TRASTORNOS MENTALES DEBIDO A ENFERMEDAD MDICAEl Trastorno Mental debido a una Enfermedad Mdica se caracteriza por la presencia de sntomas mentales que se consideran una consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica (Eje III). Mantener la distincin entre trastornos mentales y enfermedades mdicas no implica la existencia de diferencias fundamentales en su conceptualizacin, ni tampoco significa que los trastornos mentales no estn relacionados con factores o procesos fsicos o biolgicos o que las enfermedades no estn relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicosociales. Esta distincin intenta promover rigor en la evaluacin y favorecer el intercambio de comunicacin entre los profesionales de la salud.El trmino trastorno mental primario, se utiliza para denominar de una manera abreviada los trastornos mentales no debidos a enfermedad mdica y no inducidos por sustancias. P.ej.; * Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica. * Cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica. * Trastorno mental no especificado, debido a una enfermedad mdica.Caractersticas DiagnsticasExisten tres criterios diagnsticos para cada uno de los trastornos mentales debidos a enfermedad mdica. * Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.Este cumplimiento requiere dos juicios 1. Que exista una enfermedad mdica (corroborada por la historia, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio). 2. De alteracin (p.ej., sntomas psicticos, del estado de nimo y de ansiedad) que se relacionen etiolgicamente, a travs de un mecanismo fisiolgico, con dicha enfermedad mdica. * La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mentalPara establecer este diagnstico es necesario descartar los trastornos mentales primarios y los trastornos mentales inducidos por sustancias. Descartar los trastornos mentales primarios es difcil, ya que sujetos con trastornos mentales primarios suelen presentar enfermedades mdicas que no son las causantes de los sntomas mentales. Puede haber otras relaciones entre un trastorno mental y una enfermedad mdica, ya que la enfermedad mdica puede reagudizar los sntomas o complicar el tratamiento del trastorno mental; las dos pueden estar relacionadas a travs de mecanismos no fisiolgicos o pueden coexistir por coincidencia. * La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un deliriumS los sntomas (psicticos, del estado de nimo, de ansiedad) aparecen solo durante perodos del delirium, sern considerados sntomas asociados al delirium y no merecern un diagnstico por separado.Procedimiento de TipificacinEn el registro de trastorno mental debido a enfermedad mdica, debe anotarse en el Eje III, el cdigo correspondiente para la enfermedad (p.ej., E03.9 Hipotiroidismo [244.9]): En los casos en la que se ha determinado que los sntomas mentales no son efecto fisiolgico directo de la enfermedad, el trastorno mental primario debe de codificarse en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje III.Diagnstico DiferencialEl Trastorno Mental debido a una Enfermedad Mdica se distingue del Trastorno Mental Primario aplicando los criterios mencionados en (Caractersticas diagnsticas). Cuando los sntomas de un trastorno mental primario y una enfermedad mdica aparecen juntos, es especialmente importante determinar si la relacin etiolgica, si la hay, es de naturaleza fisiolgica, (el cual sera trastorno mental debido a una enfermedad mdica), o se debe a otro mecanismo (el cual, el diagnstico sera trastorno mental primario). En algunos casos el desarrollo de una enfermedad mdica la presencia de una discapacidad asociada pueden precipitar o agudizar un trastorno mental sin una explicacin fisiolgica conocida (p.ej., la discapacidad asociada a la osteoartritis puede desempear un papel en el desarrollo de sntomas depresivos o de episodios de depresin mayor, pero se desconoce el mecanismo fisiolgico que vincula la artritis y los sntomas depresivos). En este caso el trastorno mental primario (trastorno adaptativo o trastorno depresivo), debe diagnosticarse en el Eje I y la enfermedad mdica (p.ej., osteoartritis), en el Eje III.El Trastorno Mental de una Enfermedad Mdica debido a una Enfermedad Mdica se distingue del Trastorno Relacionado con Sustancias. Si se demuestra el consumo reciente o prolongado de una sustancia, la abstinencia de una sustancia o la exposicin a txicos, debe considerarse el diagnstico trastorno relacionada con sustancias.Los Efectos Combinados de una Enfermedad Mdica y el Consumo de Sustancias (incluyendo medicamentos), pueden provocar, delirium, demencia, sntomas psicticos, depresivos, de ansiedad, trastornos del sueo y disfuncin sexual). En estos casos deben de anotarse ambos diagnsticos (p-ej., trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias).

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS: PERSPECTIVA GENERALSon muchas actualmente las personas que tienen o han tenido algn problema relacionado con una sustancia, ya sea por uso, abuso o por cualquier otro problema derivado de estas.Cuando el DSM-IV se refiere a sustancias, no solo entiende drogas de abuso, sino que entran en esta categora tambin los medicamentos o los txicos. Muchos de los medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar tambin trastornos y los sntomas suelen estar relacionados con las dosis del medicamento los cuales suelen desaparecer o disminuir cuando se deja de tomar este.La cuestin que ha creado gran parte de las controversias en los trabajos de campo sobre sustancias y adiciones fue : La persona adicta nace o se hace?. Es decir, existe realmente un tipo de personalidad adictiva, cuyos poseedores no podrn sino resignarse al consumo, por estar predispuestos o estos? se puede considerar la personalidad como factor etiolgico? O por el contrario, la personalidadInfluye realmente para mantener la adiccin, bien sea por falta de habilidades, problemas de autoestima o de otro tipo). Actualmente se descarta la posibilidad de que la existencia de una personalidad adictiva sea el nico y principal factor de las adicciones, pero en mi opinin, no deja de ser un tema interesante de estudio.Los trastornos inducidos por sustancias comparten unas caractersticas comunes que son: 1. Debe demostrarse la relacin con la sustancia 2. Los sntomas son tan graves que interfieren en la vida de la persona 3. Se puede establecer una jerarqua en el diagnostico 4. Deben descartarse otras causas de los sntomas. En el DSM-IV encontramos diez trastornos que son inducidos por sustancias, los cuales se expondrn muy brevemente:-Intoxicacin. Se corresponde con la aparicin de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingestin reciente (excepto nicotina). Se observan Cambios psicolgicos o comportamentales des adaptativos clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. Los signos y sntomas persisten durante horas o das y el cuadro clnico depender en cada caso de la sustancia, la dosis, la tolerancia del sujeto.

-Abstinencia. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social. La caracterstica mas importante es la presencia de una necesidad de volver a consumir. No todas las sustancias tienen sndrome de abstinencia.-Delirium. Trastorno de la consciencia con disminucin de la capacidad de dirigir, mantener o cambiar la atencin. Su desarrollo es rpido y puede estar producido por cualquier sustancia (excepto cafena y nicotina ) y se da por intoxicacin o por abstinencia.-Demencia. Tiene los sntomas normales de una demencia, pero debemos asegurarnos de que se debe a un consumo persistente de sustancias y no se diagnostica si los efectos se deben a intoxicacin o abstinencia.-Trastornos psicticos. Presencia de alucinaciones o delirios asociados al consumo. Para atribuir los sntomas psicticos a una droga tiene que haber pruebas de intoxicacin o abstinencia en la historia del paciente.-Trastornos del estado de nimo. Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias que actan sobre el sistema nervioso. Dependiendo de la naturaleza de la sustancia y de el contexto en el que aparece puede ser depresivo, con una notable perdida de inters o del placer, o por otro lado puede ser elevado, expansivo o irritable.-Trastornos de ansiedad. Sntomas de ansiedad ( crisis de angustia, fobias, obsesiones) debidos a los efectos directos de una sustancia. Se diferencia de un trastorno de ansiedad primario en el inicio, curso y otros factores.-Trastornos sexuales. Hay alteraciones en alguna de las fases de respuesta sexual : del deseo, la excitacin, el orgasmo o la presencia de dolor durante las relaciones sexuales que se debe a los efectos directos de la sustancia.-Trastornos del sueo. Alteraciones en el patrn de sueo debido a los efectos fisiolgicos directos de la sustancia. Dependiendo de la sustancia pueden aparecer cuatro tipos de alteraciones: insomnio, hipersomnia, parasomnia y mixto. Solo aparece durante la intoxicacin o la abstinencia.Dependencia Para establecer un diagnostico de dependencia, como se ha mencionado arriba hay que atender a tres factores: 1. Tolerancia. Se conoce como tolerancia a la necesidad de aumentar la dosis progresivamente para lograr los mismos efectos. Es un fenmeno que se da muy pronto en el proceso adictivo y depende tanto de la persona, como de la sustancia. 2. Privacin/ abstinencia. Se manifiesta cuando la persona deja de consumir. Depende de la sustancia, pero se puede afirmar que en aquellas sustancias que tienenun efecto sedante, los sintomas de la abstinencia son completamente opuestos; mientras que en las que los efectos son estimulantes producen en la persona una disminucin de la actividad del SN. 3. Compulsin y descontrol en el uso de la sustancia. Es la perdida de control respecto a la sustancia y la necesidad de seguir consumiendo.Los criterios diagnsticos que marca el DSM-IV para la dependencia se recogen en la siguiente tablaEl abuso se define segn la interferencia significativa en la vida del que consume, ya que la lnea que separa el uso del abuso, depende en gran medida de la temporalidad y de las caractersticas sociales y culturales. Se suele tener en cuenta a la hora de diagnosticar el abuso si esta repercutiendo a la persona escolar, social o laboralmente, le ponen en peligro o le acarrean problemas legales. Cuando aparece un cambio en el patrn de comportamientos, podemos decir que se a pasado del uso al abuso.Otras alteraciones psicobiologicas que dirigen, inician y mantienen el consumo, y las cuales, siguen presentes una vez que se han tratado mdicamente. Las conductas de abuso aparece un fuerte componente motivacional que es el que dirige, inicia y mantiene la accin de seguir consumiendo. Es importante sealar que el consumo que hacen los adictos es inoportuno, ya que se sigue realizando aun cuando hay un peligro claro, y por otra parte excesivo.Este consumo inadecuado lleva a unas alteraciones psicopatolgicas especificas:-Deseo de consumir o Craving. Los crivings son estados motivacionales (fisiolgicos y psicolgicos) que promueven la bsqueda de sustancias y la consiguiente realizacin de conductas de ingesta o consumo de esas sustancias.- Deficit del control de impulsos. Se cree que aunque no exclusivamente, las conductas adictivas se deben en muchas ocasiones a un problema en el control de impulsos. Los estudios revelan como las adicciones son mas frecuentes en personas que sufren otros trastornos impulsivos y a su vez, esta impulsividad es mas elevada en personas con adiccin. Tambin hay datos sobre la relacin entre el nmero de drogas y los impulsos, ya que a ms clases de sustancias consumidas mas signos hay de dificultades en control de impulsos.-Obsesin. Las obsesiones son ideas que se repiten de forma continua e intrusiva en la cabeza de muchos adictos con respecto a su conducta. Estas suelen aparecer relacionadas con el consumo cuando la persona trata de poner remedio a su problema y decide dejarlo.- Dficit en la obtencin de placer. Uno de los efectos que se produce tras un consumo de drogas prolongado es un reajuste en el umbral de la obtencin de placer, ya que se necesitan estmulos cada vez mas intensos para que haya placer cuando la persona deja de consumir. Esto puede producir la anhedonia, debido a que los mecanismos homeostticos fallan. En ingls se utiliza el termino incentive silence y hace referencia a que conforme la adiccin se va desarrollando llega un momento que el consumo no se mantiene por el placer en si de la conducta, sino por un mecanismo de atraccin hacia los estmulos asociados con el consumo.-Alteraciones cognitivas. Bien sabido es el efecto que las drogas tienen sobre la memoria o el aprendizaje o alteraciones en la toma de decisiones. Muy importante es aqu el concepto de automatizacin ya que llega un momento que se produce una automatizacin de la conducta de consumo, esto es, se convierte en un habito o costumbre.

Esquizofrenia

Es una enfermedad mental grave. Se trata de un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas en muy diversos aspectos psicolgicos como el pensamiento, la percepcin, las emociones o la voluntad. Precisamente por su carcter deteriorante, y porque se observ que se iniciaba en edades muy tempranas, se la denomin demencia precoz durante un tiempo. Luego se sustituy esta denominacin por la de esquizofrenia, como la llamamos actualmente, y que etimolgicamente significa mente escindida. Con este trmino, se quera subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan estos pacientes.Hay dos grandes problemas en relacin con los sntomas dela esquizofrenia. Elprimero es comn a otros trastornos mentales y consiste en que, los sntomas en su mayor parte son subjetivos, es decir, slo el paciente los experimenta, con lo cual no pueden ser comprobados. El segundo, es que la esquizofrenia es una enfermedad que presenta muchos y variados sntomas pero ninguno es especfico de ella, sino que tambin pueden estar presentes en otros trastornos mentales. Actualmente se dividen los sntomas en dos grandes grupos: los positivos y los negativos, sin que esta divisin tenga nada que ver con que unos sean buenos y otros malos. Los positivos consisten en aquellas manifestaciones anormales que experimentan o hacen los pacientes, como ver cosas que no existen (alucinaciones) o pensar que ocurren cosas que no son verdad (delirios). Los negativos consisten en aquellas manifestaciones que hacen pensar que el sujeto est perdiendo capacidades para pensar, sentir o hacer cosas con normalidad. Por ejemplo, dejar de hablar con fluidez, tener inters por las cosas o las personas, por levantarse cada da a trabajar, etc. Es habitual que, con el paso del tiempo, muchos de los sntomas se alivien. Sin embargo, suelen quedar algunas secuelas como abandono del cuidado de s mismo, frialdad hacia los dems, indiferencia o desinters por todos.

Trastornos psicticos

A aquellas enfermedades en las que se presentan sntomas psicticos como principal caracterstica. Lapsicosises un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro de la capacidad de pensar, de responder emocionalmente, de recordar, de comunicar y de interpretar la realidad.

Trastornos del estado de nimo

Trastornos AfectivosLos trastornos afectivos, son un grupo de padecimientos que se caracterizan por anormalidades en la regulacin del afecto o nimo. Estos trastornos generalmente se acompaan con alteraciones del funcionamiento cognitivo, del sueo, del apetito, y del equilibrio interno (homeostasis).Aunque la etiologa u origen de estos padecimientos se desconoce en la mayora de los casos, recientes investigaciones sostienen la idea de que existe una base neurobiolgica en los trastornos afectivos independientemente de su etiologa. Sin embargo, en lugar de definir una sola causa de anormalidad biolgica, los modelos actuales proponen una serie de causas distintas pero interconectadas con una base en los sistemas neuronales subyaciendo a los rasgos fenomenolgicos de estos trastornos. Cada uno de los diferentes sistemas involucrados en los trastornos afectivos puede estar ms o menos alterado, lo que resulta en una amplia variabilidad de presentacin sintomtica y de respuesta a tratamiento.Actualmente se reconocen diferentes tipos de Trastornos Afectivos como:Trastorno depresivo mayorTrastorno bipolarTrastorno distmicoTrastorno ciclotmicoTrastornos del nimo inducido por sustanciasTrastornos del nimo secundario a enfermedades mdica no psiquitricasLOS TRASTORNOS SEMATOFOROS O SEMATOFORMES

Los trastornos somatomorfos y somatoformes son un grupo de trastornos caracterizados por molestias diversas, en mayor o menor grado difusas, que aquejan al paciente pero que no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermadad orgnica, o al menos no de manera suficiente y concluyente.Los pacientes suelen insistir en la presencia de sntomas fsicos como dolor, inflamacin, nuseas, vrtigo, debilidad o lesiones, pero niegan tener problemas psiquitricos, acompaado de demandas persistentes de examinaciones y pruebas diagnsticas a pesar de que los hallazgos continuamente resultan negativos y de la garanta de los tratantes que los sntomas no tienen justificacin orgnica. La sensacin fsica reportada por los pacientes con trastornos somatomorfos no es ficticia o inventada, es sintomatologa real que no tiene explicacin o causa fsica. El trmino es relativamente nuevo y se aplica a lo que con frecuencia se denomina trastorno psicosomtico. El diagnstico de un trastorno somatomorfo implica que los factores psicolgicos son un gran contribuyente a la aparicin, gravedad y duracin de los sntomas referidos. Los trastornos somatomorfos no son el resultado de simulacin consciente o de trastornos ficticios. Forman parte de los Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10:F40-49) en las clasificaciones psiquitricas internacionales (CIE-10 y DSM-IV)CLASIFICACINLos trastornos somatomorfos reconocidos por el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales producido por la American Psychiatric Association incluyen:Trastorno de somatizacinTrastorno de conversinHipocondraTrastorno dismrfico corporalTrastorno por dolorTrastorno somatomorfo indiferenciadoPor su parte, la lista de cdigos CIE-10 los clasifica en:1Trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1).Trastorno hipocondraco (F45.2).Disfuncin vegetativa somatomorfa (F45.3).Trastorno de dolor somatomorfo (F45.4).Otros trastornos somatomorfos (F45.8).Trastorno somatomorfo sin especificacin (F45.9).Incluidos entre estos trastornos somatomorfos estn los falsos embarazos, incontinencia urinaria psicgena y la enfermedad psicgena masiva (la llamada histeria colectiva).

DIAGNSTICOSe sospecha un trastorno somatomorfo en pacientes con sntomas fsicos como fatiga, prdida de apetito o cualquier otro trastorno gastrointestinal, de la sensacin, de la funcin y del comportamiento y que, tras un adecuado examen fsico dichos sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica o por los efectos directos de una sustancia o droga. En pacientes con enfermedades conocidas, los sntomas, deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que se espera por los hallazgos mdicos. La duracin de los sntomas ha de ser al menos seis meses y no son sntomas producidos intencionalmente ni son simulados.

TRATAMIENTOA pesar de que no se conoce una cura para el trastorno somatomorfo, ste puede manejarse ayudando a la persona a vivir una vida lo ms normal posible, a pesar de que l o ella puedan an tener algo de dolor u otros sntomas.El paciente con trastornos somatomrficos debe ser manejado por un mdico de familia con interconsulta psiquitrica para reducir la frustracin, el estrs y el uso indiscriminado de medicamentos. Los sntomas psquicos se tratan con pautas antidepresivos a dosis bajas, como los serotoninrgicos o sedantes como la duloxetina o mirtazapina, o frmacos ansiolticos no benzodiacepnicos como lapregabalina.Afortunadamente, el trastorno somatomorfo no acortar la vida de la persona.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno de ansiedad es un trmino general que abarca varias formas diferentes de un tipo de enfermedad mental, caracterizada por miedo y ansiedadanormal y patolgica. Las condiciones ahora consideradas trastornos de ansiedad llegaron bajo la gida de la psiquiatra hacia el final del siglo XIX. Gelder, Mayou y Geddes (2005) explican que los trastornos de ansiedad se clasifican en dos grupos: sntomas continuos y sntomas episdicos. Los criterios diagnsticos actuales psiquitricos reconocen una gran variedad de trastornos de ansiedad. Estudios recientes han encontrado que hasta un 18% de los estadounidenses pueden verse afectados por uno o ms de ellos. En Espaa, los trastornos de ansiedad afectaran a un 20% de la poblacin adulta.El trmino ansiedad abarca cuatro aspectos que un individuo puede experimentar: aprehensin mental, tensin fsica, sntomas fsicos y ansiedad disociativa. Los trastornos de ansiedad en el DSM-IV se dividen principalmente en:1.Trastorno de ansiedad generalizada.2.Trastorno de pnico (con o sin agorafobia).3.Trastorno obsesivo-compulsivo.4.trastorno por estrs postraumtico.5.Trastorno por estrs agudo.6.Fobia social.7.Trastorno fbico8.Otros trastornos de ansiedad no especificados o producidos por el consumo de sustancias.Cada uno tiene sus propias caractersticas y sntomas y requieren tratamientos diferentes. Las emociones presentes en los trastornos de ansiedad van desde el simple nerviosismo a episodios de terror o pnico.

CAUSASBIOLGICASSe sabe que bajos niveles de GABA, un neurotransmisor que reduce la actividad del sistema nervioso central, contribuye a la ansiedad. Un gran nmero de ansiolticos son eficaces mediante la modulacin de los receptores GABA.Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los frmacos ms utilizados para tratar la depresin son tambin la primera lnea de tratamiento para los trastornos de ansiedad. Un estudio en 2004 usando tcnicas de imagen funcional cerebral sugiere que los ISRS alivian la ansiedad resultado de su accin directa en las neuronas GABA, en vez de ser consecuencia de la mejora del humor.El abuso de sustancias como el alcohol, puede inducir estados severos de ansiedad y depresin, que decrecen con prolongada abstinencia. Incluso cantidades moderadas de alcohol pueden incrementar la ansiedad y la depresin en algunos individuos.El abuso de la cafena, el alcohol y los ansiolticos pueden causar o empeorar estados de ansiedad preexistentes y ataques de pnico. En pacientes que padecen alcoholismo, la ansiedad se incrementa en la fase aguda de abstinencia y puede persistir hasta 2 aos despus del sndrome de abstinencia en el 25% de las personasEn un estudio realizado en 1988-1990 en un hospital clnico, para patologas que incluan trastornos de ansiedad, trastornos de pnico y fobia social se determin que en la mitad de los pacientes la causa de los mismos sera resultado de la dependencia al alcohol y las benzodiacepinas que consuman. En estos pacientes la ansiedad se incrementaba durante el sndrome de abstinencia, para luego cesar.La intoxicacin por estimulantes se asocia a ataques de pnico repetitivos. La exposicin a disolventes orgnicos en el medio de trabajo se ha asociado con el desarrollo de trastornos de ansiedad.Las personas afectadas por el trastorno obsesivo-compulsivo, muestran un aumento del volumen de la materia gris en el ncleo lenticular, que se extiende al ncleo caudal, mientras decrece el volumen en la parte dorsal, medial, frontal y anterior de la circunvolucin del cngulo. Esto contrasta con los otros trastornos de ansiedad donde se observa un decrecimiento del volumen de la materia gris en ncleo caudado bilateral, y tambin decrece el volumen de la circunvolucin del cngulo como en los obsesivos.AMIGDALALa amgdala es la central de procesamiento del miedo y la ansiedad, y su funcin puede desestabilizarse en los trastornos de ansiedad. La informacin sensorial llega a la amgdala a travs del ncleo del complejo basolateral. Este complejo procesa las seales sensoriales relacionas con la memoria emocional, y comunica su importancia y relevancia a otras partes del cerebro, como el cortex mediano prefrontal y la corteza sensorial.Otra rea importante es el ncleo central adyacente a la amgdala, que controla las respuestas especficas del miedo, a travs del tronco del encfalo, hipotlamo, y cerebelo. Estas conexiones en las personas con trastorno de ansiedad se muestran poco dispares, con gran cantidad de materia gris en el ncleo central. Otra diferencia es que disminuye la conectividad entre la amgdala con la nsula y elrea cingulada que controla los estmulos generales de la prominencia, mientras mantiene una alta conectividad con los circuitos del cortex parietal y prefrontal en las que subyacen las funciones ejecutivas. Esto ltimo sugiera una estrategia compensatoria para el procesamiento amgdalino disfuncional de la ansiedad. Los investigadores han observado que la unin frontoparietal de la amgdala en las personas que padecen trastornos de ansiedad puede reflejar el habitual conflicto del sistema de control cognitivo que regula el exceso de ansiedad. Esto es consistente con las teoras cognitivas que sugieren el uso de estrategias cognitivas compensatorias para reducir las implicaciones de las emociones.Diversos estudios en animales y personas correlacionan los trastornos de ansiedad con dificultades para mantener un adecuando equilibrio o balance en el sistema nervioso. Un posible mecanismo es la disfuncionalidad el ncleo parabraquial, una estructura, que adems de otras funciones, coordina las seales de la amgdala con las seales concernientes al balance. El procesamiento de la ansiedad en la zona basolateral de la amgdala implica una arborizacin dendrtica de las neuronas de la misma. Los canales SK2 de potasio influyen inhibiendo el potencial de accin y reduce esta arborizacin. Mediante la sobrexpresin de esta regin, la ansiedad y el nivel de stres inducida por la secrecin de corticoides en animales de laboratorio puede ser reducida. HIPOCAMPOUn estudio publicado en 2010 reflej la colaboracin y relacin que existe entre el hipocampo, estructura relacionada con el aprendizaje y la memoria, con la corteza cerebral, para modular los comportamientos relacionados con la ansiedad en ratones. El hipocampo enva informacin a gran escala a la corteza sobre las emociones del entorno, lo que permite a la corteza reconocer la amenaza. La corteza adems modula otras zonas del cerebro, especialmente la amgdala, para producir ansiedad como respuesta defensiva. No obstante faltan estudios que demuestren esta conexin en humanos. ESTRESORESLlevar un estilo de vida estresado, atravesar situaciones financieras complicadas, tener problemas laborales, atravesar alguna crisis vital o tener una enfermedad fsica crnica pueden erigir un trastorno de ansiedad como respuesta.TRATAMIENTODesde el punto de vista clnico es fundamental lograr un diagnstico y tratamiento precoz. En atencin primaria todava es difcil de diagnosticar en la prctica, pues los pacientes deciden acudir a consulta despus de la aparicin de complicaciones como depresin clnica o abuso de sustancias.Entre las opciones de tratamiento disponibles se puede precribir un cambio en el estilo de vida, medidas de educacin e higiene psicosocial, sobre todo en el control del estrs, diversas modalidades psicoteraputicas, especialmente la terapia cognitivo-conductual, y terapia farmacolgica.

Psicopatologa -Trastornos Facticios -Kaplan - Paginas 648-652En este trastorno los pacientes producen signos de una patologa mdica o mental de forma intencionada y tergiversa sus historias o sntomas. La nica finalidad es la adquisicin del rol de enfermo, y/o la hospitalizacin.Estos trastornos tienen una cualidad compulsiva, aunque las conductas se considera voluntarias en el sentido de que son deliberadas y responden a un objetivo.

EpidemiologaSe ve con frecuencia en hombres y en profesionales de la salud. Oscila entre el 3% y el 9% de los trastornos ingresados al hospital.

EtiologaDiagnstico y sntomas ClnicosHay que tratar de obtener informacin por parte de terceros, suelen ser las entrevistas con estas fuentes las que suelen revelar la falsa naturaleza de la enfermedad del paciente. Verificar los hechos presentados por el paciente concernientes anteriores tratamientos mdicos y hospitalizaciones.Existe el riesgo de provocar una verdadera psicosis si el paciente se siente acorralado por una confrontacin directa, ya que algunas de las enfermedades que finge funcionan como mecanismos de adaptacin.La evaluacin psicolgica puede revelar patologa subyacente. Los sntomas que se detectan con frecuencia son: Bajo nivel intelectual Ausencia de trastornos formales del pensamiento Escaso sentido de identidad Confusin sobre la identidad sexual Mala adaptacin Poca tolerancia a la frustracin Necesidades comporta mentales de dependencia Narcisismo

Trastornos Facticios con predominancia de signos y sntomas psicolgicos.Algunos pacientes presentan sntomas psiquitricos que se cree son fingidos, incluyen: Depresin Alucinaciones Sntomas disociativos y de conversin Conductas extravagantes.Los sntomas facticios de tipo psicolgico se parecen al fenmeno de seudosimulacin, conceptualizado como la necesidad de mantener intacta la autoimagen, que puede verse daada si se admiten problemas psicolgicos que la persona es incapaz de controlar de forma consciente.Los pacientes hospitalizados que presentan sntomas facticios de tipo psicolgico suelen cumplir tambin criterios diagnsticos para trastorno bordelinde de la personalidad. En esos casos el pronstico es peor que en el trastorno bipolar 1 y en el esquizoafectivo.Los pacientes pueden aparecer deprimidos, ofreciendo como causa el fallecimiento de un ser querido (falso). Los elementos de esta historia que pueden sugerir un duelo facticio son: muerte violenta o sangrienta bajo situaciones dramticas, y muerte de jvenes y nios. Otros pacien4tes pueden presentar prdida de memoria, tanto reciente como remota, o alucinaciones auditivas o visuales.Otros sntomas, que tambin aparecen en los facticios de tipo somtico son la seudologa fantstica y la suplantacin. En la seudologa fantstica algunos hechos reales se entremezclan con fantasas muy elaboradas. No obstante la distorsin de la realidad no se limita a la historia o a los sntomas de la enfermedad; los pacientes suelen ofrecer informaciones falsas sobre otras circunstancias de su vida.

Trastornos facticios con signos y sntomas predominantemente somticos.Tambin se lo conoce como: Sndrome de Mnchhausen, adiccin a los hospitales, etc.Estos pacientes tienen como caracterstica principal la capacidad de presentar sntomas fsicos consiguiendo que se los interne en un hospital. Pueden fingir sntomas sugerentes de un trastorno que puede afectar a cualquier sistema orgnico.La presentacin puede incluir hematomas, hemotopias, dolor abdominal, fiebre, nauseas, vmitos, etc. La orina se contamina con sangre o heces, se toman anticoagulantes para simular trastornos sanguneos; la insulina se usa para inducir hipoglucemias, etc. Las quejas de dolor, en especial simulando un clico renal son frecuentes. Los pacientes en general demandan un tratamiento concreto, en especial con analgsicos. Suelen insistir en que se les practique ciruga.Una vez ingresados, cada vez que una prueba les resulta negativa, acusan al mdico de incompetencia-. Suelen desaparecer sbitamente cuando creen que han sido descubiertos y se marchan a otro hospital y empieza el ciclo de nuevo.

Trastornos facticios con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y somticosEn las formas combinadas de este trastorno, estn presentes tanto sntomas y signos psicolgicos como somticos. Si no predomina ninguno de los tipos sobre el otro, debe diagnosticarse trastorno facticio con combinacin de sntomas psicolgicos y somticos.

Trastorno Facticio no especificadoAlgunos pacientes con sntomas y signos facticios no cumplen con los criterios del DSMIV especficos para el trastorno, y deben clasificarse caen la categora del no especificado. El ejemplo ms notable es el trastorno facticio por delegacin, que se incluyen en el apndice del DSMIV.En este diagnstico, alguien intencionadamente produce sntomas o signos somrtic0a en otras personas que estn bajo su cuidado. El nico propsito aparente de esta conducta es del cuidador es asumir de forma indirecta el rol de enfermo. El engao puede incluir una historia mdica falsa, la contaminacin de muestras de laboratorio, alteracin de resultados o induccin de heridas o enfermedades en el nio.

Diagnstico diferencialCualquier trastorno en el que predominen los sntomas o signos somticos debe tenerse en consideracin en el diagnstico diferencial, y debe explorarse siempre la posibilidad de que exista alguna enfermedad real concominante.

Trastornos somatoformes.Se diferencia de la so matizacin por la produccin voluntaria de sntomas facticios, el curso extremo de las hospitalizaciones y el aparente inters del paciente de someterse a infinidad de procedimientos mdicos agresivos, y sus sntomas tienen una relacin directa temporalmente o una referencia simblica a conflictos emocionales especficos.La hipocondra se diferencia del facticio en que el hipocondraco no inicia de forma voluntaria la produccin de sntomas y este trastorno edad de comienzo tarda. Como en el trastorno por so matizacin los hipocondracos no suelen someterse a controles mdicos agresivos.

Trastornos de personalidad.1- debido a la tendencia a mentir de forma patolgica, la carencia de relaciones ntimas con otras personas, sus formas hostiles y manipuladoras y la asociacin de una historia delictiva o de abuso de sustancias, los trast. Facticios suelen confundirse con trastornos antisociales de la personalidad. No obstante, los sujetos antisociales no suelen someterse a pruebas mdicas cruentas de forma voluntaria, ni adquieren como forma de vida una historia de mltiples hospitalizaciones.2-debido a la bsqueda de atencin y su tendencia a la teatralidad puede confundirse con trastorno histrinico pero no todos los pacientes con trast. Facticios presentan estas tendencias.3- si se atiende al estilo de vida catico de estos pacientes, su historia pasada de relaciones interpersonales tempestuosas, las crisis de identidad, el abuso de sustancias, las conductas automutilantes y las tcticas manipulativas puede llegarse a un diagnstico de trast. Bordelinde de la personalidad.Esquizofrenia.Los pacientes con trastornos facticios no suelen cumplir con los criterios para el diagnstico de esquizofrenia, a pesar de que tengan la idea fija de que estn realmente enfermos, y siguiendo esta premisa busquen hospitalizacin. Aunque es un excepcin algunos pacientes con trast. Facticios presentan un trastorno grave de pensamiento.

Simulacin.Los simuladores persiguen un objetivo externo claramente identificable cuando presentan sus sntomas. Suelen dejar de producir signos y sntomas cuando no pueden ya sacar provecho alguno.

Abuso de sustancias.Aunque un paciente con trast facticio puede presentar una historia complicada de abuso de sustancias, no deben considerarse nicamente como resultado de este trastorno, amb9os trastornos pueden aparecer a la vez.

Sndrome de Ganser.Se caracteriza por el uso de para respuestas. Las personas con este sndrome responden a preguntas simples con respuestas sorprendentemente incorrectas. Por ejemplo, cuando se pregunta por el color de un auto azul, la persona contesta que es rojo. Este sndrome puede ser una variante de la simulacin por medio de la cual el sujeto evita el castigo, la responsabilidad de sus actos. Se clasifica segn el DSMIV como un trastorno disociativo no especificado.

Curso y pronstico.Suelen empezar a principios de la edad adulta, pero pueden aparecer durante la infancia o la adolescencia. El inicio del trastorno o episodios del mismo, puede comenzar al finalizar una enfermedad real, o una prdida, o un rechazo o a un abandono. Normalmente el paciente o un pariente cercano han estado hospitalizados en la infancia o en los comienzos de la adolescencia por una enfermedad real. A partir de aqu se establece un patrn de hospitalizaciones sucesivas. A medida que el trastorno progresa el paciente adquiere grandes conocimientos de medicina y sobre los hospitales.Algunos de ellos mueren como resultado de medicaciones, intervenciones quirrgicas o procedimientos mdicos innecesarios. Debido a lo bien que simulan algunos pueden morir sin que se les haya detectado la enfermedad.Las caractersticas que indiquen posiblemente un diagnstico favorable son: Presencia de personalidad depresivo-masoquista Funcionamiento borderline sin la presencia constante de sntomas psicticos. Presencia de caractersticas psicopticas mnimas.

TratamientoNinguna terapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de estos pacientes. Es una paradoja clnica que los pacientes que simulan enfermedades importantes, que buscan y se someten a tratamientos innecesarios, se niegan a s mismos y a los dems su verdadera enfermedad. El tratamiento por tanto debe hacerse centrndose en el manejo de estos pacientes ms que en su curacin. El factor que ms influye en el xito de este manejo e que se identifiquen rpidamente este trastorno, y as el mdico podr evitarle al paciente gran cantidad de procedimientos diagnsticos.A menudo el diagnstico es confuso, ya que no puede descartarse completamente la posibilidad de que exista una causa real.Aunque el uso de la confrontacin es un tema controvertido, en un determinado momento del tratamiento el paciente debe enfrentarse a la realidad. La mayora de los pacientes simplemente abandonan el tratamiento cuando se ven descubiertos.Las reacciones personales de los miembros del grupo mdico son muy importantes en el tratamiento y establecimiento de alianzas con el paciente. Los miembros del equipo mdico se ven forzados a abandonar un elemento bsico: la aceptacin de la veracidad de las quejas del paciente.El principal papel del psiquiatra es mostrarles a los otros especialistas que a pesar de que la enfermedad del sujeto es fingida, el sujeto est enfermo.En general trabajar en conjuncin con el mdico que atiende al paciente es ms eficaz que trabajar nicamente con el sujeto.

Criteriospara el diagnstico de F68.1 Trastorno facticio(300.xx)A.Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicosB.El sujeto busca asumir el papel de enfermoC.Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo: una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin)Especificarel tipo:Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos (300.16):si los signos y sntomas que predominan en el cuadro son los psicolgicos.Trastornos facticioscon predominio de signos y sntomas fsicos (300.19):si los signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los fsicos.Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos (300.19):si existe una combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos sin que en el cuadro clnico predominen unos sobre otros

Trastorno disociativoLos trastornos disociativos1 se definen como todas aquellas condiciones patolgicas que conllevan disrupciones o fallos en la memoria, conciencia, identidad y/opercepcin.Los cinco trastornos disociativos listados en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales son los siguientes: Trastorno de despersonalizacin (Cdigo DSM IV 300.6).2 Supone la presencia de periodos persistentes de distanciamiento de uno mismo, o de sentirse como un observador ajeno, mantenindose intacto el sentido de la realidad. Amnesia disociativa (Cdigo DSM IV 300.12),3 tambin conocida como amnesia psicgena o amnesia funcional. Amnesia retrgrada de tipo autobiogrfica relacionada con la experimentacin de un fuerte trauma emocional. Fuga disociativa (Cdigo DSM IV 300.13).4 Consiste en la realizacin de viajes inesperados lejos del hogar durante los cuales al paciente no le resulta posible recordar los sucesos de su vida pasada. En ocasiones puede conllevar el abandono de la identidad previa y la asuncin de una nueva identidad. Trastorno de identidad disociativo (Cdigo DSM IV 300.14),5 tambin conocido como trastorno de personalidad mltiple. En este trastorno se observa que el paciente alterna dos o ms personalidades distintas, existiendo una amnesia para una cantidad importante de informacin relativa a las otras identidades. Trastorno disociativo no especificado (Cdigo DSM IV 300.15).6 Se utiliza para todas aquellas formas de disociacin patolgica que no cumple los criterios diagnsticos de ninguno de los trastornos disociativos descritos anteriormente.

GENERALIDADESSon ungrupode sndromes psiquitricos que se caracterizan por perturbaciones en algunos aspectos de laconciencia,identidad,memoria,conductamotora. La mayor parte de los estudios han encontrado relacin entre los trastornos de disociacin y la experiencia de un trauma psicolgico.Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relacin con un acontecimiento biogrfico traumtico. Pueden presentarse estados ms crnicos (que a veces van surgiendo de un modo ms lentamente progresivo), en particular parlisis y anestesias, si el comienzo est relacionado conproblemasinsolubles o dificultades personales. Los estados disociativos que han persistido ms de uno o dos aos antes de recibiratencinpsiquitrica, suelen ser resistentes a los tratamientos.Los trastornos disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definicin ms difusa que los psiquiatras denominan trastorno disociativo sin otrosdatosespecficos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia precipitados por unestrsabrumador. El estrs puede estar causado por la experiencia o por laobservacinde un acontecimiento traumtico, un accidente o un desastre. O bien unapersonapuede experimentar unconflictointerno tan insoportable que su mente es forzada a separar lainformacin incompatible o inaceptable y los sentimientos procedentes delpensamientoconsciente.

AMNESIA DISOCIATIVACaractersticas generalesLa amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar informacinpersonalimportante, generalmente de unanaturalezaestresante o traumtica, la cual es muy generalizada para que pueda justificarse como un olvido normal.El aspecto esencial de la AD es la incapacidad de recordar informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, la perturbacin dela memoriano se relaciona con trastorno mental orgnico. Existen 2 presentaciones bsicas, la primera es la notable y repentina en la que amplios aspectos de la memoria acerca de la informacin personal no estn disponibles para el recuerdo verbal consciente. Durante un episodio amnsico algunos individuos pueden mostrar desorientacin, perplejidad y tendencia a deambular, este es el tipo que se tiene la idea de mostrarlo como representativo, pero el ms frecuente es el segundo tipo, en donde se eliminan grandes aspectos de lahistoriapersonal dentro de la memoria consciente. La AD tiene un inicio y final claros. Existen varias amnesias: la localizada (incapacidad para recordareventosque ocurrieron dentro de un periodo especifico), generalizada (incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su vida), continua (se olvidan los conocimientos subsecuentes a un periodo especifico hasta el presente) y sistematizada (prdida de memoria de ciertas categoras de la informacin).Historia natural Tpicamente un episodio agudo de AD sigue de un suceso vital, que causa intenso estrs psicolgico en elindividuo. El inicio y terminacin de los episodios son repentinos. Parece comn la recuperacin de la amnesia despus de un tratamiento adecuado. En otros puede seguir un curso crnico y ocurrir recurrencias y en otros es una alternativa alsuicidio.

Diagnstico diferencialPuede ser difcil diferenciar una prdida de la memoria debida al uso de sustancias y a la AD, porque los primeros minimizan su uso y los segundos lo atribuyen falsamente alalcohol, aunque las prdidas de memoria por uso de sustancias son irreversibles.Tambin se puede confundir con Sndrome de Korsakoff por abuso de alcohol, este se da despus de un abuso prolongado e intenso de alcohol, con frecuencia sigue a un episodio de encefalopata de wernicke y no se vincula a estrs psicolgico, ymuestradeterioro del funcionamiento normal. En la amnesia debida a lesin cerebral existe siempre el antecedente de un traumatismo fsico evidente, un periodo de inconsciencia, el paciente con AD es susceptible a hipnosis, lo que no ocurre con quienes tienen lesin cerebral. Los pacientes con trastorno de disociacin de identidad en general muestran formas complejas de AD crnica.EpidemiologaEn cuanto a la frecuencia de AD enpoblacingeneral se ha encontrado de 2 a 7%, la AD se ha descrito en veteranos deguerra, sobrevivientes de abuso fsico y sexual, campos de concentracin,violenciagenocida.Etiologa y patognesisLasinvestigacionessugieren que la AD puede tener un componente psicobiologico que incluye alteraciones a nivel neuronal del hipocampo, quizs por unaproduccinexcesiva de glucocorticoides. Tambin pueden contribuir las alteraciones en la amgdala,sistemabenzodiacepina-cido amino butrico, sistema de opiceos, sistema de no adrenalina y sistema del eje del factor liberador de corticotropina-hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.TratamientoEn muchos casos remite de manera espontnea cuando se retira al individuo de la situacin estresante. El tratamiento a elegir seriapsicoterapia reforzada con hipnosis oentrevistasfacilitadas con frmacos. La psicoterapia debe estructurarse para no abrumar al paciente cuando recupere la memoria.A menudo los pacientes con AD tambin tienen trastornos delestadode nimo y ansiedad, al igual que TEPT.FUGA DISOCIATIVAGeneralidadesLa fuga disociativa se caracteriza por huidas del hogar o sitio detrabajocon una incapacidad para recordar parte o todo del propio pasado. Algunos individuos muestran confusin por su identidad y otros toman una nueva. Es como si el paciente huyera de algo, pero no esta consiente de la fuga. Al resolverse el episodio muchos individuos no pueden recordar los sucesos ocurridos duranteel estadode fuga. Los traslados que conforman la fuga disociativa son propositivos, a diferencia con la actividad confusa y desorientada en la AD aguda. En un caso tpico, la fuga consiste en un viaje breve, con propsito definido, durante el cual los contactos con personas son mnimos, por lo comn el individuo en fuga no atrae la atencin hacia s mismo. Con frecuencia la nueva identidad es muy limitada. En casos raros la identidad puede ser muy elaborada y el individuo puede adentrarse en actividades sociales e interpersonales, de modo que no existe sospecha de algn trastorno mental. La nueva identidad que toma el paciente suele caracterizarse por ser ms desinhibida que elestilo de vidaanterior del paciente.

Historia naturalCon frecuencia el episodio comienza en el contexto del estrs psicosocial intenso y de duracin horas a das. La fuga puede ser ms comn durante las guerrasy periodos de desarticulacin social de gran importancia. En ocasiones un episodio puede durar meses e implicar actividad social compleja. Con frecuencia la fuga ocurre en el contexto de estrs intenso. Una vez resuelta la fuga pueden surgirdepresin, ideacin suicida, duelo, culpa e impulsos violentos.Diagnstico DiferencialIncluye demencia y trastorno amnsico orgnico, aunque la distincin generalmente no es fcil. En el trastorno mental orgnico existe un alejamiento inesperado el hogar, pero el individuo no participa en conducta organizada y con un objeto definido. Lascrisisparciales complejas pueden estar asociadas con un viaje breve, pero no se adopta una nueva identidad y en general no existe un episodio psicosocial precipitante. Los pacientes con trastorno bipolar en fase maniaca o los pacientes esquizofrnicos pueden vagar de un sitio a otro, sin embargo el paciente con fuga disociativa no tiene sntomas maniacos ni psicticos

EpidemiologaUn estudio reciente con la poblacin general encontr una frecuencia de .2% de fuga disociativa.Etiologa y patognesisEste trastorno ocurre principalmente en situaciones de guerra, desastres naturales o crisis personales intensas. Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en las que se puede sospecharsimulacin. La simulacin es un estado en el cual una persona se comporta como si estuviera enferma, porque ello la libera de dar cuenta de susacciones, le da una excusa para evitar responsabilidades o reduce suexposicina unriesgoconocido, como un trabajo peligroso. Ms an, muchas fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo, escapar de un estrs insoportable, como eldivorcioo la ruina financiera). Otras fugas estn relacionadas con sentimientos de rechazo o de separacin, o pueden proteger a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.Lasteoraspsicodinamicas enfatizan el conflicto de la persona entre el deseo de escapar de alguna circunstancia y las prohibiciones morales en contra de huir. La amnesia y la prdida de identidad satisfacen el deseo de huida al igual que la prohibicin en su contra.

Tratamiento y pronsticoLa mayora de los pacientes con fuga reciben tratamiento agudo en los hospitales generales einstitucionespsiquiatritas. Con frecuencia existe amnesia residual de la totalidad o parte de la fuga. La psicoterapia con hipnoterapia adicional, las entrevistas farmacolgicamente facilitadas o ambas pueden ayudar a superar la AD asociada a la terminacin de un estado de fuga.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVOGeneralidadesAntes era conocido como trastorno depersonalidadmltiple, se caracteriza por la existencia de 2 o ms identidades o estados de personalidad en un solo individuo. Las identidades alternas se definen como constructos mentales, cada uno con sus propio patrn relativamente duradero de pensamientos, emociones, percepciones y experiencias subjetivas. Los pacientes demuestran una transferencia decontrolconductual entre identidades alternas, ya sea a travs de transiciones de estado o por interferencia y traslape de las identidades alternas que se manifiestan de manera simultnea. La AD est presente en casi todos los casos de TID.El trastorno de identidad disociativo es una situacin grave, crnica y potencialmente invalidan te o mortal. La presentacin mas tpica es la de un trastorno psiquitrico refractario o de particular relevancia para la atencin primaria, como mltiples sntomas somticos. Muchos pacientes satisfacen los criterios diagnsticos de trastornos de so matizacin u otros trastornos somatomorfos. Las identidades alternas varan en complejidad y estructurapsicolgica. En algunos casos encontramos identidades alternas sumamente desarrolladas con diferencias notables en postura, tono de voz, estado de nimo manifiesto, energa, intereses, talentos, capacidades, etc. Aunque en la mayora de los casos las identidades alternas tienen poca profundidad psicolgica y no manifiestan diferencias notables al ocurrir un intercambio. Las identidades alternas se pueden desarrollar con puntos y percepciones polarizados. Otros parecen apropiarse de informacin neutral, talentos, capacidades e informacin histrica. Las identidades alternas no son personas independientes, es decir, todas las identidades alternas en conjunto componen la personalidad de solo ser humanoHistoria NaturalSe considera que el TID comienza en lainfanciacomo respuesta a experiencias vitales traumticas, abrumadoras o ambas. En laculturaoccidental estos antecedentes suelen ser maltrato fsico,abuso sexual, as como experiencias mdicas dolorosas y desplazamientos entiempode guerra. Ms del 80% de los pacientes con TID llenaran los criterios para TEPT. La mayora de los pacientes con TID presentan episodios notables y repetidos de amnesia disociativa. Pueden tener prdidas de conciencia, episodios de fuga, dificultades vitales desconcertantes, falta de recuerdo de acontecimientos importantes, notables fluctuaciones de talentos y capacidades. Durante los intercambios los pacientes pueden mostrar fluctuaciones enlecturade presinsangunea yglucosa, cambios en agudeza visual y respuestas adrogasy medicamentos. La mayora de los pacientes con TID reciben el diagnostico en la edad adulta.Elcambiode personalidades y la ausencia de consciencia del propiocomportamientoen las otras personalidades hacen a menudo catica la vida de una persona con este trastorno. Como las personalidades con frecuencia interactan entre ellas, la persona dice or conversaciones internas y lasvocesde otras personalidades.

Diagnstico diferencialEl TID se puede confundir con varios trastornos psiquitricos. Los trastornos comorbidos de estado de nimo, ansiedad, somatomorfos, de personalidad y postraumticos comunes, as como los trastornos en laalimentaciny el abuso de sustancias. Se pueden considerar falsamente como psicticos debido a que escuchan las voces de sus identidades alternas y experimentan fenmenos alucinatorios, con la excepcin de que experimentan las voces dentro de su mente, no fuera como sucede en las verdaderas alucinaciones, en estos pacientes son frecuentes la desconfianza y la sospecha de sobre las intenciones de los dems, generalmente como consecuencia del abuso y maltrato.EpidemiologaUn estudio reciente con poblacin en general encontr que 1% a 3% satisfaca los criterios diagnsticos de TID., aunque una frecuencia ms real seria cercana a .5% de la poblacin total.Etiologa y patognesisLa perspectiva actual es que el TID es un trastorno deldesarrollocon una base postraumtica, que generalmente comienza despus de los 6 aos de edad. Circunstancias abrumadoras, traumticas, acompaadas de una perturbacin entre el nio y quien se ocupa de l y le proporciona cuidados paternos, conducen a estados extremos de conciencia. Esto interrumpe la consolidacin normal de la identidad personal y produce una desviacin en la condicin, el estado de nimo y los contextos personal y social. El trauma causa unin de los recuerdos y afectos intolerables en estados conductuales "disociativos". Estas respuestas disociativas permiten apartar las experiencias traumticas para permitir el desarrollo de otras reas vitales, como acadmicas o sociales. La disociacin y la creacin de entidades alternas puede utilizarse para enfrentar circunstancias vitales ms rutinarias y no traumticas. El resultado es una persona que engloba varios estados de s mismo, relativamente concretos e independientes y que entran en conflicto constantemente.Tratamiento y pronsticoLos pacientes con TID van desde individuos con enfermedad psiquitrica crnica y con deficiente funcionamiento psicosocial hasta personas con alto funcionamiento que pueden ser exitosas en sentido profesional y social. El TID se trata como un trastorno complejo, crnico, con base traumtica. De acuerdo a esto se utiliza unmodelode 3 etapas. En la primera se enseantcnicasa los pacientes para manejar los sntomas y estabilizar sus vidas funcionales. Se puede emplear un amplio rango de psicoterapias, incluso cognitiva-conductual, psicodinamica, de apoyo, hipnoterapia, para ayudar al paciente con estas tareas. Quizs sean necesarias las intervenciones familiares, matrimoniales, sociales y educativas. La terapia de grupo homogneo para pacientes con TID puede ser efectiva si se estructura de manera cuidadosa para enfocarse en la adaptacin actual a la vida y no a los traumas pasados. Las terapias expresivas como la artstica y ladanzasuelen ser deutilidadpara los pacientes. En la segunda fase, despus de la estabilizacin, alguno pacientes pueden elegir el procesar de manera intensiva los recuerdos del trauma en s. La atencin intensiva prematura antes de lograr la estabilizacin, conduce a regresiones y descompensaciones en la mayora de los pacientes. Por ultimo y una vez resueltas las cuestiones relacionadas al trauma, el paciente puede enfocarse a su adaptacin a la vida normal, sin eldominiode los sntomas y creencias postraumticas. En algunos pacientes se consigue lafusinde las identidades alternas.Paradjicamente, otro grupo de pacientes nunca avanzara ms all del trabajo con los sntomas bsicos y la estabilizacin vital. Tienen un padecimiento psiquitrico grave y persistente y puede requerir repetidos internamientos psiquitricos y de tratamiento hospitalario parcial.TRASTORNO DE DESPERSONALIZACINGeneralidadesLos sntomas de la despersonalizacin y des realizacin se han reconocido como parte de laimagenclnica de una amplia variedad de trastornos mentales. Algunos aspectos comunes de ambos son la perturbacin temporal en la experiencia subjetiva de la realidad, de modo que el sentido de alejamiento o falta de la realidad reemplaza a la cualidad general de familiaridad asociada a lapercepcin. En la despersonalizacin la perturbacin ocurre en la percepcin de uno mismo, en la des realizacin la alteracin ocurre en la percepcin del exterior. En el trastorno de despersonalizacin, el sntoma principal es la despersonalizacin, aunque actualmente tambin abarca des realizacin.Historia Natural70% de los pacientes con este trastorno informaron sntomas continuos. Este trastorno se inicia en laadolescencia. El inicio puede ser repentino o gradual. Algunos pacientes informaron que los sntomas siguieron de un episodio de abuso de sustancias psicoactivas.La persona con despersonalizacin tiene una percepcin distorsionada de su identidad, cuerpo y vida, lo que la incmoda. La despersonalizacin puede resultar una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de despersonalizacin o incluso bloquear su impacto. Otras estn continuamente inmersas en una ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse locas o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su sentido de alejamiento de s mismas y del mundo. La angustia mental les impide concentrarse enel trabajoo en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse invlidas.

Diagnstico diferencialLa despersonalizacin es un sntoma psiquitrico muy comn y se asocia a depresin, ansiedad y trastornos de la angustia,psicosis, trastornos traumticos, trastornos dela personalidad, delirio y trastornos convulsivos. Los pacientes con otros trastornos disociativos tambin pueden tener sntomas de despersonalizacin. El diagnostico se establece solo si el episodio es independiente a otros trastornos. La depresin puede ser ocasionada por una despersonalizacin crnica.

EpidemiologaUn estudio reciente encontr que un 2.4% de la poblacin en general alcanzaba los criterios diagnsticos del trastorno de despersonalizacin. Casi dos terceras partes de los individuos expuestos aaccidentesque pusieron en peligro su vida informaron a unos episodios de despersonalizacin.

Etiologa y patognesisLos pacientes con tumores cerebrales y epilepsia han informado episodios de despersonalizacin. Se ha reportado que la estimulacin elctrica de la corteza del lbulo temporal produce fenmenos de despersonalizacin y algunas sustancias como LSD producen distorsiones de la realidad. 43% de los pacientes con trastorno de despersonalizacin informaron antecedentes de trauma en la infancia, como abuso sexual o ser testigos de conducta violenta.

Tratamiento y pronsticoSe sabe poco de los tratamientos efectivos, pero los estudios existentes sugieren que la mayora de los pacientes no responden adecuadamente a la mayor parte de las psicoterapias y medicamentos psiquitricos. Algunos pacientes podran responder de leve a moderadamente a las benzodiacepinas o inhibidores de la receptacin de serotonina. Por lo que muchos pacientes se tratan con psicoterapias de apoyo a largo plazo ms farmacoterapia adicional. La despersonalizacin a menudo se asocia a otros trastornos mentales que necesitarn sertratadoso es desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo de estrs relacionado con el comienzo (instalacin) del trastorno de despersonalizacin.Generalmente se consigue algn grado de alivio. La recuperacin completa es posible para muchas personas, especialmente para aquellas cuyos sntomas ocurren en conexin con cualquier estrs que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran nmero de personas con un trastorno de despersonalizacin no responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y espontneamente.