Puertas de entrada para el tratamiento de los trastornos de alimentacin en la infanciaMiri Keren, M.D.Infant Mental Health Unit, DirectorGeha Mental Health Center,Tel-Aviv University Sackler Medical School.

Prevalencia de trastornos de alimentacin en nuestra Unidad

Algunos recordatorios sobre el comer.

Alimentar versus ComerAlimentar refleja la dependencia del cuidador para acceder a la comida. Es un proceso didico.

Comer refiere a la accin de deglutir Nadie puede deglutir por otra persona Alimentar y comer impactan un en el otro. Las situaciones anormales surgen cuando uno u otro, o ambos, funcionan mal, ya sea por razones fisiolgicas o psicolgicas.

Pre-requisitos para una alimentacin ptima La interaccin en la alimentacin en la infancia que lleva a la autonoma, a comer en forma saludable en la niez, se caracteriza por:- Reciprocidad didica, y afecto positivo.- Contingencia del cuidador - Sin conflicto didico, - Sin lucha por el control- Sin negociacin

Pre-requisitos para comer en forma normalANATOMA normal del tracto gastro esofgico.SALUD fsica.Impulso fisiolgico : HAMBREImpulso psicolgico: LIBIDO. El impulso libidinal de los infantes de crecer es influenciado en forma significativa por la calidad de la relacin padre/madre-infante.

La importancia psicolgica de la interaccin en la alimentacin. Para el infante:Construccin del Self corporal interno y externo. Construccin de una confianza bsica.Facilita la iniciacin y dominio.Facilita la transicin de la infancia (total dependencia) a la niez temprana (relativa autonoma).Para el padre/madre:Auto estima parental y competencia

Problemas de alimentacin comunesComer demasiado pocoNegarse a comer slidos, rehusarse al destetePreferencias restringidas de alimentos.Demora en comer soloConductas objetables a la hora de comerHbitos alimentarios bizarros

Ref.: J. Ped. 1990; 12:115-120 ; Child Adolesc Psychiat Cli N Am 11 (2002) 163-183.

Problemas de alimentacin severosDefinicin: negarse a comer, con o sin vmito, y asociado a bajo aumento de peso. Prevalencia: 1% a 2% de los infantes de menos de 1 ao.Importancia a largo plazo: 70% de estos infantes continan teniendo problemas de alimentacin 4 y 6 aos ms tarde, asociados con problemas conductuales y cognitivos!

Ref.: Acta Paediatr. 1992; 81:575-579; 1994; 83: 54-58

Clasificacin diagnstica de trastornos de alimentacin en la infancia (Chatoor,2002)Trastorno de alimentacin del estado de regulacin (se inicia en el perodo de recin nacido).Trastorno de alimentacin de reciprocidad (se inicia entre los 2 y los 6 meses de edad).Anorexia Infantil (se inicia durante la transicin a la cuchara y el comer solo).Aversiones sensoriales a los alimentos (inicia durante la introduccin del beb a la comida en la mesa).Trastorno de alimentacin asociado con condiciones mdicas concurrentes (inician en cualquier momento)Trastorno de alimentacin Post-traumtico (inicia en cualquier momento)

Trastorno de alimentacin del estado de Regulacin: CriteriosEl infante tiene dificultad para alcanzar y mantener el estado de calma y alerta necesario para la alimentacin; est demasiado dormido o demasiado agitado, o angustiado para comer. Las dificultades de alimentacin del infante comienzan el periodo de recin nacido.Los infantes no alcanzan el peso adecuado o pierden peso.

No hay estudios empricos.Se toman las caractersticas individuales del infante y de los padres y se individualiza el tratamiento:- Modulacin de la cantidad de estimulacin.- Ayuda a los padres con la frustracin, la ansiedad, la depresin y el enojo. - Puede ser necesaria una sonda nasogstrica como ltimo recurso, pero como complemento a la alimentacin oral.Trastorno de alimentacin del estado de Regulacin: Tratamiento

Trastorno de alimentacin de reciprocidad (negligencia): CriteriosLa madre no parece conciente de los problemas de alimentacin del infante, es difcil involucrarla. Pasa poco tiempo con su beb. El infante muestra poca respuesta social (contacto visual, sonrisa, balbuceo) durante la alimentacin con la madre/padre y durante el examen peditrico. Los infantes presentan importante deficit en su crecimiento, con hipotona general (secundaria por falta de abrazo y sostn por parte de los padres).

Trastorno de alimentacin por reciprocidad (negligencia): TratamientoDependiendo de la severidad de la negligencia, se debe decidir por tratamiento ambulatorio o internacin, y la participacin de bienestar infantil (INAU). Tratamiento con internacin: - Asignacin de una enfermera de atencin primaria.- Terapia fsica y de orientacin.- Participacin gradual de los padres. Si esto falla, encontrar reemplazos..

Anorexia infantil: CriteriosNegativa a comer cantidades adecuadas de alimento por al menos 1 mes. Sin enfermedades mdicas. Sin trauma. Inicio entre los 6 meses y 3 aos de edad.El nio no comunica que tiene hambre, no muestra inters en la comida, pero tiene gran inters en la interaccin y la exploracin a travs del contacto de los cuidadores. Importante retraso en el crecimiento.

Anorexia infantil: Tratamiento Repetidos hallazgos sugieren un modelo transaccional para la anorexia infantil. El tratamiento debe hacer frente a tres componentes:1. El temperamento difcil del infante.2. La vulnerabilidad de los padres debido a experiencias de relacionamiento inseguras y/o dificultades para regular su propia alimentacin.3. El conflicto en la relacin padre/madre-hijo.

Dos etapas principales:1. Trabajo psico-educativo de base- su hijo est ms interesado en interactuar con ellos que en comer.- su hijo necesita sentir hambre.- su hijo necesita autonoma.- su propio estilo de crianza est influenciado por sus experiencias pasadas con sus padres.

Anorexia infantil: Tratamiento

2. Orientacin conductual, basada en el principio que los padres son quienes controlan CUANDO, DONDE, QUE, y el infante controla CUANTO comer. - Horario de alimentacin regular, cada 4 horas.- No picar o tomar mamadera o pecho en el medio - Interrupcin cuando hay conductas inapropiadas.Anorexia infantil: Tratamiento

Aversiones sensoriales a algunos alimentos CriteriosNegacin a comer alimentos especficos con sabores, texturas, olores o apariencia especfica. El comienzo del rechazo al alimento se da cuando se introduce un tipo de alimento diferente.El nio come mejor cuando se le ofrecen comidas preferidas.El nio debe tener deficits nutricionales especficos o retraso oral motor o ambos, como diagnstico.

Aversiones sensoriales a algunos alimentos: TratamientoPersuacin, promesa de privilegios, retener comidas favoritas, nada de esto ayuda!La formacin por los padres, hermanos y compaeros y para probar nuevos alimentos es mucho ms til. El exceso de elogios o desaprobacin de los padres parece tener efectos negativos sobre la disposicin del nio para probar nuevamente el alimento. Suplemento con multivitaminas.

Trastornos de alimentacin asociados con condiciones mdicas: CriteriosEl nio inicia la alimentacin con facilidad pero en el curso de la misma muestra malestar y se niega a continuar alimentndose. Condicin mdica concurrente se cree que causa el malestar (ej. Reflujo gastroesofgico).El manejo mdico de la situacin mejora pero no alivia totalmente los problemas de alimentacin.No aumenta de peso.

Trastornos de alimentacin asociados con condiciones mdicas : TratamientoEstrecha colaboracin entre pediatra y psiquiatra infantil o psiclogo mdico.

Observacin directa de la interaccin madre/padre-hijo durante la alimentacin.

Cuando la sonda nasogstrica o la gastrostoma son inevitables, mantener la alimentacin via oral.

Trastorno de alimentcin post-traumtico: CriteriosEl rechazo a la alimentacin sigue a un hecho traumtico que involucra la orofaringe o tracto gastrointestinal. Se niega a tomar mamadera pero acepta la cuchara, o lo opuesto, o ambos. Estrs anticipatorio cuando se lo ubica para en la posicin de alimentarlo, o ve la mamadera o la comida.Amenaza significativa para el estado nutricional del nio.

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