Nombre Completo: Lugar y fecha: Historia Clnica Breve1: Historia Clnica Breve2: Historia Clnica Breve3: Historia Clnica Breve4: Historia Clnica Breve5: Antecedentes Personales Patolgicos1: Antecedentes Personales Patolgicos2: Antecedentes Personales Patolgicos3: Antecedentes Personales Patolgicos4: Antecedentes Personales Patolgicos5: Edad: G: P: A: C: Antecedentes Gineco-Obsttricos2: Antecedentes Gineco-Obsttricos3: Antecedentes Gineco-Obsttricos4: El paciente fue referido por otro mdico?: Principales signos y sntomas2: Principales signos y sntomas3: Principales signos y sntomas4: Causas:

sino1:

padecimiento:

Evolucin:

Fecha en que iniciaron los primeros sntomas: Principales signos y sntomas1: Causas/etiologa del padecimiento: Estudios de laboratorio: Afecciones importantes2: Afecciones importantes3: Afecciones importantes4: Detalle de resultados2: Detalle de resultados3: Detalle de resultados1: Detalle de resultados4: Detalle de resultados5: aviso de privasidad 1: aviso de privasidad 2: Antecedentes Quirrgicos1: Antecedentes Quirrgicos2: Antecedentes Quirrgicos3: Antecedentes Quirrgicos4: Antecedentes Quirrgicos5: Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica2: Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica3: Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica4: Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica5: Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica1: Descripcin de la Tcnica1: Descripcin de la Tcnica2: Descripcin de la Tcnica3: Descripcin de la Tcnica4: Especialidad: sino2:

Descripcin de la Tcnica5: Detalle equipo especial1: Detalle equipo especial2: complicaciones1: complicaciones2: complicaciones3: complicaciones4: Nombres Mdicos 1: Nombres Mdicos 2: Detalleinsumos y/o materiales: Afecciones importantes1: Diasnstico Definitivo1: Diasnstico Definitivo2: Impresin Diasnstica1: Impresin Diasnstica3: Impresin Diasnstica4: sino3:

sino4:

Nombres Mdicos 3: Estado Actual del Paciente2: Estado Actual del Paciente3: sino5:

TX Nombres Mdico 1: tx especialidad: Estado Actual del Paciente1: Continua recibiendo tx mdico o en el futuro: Estado Actual del Paciente4: Nombres de los Mdicos participantes en el tratamiento2: Nombres de los Mdicos participantes en el tratamiento1: En caso de accidente descripcin breve del evento1: Nombres de los Mdicos participantes en el tratamiento3: En caso de accidente descripcin breve del evento3: En caso de accidente descripcin breve del evento4: En caso de accidente descripcin breve del evento5: En caso de accidente descripcin breve del evento2: Duracin del tratamiento: fecha de ingreso1: sino6:

sino7:

sino8:

Nombre del Mdico Tratante: Nombre del Hospital: Domicilio: Telfono: Telfono2: Especialidad del Mdico Tratante: Cedula Profesional: Radio Bip y Celular: Parcialtotal:

RFC: Presupuesto Cirujano: Correo Electrnico: Nombre completo del hospital donde se practicara la ciruga: Fecha en que atendo por primera vez: Entidad: Nombre y firma: Fecha exacta de la ciruga: Fecha probable de alta o prealta: Desde3: Desde2: Desde1: Hasta3: Hasta2: Hasta1: fecha de alta3: fecha de alta2: fecha de alta1: fecha de intervencin3: fecha de intervencin2: fecha de intervencin1: fecha de ingreso3: fecha de ingreso2: Anestesologo: Presupuesto Ayudante: SEXO:

Impresin Diasnstica2: Impresin Diasnstica5: Interconsultas01: Interconsultas02: Interconsultas03: Interconsultas04: Interconsultas05: Nombre Interconsultas2: Especialidad2: Mdico Red (s/no)2: Interconsulta Fecha 2: Descripcin Interconsultas2: Nombre Interconsultas3: Especialidad3: Mdico Red (s/no)3: Interconsulta Fecha 3: Descripcin Interconsultas3: Nombre Interconsultas4: Especialidad4: Mdico Red (s/no)4: Interconsulta Fecha 4: Descripcin Interconsultas4: Nombre Interconsultas5: Especialidad5: Mdico Red (s/no)5: Descripcin Interconsultas5: Nombre Interconsultas6: Especialidad6: Mdico Red (s/no)6: Interconsulta Fecha 5:

Descripcin Interconsultas6: Nombre Interconsultas7: Especialidad7: Mdico Red (s/no)7: Interconsulta Fecha 6: Descripcin Interconsultas7: En caso de accidente descripcin breve del evento6: