dolor neuropÁtico dolor neuropÁticomedipentin medipentin
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DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICOMEDIPENTINMEDIPENTIN
DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICOMEDIPENTINMEDIPENTIN
DOLOR
CONCEPTO DE DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión.
Neuroanatomía del DolorNeuroanatomía del DolorPara el cerebro
Células TPasaje abierto
Células SG
LA ESTIMULACIÓN DOLOROSA
Piel
Receptores del dolor
Fibras nerviosas que conducen
estímulos dolorosos:
Fibras tipo A delta
Fibras tipo C
Nervios periféricos
Transmisión intensa de la información
dolorosa
TIPOS DE DOLOR
1.- Nociceptivo. 2.- Visceral. 3.- Neuropático. 4.- Con alto componente
psicosomático.
DOLOR NOCICEPTIVO
Dolor que aparece tras una lesión en órganos somáticos o viscerales y que activan las vías fisiológicas o “normales” de transmisión del dolor.
Dolor que responde bien a los tratamientos habituales.
Dolor fisiológico, bien conocido.
DOLOR NEUROPÁTICO Dolor que aparece tras una lesión o
disfunción del sistema nervioso central o periférico.
Dolor severo / difícil.
Dolor más complejo que el dolor nociceptivo.
DOLOR NEUROPÁTICO Patologías más frecuentes de dolor
neuropático
1.- Traumatismos nerviosos.
2.- Neuropatías post sida.
3.- Neuropatías diabéticas.
4.- Neuropatías farmacológicas.
5.- Enfermedades degenerativas.
6.- Herpes Zoster.
7.- Amputaciones traumáticas
quirúrgicas.
Lesión del sistema nervioso somatosensorialLesión del sistema nervioso somatosensorial
Alteraciones en la organización neuronalAlteraciones en la organización neuronal
Ausencia de estímulo doloroso Ausencia de estímulo doloroso reconociblereconocible
Dolor ardiente y constante al fondoDolor ardiente y constante al fondo
Paroxismos de dolor agudo, punzante o Paroxismos de dolor agudo, punzante o eléctricoeléctrico
Lesión del sistema nervioso somatosensorialLesión del sistema nervioso somatosensorial
Alteraciones en la organización neuronalAlteraciones en la organización neuronal
Ausencia de estímulo doloroso Ausencia de estímulo doloroso reconociblereconocible
Dolor ardiente y constante al fondoDolor ardiente y constante al fondo
Paroxismos de dolor agudo, punzante o Paroxismos de dolor agudo, punzante o eléctricoeléctrico
Dolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor Neuropático
Tres etapas
TRANSMISIÓN DEL DOLOR
Sistema periférico.
Médula espinal. Cerebro.
Fibras Nerviosas
VÍAS DE TRANSMISIÓN
•A DELTA mielínicas
•C amielínicas
El 80% del dolor está conducido por fibras C
dolor difuso, desagradable.
El 20% restante está conducido por fibras A
modulan la intensidad – dolor agudo.
Neuroanatomía del DolorNeuroanatomía del Dolor
Fibras tipo C
Liberación persistente de
glutamato
Liberación persistente de
glutamato
CA++CA++
NA+NA+
CA++CA++
AMPA
Transcripción genética (C-Fos, C-Jun)Transcripción genética (C-Fos, C-Jun)
Cascadas enzimáticasCascadas enzimáticas
Neurona de segundo orden, cuerno dorsalNeurona de segundo orden, cuerno dorsal
Estado de HiperexcitaciónBajo umbral de dolor
Estado de HiperexcitaciónBajo umbral de dolor
FosfolipasaSintetasa del óxido nítricoFosfolipasaSintetasa del óxido nítrico
NMDA
Lesión nerviosa
“Fenómenos de “Wind-up”
Hiperactividad neuronal inducida por glutamato
Semejante a los observados en la epilepsia
CA++CA++
Papel teórico del GABA y Glutamato en la Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del DolorMediación del Dolor
GlutamatoGlutamato
GABAGABA
Resultará en:
Aumento del umbral del dolor
Reducción del dolor: analgesia
InsomnioInsomnio
AnsiedadAnsiedad
DepresiónDepresión
Otras Características Clínicas
Pérdida de pesoPérdida de peso
Calidad de vida disminuídaCalidad de vida disminuída
La tolerancia al dolor depende de factores La tolerancia al dolor depende de factores individuales, culturales y religiososindividuales, culturales y religiosos
Dolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor Neuropático
Dolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor NeuropáticoDolor Neuropático
Neuropatía periféricaNeuropatía periférica
Neuralgia post-herpéticaNeuralgia post-herpética
Dolor del miembro fantasmaDolor del miembro fantasma
Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino
Neuropatía periféricaNeuropatía periférica
Neuralgia post-herpéticaNeuralgia post-herpética
Dolor del miembro fantasmaDolor del miembro fantasma
Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino
Ejemplos
Dolor Neuropático: Dolor Neuropático:
Síndromes ClínicasSíndromes Clínicas
Parestesias y disestesias de los pies y de Parestesias y disestesias de los pies y de las manoslas manos
Dolor lancinante paroxismalDolor lancinante paroxismal
Dolor profundo y calambre muscularDolor profundo y calambre muscular
A veces alodinia A veces alodinia
Disfunción autonómica y pérdida del sentido Disfunción autonómica y pérdida del sentido de posición están generalmente asociadas a de posición están generalmente asociadas a la afecciónla afección
Neuropatía Periférica DolorosaNeuropatía Periférica DolorosaNeuropatía Periférica DolorosaNeuropatía Periférica Dolorosa
DiabetesDiabetes
ParaneoplásicaParaneoplásica
VasculíticaVasculítica
AlcohólicaAlcohólica
InfecciosaInfecciosa
NutricionalNutricional
AmiloidosisAmiloidosis
CrioglobulinémicoCrioglobulinémico
UrémicoUrémico
Neuropatía Periférica DolorosaNeuropatía Periférica DolorosaNeuropatía Periférica DolorosaNeuropatía Periférica Dolorosa
Etiologías
La polineuropatía simétrica distal es muy comúnLa polineuropatía simétrica distal es muy común
Otras neuropatías dolorosas:Otras neuropatías dolorosas:
Amiotrofia diabéticaAmiotrofia diabética
Radiculopatía torácicaRadiculopatía torácica
Causa vascular o metabólicaCausa vascular o metabólica
200.000.000 - número estimado200.000.000 - número estimado para el mundo para el mundo
> 60% deben desarrollar síndrome neuropático> 60% deben desarrollar síndrome neuropático
DiabetesDiabetesDiabetesDiabetes
Parestesias dolorosas, pérdida de sensibilidad distal, Parestesias dolorosas, pérdida de sensibilidad distal, debilidad distal leve y disfunción autonómicadebilidad distal leve y disfunción autonómica
Persistente, no presenta remisión espontáneaPersistente, no presenta remisión espontánea
Etiología?: HIV, virus oportunista, procesoEtiología?: HIV, virus oportunista, proceso autoinflamatorio, inducción medicamentosaautoinflamatorio, inducción medicamentosa
> 50% de los pacientes portadores del SIDA> 50% de los pacientes portadores del SIDA
Cuestiones terapéuticas:Cuestiones terapéuticas:
disautonomíadisautonomía
polifarmaciapolifarmacia
Neuropatía Dolorosa Relacionada al HIVNeuropatía Dolorosa Relacionada al HIVNeuropatía Dolorosa Relacionada al HIVNeuropatía Dolorosa Relacionada al HIV
Dolor ardiente, constante y torturante en el Dolor ardiente, constante y torturante en el dermatoma previamente afectado por herpes zoster dermatoma previamente afectado por herpes zoster con dolor pulsátil paroxismal espontáneo o con dolor pulsátil paroxismal espontáneo o provocado por estímulos sensoriales mínimosprovocado por estímulos sensoriales mínimos
Dermatomas afectados:Dermatomas afectados: Torácicos (50% de los pacientes)Torácicos (50% de los pacientes)
Del trigémino, particularmente oftálmicos (25%)Del trigémino, particularmente oftálmicos (25%)
Lumbosacros (15%)Lumbosacros (15%)
Cervicales (10%)Cervicales (10%)
Neuralgia Post-herpéticaNeuralgia Post-herpéticaNeuralgia Post-herpéticaNeuralgia Post-herpética
Dolor eléctrico paroxisticoDolor eléctrico paroxistico
Incómodo por ardor persistente en el Incómodo por ardor persistente en el dermatoma del trigéminodermatoma del trigémino
Puntos desencadenadoresPuntos desencadenadores
Esclerosis múltiple idiopática, compresión vascular, Esclerosis múltiple idiopática, compresión vascular, tumores del ángulo cerebelopontino, isquemiatumores del ángulo cerebelopontino, isquemia
Curso mórbido remitente/recidivanteCurso mórbido remitente/recidivante
Incidencia de 4 en 100.000Incidencia de 4 en 100.000Más común en mujeres e individuos con más Más común en mujeres e individuos con más de 40 años de edadde 40 años de edad
Neuralgia Neuralgia deldel Trigémino TrigéminoNeuralgia Neuralgia deldel Trigémino Trigémino
Dolor Neuropático:Dolor Neuropático:TerapéuticaTerapéutica
Dolor Neuropático:Dolor Neuropático:TerapéuticaTerapéutica
AnestésicoAnestésico
Tratamiento Farmacológico del Dolor Tratamiento Farmacológico del Dolor NeuropáticoNeuropático
Tratamiento Farmacológico del Dolor Tratamiento Farmacológico del Dolor NeuropáticoNeuropático
LidocaínaLidocaína CetaminaCetamina LidocaínaLidocaína CetaminaCetamina
Opiáceos Opiáceos Opiáceos Opiáceos MorfinaMorfina CodeínaCodeína MorfinaMorfina CodeínaCodeína
AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivos AmitriptilinaAmitriptilina DesipraminaDesipramina FluoxetinaFluoxetina
AmitriptilinaAmitriptilina DesipraminaDesipramina FluoxetinaFluoxetina
AnticonvulsivanteAnticonvulsivanteAnticonvulsivanteAnticonvulsivante FenitoínaFenitoína CarbamazepinaCarbamazepina GabapentinaGabapentina
FenitoínaFenitoína CarbamazepinaCarbamazepina GabapentinaGabapentina
Intensificación de los efectos inibidores de la Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendientes en la médula espinaldescendientes en la médula espinal
Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónicodolor crónico
Las propiedades analgésicas no dependen de las Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivaspropiedades antidepresivas
Antidepresivos Mecanismos de Antidepresivos Mecanismos de AcciónAcción
Antidepresivos Mecanismos de Antidepresivos Mecanismos de AcciónAcción
AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosMecanismos de Acción
ATC / ISRS*
Bloqueo
Reabsorción
Receptor
Liberación
Aminas Biogénicas NE + 5HT
Aminas Biogénicas NE + 5HT
Neurona presináptica
Neurona presináptica
Neurona post sináptica
Neurona post sináptica
ReceptorReceptor
* ATC= antidepresivo tricíclico; ISRS= inibidor selectivo de reabsorción de la serotonina
Neurotransmisores Envueltos en las Neurotransmisores Envueltos en las Vías del DolorVías del Dolor
Neurotransmisores Envueltos en las Neurotransmisores Envueltos en las Vías del DolorVías del Dolor
SerotoninaSerotonina
GABAGABA
GlutamatoGlutamato
Sustancia PSustancia P
Peptídeos OpióidesPeptídeos Opióides
SerotoninaSerotonina
GABAGABA
GlutamatoGlutamato
Sustancia PSustancia P
Peptídeos OpióidesPeptídeos Opióides
Papel teórico del GABA y Glutamato en la Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del DolorMediación del Dolor
GlutamatoGlutamato
GABAGABA
Resultará en:
Aumento del umbral del dolor
Reducción del dolor: analgesia
GlutamatoGlutamato
Neurotransmisor excitatorioNeurotransmisor excitatorio
Liberado por fibras tipo C Liberado por fibras tipo C estimuladasestimuladas
Receptores de AMPA y NMDA Receptores de AMPA y NMDA activados influjo de CAactivados influjo de CA++++
Neurotransmisor excitatorioNeurotransmisor excitatorio
Liberado por fibras tipo C Liberado por fibras tipo C estimuladasestimuladas
Receptores de AMPA y NMDA Receptores de AMPA y NMDA activados influjo de CAactivados influjo de CA++++
GABA - Ácido Gama-AminobutíricoGABA - Ácido Gama-AminobutíricoGABA - Ácido Gama-AminobutíricoGABA - Ácido Gama-Aminobutírico
Neurotransmisor inhibitorioNeurotransmisor inhibitorio
Inhibición de la generación adicional de impulsos a Inhibición de la generación adicional de impulsos a través del mecanismo de la hiperpolarizacióntravés del mecanismo de la hiperpolarización
Realimentación inhibitória en el cuerno dorsal:Realimentación inhibitória en el cuerno dorsal: Interneuronas GABAérgicasInterneuronas GABAérgicas
Receptores GABA en las terminaciones Receptores GABA en las terminaciones de las fibras Cde las fibras C vías adrenérgicas y serotonérgicas vías adrenérgicas y serotonérgicas descendientesdescendientes
Neurotransmisor inhibitorioNeurotransmisor inhibitorio
Inhibición de la generación adicional de impulsos a Inhibición de la generación adicional de impulsos a través del mecanismo de la hiperpolarizacióntravés del mecanismo de la hiperpolarización
Realimentación inhibitória en el cuerno dorsal:Realimentación inhibitória en el cuerno dorsal: Interneuronas GABAérgicasInterneuronas GABAérgicas
Receptores GABA en las terminaciones Receptores GABA en las terminaciones de las fibras Cde las fibras C vías adrenérgicas y serotonérgicas vías adrenérgicas y serotonérgicas descendientesdescendientes
GABA GlutamatoCanales
Na+
Epilepsia
Jaqueca
Disturbio Bipolar
Epilepsia
Dolor Neuropático
Jaqueca
Disturbios Neurodegenerativos
Epilepsia
Dolor Neuropático
Disturbio Bipolar
Anticonvulsivantes o Moduladores de Anticonvulsivantes o Moduladores de Neurotransmisores?Neurotransmisores?
Anticonvulsivantes o Moduladores de Anticonvulsivantes o Moduladores de Neurotransmisores?Neurotransmisores?
Dolor Neuropático
MEDIPENTINMEDIPENTIN(Gabapentina)(Gabapentina)
QUE ES:QUE ES:
DexoisomeroDexoisomeroNeuromoduladorNeuromoduladorEstándar de oro para el tratamiento del Estándar de oro para el tratamiento del Dolor NeuropaticoDolor NeuropaticoAnticunvulsivante de adhiciónAnticunvulsivante de adhición
GABA: GABA:
Glutamato Glutamato
Medipentin Mecanismos Posibles en la Medipentin Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor NeuropáticoModulación del Dolor Neuropático
Medipentin Mecanismos Posibles en la Medipentin Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor NeuropáticoModulación del Dolor Neuropático
intensifica la descarboxilasa del ácido intensifica la descarboxilasa del ácido glutámicoglutámico intensifica la descarboxilasa del ácido intensifica la descarboxilasa del ácido glutámicoglutámico
desplaza la síntesis para el GABAdesplaza la síntesis para el GABA
inhibe la transferasa de aminoácidos inhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificadade cadena ramificada
desplaza la síntesis para el GABAdesplaza la síntesis para el GABA
inhibe la transferasa de aminoácidos inhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificadade cadena ramificada
Concentraciones plasmáticas de 5-HT
Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996
Medipentin Mecanismos de acción Medipentin Mecanismos de acción propuestospropuestos
Aumenta la velocidad de síntesis de GABA y concentración Aumenta la velocidad de síntesis de GABA y concentración de GABA en el cerebrode GABA en el cerebro
Altera la liberación no-sinaptica de GABA (eg., durante la fase Altera la liberación no-sinaptica de GABA (eg., durante la fase intensa de “disparo”)intensa de “disparo”)-- Disminuye la liberación de NE y DA (pero no Ach) Disminuye la liberación de NE y DA (pero no Ach)
-- Disminuye la síntesis de glutamato Disminuye la síntesis de glutamato
-- Incrementa las concentraciones plasmaticas de 5-HTIncrementa las concentraciones plasmaticas de 5-HT
FARMACOCINÉTICA Y METABOLISMOFARMACOCINÉTICA Y METABOLISMO
Gabapentina no actúa con los canales de sodio. Gabapentina no actúa con los canales de sodio. Después de la administración oral, las Después de la administración oral, las concentraciones plasmáticas pico de gabapentina se concentraciones plasmáticas pico de gabapentina se observan de 2 a 3 horas. observan de 2 a 3 horas. La biodisponibilidad absoluta de las cápsulas de La biodisponibilidad absoluta de las cápsulas de gabapentina es aproximadamente de 60%. gabapentina es aproximadamente de 60%. Los alimentos, incluyendo aquellos altos en grasa, no Los alimentos, incluyendo aquellos altos en grasa, no tienen ningún efecto sobre la farmacocinética de tienen ningún efecto sobre la farmacocinética de gabapentina. gabapentina.
FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA
La eliminación de gabapentina del plasma se describe La eliminación de gabapentina del plasma se describe mejor por farmacocinética lineal. mejor por farmacocinética lineal. La vida media de eliminación de gabapentina es La vida media de eliminación de gabapentina es independiente de la dosis y oscila de 5 a 7 horas.independiente de la dosis y oscila de 5 a 7 horas.Gabapentina es eliminado únicamente por excreción Gabapentina es eliminado únicamente por excreción renal. renal. No hay evidencia de metabolismo en el hombre. No hay evidencia de metabolismo en el hombre. Gabapentina no induce a enzimas hepáticas Gabapentina no induce a enzimas hepáticas oxidativas de función mixta, responsables del oxidativas de función mixta, responsables del metabolismo de los medicamentos. . metabolismo de los medicamentos. .
Farmacocinetica de Farmacocinetica de Medipentin Simple y predecible Medipentin Simple y predecible
No se une a las proteinasNo se une a las proteinasNo se metabolizaNo se metabolizaNo hay induccion hepatica de su metabolismoNo hay induccion hepatica de su metabolismoNo hay autoinduccionNo hay autoinduccionNo interactua con las comidasNo interactua con las comidasNo hay interaccion con drogasNo hay interaccion con drogas
DOSISDOSIS
Dolor neuropático en adultos:Dolor neuropático en adultos:
La dosis inicial es 900 mg/día administrados tres La dosis inicial es 900 mg/día administrados tres veces al día en dosis dividas, y titulados en caso veces al día en dosis dividas, y titulados en caso necesario, con base en la respuesta, a una dosis necesario, con base en la respuesta, a una dosis máxima de 3,600 mg/día máxima de 3,600 mg/día
Efectos no deseablesEfectos no deseables
Los efectos adversos más comúnmente observados Los efectos adversos más comúnmente observados asociados con el uso de gabapentina fueron asociados con el uso de gabapentina fueron somnolencia, mareos, ataxia, fatiga y nistagmus(leves somnolencia, mareos, ataxia, fatiga y nistagmus(leves y transitorios); los que fueron desapareciendo y transitorios); los que fueron desapareciendo despues de la segunda semana de tratamiento.despues de la segunda semana de tratamiento.
Menos de 5% de los pacientes abandonan el Menos de 5% de los pacientes abandonan el tratamiento por efectos secundarios. tratamiento por efectos secundarios.
No es metabolizadaNo es metabolizada
Ausencia de unión a Ausencia de unión a proteínas plasmáticasproteínas plasmáticas
Excretada por vía renalExcretada por vía renalNinguna interacción Ninguna interacción medicamentosa grave medicamentosa grave clinicamente significativaclinicamente significativa
SeguridadSeguridadTolerabilidadTolerabilidadAusencia de efectos Ausencia de efectos adversosadversosEficaciaEficacia
MEDIPENTIN - Justificación para su Uso MEDIPENTIN - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor Neuropáticoen el Tratamiento del Dolor Neuropático
MEDIPENTIN - Justificación para su Uso MEDIPENTIN - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor Neuropáticoen el Tratamiento del Dolor Neuropático
Perfil Farmacológico Perfil Clínico