoterapia podemos aglutinar la fibrosis en la zona ms proximal cerca de los ganglios inguinales retrasando la recuperacin. Hemos tenido recientemente un caso en una paciente que acudi a nuestro centro habiendo recibido nicamente sesiones de presoterapia tras la liposuccin y presentaba abundante fibrosis cerca de los ganglios inguinales. Aunque un caso no es determinante si nos aconseja trabajar con precaucin.

Ultrasonidos. Se utilizan a partir de los 10 das con objeto de ayudar en la reabsorcin del edema y equimosis y eliminar zonas fibrosas. Se recomienda no aplicarlos antes de los 10 das ya que por su efecto desfibroltico en teora podran impedir la correcta retraccin de la piel al destruir los enlace recin formados. Para la reabsorcin del edema utilizamos un cabezal de 3 Mhz, en emisin pulsada y a intensidades bajas. Si queremos reabsorber zonas fibrosas podemos utilizar la emisin pulsada (por su efecto trmico). Hipertermia. Los equipos de hipertermia pueden utilizarse para la reabsorcin del edema y reduccin de la fibrosis. LPG El LPG puede utilizarse tanto en el postoperatorio inmediato como posteriormente. Se utiliza en cada caso el programa ms adecuado de drenaje o de remodelacin. Se deben tener en cuenta las mismas precauciones que con el DLM evitando durante las primeras semanas un exceso de movilizacin de la piel. Cosmticos. Es recomendable utilizar cremas hidratantes para evitar la descamacin de la piel producida por la faja. Si aparecen zonas fibrosas podemos utilizar cremas efecto calor que provocan hiperemia en los tejidos superficiales incrementando el metabolismo. En ocasiones producen buenos resultados y ayudan a reducir la fibrosis. Los geles de efecto fro son de utilidad al mejorar el retorno venoso y crear una sensacin de frescor y descongestin muy agradable para la paciente. Pueden aplicarse al finalizar la sesin con deslizamientos.

ES LA LIPOSUCCIN UNA INTERVENCIN SEGURA?

9


Cuando la intervencin es realizada por cirujanos plsticos cualificados y en ambiente hospitalario es una intervencin segura, con un ndice de satisfaccin en los pacientes muy alto. No obstante existen riesgos inherentes a cualquier intervencin quirrgica y algunos especficos para esta operacin. Las complicaciones ms usuales son de ndole esttico, entre ellas: irregularidades del contorno corporal por una desigual extraccin de grasa, fibrosis, edema, seroma y equimosis. La mayora de estas complicaciones con un tratamiento adecuado se resuelven en el postoperatorio. En un mnimo porcentaje de casos en necesario efectuar un pequeo retoque para corregir posibles irregularidades o asimetras. Un mal resultado esttico realizado por un cirujano inexperto puede requerir de ciruga adicional y en ocasiones no tener una adecuada solucin. BIBLIOGRAFA ELBAZ J.S. y FLAGEUL G.: Liposuccin y ciruga plstica del abdomen. Masson. 1991. Barcelona PITANGUY IVO y FERRARI, FURIO: Ciruga Esttica: Estrategias preoperatorias y tcnicas quirrgicas. Actualidades Mdico Odontolgicas latinoamericana, C.A. Caracas (Venezuela). 1999. WEINZWEIG JEFREY: Secretos de la ciruga plstica, reconstructiva y esttica. McGraw-Hill Interamericana. Mexico. 2001. CHAVERO, ISAAC: Recuperacin tras liposuccin con tcnicas manuales Revista de masaje, tcnicas manuales y terapias naturales, n 41 2005. FERNNDEZ ADORA y LOZANO CONXITA: Drenaje linftico manual. Ediciones Nueva Esttica. Barcelona.1998. GAYMOR A :Todo lo que usted quiso saber sobre la ciruga esttica. Editorial Gedisa. Barcelona 1999. GASPAROTTI, M: Superficial Liposuction: A New Aplication of the Techique for Aged and Flaccid Skin. Aesthetic Plastic Surgery. Volume 16: Pgs. 141-153. 1992. JACQEMAY,D: El drenaje de la vitalidad. La linfoenergia. Robin Book. Barcelona. 1998.

JOST,G: Ciruga plstica y esttica. Masson. Barcelona 1992. LEDUC, A y LEDUC, O: Drenaje del miembro inferior. 1992. LEDUC, A y LEDUC, O: Drenaje linftico. Teora y prctica. Ed. Masson. Barcelona. 2003. MARTN DEL YERRO, J. L: Tcnicas en liposuccin convencional-ultrasnica. Ponencia presentada en Jornadas de Residentes en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Burgos. 5-6 de abril de 2002. SOUZA, E. B; ERAZO, P; VASCONCELLOS, D: Remodelacin del contorno corporal. Liposuccin superficial. Ciruga Plstica Iberoamericana. Vol. 25. Nm. 3. Jul-Ago-Sep 1999. Pgs. 191-200. TINTORE, J; MARTI, E ; SERRA, J .M : Ciruga del contorno corporal. Liposuccin. Manual de Ciruga Plstica. SECPRE. www.secpre.org VIAS, F: La linfa y su drenaje manual. Editorial Integral. Barcelona. (4 edicin). 1998. FERRANDEZ, J C; THIES, SERGE; BOUCHET, J: Reeducacin de los edemas de los miembros inferiores. Ed Masson. Barcelona.2002.

Isaac Chavero Claver. [email protected] Instituto de Ciruga Plstica-Martn del Yerro General Ampudia,6. 28003 Madrid Tel: 91 535 24 02 Fotografas cedidas por el Dr. Martn Del Yerro. www.yerro.com.

10

trat. postliposuccion del miembro inferior con dlm

Documents