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Farmacología del dolor y la inflamación

Profa. Mercedes Salaices

Departamento de Farmacología

Universidad Autónoma de Madrid Noviembre 2009

Módulo BMM2:FARMACOLOGÍA MOLECULAR

El DOLOR es una respuesta del organismo ante una alteración fisiológica provocada por un agente externo o

una patología subyacente

Dolor agudo: de inicio reciente y duración limitada

Dolor crónico: Persiste durante periodos largos

Tipos de DOLORDolor leve:

Dolor moderado:

Dolor intenso: dolor postraumático, oncológico

La INFLAMACIÓN es la respuesta defensiva del organismo ante la invasión de un patógeno o la presencia de un agente

externo físico o químico nocivo

Fenómenos vasculares: • Vasodilatación• Aumento del flujo sanguíneo• Aumento de la permeabilidad vascular• Exudación de líquidosFenómenos celulares:• Estimulación de la liberación de mediadores en mastocitos• Acumulación de leucocitos en tejidos• Fagocitosis y destrucción de microorganismos

RESPUESTA INMUNE• Fase de inducción• Fase efectora

RESPUESTA INNATA (no inmunológica)

Mediadores de la inflamación• Histamina• Eicosanoides• Factor activador de

plaquetas• Bradicinina• Óxido nítrico• Citocinas• -----------• -----------

• Antihistamínicos

H1 y H2

• AINES

• Antiinflamatorios esteroideos(Corticoides)

• Antileucotrienos

• Antagonistas del receptor B2

• Inhibidores de la iNOS

• Inmunomoduladores

• Anticuerpos frente a citocinas

• ---------

Fármacos

EICOSANOIDES

Fosfolípidos

Fosfolipasa D Fosfolipasa C

IP/IP2/IP3

Ác. Fosfatídico DiacilglicerolDAG cinasa

Fosfolipasa A2 DAG lipasa

ÁcÁc. . AraquidónicoAraquidónico glicerolCOOH

Trombina, C5a, BK, reacciones Ag-Ac, lesión celular..........

COOH

Lipoxigenasa (LO)

Leucotrienos ProstaglandinasLipoxinas (PGE2, PGI2, PGD2, PGF2α..)................. Tromboxanos

(TXA2, TXB2)

Ciclooxigenasa (COX)

ÁcÁc. . AraquidónicoAraquidónico

- AINES-

Zafirlukast

............kast

-

Glucocorticoides

Lipocortina

+-

Fosfolipasa A2

-

2

COX-1

COX-2

TXA2TXA2

TXB2PGF2PGF2ααPGD2PGD2PGE2PGE26-cetoPGF2α

PGI2 PGI2 PGH2

PGG2

ciclooxigenasa

Estímulos inflamatorios

COX-2 inducible

Macrófagos/otras células

Otros mediadores (BK, Histamina...)

Inflamación/ dolor/ fiebre

Prostanoides(PGE2, PGI2, PGE2..)

Citocinas:IL-1,TNF-αααα

-vasodilatación -aumento permeabilidad vascular-aumento de la tª -dolor-espasmo músculo liso

GlucocorticoidesMeloxicam, etcAINEs

AA

+

Otros mediadores

Estímulos fisiológicos

COX-1 constitutiva

TXA2Plaquetas…..

PGI2EndotelioMucosagástricaIntestino,…..

PGE2riñónMucosagástrica,….

Funciones fisiológicas:Agregación plaquetariaProtección mucosa gástricaTono muscular lisoFunción renal………-----

Fármacos antiinflamatorios

no esteroideos (AINEs)

AnalgésicosAntipiréticosAntiinflamatoriosAntirreumáticosAntigotososAntiagregantesResfriado comúnCierre del conducto

arteriosoQueratolíticos…………………………

….

Año 2005:33 Principios Activos368 Especialidades Farmacéuticas

DDD/1.000 habitantes/día

En 2005, se utilizaron 47 dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día. (5 habitantes de cada 100 tomaron un AINE diariamente)

Evolución del uso de AINEs en España (1992-2005)

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Grupo farmacológico Fármaco prototipo

Ácidos:

Salicilatos Ácido acetilsalicílico

Propiónico Naproxeno, ibuprofeno

No ácidos:

Paraaminofenoles Paracetamol

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Grupo farmacológico Fármaco prototipo

Acético:

Indolacético Indometacina

Pirrolacético Ketorolaco

Fenilacético Diclofenaco

Piranoidoacético Etodolaco

Propiónico Naproxeno, ibuprofeno

Antranilico Ácido mefenámico

Nicotínico Clonixina

No ácidos:

Sulfoanilidas

Alcanonas

Paraaminofenoles

Nimesulida

Nabumetona

Paracetamol

Grupo farmacológico Fármaco prototipo

COXIB

(inhibidores selectivos de la COX-2)

Celecoxib

Etoricoxib (?)

Parecoxib

Rofecoxib (retirado)

Valdecoxib (retirado)

Lumiracoxib

Acciones farmacológicas

• Acción analgésicaAcciónfarmacológica

AINES Opiaceos

Analgesia:

Eficacia Moderada Intensa

Usos clínicos Cefalea, artralgiasmialgias, doloresmoderados

Dolores visceralesdolores intensos

Otras acciones: Antitérmica,antiinflamatoria,antiagregante,uricosúrica

Narcosis, sueño,dependencia,tolerancia

Acciones farmacológicas

• Acción analgésica

• Acción antitérmica

• Acción antiinflamatoriaLPS IL-1 PG Fiebre

ΑΙΝΕs−

Acciones farmacológicas

• Acción analgésica

• Acción antitérmica

• Acción antiinflamatoria

-Todos los AINEs son analgésicos y antipiréticos-Todos excepto paracetamol son antiinflamatorios-Algunos (indometacina y piroxicam) tienen mucha actividad antiinflamatoria

Acciones farmacológicas

• Acción analgésica• Acción antitérmica• Acción antiinflamatoria• Acción antiagregante plaquetaria

Aspirina

• Acción uricosúrica Fenilbutazona, salicilatos (dosis altas)

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Estímulos inflamatorios

AA

COX-2 inducible

Macrófagos/otras células Citocinas:Il-1,TNF-αααα

Proteasas PGs Otros mediadoresinflamatorios

Inflamación

Glucocorticoides

Efectos antiinflamatorios

AINES

Estímulos fisiológicos

COX-1 constitutiva

TXA2plaquetas

PGI2EndotelioMucosagástricaIntestino,etc

PGE2riñónMucosagástrica,etc

Funciones fisiológicas

Efectos colaterales

AINESCI-50 (COX-2/COX-1)

Mas selectivos para COX-1: ácido acetil salicílico (166)piroxicam (250)tolmetín (175)sulindaco (100)indometacina (60)

Relativamente selectivos para COX-1: ibuprofeno (15)paracetamol (7,5)

Equipotentes sobre ambas enzimas: naproxeno (0.6)flurbiprofeno (1.3)diclofenaco (0.7)nabumetona (1.4)

Más selectivos para COX-2: nimesulida (0.018)celecoxib (0.0028)

Vane y Botting (1996) rofecoxib (0.001)

Punto de unión no selectivo

COX-1

Canal más ancho

COX-2

Punto de unión en el bolsillo lateral

•Los AINEs no selectivos bloquean ambos canales•Sólo la aspirina bloquea de forma irreversible la COX-1.Acetila Ser 530 de COX-1 y Ser 516 de COX-2. La inhibición por acetilación es mas efectiva para la COX-1 que para la COX-2

RETICULO ENDOPLASMICO

CITOSOL

Ácido araquidónico

Adaptado de Rang y Dale (2003)

Arg (120) Iso (523) Arg (120) Val (523)

Ser (516)

Ser (530)Punto de unión no selectivo

COX-1

Canal más ancho

COX-2

Punto de unión en el bolsillo lateral

Los AINEs selectivos por la COX-2 bloquean el canal de la COX-2, pero pueden ser demasiado grandes para entrar en el canal de la COX-1

RETICULO ENDOPLASMICO

CITOSOL

Adaptado de Rang y Dale (2003)

Lumiracoxib=etoricoxib>valdecoxib=rofecoxib>>celecoxib

-Los fármacos causan el 12% de los ingresos hospitalarios

0 10 20 30 40 50 60

Fracasoterapéutico

Intoxicaciones

Efectosadversos

% de ingresos hospitalarios por fármacos

50,2%

3,3%

46,5%

Datos de Josep Ribas. Hospital Clínico de Barcelona

Aspirina

RestoAINES

Resto de fármacos

31%

15,3%

53,7%-Los AINES causa el 46,3 % de los ingresos hospitalarios por efectos adversos

Efectos adversos AINEs• Gastroerosivos (“gastropatía por AINEs”: náuseas,

vómitos, gástritis, diarrea, úlceras gástricas o duodenales, hemorragias digestivas)

Aspirina e indometacina son los más ulcerogénicos. Paracetamol el menos. Coxib no los producen

El riesgo aumenta con:

�AINEs potentes o de acción prolongada

�dosis altas

�tratamientos largos

�uso de varios simultáneamente

�la asociación con esteroides o anticoagulantes

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Mecanismo de la gastrotoxicidadEfecto local agudo

• Desacoplamiento de la fosforilación oxidativa mitocondrial

• Disminución de la formación de ATP• Pérdida de la integridad funcional del citoesqueleto• Aumento de la permeabilidad de la mucosa• Inhibición de la síntesis de PGsEfecto sistémico

• Acción inhibitoria sistémica de la síntesis de prostaglandinas. Reducción de la secreción de moco y bicarbonato y del flujo sanguíneo de la mucosa

Profilaxis de la gastrotoxicidad

• Identificar los pacientes de alto riesgo

• Utilizar AINEs con protección entérica

• Utilizar Misoprostol, omeprazol o antihistamínicos H2

Efectos adversos AINEs• Gastroerosivos • Alteraciones hepáticas (paracetamol)

• Alteraciones renales (reducción de la función renal, retención de agua y sodio, edemas, alteraciones cardíacas, toxicidad renal crónica)

• Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, eritema, petequias, angioedema, shock anafiláctico)

• Alteraciones respiratorias (asma)

• Sindrome de Reye (aspirina)

• Alteraciones hematológicas (agranulocitosis con pirazolonas; anemia aplásica con pirazolonas, indometacina, diclofenaco; anemia hemolítica con ácido mefenámico, aspirina eibuprofeno)

Efectos adversos de los inhibidores selectivos y no selectivos de la COX-2

Efecto Inhibidores no selectivos

Inhibidores selectivos

Gastointestinales Si No

Alteraciones hepáticas

Si No

Alteraciones hematológicas

Si No

Alteraciones renales Si Si

Reacciones de hipersensibilidad

Si ?

Risk of Cardiovascular Events Associated With Selective COX-2 Inhibitors. VIGOR Trial(Mukherjee et al., JAMA. 2001;286:954-959)

Figure 1. Time to Cardiovascular Adverse Event in the VIGOR TrialRelative risk (95% confidence interval) = 2.38 (1.39-4.00); P<.001. VIGOR indicates (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research).

Efectos adversos: hipertensión arterial,insuficiencia cardiaca, insuficiencia ventricular izquierda infarto de miocardio

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Incidencia de acontecimientos trombóticos en el ensayo clínico APPROVe (tomado de Bresalier et al).

Acontecimiento Cardiovascular

Rofecoxib(N=1287)(Incidencia por 100 años-p)

Placebo (N=1299)(Incidencia por 100 años-p)

RR (IC 95%)

Acontecimientos cardiacos

46 (1,50) 26 (0,78) 2,8 (1,4-5,5)

Infarto 23 12

Muerte súbita 3 3

Angina inestable 7 4

Accidentes cerebrovasculares

15 (0,49) 7 (0,21) 2,3 (0,9-6,7)

1 de octubre de 2004 NOTA INFORMATIVA de la Agencia Española del Medicamento: Ref. 2004/10 - COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS.

Suspensión de comercialización de ROFECOXIB (VIOXX® y CEOXX®).

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, a solicitud del laboratorio titular, y en coordinación con el resto de agencias de la Unión Europea, ha procedido a suspender la comercialización de las especialidades farmacéuticas VIOXX® y CEOXX®, cuyo principio activo es ROFECOXIB. Esta decisión ha venido precipitada por los resultados de un ensayo clínico en

el que se demuestra que rofecoxib en tratamientos prolongados incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares graves(especialmente infarto agudo de miocardio e ictus) en comparación con placebo

Copyright ©2005 American Heart Association

Antman, E. M. et al. Circulation 2005;112:759-770

Consequences of COX inhibition for prostacyclin and thromboxane A2 production in

normal and atherosclerotic arteries

Valdecoxib (Bextra) presenta un riesgo añadido de reacciones cutáneas graves y potencialmente fatales

Efectos adversos AINEs• Gastroerosivos (“gastropatía por AINEs”, náuseas, vómitos,

diarrea, úlceras gástricas o duodenales, hemorragias digestivas).

• Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, eritema, petequias, fotosensibilidad, shock anafiláctico)

• Alteraciones hepáticas (paracetamol)

• Alteraciones renales (reducción de la función renal, retención de agua y sodio, edemas, alteraciones cardíacas, toxicidad renal crónica)

• Alteraciones respiratorias (asma)

• Alteraciones hematológicas (agranulocitosis con pirazolonas; anemia aplásica con fenilbutazona, indometacina, diclofenaco; anemia hemolítica con ácido mefenámico, AAS e ibuprofeno

• Incremento del riesgo cardiovascular (celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib…)

• Reacciones cutaneas graves -eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, (valdecoxib…)

Efectos adversos de los inhibidores selectivos y no selectivos de la COX-2

Efecto Inhibidores no selectivos

Inhibidores selectivos

Gastointestinales Si No

Alteraciones hepáticas

Si No

Alteraciones hematológicas

Si No

Alteraciones renales Si Si

Reacciones de hipersensibilidad

Si Si

Incremento riesgo cardiovascular

No Si

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Recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento sobre el uso de COXIB

(2005)

• Contraindicados en pacientes con patología coronaria isquémica o cerebrovascular y en pacientes con arteriopatía periférica.

• Usarlos con precaución en pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo).

• Prescribir la dosis mas baja durante el periodo de tiempo mas breve posible

• Alerta a las reacciones cutáneas. Deben interrumpirse ante la primera manifestación de reacción cutánea adversa .

INDICACIONES TERAPÉUTICAS de los AINEs

• Analgesia moderada • Antipiresis AAS (no en menores de 20 años), paracetamol,

ibuprofeno

• Antirreumáticos (artritis reumatoide, fiebre reumática, osteoartritis, espondilitis). COXIB (¿?)

• Profilaxis cardiovascular AAS

• Ataque agudo de gota indometacina, fenilbutazona, piroxicam

• Resfriados (por su acción antitérmica y analgésica)• Cierre del conducto arterioso indometacina

• Dermatología (AAS es queratolítico)

Tratamiento del dolor oncológico

• El 40 % de los enfermos que padecen procesos cancerosos presenta dolor (el 80% en enfermos de cancer terminal)

• En la mitad de estos pacientes el dolor es intenso y en el 30% es un dolor insoportable

• La mayoría de estos pacientes presentan más de un dolor con localizaciones diferentes

¿Porqué es necesario el control del dolor oncológico?

•Hace recordar de forma permanente al enfermo y familia la enfermedad y su pronóstico.

•Es el síntoma que mayor impacto emocional provoca en el propio enfermo y familia.

•Una persona con dolor intenso es una persona anulada e incapacitada para una vida de relación; con una inexistente calidad de vida.

Nada de dolor

0

Muy contento; sin dolor

2

Siente sólo un poquito de dolor

4

Siente un poco más de dolor

6

Siente aún más dolor

8

Siente mucho dolor

10

El dolor es el peor que puede imaginarse(no tiene que estarllorando para sentireste dolor tan fuerte)

8

Tratamiento del dolor oncológico

• Debe iniciarse rápidamente• El tratamiento debe cubrir las 24 horas• Emplear la vía oral siempre que sea posible• Comenzar con el analgésico adecuado de acuerdo

con la intensidad del dolor• No asociar analgésicos del mismo grupo• Con el tratamiento farmacológico se controla el

80-90 % de los dolores. • En el 10-20 %, que no se controla el dolor se

emplearán técnicas anestésicas o quirúrgicas

Escala analgésica de la OMS

DOLOR

AINES + coadyugantes

Si el dolor persiste o aumenta

Opioides débiles +AINES+ coadyugantes Si el dolor persiste

o aumenta

Opioides potentes+AINES+ coadyugantes

Fármacos coadyugantesPotencian la acción de los analgésicos:

• Antidepresivos

• Ansiolíticos

• Anticonvulsivantes

• Neurolépticos

• Antihistamínicos

Otros.

• Antieméticos, Laxantes, ..

Tercer escalón de la escala de la OMS: Fármacos opiaceos

Potentes:

• Morfina (de acción rápida, retardada, parenteral)

• Fentanilo• Metadona• Petidina …….

Débiles:

• Codeina• Tramadol………….

Morfina• No tiene techo analgésico

• Usarla con fármacos coadyugantes

• No usarla en dolores resistentes

• Usar la vía oral siempre que sea posible

• Cumplir el horario con escrupulosidad

• Realizar profilaxis del vómito y estreñimiento

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µµµµ δδδδ κκκκAnalgesia

Supraespinal

Espinal

Periférica

+++

++

++

-

++

-

-

+

++

Depresión respiratoria +++ ++ -

Constricción de la pupila ++ - +

Reducción motilidad GI ++ ++ +

Euforia +++ - -

Disforia - - +

Sedación ++ - ++

Dependencia física +++ - ++

Efectos asociados a la activación de receptores opiáceos

µµµµ δδδδ κκκκAgonistas puros

Morfina,..

Metadona

Meperidina

Etorfina, bremazocina

Fentanil, sulfentanil

+++

+++

++

+++

+++

+

-

+

+++

+

+

-

+

+++

-

Agonistas parciales

Pentazocina

Nalorfina

Buprenorfina

+

++

(+++)

+

-

-

++

(++)

++

Antagonistas

Naloxona ++ + ++

Selectividad de fármacos por receptores opiáceos

Efectos adversos agonistas puros

• Depresión respiratoria• Supresión del reflejo de la tos • Somnolencia• Hipotensión• Vómitos, estreñimiento• Miosis (visión borrosa)• Trastornos del humor• Tolerancia y dependencia

• Primarias ����

• Secundarias ����

•Cefalea tensional•Cefalea en racimo•Migraña

•Cefaleas o asociadas con lesión estructural

•Cefaleas asociadas con trauma cerebral

•Desórdenes vasculares

•Desórdenes no vasculares intracraniales

•Desabituación de sustancias

•Infecciones no cefálicas

•Desórdenes metabólicos

•Enfermedades de cuello, ojos, oidos, nariz, boca

Tratamiento de las cefaleas

“La migraña o jaqueca es un trastorno neurológico altamente prevalente, caracterizado por dolor hemicraneal pulsátil

acompañado de náuseas y vómitos, fono, fotofobia y moderada o severa incapacidad”

Migraña - Definición

Cefalea

Migraña - Epidemiología

• Afecta al 12-15% de la población

• Más frecuente en mujeres (60%)

• Edad 25-40 años

• Predisposición familiar

• Comorbilidad con otros desórdenes

neurológicos

• Gran impacto social y económico

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¿CÓMO ES EL DOLOR DE MIGRAÑA?

• Características: dolor pulsátil, en algunas ocasiones opresivo

• Intensidad: moderada-severa

• Localización: dolor hemicraneal (en 2/3 )

• Síntomas acompañantes: náuseas, vómitos (50%), foto y sonofobia (80%)

• Duración: La mayoría entre 4 y 24 horas pero pueden durar hasta 72 horas.

• Frecuencia: La mitad de los pacientes tienen una media de 2 crísis al mes.

PRECIPITANTES DE LAS CRISIS DE MIGRAÑA

• Falta de sueño

• Estrés

• Alimentos. Se aconseja evitar:

chocolate, conservas, comidas muy especiadas, queso

• Menstruación

• Tóxicos: alcohol y tabaco

Subtipos Clínicos de Migraña (IHS)

• Migaña sin aura (“migraña común”)

• Migraña con aura (“migraña clásica”)– Migraña con aura típica

– Migraña con aura prolongada

– Migraña hemipléjica familiar

– Migraña basilar

– Equivalentes migrañosos (sin cefalea)

– Migraña con aura de inicio agudo

• Migraña oftalmopléjica

• Migraña retiniana

(IHS: International Headache Society)

Aura

Aura

•Visual: destellos de luz, líneas en zig-zag o perder temporalmente visión

•Sensorial: hormigueo de la cara o las manos

•Alteración lenguaje: dificultad comunicación

•Motoras: debilidad brazos o piernas o sensación torpeza

“Signo o síntoma neurológico focal transitorio”

Tipos de Aura

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Normal Pródromos Aura CefaleaEfecto

resacaNormal

Signos y Síntomas de un ataque completo de migraña

Apetito

Dormir/despertar

Tolerancia luz

Ruido

Olor

Liquidos

Apetito

Dormir/despertar

Tolerancia luz

Ruido

Olor

Liquidos

Fobia

Fármacos empleados en le tratamiento de la migraña

• Crisis aguda

Tratamiento inespecífico – crisis moderadas

- AINEs

Tratamiento específico – crisis severas

- Triptanes (agonistas de receptores 5-HT1)

• Profilaxis de migraña

Medidas higiénico-dietéticas

Farmacológicas

Vasos cerebrales

Pródromo

Cefalea

ORIGEN DEL DOLOR

Vascular

Neurogénico

TRANSMISIÓN DEL DOLOR

Areas superiores del SNC

Serotoninérgico

Tálamo

DOLOR

Parasimpático

Ganglioesfenopalatino

Gangliotrigémino

Vasodilataciónmediada por NO

Vasodilatación yExtravasaciónmediada por neuropéptidos

Neuropéptidos:NKASPCGRP

Activación del nervio sensorial del trigémino

por Liberación de neuropéptidos

Núcleo caudado del trigémino

Activación delSist. Autónomo

NáuseasEmésis

Crisis moderadas -Tratamiento inespecífico

•AINEs: paracetamol, aspirina, acetaminofeno, ketorolaco, naproxeno...

•Antieméticos: clorpromazina, metoclopramida...

•Combinación analgésicos: paracetamol, cafeína, codeína, aspirina,

antieméticos y otros

Tratamiento de la crisis aguda RECEPTORES DE SEROTONINA

• En el sistema trigémino-vascular existe un subtipo de receptores (5HT1) cuya activación produce vasoconstricción y modulan la liberación de sustancias generadoras de dolor.

• Por ello los tratamientos específicos de la migraña tienen como diana este receptor.

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Tratamiento de la crisis aguda

D

D

BB

5-HT 1BReceptores

Receptores5-HT1D

Gangliotrigémino

Corteza

Tálamo

Pain

1+2+3= alivio del dolor de cabezay de los síntomas asociados

3. Disminución de latransmisión del dolor

2. Inhibición de la vía trigeminal

1. Vasoconstricción

TRIPTANES (agonistas receptores 5-HT1): Sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán

Tratamiento específico - crisis severas Tratamiento específico - crisis severas

Tratamiento de la crisis migrañosa aguda

Sumatriptán (1ª generación), naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán (2ª generación)

Efectos Secundarios:

Parestesias, rubeofación, sensación quemazón, mareos, pesadez, rigidez o dolor cuello, opresión cardiaca (4%)

Contraindicaciones:

�Uso concomitante con preparaciones que contengan derivados de ergotamina (esperar 24 h).

� Pacientes en tratamiento, o en las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento con IMAOs

�No asociarse a inhibidores de receptores de 5-HT o a litio

�No en pacientes con historia de IAM, isquemia cardiaca, angina de Prizmetal, HTA mal controlada o embarazo

�No recomendable en mayores de 65 años

Tratamiento específico - crisis severas

Tratamiento de la crisis migrañosa aguda

Sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán

Tratamiento preventivo de la crisis migrañosa

•¿Cuándo?

•Crisis muy frecuentes (3 o más al mes)

•Ataques prolongados (de 2-3 días) o muy incapacitantes

•Patrón de jaquecas predecibles

•Migrañas con auras incapacitantes

2. Farmacológicas

Tratamiento preventivo de la crisis migrañosa

• Beta-bloqueantes: atenolol, metoprolol, propranolol...• Ca2+-antagonistas: nimodipino, flunarizina...• Antidepresivos:– Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina...

– Inhibidores selectivos recaptación 5-HT: fluoxetina...

– Inhibidores monoamino-oxidasa: fenelcina...

– Otros antidepresivos: bupropión, trazodona...

• Antiepilépticos: carbamacepina, valproato sódico...• AINEs: aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno...• Antiserotoninérgicos: ciproheptadina, metisergida...• Otros: magnesio, vitamina B12, toxina botulínica...