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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada

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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El síntoma fundamental es la ansiedad, que es

persistente en el tiempo (dura más de 6 meses) y

generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos

o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), no

estando restringida a una situación en particular como en

las fobias ni presentándose exclusivamente en forma de

crisis, como en el caso de las Crisis de Pánico. El estado de ansiedad es casi

permanente, oscilando levemente durante el transcurso del día y afectando la

calidad del sueño.

La ansiedad está asociada muy frecuentemente a preocupaciones excesivas

(llamada expectación aprensiva). Por ejemplo: miedo a que algún familiar cercano

o la misma persona que sufre este trastorno puedan tener un accidente,

enfermarse o morir. A la persona le resulta difícil controlar este estado de

constante preocupación.

La ansiedad y preocupación se asocian a 3 o más de los siguientes síntomas:

Nerviosismo, inquietud o impaciencia

Fatigabilidad (cansancio) fácil

Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco

Irritabilidad

Tensión muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las

piernas e incapacidad para relajarse

Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar, mantener el sueño o

sensación al despertarse de no haber descansado bien (sueño no

reparador)

Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales,

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sequedad de boca, mareos, hiperventilación (aumento del número de

respiraciones por minuto)

La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan un malestar

significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de otras

áreas importantes de la actividad de la persona.

Los síntomas de ansiedad en el Trastorno de Ansiedad Generalizada son

constantes a diferencia de lo que ocurre en el Trastorno de Pánico donde la

ansiedad-pánico aparece en forma paroxística tomando la forma de una Crisis de

Pánico. La Crisis de Pánico no suele durar más de 30 minutos pero deja a quien la

padece con mucho temor a presentar una nueva crisis. Este "miedo al miedo" se

lo denomina "Ansiedad Anticipatoria" y puede confundírselo con un Trastorno de

Ansiedad Generalizada.

Es importante además descartar que los síntomas de ansiedad no sean debidos a

la ingesta de algún tipo de sustancia ansiogénica: cafeína, anfetaminas o a una

enfermedad médica (hipertiroidismo por ej.). Existen muchas causas que pueden

provocar ansiedad en forma secundaria, mayor información al respecto se

encuentra disponible en la página Ansiedad Secundaria. Asimismo los Trastornos

Depresivos se asocian con mucha frecuencia a ansiedad. Es muy importante

realizar un correcto "Diagnóstico Diferencial" para poder arribar a un diagnóstico

acertado de lo que le ocurre a quien se encuentra padeciendo un cuadro de

ansiedad. La principal causa de fracaso terapéutico es la falta de diagnóstico o un

diagnóstico incorrecto.

El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una

persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y

tensión crónicas aun cuando nada parece provocarlas. El padecer este trastorno

significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose

excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a

veces, la raíz de la preocupación es difícil de localizar. El simple hecho de pensar

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en afrontar el día puede provocar ansiedad.

Caso Clínico

"Yo siempre pensé que era aprensivo. Me sentía inquieto y no podía descansar. A

veces estas sensaciones iban y venían. Otras veces eran constantes. Podían

durar días. Me preocupaba por la cena que iba a preparar para la fiesta o cuál

sería un magnífico regalo para alguien. Simplemente no podía dejar nada de lado.

Era tal la tensión que experimentaba que por momentos me sentía como aferrado

a un cable de corriente eléctrica. Una sensación horrible.

Tenía serios problemas para dormir. Hubo ocasiones en que despertaba ansioso

en la mañana o en la mitad de la noche, temblando y transpirando. Me costaba

trabajo concentrarme aún mientras leía el periódico o un libro. A veces me sentía

un poco mareado. Mi corazón latía apresuradamente o me golpeaba en el pecho.

Esto me preocupaba aún más. Vivía preocupado por lo que podría llegar a ocurrir,

no podía concentrarme en el presente, en mis quehaceres cotidianos..."

Tratamiento:

El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada incluye la utilización

de medicación y formas específicas de psicoterapia, el tratamiento más

efectivo para el TAG suele combinar psicoterapia y medicación.

Los medicamentos son muy efectivos para mitigar los síntomas de ansiedad. Se

pueden utilizar medicamentos Ansiolíticos o Antidepresivos con efecto

ansiolítico (no todos los antidepresivos lo poseen). Los Ansiolíticos

Benzodiazepínicos no deberían utilizarse por períodos mayores a un mes ya que

con el transcurso del tiempo pueden llegar a producir acostumbramiento

(tolerancia) y a una necesidad de incrementar la dosis.

Por tratarse el TAG de un trastorno de larga duración lo más recomendable para

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el manejo psicofarmacológico de los síntomas de ansiedad es la utilización de

Antidepresivos con efecto ansiolítico asociado.

Los siguientes antidepresivos se encuentran

aprobados por la FDA para el tratamiento del

TAG: Escitalopram, Venlafaxina XR /

LP, Duloxetina y Paroxetina. Los Antidepresivos, a

diferencia de los Ansiolíticos Benzodiazepínicos, no producen acostumbramiento

(tolerancia), por consiguiente no existe riesgo de generar una adicción

medicamentosa. De allí que es preferible utilizarlos en el tratamiento a largo plazo

de la Ansiedad. Por otro lado la calidad del sueño generada por los Antidepresivos

ansiolíticos es muy superior a la de los Ansiolíticos Benzodiazepínicos, ya que

generan un sueño más profundo y reparador.

En la actualidad existen cada vez más medicamentos disponibles para el

tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada. De tal manera que, si un

medicamento no da el resultado esperado, generalmente hay otros que se pueden

utilizar. Además, se están descubriendo nuevos medicamentos para el tratamiento

de los síntomas de ansiedad, como es el caso de la Pregabalina, un ansiolítico no

benzodiazepínico.

Las investigaciones también han demostrado que la Psicoterapia Cognitivo-

conductual es efectiva para el tratamiento del TAG. También son útiles

las Técnicas de reducción de estrés: técnicas de relajación y respiración

profunda (diafragmática o abdominal), meditación, mejor manejo del tiempo,

ejercicio físico, yoga, caminar, Tai Chi y Bio-Retroalimentación (Biofeedback) para

controlar la tensión psíquica y muscular. También suelen ser de utilidad cambios

en la alimentación: por ejemplo, la eliminación gradual del café, bebidas

estimulantes, alcohol y refrescos que contengan cafeína (bebidas cola).

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo:

Existen considerables variaciones culturales en cuanto a la expresión de la

ansiedad (p.ej., en algunas culturas la ansiedad se expresa a través de síntomas

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predominantes somáticos, y en otras a través de síntomas cognitivos). Es

importante tener en cuenta el contexto cultural a la hora de evaluar el carácter

excesivo de algunas preocupaciones. En los niños y adolescentes con trastorno

de ansiedad generalizada, la ansiedad y las preocupaciones suelen hacer

referencia al rendimiento o la competencia en el ámbito escolar o deportivo,

incluso cuando estos individuos no son evaluados por los demás. A veces la

puntualidad es el tema que centra las preocupaciones excesivas. Otras veces son

los fenómenos catastróficos, como los terremotos o la guerra nuclear. Los niños

que presentan el trastorno pueden mostrarse abiertamente conformistas,

perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una

excesiva insatisfacción a la vista de que los resultados no llegan a la perfección.

Al perseguir la aprobación de los demás pueden mostrar un recelo característico;

necesitan asegurarse de forma excesiva de la calidad de su rendimiento o de

otros aspectos que motivan su preocupación.

En general, los síntomas del TAG tienden a disminuir con la edad.

El trastorno es ligeramente más frecuente en mujeres que en varones cuando se

estudian muestras de centros asistenciales (aproximadamente el 55-60% de los

diagnósticos se efectúan en mujeres). En estudios epidemiológicos de población

general la relación de sexos es de dos tercios a favor de las mujeres.

Prevalencia:

En muestras de población general la prevalencia anual del trastorno de ansiedad

generalizada se sitúa en el 3% aproximadamente, mientras que la prevalencia

global llega hasta el 5%. En los centros médicos para trastornos de ansiedad

aproximadamente el 12% de los individuos presenta un trastorno de ansiedad

generalizada.

Curso:

Muchos individuos con trastornos de ansiedad generalizada se consideran

ansiosos o nerviosos de toda la vida. Aunque más de la mitad de los que acuden

a la consulta manifiestan que el trastorno de ansiedad generalizada empezó en la

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segunda infancia o la adolescencia, no es raro que el trastorno se inicie a partir de

los 20 años de edad. El curso es de carácter crónico, pero fluctuante, con

frecuentes agravamientos coincidiendo con períodos de estrés.

Patrón familiar:

La ansiedad como rasgo muestra una evidente incidencia familiar. Se han descrito

hallazgos todavía inconsistentes que muestran un patrón familiar para el trastorno

de ansiedad generalizada, aunque la mayoría de ellos no han sido capaces de

demostrar un patrón concreto de agregación familiar.

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MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS

Juan José Ruiz Sánchez

y

Justo José Cano Sánchez

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Sobre 1956, A. Beck

trabajaba como

clínico e

investigador

psicoanalista. Su

interés estaba

centrado por

entonces en reunir

evidencia

experimental de que

en las depresiones

encontraría

elementos de una "hostilidad vuelta contra sí mismo" en los pacientes

depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados

obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría

psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis.

Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos

"seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como

muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con

la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo,

le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde

entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia.

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En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la

que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia.

Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales"

(1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales.

Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su

máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo

expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma

prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones

detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a

convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el

propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e

"Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros

desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión-

compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988),

trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck,

1988)...etc.

1. Principales conceptos teóricos

A. ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:

La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría

de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la

estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y

conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir

otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de

SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen también a las Creencias

según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990).

Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del

pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los

que conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a

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una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas

personales, de las que podemos, o no, ser conscientes.

Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante

situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o

social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo

distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información

distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que

serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).

B. COGNICIÓN:

Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a

eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o

imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de

cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):

b.1. UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de

información real. Contiene los procesos que podemos denominar como

racionales y de resolución de problemas a base de contratación de hipótesis

o verificación.

b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo

anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta

organización cognitiva sería la predominante en los trastornos

psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la

concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de

"Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

C. DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas

cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva.

Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la

depresión no psicótica los siguientes:

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c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una

determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando

la evidencia es contraria.

c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle

extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes

de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una

conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta

conclusión a situaciones no relacionadas entre sí.

c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos

otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona

a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que

exista evidencia para ello.

c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la

tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y

extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas

detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981).

Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser

específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en

diversos trastornos y estados emocionales alterados. Sólo la organización

cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden

encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales.

Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones

cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los

Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos

automáticos son (Mckay, 1981):

1. Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.

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2. Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia

suficiente.

3. Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.

4. Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.

5. Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una

determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:

1. 5. a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de

peligros.

2. 5. b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.

3. 5. c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e

inaceptable conducta de otros...etc.

Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente

manera:

(1) FACTORES BIOLÓGICOS

(2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE

SIGNIFICADOS

Sistema Primitivo (Supuestos personales)

Sistema evolucionado o maduro

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA

DE SIGNIFICADO

(3) DISTORSIONES COGNITIVAS

(4) CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS

(5) Pensamiento-Afecto-Conducta

2. Conceptualización de los problemas

Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las

cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos

automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de

tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las

cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y

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referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos,

sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material

introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas

terapéuticas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el

paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:

1. El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados,

relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a

partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en

que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".

2. Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por

el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e. "creer que debe

tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a

situaciones personales", etc.); (2) En función del tipo de error cognitivo o

distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc.); y (3) En

función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.

3. Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados

personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación

permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del

paciente y permitirá su contrastación empírica.

En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en

términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas

implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos

y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los

Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las

distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en

palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una

creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele

confirmar el reverso del Supuesto Personal.

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3. Aplicaciones Prácticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una

experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del

terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas

disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo"

consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir

ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada

"terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos

subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto.

Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:

A. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA:

El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a

entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y

conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover

experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez

pensamientos y habilidades más adaptativas.

El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la

empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar él como el paciente parece

vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del

cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema

presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck,

1979).

Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y

paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así

los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían

resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros

factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de

proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).

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B. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un

plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los

supuestos personales.

Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales.

Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su

entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un

área de problema seleccionada.

C. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:

La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de

nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y

supuestos personales.

c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección

de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez

detectados comprobar su validez.

c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias

reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las

nuevas habilidades.

Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las

técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de

hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que

conlleva tal revisión.

A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la

C.T.

TÉCNICAS COGNITIVAS:

1. DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son

entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus

reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el

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sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus

interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o

evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas

mediante roll-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar

los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es

mediante la utilización de autoregistros como tarea entre sesiones.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de

ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes

en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.

3. BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras:

(1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de

evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados

como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una

determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba.

(3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros

significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de

preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente

(sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales

se usan métodos similares.

4. CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente

sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente

posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que

refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e

inespecíficas.

5. REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin

evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa.

Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de

las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores

que pudieron contribuir a ese suceso.

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6. DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención

de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de

información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de

encuesta) puede comprobar esa hipótesis.

7. DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin

base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas

sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como

posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del

paciente.

8. USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el

paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por

ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando

determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.

9. MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:

o (1) Uso de preguntas:

Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de

ayuda.

Preguntar por la evidencia para mantenerla.

o (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.

o (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción.

A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS

PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas:

1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

o "¿Qué quiere decir con...?"

o "¿Por qué razón piensa o cree eso?"

o "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.?

2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:

o "¿Qué pruebas tiene para creer eso?"

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3. REATRIBUCIÓN:

o "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?"

o "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?

4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN:

o "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas

de verlo?"

o "¿Son posibles otras interpretaciones?"

o "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias

para cada interpretación y sus consecuencias."

5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:

o "¿A qué le lleva pensar eso?"

o "¿Le es de alguna utilidad?"

6. 6. COMPROBAR LOS EFECTOS:

o "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?"

o "¿Se podría hacer algo si ocurriese?

7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

o "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?"

8. ESCALAR UN PROBLEMA:

o "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?"

o Hacer jerarquías

9. CAMBIO DE IMÁGENES:

o Psiques

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IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS


y


12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I)

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL

DSM-IV

1. Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda

una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al

menos seis meses.

2. Le es difícil al individuo controlar la preocupación

3. Se dan al menos tres de los siguientes síntomas:

o Inquietud o sentirse activado

o Fatigarse fácilmente

o Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

o Irritabilidad

o Tensión muscular

o Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco

reparador)

4. El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos

del eje I

5. La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un

deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en

otras áreas relevantes

6. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia

psicoactiva o a una enfermedad médica

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2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL

MODELO DE BECK (1985)

Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una

serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en

ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y

pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes,

incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su

vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere

que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas

premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para

los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas

cognitivos subyacentes suelen ser idiosincráticos, aunque son frecuentes los

contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales,

identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush,

1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad

generalizada son (Beck, 1985).

1. Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o

valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de

ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el

sujeto.

2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.

3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para

enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.

Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fobias, la

activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de

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"bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que

operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de

procesamiento de la información competiría con el sistema racional y

evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico"

entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En

la figura nº29 representamos el modelo.

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS

(1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Peligros-amenazas referidos: relaciones sociales, identidad personal,

rendimiento, autonomía y salud

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES-------------------------------

DISTORSIONES COGNITIVAS (3)

.Maximización dl peligro

.Minimización de la seguridad y habilidades de afrontamiento

.Anticipación del daño (visión catastrófica)

CÍRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

Pensamientos-------Afectos/Activación fisiológica-----------Conductas

.Aprensión .Ansiedad .Inhibición del habla y movimiento

.Indecisión .Tensión muscular .Conductas de huida o evitación

.Pensamientos sobre amenazas .Síntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el

trastorno por ansiedad generalizada son:

1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación

autonómica/ansiedad.

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2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.

3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la

ansiedad generalizada.

4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno:

distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que

hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad.

Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V.

Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se

utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la

evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan

cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver

capítulo sobre el tratamiento de la depresión).

1) Escala hetero-aplicada para la evaluación de la ansiedad de

Hamilton: Está compuesta por 14 ítems, cada uno correspondiente a un

conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una

puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se

presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).

2) Escala auto aplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton

(Conde y French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente

que autoevalúe los síntomas.

3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 ítems

con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión hetero-aplicada y

otra auto aplicada.

4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50

items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad-

rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los

22


cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con los

cambios sintomatológicos.

5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols,

1981): Está compuesta por 63 ítems a los que el paciente debe de contestar

"si" o "no". Estos ítems puntúan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad,

sub-escala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno

emocional. La sub-escala de depresión y sub-escala de vulnerabilidad a

sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresión correlaciona con

el B.D.I (O.90) y la sub-escala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q

de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que

pueden presentarse conjuntamente en la clínica.

6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de

Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21

originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre

síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para

evaluar cuadros ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la

depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):

1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la

terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos

automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y

conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.

2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autoregistros. El

terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda

hipotetizar sobre los supuestos personales.

3º Evaluación de la validez de los pensamientos

automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos

personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e

usando habilidades conductuales.

23


4º Identificación de Supuestos personales y examen de su

validez (igual al apartado anterior).

6. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su función central está basada en la identificación de las percepciones

amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los

significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidenciar

("pruebas de realidad").

1. CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El

terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos

catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría

hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan

grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".

2. USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones

amenazantes y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de

autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes

(p.e en forma de desensibilización sistemática).

3. OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS:


Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS


y


1. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis La Terapia

Racional Emotiva de Ellis

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:

24


Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934

en el City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el

título de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad

de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas

privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco

tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este

tipo de psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal.

En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo clínico en

un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo

jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones

y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva

York, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica

privada de la psicoterapia.

Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de

Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de

sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares

al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras

ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo.

Sus puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva

pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello

acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque "neo-freudiano", obteniendo

un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neuróticos.

Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero

aun así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión

de su conducta ("Insigths") sin que la modificasen necesariamente. En este

punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las

técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no

estaba todavía satisfecho del todo.

25


Fue en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la

psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso modelo A-B-C para la

terapia, donde exponía que los trastornos emocionales derivaban de un

continuo "auto-doctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tenía así

como fin, no solo tomar conciencia de este auto-doctrinamiento en creencias

irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales

anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual

mediante tareas fuera de la consulta.

Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en

el área sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La

enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar

relevante en este área. También en 1962 publica su primera obra relevante en

el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone

extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta,

Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo,

publicando una gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse

en "métodos de autoayuda".

Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,

1981,1989 y 1990).

1. Principales conceptos teóricos

A. METAS Y RACIONALIDAD:

Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por

alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar

en:

a. Supervivencia.

b. La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de

las siguientes sub-metas:

o Aprobación o afecto.

o Éxito y Competencia personal en diversos asuntos.

26


o Bienestar físico, emocional o social.

En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia

(siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres

propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las

"filosofías personales" de cada cual.

B. COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS:

a. Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose

mutuamente.

Pensamiento

Afecto Conducta

b. Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se

encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes

determinantes son:

o Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno

psicológico.

o Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud

psicológica.

C. ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO:

1. Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales

centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista

e irracional.

2. Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus

metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de

manera racional.

2. El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico

La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal

sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos

representar ese modelo:

27


A: Llamémosle acontecimientos. C: Llamémosle consecuencias

De modo que podíamos representarlo:

A----------------------------------------------------------------- C

(Acontecimiento) (Consecuencia)

.Temporales:

Emocionales

o Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad”, “depresión")

o Pasados o históricos (p.e "niñez sin afecto")

Conductuales

.Espaciales (p.e "evitación social", "llanto")

Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos

Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones”, “autocríticas")

El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a

producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya

que propone:

A----------------------------- B---------------------------------------- C

(Acontecimiento) ("Belief": Creencia sobre A) (Consecuencias)

.Temporales: .CREENCIAS

Pasados/Actuales - Racionales

.Emocionales -Irracionales

.Espaciales .Cognitivas

.Distorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias.

.Conductuales

Externos/Internos

En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos

externos o internos extremos: (p.e "terremoto", "dolor extremo") los que

28


producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien

el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos

eventos, es quién en última instancia produce esas consecuencias ante esos

eventos.

El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus

consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores

extremos e irracionales o racionales dependerá fundamentalmente de las

actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular.

Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las

metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de

modo irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y

consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento

de la información preferencial" (Campell, 1990) y consecuencias emocionales

saludables.

El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el

perfil "salud psicológica/trastorno psicológico" varíe en cada caso.

3. La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas

El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las

CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por

perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.

Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias

irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son:

1. Referente a la meta de Aprobación/Afecto:

"Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes

para mí".

2. Referente a la meta de Éxito/Competencia o Habilidad personal:

"Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y

conseguir mis objetivos".

29


3. Referente a la meta de Bienestar:

"Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales,

emocionales o sociales) y no sufrir por ello".

Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las

tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas

a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas

metas.

Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS

SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo

eslabón cognitivo del "procesamiento irracional de la información":

1. Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO.

"Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece".

2. Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable:

INSOPORTABILIDAD.

"No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca".

3. Referente a la valoración de sí mismo y otros a partir del acontecimiento:

CONDENA.

"Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hace-n

algo indebido".

En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las

consecuencias emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o

errores inferenciales del pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más

ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las creencias

irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck).

La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS

RACIONALES. Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre

consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de

experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional

30


necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede

ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que

determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el

grado de malestar derivado de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue

entre:

EMOCIONES -VERSUS- EMOCIONES

INAPROPIADAS APROPIADAS

1. TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta

pérdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"

-VERSUS-

1. DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido

esta pérdida, y es terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se

condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida

son: "Es terrible"

2. INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda

y sería mala suerte si sucediera"

-VERSUS-

2. ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir,

sería horrible si ocurre"

3. DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal,

intentaré hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!"

-VERSUS-

3. CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y

si las hago soy Malvado/a"

4. DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha

hecho, y me gustaría que no

hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas."

-VERSUS-

31


4. IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo

soporto y es un malvado por ello." Las principales CREENCIAS RACIONALES

PRIMARIAS serían:

1. Referentes a la Aprobación/Afecto:

"Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mí".

2. Referentes al Éxito/Competencia o Habilidad personal:

"Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores".

3. Referente al Bienestar:

"Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".

Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:

1. Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO.

"No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".

2. Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable:

TOLERANCIA.

"No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es

posible".

3. Referentes a la valoración de sí mismo y otros en el evento:

ACEPTACIÓN.

"No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto

como es, y si puedo la cambiaré".

Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no

siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud

psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus

metas con más probabilidad; es decir el auto-doctrinamiento en las creencias

racionales y su práctica conductual.

4. Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos.

Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el

MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a

los factores que facilitan su aparición en la

vida del sujeto. Estos serían:

32


1. Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad:

Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales

productos de su evolución como especie que facilitan la aparición de

tendencias irracionales en su conducta.

2. Historia de aprendizaje:

Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil,

pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares

determinadas creencias irracionales.

También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido

creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o

de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innata

puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias.

De otro lado con el término mantenimiento Ellis se refiere a los factores que

explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se

destacan tres factores (Ellis, 1989):

1. Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de

bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!")

que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil").

2. Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la

frustración y de la intolerancia al malestar.

3. Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la

frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas

secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA

PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no

debería estarlo").

En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado

de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.

33


5. Teoría del cambio terapéutico:

En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y

1990):

En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:

1. Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional

(p.e facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y

reforzantes de la conducta pro-social). Sería un cambio en el punto A del

modelo A-B-C.

2. Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del

trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle

relajación para manejar su ansiedad, autoreforzarse positivamente sus

logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería

un cambio en el punto C del modelo A-B-C.

3. En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno

emocional. Aquí se distinguirían a su vez dos focos:

o c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy

a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación")

o c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente

importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Serían cambios

en el punto B del modelo A-B-C.

Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir

modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres

focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el

foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C,

sobretodo en la modificación de creencias irracionales.

Por otro lado, existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y

generabilidad del cambio. Estos niveles serían:

INSHIGT Nº 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de

B (Irracional) y no directamente de A.

34


INSHIGT Nº 2: Que el sujeto tome conciencia de como él mismo por auto-

doctrinación o auto-refuerzo mantiene la creencia irracional.

INSHIGT Nº 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitución de las

creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras

intercesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.

La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo

ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo

convertirse en un método de autoayuda, más cercano al fin del tercer nivel.

6. Principales técnicas de tratamiento en la R.E.T.

Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los

procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:

A. TÉCNICAS COGNITIVAS:

1. Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las

emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar auto-

registros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su

identificación (p.e el DIBS) o un formato de auto/preguntas para el mismo

fin.

2. Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea

para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede

emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "¿Qué evidencia tiene para

mantener qué?", "¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por qué sería

eso el fin del mundo?", etc.

3. Discriminación: El terapeuta enseña al paciente, mediante ejemplos, la

diferencia entre las creencias racionales o irracionales.

4. Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los auto-registros de

eventos con guías de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las

sesiones donde se ha utilizado Refutación, Cintas de casetes sobre temas

generales de RET y biblioterapia RET.

35


5. Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más

racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todavía no

pude...”)

6. Técnicas referenciales: Se anima al paciente ha de hacer un listado de

aspectos positivos de una característica o conducta, para evitar

generalizaciones polarizantes.

7. Técnicas de imaginación: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades:

o (1) La Imaginación Racional Emotiva (IRE) donde el paciente

mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del

ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emoción

inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de

la creencia irracional.

o (2) La proyección en el tiempo: el paciente se ve afrontando con éxito

eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoración

catastrofista.

o (3) Hipnosis: Técnicas hipno-sugestivas en conjunción con frases

racionales.

B. TÉCNICAS EMOTIVAS:

1. Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a

pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia

auto-aceptación.

2. Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse

de su visión extremadamente dramática de los hechos.

3. Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son

humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para así

fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.

4. Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc.

para mostrar las creencias irracionales y su modificación.

36


5. Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de

representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y

comprobar así sus nuevos efectos.

6. Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en

público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de

ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutería")

7. Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e

hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo).

8. Repetición de frases racionales a modo de auto-instrucciones.

9. Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al

paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de

los irracionales.

C. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

1. Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas.

2. Técnica de "Quedarse allí": Se anima al paciente a recordar hechos

incómodos como manera de tolerarlos.

3. Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas

para "mañana" para no evitar la incomodidad.

4. Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus

afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales.

5. Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus

expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento

(es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia).

1. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para

la reducción de la activación ansiógena.

37


TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

LA RESPIRACIÓN

Un control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más

sencillas para hacer frente a las situaciones de estrés y manejar los aumentos

en la activación fisiológica provocados por estas.

Unos hábitos correctos de respiración son muy importantes porque aportan al

organismo el suficiente oxígeno para nuestro cerebro. El ritmo actual de vida

favorece la respiración incompleta que no utiliza la total capacidad de los

pulmones.

El objetivo de las técnicas de respiración es facilitar el control voluntario de la

respiración y automatizarlo para que pueda ser mantenido en situaciones de

estrés.

Vamos a pasar a realizar una serie de ejercicios sobre la respiración.

EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN

Para realizar estos ejercicios realice la preparación que ya conoce del módulo

anterior, pudiéndose realizar sentado o tendido, en la situación que le resulte

más cómoda para percibir el movimiento de la respiración.

Ejercicio 1: Inspiración abdominal

38


El objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a la parte

inferior de los pulmones. Para lo cual se debe colocar una mano en el vientre y

otra encima del estómago. En el ejercicio debe de percibir movimiento al respirar

en la mano situada en el vientre, pero no en la situada sobre el estómago.

Al principio puede parecer difícil, pero es una técnica que se controla en unos

15-20 minutos.

Ejercicio 2: Inspiración abdominal y ventral

El objetivo es aprender a dirigir el aire inspirado a la zona inferior y media de los

pulmones. Es igual al ejercicio anterior, sin embargo una vez llenado la parte

inferior se debe llenar también la zona media. Se debe notar movimiento primero

en la mano del abdomen y después en la del vientre.

Ejercicio 3: Inspiración abdominal, ventral y costal

El objetivo de este ejercicio es lograr una inspiración completa. La persona,

colocada en la postura del ejercicio anterior debe llenar primero de aire la zona

del abdomen, después el estómago y por último el pecho.

Ejercicio 4: Espiración

Este ejercicio es continuación del 3º, se deben realizar los mismos pasos y

después, al espirar, se deben de cerrar los labios de forma que al salir del aire

se produzca un breve resoplido. La espiración debe ser pausada y controlada.

Ejercicio 5: Ritmo inspiración - espiración

Este ejercicio es similar al anterior pero ahora la inspiración se hace de forma

continua, enlazando los tres pasos (abdomen, estómago y pecho). La espiración

se hace parecida al ejercicio anterior, pero se debe procurar hacerlo cada vez

más silencioso.

Ejercicio 6: Sobregeneralización

39


Este es el paso crucial. Aquí se debe de ir utilizando estos ejercicios en

situaciones cotidianas (sentados, de pie, caminando, trabajando, etc.). Hay que

ir practicando en las diferentes situaciones: con ruidos, con mucha luz, en la

oscuridad, con mucha gente alrededor, etc.


1. Modelo de integración para la investigación propuesto por D.A.

Bernstein y T.D. Brokovec

A continuación recojo el modelo propuesto por estos autores para explicarle al

cliente, en una primera sesión, cuáles van a ser los diferentes pasos que van a

seguir para relajarse. Este fragmento creo que explica de forma clara el método

propuesto. Después de la explicación se les contentarían a los clientes cualquier

tipo de pregunta o duda que pudieran tener; se le da permiso para ir al servicio,

desabrocharse la ropa, ponerse cómodo, etc., y después se empieza con la

sesión de entrenamiento.

UN EJEMPLO DE LA RELAJACION ESTANDAR

"Los procedimientos [..] en relajación progresiva. Fueron desarrollados, por

primera vez, en los años treinta por un fisiólogo llamado Jacobson y en los

últimos años hemos modificado su técnica original para hacerla más sencilla y

efectiva. Básicamente, el entrenamiento en relajación progresiva consisten en

aprender a tensar y luego relajar, secuencialmente, varios grupos de músculos a

lo largo de todo el cuerpo [...], además de enseñarle como relajarse, también le

estimularemos a aprender a reconocer y discriminar la tensión y la relajación [..],

40


sin su cooperación activa y su práctica regular de las cosas que aprenderá hoy,

los procedimientos serán de poca utilidad. [...], en la relajación progresiva,

queremos que aprenda a producir reducciones de tensión mayores y más

evidentes y la mejor manera de hacerlo esto es producir primero bastante

tensión en el grupo de músculos [....].

"Empezaremos entrenando la mano y el antebrazo [..]. Le pediré que tense los

músculos de la mano y antebrazo derechos apretando el puño. Ahora debe ser

capaz de sentir la tensión en su mano, en los nudillos, en el antebrazo. ¿Puede

sentir esa tensión? De acuerdo, bien. Después de que hemos relajado ese

grupo de músculos iremos al del bíceps derecho y le pediré que lo tense

empujando el codo contra el brazo del sillón. Debe ser capaz de obtener una

sensación de tensión en el bíceps sin incluir los músculos del antebrazo y la

mano. ¿Puede sentir la tensión ahí, ahora? [...]. Después que hemos

completado la relajación de la mano, del antebrazo y del bíceps derecho, nos

trasladaremos a los músculos de la mano y antebrazo izquierdos, tensándolos y

relajándolos de la misma manera que en el brazo derecho. También,

tensaremos y relajaremos los músculos de bíceps izquierdo igual que hicimos

con el derecho".

"Después que hemos relajado los brazos y las manos, relajaremos los músculos

de la cara y, con fines conceptuales, vamos a dividirlos en tres grupos, primero,

los músculos del área de la frente (parte superior de la cara), luego los de la

parte central (parte superior de las mejillas y la nariz), y finalmente la parte

inferior (mandíbulas y parte inferior de las mejillas)".

Empezaremos con los músculos de la parte superior y le pediré que los tense

levantando las cejas tan alto como pueda, generando tensión en la frente y

hacia arriba, en la región del cuero cabelludo. ¿Puede sentir esa tensión ahora?.

[.....].

"Muy bien. Ahora bajaremos a los músculos de la parte central de la cara. Para

tensar estos músculos le pediré que bizquee y que a la vez arrugue la nariz,

obteniendo tensión en la parte central de la cara. ¿Puede sentir la tensión aquí,

41


ahora? Vale muy bien. Seguidamente le tensaremos los músculos de la parte

inferior y para hacer esto le pediré que apriete los dientes y que lleve las

comisuras de la boca hacia atrás. Debe sentir tensión en la parte inferior de la

cara y las mandíbulas. ¿Siente la tensión en este área de cara, ahora?."

"Bien. Después que hemos completado los músculos faciales iremos a relajar

los del cuello y, para lograr esto, voy a pedirle que empuje la barbilla hacia

abajo, contra el pecho, y a la vez intente realmente evitar que toque el pecho. Es

decir, quiero que contraponga los músculos de la parte frontal del cuello con los

de la parte posterior. Debe sentir un poco de temblor o sacudida en estos

músculos cuando los tensa. ¿Puede sentir eso, ahora?".

"De acuerdo, bien Pasaremos a los músculos del pecho, los hombros y la

espalda. Vamos a combinar aquí unos cuantos músculos y le pediré que los

tense haciendo una respiración profunda, manteniéndola y al mismo tiempo

colocando los omoplatos de los hombros juntos, es decir, lleve los hombros

hacia atrás e intente que los omoplatos se toquen. Debe sentir tensión

significativa en el pecho, los hombros y la parte superior de la espalda. ¿Puede

sentir esa tensión, ahora? De acuerdo, bien".

"Nos trasladaremos a los músculos del abdomen y para tensarlos le voy a pedir

que ponga su estómago duro, póngalo tenso como si pensara que le van a

golpear en él. debe sentir una gran tensión y tirantez en el área del estómago.

¿Puede sentir esa tensión, ahora? Muy bien".

"Después de relajar los músculos del estómago, pasaremos a los de las piernas

y pies y comenzaremos con la parte superior de la pierna y muslo derechos. Le

voy a pedir que ponga en tensión la parte superior de la pierna derecha

contraponiendo el músculo largo encima de la pierna con los más pequeños de

la parte de atrás. Debe sentir que el gran músculo de la parte superior está duro.

¿Lo puede sentir, ahora? Muy bien".

42


"Ahora vamos a pasar a los músculos de la pantorrilla derecha, la parte inferior

de la pierna y le pediré que tense aquí los músculos tirando de los dedos hacia

arriba, en dirección a la cabeza. Tiene que sentir la tensión a través de toda el

área de la pantorrilla. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? Vale, muy bien. Ahora,

va a poner en tensión los músculos del pie derecho y para hacer esto tiene que

estirar la punta del pie, girándolo hacia dentro y curvando, al mismo tiempo, los

dedos. No tense los músculos demasiado, sólo lo suficiente para sentir la tirante

debajo del arco y en el empeine del pie. ¿Siente la tensión, ahora? Muy bien".

"Vamos a dirigirnos a los músculos de la parte superior de la pierna izquierda

tensándolos y relajándolos tal y como lo hicimos en el lado derecho. Luego

seguiremos con los músculos de la parte inferior utilizando igualmente los

mismo procedimientos que empleamos en el lado derecho y finalmente el pie

izquierdo, tensándolo y relajándolo del mismo modo".

"[...........]".

"Otro punto importante a recordar es que espero que elimine inmediatamente la

tensión que acumula en esos grupos de músculos cuando se lo indique. Por

favor, no deje que la tensión se disipe gradualmente. Por ejemplo, cuando ha

estado tensando los músculos de la mano y del antebrazo derechos, le pediré

que se relaje, y cuando lo pida me gustaría que usted completa o

inmediatamente, descargue toda la tensión que tiene en estos músculos. No

abra gradualmente la mano, deje que toda la tensión se vaya al mismo tiempo".

"Una vez que hemos relajado un grupo de músculos es mejor que estos no se

muevan, [..]. No tema moverse, pero no haga movimientos innecesarios durante

la sesión. También le voy a pedir que no hable durante la sesión, se comunicará

conmigo por medio de señales con la mano. [...]".

Los autores también proponen una serie de estrategias alternativas para

aquellos clientes que no pueden realizar el tipo de ejercicios propuestos o tiene

dificultades para obtener tensión a través de los procedimientos representados.

43


Según estos autores el entrenamiento tiene tres fases: en la primera se le

enseña al cliente la relajación sobre 16 grupos de músculos, continuando con el

aprendizaje de la relajación sobre 7 grupos de músculos y finalmente la práctica

se reduce sobre 4 grupos de músculos.

A continuación recogemos las tablas correspondientes a las distintas fases del

entrenamiento: (tomado de J.M. Buceta y otros, 1989)

Tabla 1. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento básico

propuesto por Bernstein y Borkovec (1973)

1. Mano y antebrazo dominante

2. Bíceps dominante

3. Mano y antebrazo no dominante

4. Bíceps no dominante

5. Frente

6. Parte superior de las mejillas y nariz

7. Parte inferior de las mejillas y mandíbulas

8. Cuello y garganta

9. Pecho, hombros y parte superior de la espalda

10. Región abdominal o estomacal

11. Muslo dominante

12. Pantorrilla dominante

13. Pie dominante

14. Muslo dominante

15. Pantorrilla no dominante

16. Pie no dominante

Tabla 2. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento

intermedio propuesto por Bernstein y Borkovec (1973).

1. Mano y brazo dominantes

2. Mano y brazo dominantes

44


3. Cara

4. Cuello y garganta

5. Tórax, hombros, espalda y abdomen

6. Pie y pierna dominantes

7. Pie y pierna no dominantes

Tabla 3. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento

avanzado propuesto por Bernstein y Borkovec (1973).

1. Mano y brazos

2. Cara y cuello

3. Tórax, hombros, espalda y abdomen

4. Pies y piernas

Según este mismo autor:

"Durante los ejercicios de tensión-relajación, el cliente, mientras tensa un

determinado grupo de músculos, debe concentrarse en la sensación de tensión

en esa zona del cuerpo, tratando de conocer, lo mejor posible, los puntos de

máxima tensión; posteriormente, debe soltar los músculos tensados y

concentrarse en la diferencia existente entre la tensión anterior y la situación

presente, intentando observar las pequeñas reducciones que, progresivamente,

se producen en cada instante en los puntos de máxima tensión. De esta forma,

con la práctica continuada, el cliente aprende, en primer lugar, a detectar

estados de tensión y relajación muscular en su propio organismo; en segundo

lugar, a ser consciente de la secuencia tensión-relajación y, por último, a partir

del conocimiento anterior, a propiciar voluntariamente el estado de relajación.

Como puede observarse, la interacción mente-cuerpo resulta fundamental en el

proceso y, de hecho, los efectos de la relajación progresiva pueden observarse

tanto a nivel fisiológico como cognitivo".

45


2. Modelo propuesto por J.R.Cautela y J.Groden.

Después de una introducción explicativa de la finalidad de la relajación,

pasamos a exponerle al cliente los pasos a seguir en el proceso de

entrenamiento:

"Una vez que se encuentre cómodo, debe comenzar a tensar y relajar grupos de

músculos. Cuando tense un músculo, intente notar en qué zona particular siente

la tensión. Es muy importante que consiga el máximo grado de tensión posible,

tanta cuanta sea capaz de alcanzar para cada grupo de músculos. Después

concéntrese en lo que siente cuando los músculos están relajados. La

secuencia, por tanto, es la siguiente: (1) tensar los músculos en su grado

máximo, (2) notar en todos los músculos la sensación de tensión, (3) relajarse y

(4) sentir la agradable sensación de la relajación. Cuando tense una zona

particular del cuerpo, debe mantener el resto del cuerpo relajado. Esto al

principio le resultará difícil pero con un poco de práctica lo conseguirá. Si tiene

problemas con alguna zona particular, como podrían ser los músculos de la cara

o la cabeza, practicar frente a un espejo puede serle útil [...].

Cuando practique la relajación por primera vez, debe asegurarse de que

concede tiempo suficiente para notar tanto la sensación de tensión como la de

relajación. Nosotros le recomendamos que mantenga tensa cada parte de su

cuerpo alrededor de unos cinco segundos y que se concentre en sentir la

sensación de relajación durante unos diez segundos como mínimo. Algunas

partes de su cuerpo pueden requerir más tiempo que otras (por ejemplo, la

espalda normalmente necesita más tiempo que los brazos). A estas áreas que

presentan una especial dificultad se le deben conceder períodos de tiempo más

largos. Cuando crea que está dedicando tiempo suficiente para examinar sus

sensaciones de tensión y relajación, retire progresivamente su atención sobre

este punto de manera que pueda concentrarse específicamente en las

sensaciones de tensión y relajación."

46


Después de todas las aclaraciones oportunas sobre el tema que nos ocupa

pasamos a la práctica del entrenamiento siguiendo el siguiente esquema:

TÉCNICA DE RELAJACIÓN MUSCULAR

Para empezar la relajación elija un sitio cómodo, con luz tenue y sin demasiados

ruidos.

Los pasos básicos de la relajación son:

Tensar 5-7 segundos.

Relajar 15-20 segundos.

Es necesario que usted se concentre primero en la tensión como algo

desagradable y después en la relajación que se produce como algo agradable.

BRAZOS: (Ver figura. 1)

Brazo derecho:

Tensar...............relajar.

Brazo izquierdo:

Tensar...............relajar.

Figura 1. Tensar mano

47


PECHO: (Ver

figura 2)

Tensar el pecho

conteniendo en

aire.....................

.. relajar

expulsando el

aire.

Centrarse

después en la

relajación,

respirando

normal y

dejando los

músculos del

pecho sueltos,

relajados, sin

tensión.

Figura 2. Pecho.

ESTÓMAGO: (Ver figura 3)

Tensar los músculos del

estómago apretando

fuertemente el estómago

hacia

dentro.................... ...........

relajar.

48


Figura 3. Estómago.

MUSCULOS DE

DEBAJO DE LA

CINTURA: (Ver figura

4)

Tensar los músculos

de debajo de la

cintura apretando las

nalgas contra el sillón

5-7

segundos....................

.. relajar y centrarse

en la relajación que

se produce en estos

músculos, dejarlos

sueltos, sin tensión.

Figura 4. Musculos bajo la cintura.

PIERNAS: (Ver figura. 5)

Derecha: Tensar levantado los pies

hacia los ojos...............relajar.

Izquierda: Tensar...............relajar.

49


Figura 5. Piernas.

LA CARA:

Frente:(Ver figura 6)

Tensar la frente

subiendo las cejas

hacia

arriba...........................

relajar. Concéntrese

en la relajación.

Figura 6. Frente.

Ojos:(Ver figura 7)

Tense los ojos cerrándolos y

apretándolos

fuertemente...................... relaje.

Figura 7. Ojos.

Nariz:(Ver figura 8)

Tense la nariz subiéndola un poco hacia

arriba ......................... relájela.

50


Figura 8. Nariz.

Boca: (Ver figura 9)

Tensar la boca apretando los labios uno

contra otro ............................ relajar.

Concéntrese en la relajación dejando

los músculos sueltos y sin tensión.

Figura 9. Boca.

Cuello: (Ver figura 10)

Tensar el cuello,

apretando fuerte la

cabeza contra el sillón o

la cama (5-7

seg.) ..............................

......

Relajar (15-20 seg.),

concéntrese en la

sensación de relajación

que se produce cuando

relajamos los músculos.

Figura 10. Cuello.

51


Hombros (ver figura 11) :

Tense primero los hombros subiéndolos

hacia las orejas todo lo que

pueda........................

............. relaje.

Figura 11. Hombros.

Tense los hombros (f.12) apretándolos

fuerte hacia atrás (sobre el sillón o la

cama) ... relaje.

Figura 12. Hombros.

Por último practique técnicas de respiración. Cogiendo aire reteniéndolo unos

segundos y después soltando al mismo tiempo que repite mentalmente la

palabra RELAX y suelta todos los músculos del cuerpo.

52


REPITA TODOS LOS EJERCICIOS PROPUESTOS PERO SIN TENSAR

SIMPLEMENTE RELAJANDO CADA UNA DE LAS PARTES DESCRITAS EN

LAS FIGURAS.

3. Modelo propuesto por T.Carnwath y D.Miller.

Estos autores proponen un modelo de aprendizaje dividido en 3 partes. La

primera consta de un control respiratorio; la segunda, es la relajación progresiva

en sí misma; la tercera, es una técnica de meditación con imágenes visuales. El

modelo es el siguiente:

ETAPA 1

El método implica centrar la atención, primero, en la respiración. Con los ojos

cerrados, notar cómo la respiración se enlentece hasta un ritmo fácil y regular.

Este es el ritmo respiratorio natural, no requiere ningún esfuerzo por parte del

individuo, ocurre por sí solo. Al fijarse en el ritmo respiratorio natural, puede ser

de ayuda imaginarse visualmente el pecho subiendo y bajando al inspirar.. y

espirar..., inspirar.. espirar...

Solamente se trata de observar sosegadamente la frecuencia respiratoria

natural durante tres minutos.

ETAPA 2

En la siguiente etapa el método de relajación completa se práctica la tensión y la

relajación musculares. Utilizando como guía la frecuencia respiratoria natural, se

tensarán y después se relajarán grupos musculares de todo el cuerpo. Se hará

dos veces para cada grupo muscular. Lo que es importante recordar es que se

tensan los músculos al inspirar y se relajan al espirar. Por lo tanto, al inspirar

hay que tensar un grupo muscular contrayendo los músculos un 75% de todo lo

se puedan contraer, sin provocar dolores o calambres. La tensión se mantiene

durante dos inhalaciones y, después, al espirar, la tensión se libera. Permitir que

se libere de golpe al espirar, como si se estuviera expulsando del cuerpo. Si

parece que queda algo de tensión, expulsarla con la siguiente espiración.

53


Acordarse de seguir respirando naturalmente al retener la tensión y de tensar

solamente un grupo muscular, en concreto, cada vez. Otro consejo: al espirar,

liberando la tensión, decir la palabra "relax" para sus adentros (mentalmente),

de modo que la relajación se asocie mentalmente a la respiración y a la palabra

"relax". Después de relajar el grupo muscular, notar la diferencia entre la tensión

y la relajación y cómo los músculos relajados se sienten blandos, calientes y

pesados al "espirar" la tensión.

A continuación se da una lista de los grupos musculares importantes que deben

relajarse. Se deben seguir todos ellos en el orden que se indica, tensando y

relajando cada grupo dos veces antes de pasar al siguiente:

1. Manos. Tensar las manos cerrando el puño y apretando. Relajar. Repetir.

2. Antebrazos. Doblar las manos por las muñecas, estirando los dedos

hacia arriba. Relajar. Repetir.

3. Bíceps. Intentar tocarse los hombros con los puños respectivos, tensando

los bíceps (antebrazo). Relajar. Repetir.

4. Hombros. Levantar los hombros como si se quisieran tocar las orejas.

Relajar. Repetir.

5. Frente. Levantar las cejas el máximo posible. Relajar. Repetir.

6. Rostro. Arrugar la nariz y cerrar los ojos (apretándolos). Relajar. Repetir.

7. Labios. Apretar los labios uno contra otro. Relajar. Repetir.

8. Lengua. Apretar la lengua contra el paladar. Relajar. Repetir.

9. Cuello. Presionar la cabeza contra el respaldo de la silla o contra la

almohada. Relajar. Repetir.

10.Pecho. Inspirar profundamente de modo que se expandan los músculos

del Tórax. contener el aliento durante cinco segundos y después echarlo.

Permitir que el ritmo respiratorio vuelva a ser normal y repetir el ciclo.

11.Estómago. Tensar, manteniendo hacia adentro, los músculos del

estómago "aspirando" hacia la columna vertebral. Mantenerlo así durante

54


cinco segundos y relajarlo. Permitir que se normalice la respiración y

repetir.

12.Espalda. Hacer un arco con la espalda (separándola de la silla). Relajar.

Repetir.

13.Piernas y muslos. Levantando las piernas de la silla o de la cama, tensar

los músculos de los muslos. Relajar. Repetir.

14.Pantorrillas y pies. Levantar los dedos del pie hacia atrás, tensando los

músculos de las pantorrillas. Relajar. Repetir.

Al terminar la relajación de cada forma muscular, nótese la diferencia al liberar la

tensión, lo bien que se siente uno estando relajado, caliente y pesado, para

variar. Después de completar la secuencia de relajación muscular, sentir todo el

cuerpo tumbado, pesado y relajado, hundiéndose en la silla o la cama. Seguir

tumbado al mismo tiempo que continúa el ritmo respiratorio natural sin esfuerzo.

ETAPA 3

En la tercera etapa de la relajación completa se intenta apartar de forma gradual

la mente de las tensiones de la vida cotidiana, mientras se continúa estando

alerta y despierto. Dicho de otro modo, esta etapa implica la relajación de la

mente, además de la del cuerpo. La mejor forma de hacerlo es elegir, antes de

comenzar la sesión la relajación, una imagen o un recuerdo favorito que se

pueda explorar durante cinco o diez minutos en esta última etapa. Muchas

personas encuentran muy relajante la imagen de estar tumbados en una playa

cálida y soleada. Si se elige esta imagen, se deben utilizar los sentidos para

aprovechar al máximo esta sensación. Uno se puede imaginar que oye el sonido

de las olas rompiendo suavemente contra la costa, el sonido de las gaviotas

volando, o siente la sensación cálida del sol sobre la piel, de la suave brisa

marina, del cuerpo tumbado en la arena caliente, el azul del mar moteado por el

sol, el color de la arena, la forma de las nubes que pasan por el cielo, la

fragancia del aire fresco del mar, la sensación de paz y tranquilidad y del

bienestar que produce estar lejos de todo, solo y satisfecho en esta playa

maravillosa.

55


Otras imágenes o escenas relajantes podrían ser el hecho de estar en el campo

en primavera con sus vistas, sonidos, texturas, olores y sensaciones

características, o bien una comida favorita o cualquier recuerdo de unas

vacaciones con el suficiente poder e interés para que se puedan explorar,

disfrutando durante un rato. Lo más importante es recrear la imagen elegida lo

más profundamente posible, experimentando sus sonidos, vistas, formas,

temperaturas, colores, olores y sensaciones. Hay que recordar que se está

relajado y disfrutando, soltando todas las tensiones al "flotar" dentro de la

imagen.

Tras haber completado la tercera etapa, se debe permanecer tumbado durante

unos minutos sin efectuar ningún movimiento importante, después abrir

lentamente la conciencia a los sonidos de la habitación y a la sensación del

cuerpo, presionando hacia abajo y empezar a levantarse lentamente, sin ningún

movimiento brusco repentino."

Como puede observarse, en este esquema los autores dan cabida a la

imaginación como forma de profundización de la relajación.


LA RELAJACION PROGRESIVA

HISTORIA DE LA RELAJACION PROGRESIVA

56


Edmund Jacobson es el creador del método de relajación conocido como

relajación progresiva. A principios de siglo concibió un método para relajarse

cuya finalidad era la de provocar una tranquilidad mental al suprimir

progresivamente todas las tensiones musculares. Este método pretende un

aprendizaje de la relajación progresiva de todas las partes del cuerpo.

"Jacobson [..].Descubrió que, tensando y relajando sistemáticamente varios

grupos de músculos y aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones

resultantes de la tensión y la relajación, una persona puede eliminar, casi

completamente, las contracciones musculares y experimentar una sensación de

relajación profunda. La culminación de los estudios fue la Relajación

Progresiva(1938), una descripción teórica de su teoría y procedimientos. Cuatro

años antes se había escrito "Tu debes relajarte" como una versión para no

profesionales del mismo material. Desde 1936 hasta los años sesenta,

Jacobson continuó sus investigaciones en el Laboratorio de Fisiología Clínica de

Chicago. Desde 1962, el procedimiento básico de relajación incluyó quince

grupos de músculos. Cada grupo era tratado en sesiones que iban de una a

nueve hora diarias, antes de continuar con el grupo siguiente, con un total de 56

sesiones de entrenamiento sistemático."(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec,

pag.13)

La cantidad de horas propuestas por Jacobson para el entrenamiento de la

relajación progresiva es una limitación seria para la posibilidad de aplicación de

la técnica.

Fue Josep Wolpe quien adaptó la técnica como elemento de

contracondicionamiento y la redujo a seis sesiones de veinte minutos con dos

sesiones de práctica diaria, en casa, de quince minutos.

"Los procedimientos de Wolpe fueron similares a los de Jacobson en cuanto a

tensar y relajar los grupos de músculos para conseguir la relajación profunda.

Sin embargo, el terapeuta en este caso dirige todos los aspectos del

procedimiento a través de instrucciones verbales presentadas durante las

57


sesiones de entrenamiento. Los terapeutas de Wolpe empleaban la sugestión

directa e incluso procedimientos hipnóticos para facilitar el conocimiento de las

sensaciones corporales"(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, pag.14).

EL LUGAR PARA REALIZAR LA RELAJACION

El mejor consejo en referencia al lugar de práctica es el sentido común. Así, se

evitarán en la medida de lo posible los estímulos auditivos y visuales (poco ruido

y poca luz).

Al igual que hemos expuesto en el apartado dedicado a al entrenamiento

autógeno; las condiciones del lugar donde realicemos la práctica tiene que

cumplir unos requisitos mínimos:

Ambiente tranquilo, sin demasiados ruidos y lejos de los posibles estímulos

exteriores perturbantes.

Temperatura adecuada; la habitación tiene que tener una temperatura

moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajación.

Luz moderada; es importante que se mantenga la habitación con una luz

tenue.

LA POSICION PARA LA RELAJACION

Al igual, también, que se propuso en el apartado del entrenamiento autógeno,

para el entrenamiento en la relajación progresiva podemos utilizar diferentes

tipos de posiciones. A continuación especificamos las descritas anteriormente.

1. Tendido sobre una cama o un diván con los brazos y las piernas

ligeramente en ángulo y apartados del cuerpo.

2. Un sillón cómodo y con brazos; en este caso es conveniente que

utilicemos apoyos para la nuca y los pies.

3. Sentados en una silla o banqueta. En este caso utilizaremos la posición

del cochero descrita para el entrenamiento autógeno.

58


LA ROPA

En una sesión previa se advierte al paciente que no lleve prendas de vestir

demasiado ajustadas que puedan interferir en el proceso de entrenamiento o

que sean fuente de una tensión extra.

Es importante el tema de las gafas, zapatos, sujetadores, lentes de contacto,

etc. Todos estos temas deben de discutirse con el cliente y buscar un acuerdo

de cómo se va a seguir el procedimiento.

EL CURSO DEL ENTRENAMIENTO

Partiendo del trabajo inicial de Jacobson y posteriormente de Wolpe se

empezaron a desarrollar toda gama de variaciones del proceso original. Este

estado de cosas se complicó hasta tal punto que cada autor desarrollo su propio

sistema de relajación. Esto es fácilmente comprobable ya que si revisamos

cualquier manual al uso de modificación de conducta podemos observar un

método de relajación diferente en cada uno de ellos, aunque, eso sí, al menos

todos guardan una relación paralela.

Es un intento de solucionar este problema D.A. Bernstein y T.D. Brokovec en su

libro "Entrenamiento en Relajación Progresiva" sistematizan un modelo de la

relajación progresiva para equiparar los procesos de investigación que utilizan la

relajación, de esta forma el método no variaría de investigación a investigación,

y de esta manera establecer un consenso en el método a utilizar.

De todas formas siguen presentándose modelos diferentes por diferentes

autores, y queda a cargo del profesional el elegir aquel modelo de

entrenamiento que más le gusta, aunque, como ya hemos dicho, los métodos no

difieren sustancialmente uno de otro; hay autores que son más partidarios de

introducir elementos sugestivos en el proceso, otros consideran que estos

elementos hay que limitarlos al máximo, etc.. En general este tipo de matices no

son demasiado importantes y en el fondo lo importante es conseguir que la

persona se relaje.

59


A continuación se presenta una recopilación de varios modelos de la relajación

progresiva el de D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, el de J.R.Cautela y J.Groden y

el de G.Huber, como podrá observar el lector no hay una diferencia sustancial

entre uno y otro modelo.

Ver modelos de aplicación de la Relajación Progresiva

Le aconsejamos que pruebe estos métodos, aplicándolos algún compañero/a o

a usted mismo. Utilice grabaciones en cintas magnetofónicas y apóyese en los

dibujos ilustrativos que aparecen en el modelo de Cautela y Groden.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

Las siguientes sugerencias, tomadas de Goldfried y Davidson (1976) y

recogidas por T.Carnwath y D. Miller (1989), han demostrado su utilidad en la

práctica clínica:

a. Decir al paciente que está aprendiendo una nueva habilidad, del mismo

modo que podría aprender a conducir o a practicar algún deporte. Ha

aprendido a estar ansioso y ahora va aprender a relajarse, aunque esto

requiere tiempo.

b. Podría tener sensaciones "extrañas", tales como hormigueo o sensación

de flotar. Esto son señales positivas de que se está "soltando". De un

modo similar, la ansiedad, por un incremento aparente de los síntomas,

como la frecuencia cardíaca o la tensión muscular, indica simplemente

una mayor conciencia física y no una disfunción física resultante.

c. Recomendar que "deje que las cosas ocurran y "que se deje llevar por el

proceso".

d. No debe tener miedo de perder el control, pues es libre de dejarlo en

cualquier momento. Es responsable de la situación. Comprobar su miedo

periódicamente. Utilizar la analogía, por ejemplo, de montar a caballo: el

control y el equilibrio básicos se consiguen "soltando los músculos".

e. El aprendizaje de la relajación no es un examen que implique aprobar o

suspender. Ni se desea un esfuerzo porfiado. Es muy posible que los

60


efectos tarden en aparecer y esto es normal (?lleva mucho tiempo

tenso!).

f. Es libre de moverse en la silla para buscar una posición cómoda, aunque

no debe hacer movimientos corporales innecesarios o bruscos, ni debe

hablar con el terapeuta si no es preciso.

g. Puede mantener abiertos los ojos inicialmente si se siente más cómodo

así, aunque más adelante debe intentarlo con los ojos cerrados.

h. Podría hacerse mucho más sensible a las sensaciones asociadas al

inicio de la ansiedad y tensión. Estas pueden utilizarse como pautas para

interceptar el inicio de las mismas en el futuro.

Según estos mismos autores, también puede ser útil para ayudar al paciente a

acostumbrarse al aprendizaje:

a. Modelar el procedimiento, particularmente en los casos donde se

combina la tensión y la relajación de grupos musculares con una

frecuencia respiratoria. Esto ayudará a clarificar las instrucciones del

ejercicio y aliviará cualquier vergüenza de adoptar expresiones faciales o

posturas corporales "raras".

b. Animar al paciente a hacer preguntas si tiene dudas sobre alguna parte

del proceso.

c. Comprobar si encuentra incómodo llevar lentes de contacto con los ojos

cerrados durante períodos de tiempo largos y, si es así, permitir que se

las quite. También se le puede recomendar que se afloje la ropa o se

saque los zapatos demasiado apretados.

d. Administrar las instrucciones de relajación con voz cálida, baja y suave,

aun ritmo más lento de lo normal. Tomarse todo el tiempo necesario.

e. Observar al paciente de cerca durante la(s) primera(s) sesión(es) para

asegurar que está siguiendo las instrucciones correctamente y que no

está engañando en su propio detrimento.

61


f. Retroalimentación. Después de las sesiones (o durante las mismas si es

apropiado), ayudar al paciente a dominar la técnica con más rapidez y

eficacia.

g. Elogiar al paciente por sus esfuerzos. No es fácil soltarse después de

varios años de tensión, por lo que elogiar y animar al paciente de un

modo apropiado reforzará sus esfuerzos y estimulará su motivación para

perseverar.

CONTRAINDICACIONES

A nivel general de todos los métodos de relajación expuestos hasta aquí y

según T.Carnwath y D. Miller (1989)la relajación puede estar contraindicada en

algunos casos. A continuación recogemos un cuadro de los autores en donde se

especifican aquellos casos en los que no sería aconsejable la utilización de la

relajación.

Posibles contraindicaciones de algunas técnicas de relajación.

Historia de:

-Malos recuerdos de la infancia.

-Enfermedades físicas graves.

-Heridas y tensiones musculares.

-Operaciones recientes.

-Sofocaciones con anterioridad.

-El paciente estuvo a punto de ahogarse.

-Desmayos.

-Ataques epilépticos.

-Utilización de fármacos psicodélicos importantes.

-Diabetes.

-Narcolepsia.

-Trastornos o tratamiento psiquiátrico.

-Estados histéricos o de disociación.

-Educación religiosa particularmente estricta.

62


-Testigo de accidentes muy "distresantes"

-Trastornos emocionales.

TOMA DE DECISIONES EN LA APLICACION DE LA RELAJACION

Para la aplicación de la relajación cabría hacerse dos preguntas; la primera

haría referencia a ¿es adecuado el uso de la relajación para el problema que

presenta el cliente? y segunda, ¿qué tipo de relajación tengo que utilizar? Para

contestar a la primera pregunta podemos acudir a la tabla 1; esta recoge un

árbol de decisión para el entrenamiento en relajación. Siguiendo los diferentes

pasos que en él se indican podemos llegar a una buena decisión en la

conveniencia o no de aplicar la relajación.

En referencia a la segunda pregunta podemos hacer mención a las

investigaciones de Paul (1969) que citan Bernstein y Brokovec (1983) y en las

que, entre otras cosas, "se comparó la efectividad de la hipnosis, del

entrenamiento en relajación y de un control de autorrelajación [..]. Los resultados

indicaron que la sugestión hipnótica y el entrenamiento en relajación disminuían

significativamente la tensión subjetiva y el arousal fisiológico de una forma más

efectiva que el procedimiento de control. No obstante, el entrenamiento en

relajación era más efectivo que la sugestión hipnótica para producir reducciones

fisiológicas generales más rápidamente y para reducir la tasa cardiaca y la

tensión muscular".

Con todo, es responsabilidad del profesional decidirse por una técnica u otra en

función del problema que presente el cliente y del dominio que este tenga de

cada una de las aquí expuestas.

63



RELAJACIÓN PARA NIÑOS

Una vez se controle el procedimiento explicado en los anteriores módulos,

podremos pasar a trabajar la relajación en niños. La relajación para niños

mayores de 8 años es similar al procedimiento anterior, siendo los principales

cambios los relacionados con la explicación que se le da al niño para que lleve a

cabo las actividades.

Sin embargo, el entrenamiento que se realiza en niños menores de esa edad

suele necesitar de una intervención más activa del profesor o persona que dirige

la relajación.

64


No vamos a extendernos en este tema, simplemente daremos una pequeñas

indicaciones para que no tenga problema en aplicar las técnicas que ya conoce

al caso concreto de los niños pequeños y mayores.

Vamos a ver esto por separado:

1.- RELAJACIÓN PARA NIÑOS MAYORES

1.- Posibles problemas:

Uno de los principales problemas con los que nos podemos encontrar en el

entrenamiento es la timidez del niño, que se muestra en los ejercicios de tensar

y relajar (especialmente la cara). Pueden reírse y encontrar jocoso el ejercicio,

sin embargo lo más efectivo será ignorar las risas e indicar que se trata de parte

del procedimiento y que deben continuar.

2.- Explicación:

“Cuando te sientes alterado, tenso o nervioso, los músculos de tu cuerpo se

ponen rígidos, tensos y duros. Si aprendes a saber que músculos son esos y a

relajarlos, sabrás cuales son cuando te pase y sabrás relajarlos. Te sentirás

relajado porque tus músculos están relajados. Nosotros vamos a enseñarte a

saber esto pidiéndote que pongas los músculos rígidos y que luego los sueltes,

los relajes... Así sabrás la diferencia que hay entre rígido y relajado, sabrás

cuando estás tenso y cómo relajarte. Si aprendes a relajarte como te digo y

luego prácticas como te diré, sabrás relajarte en situaciones en las que este

nervioso."

En esta explicación lo más importante es incluir ejemplos relacionados con la

vida del niño (ej. Te servirá relajarte cuando estés furioso con alguien para no

entrar en una pelea.).

3.- Tareas para casa:

Hay que indicarle que trate de entrenar los métodos que le enseñamos antes y

después de una situación que le ponga nervioso. Si está nervioso porque tiene

que ir al dentista y tiene miedo, que lo haga antes de ir y después de ir. Pero no

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hace falta que sean situaciones excepcionales, basta con que practique en

situaciones cotidianas: ver un programa de televisión, hacer los deberes, jugar al

futbol, etc.

RELAJACIÓN PARA NIÑOS PEQUEÑOS

A continuación se exponen las principales adaptaciones de la relajación aplicada

a niños pequeños respecto a la de adulto:

1. Los niños deben de aprender primero grupos grandes de músculos

(brazo, piernas, etc.)

2. Se suelen utilizar reforzadores concretos (fichas, golosinas, actividades

gratificantes, etc.) y también sociales (sonrisas, halagos, caricias, etc.).

3. Se pueden utilizar juguetes (muñecos de trapo, silbatos, molinillos de

viento, etc.)

4. Instrucciones más simples y más cortas.

5. Es necesario que el niño aprenda ciertas habilidades antes: posición de

relajación, contacto ocular, imitación, obedecer órdenes, etc.

6. Las sesiones deben de ser más cortas y más frecuentes para compensar

la falta de atención del niño. Una sesión puede durar unos 15 minutos.

7. Hay que controlar más los aspectos ambientales, puesto que los niños

pequeños son más fácilmente distraíbles. Se debe de intentar que la

habitación no presente excesivos elementos distractores y que en la

medida de lo posible sea silenciosa.

8. La persona que enseña la relajación al niño debe ayudarlo físicamente,

por ejemplo, cogerle el brazo para indicarle que lo ponga rígido y soltarlo

para comprobar que está relajado.

9. Para los ejercicios de respiración se pueden usar juegos: hacerlos soplar

por un silbato sin que este suene, inflar un globo, hacer pompas de

jabón, etc.

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10.Es importante el modelado, por lo que ayuda la presencia de otro niño

que controle ya el procedimiento y que pueda servirle de modelo.


EL ENTRENAMIENTO AUTOGENO DE SCHULTZ

A partir de 1912 Schultz elaboró los principios del entrenamiento autógeno.

Partiendo de las observaciones en el uso de la hipnosis, la cual dominaba a la

perfección. En 1926 comunica a la Asociación Médica de Berlín los primeros

resultados obtenidos con su método de autohipnosis. La denominación de

entrenamiento autógeno la fundamenta etimológicamente del griego "autos" (sí

mismo), "gen" (devenir), y podría traducirse como:" una ejercitación o

entrenamiento, desarrollado a partir del propio "sí mismo" del sujeto y que

configura a dicho "sí mismo"."

Según el propio Schultz: "El principio sobre el que se fundamenta el método

consiste en producir una transformación general del sujeto de experimentación

mediante determinados ejercicios fisiológicos y racionales y que, en analogía

con las más antiguas prácticas hipnóticas exógenas, permite obtener resultados

idénticos a los que se logran con los estados sugestivos auténticos."

La relación del entrenamiento autógeno con la hipnosis se manifiesta

claramente en el texto anterior, y así, la denominación de técnica de

autohipnosis que se le suele dar en muchas ocasiones está plenamente

justificada.

Partiendo de los estudios iniciales de J.H.Schultz se han desarrollado versiones

adaptadas del entrenamiento autógeno aunque generalmente siguen un

armazón común: la utilización de imágenes que se refieren directamente a las

funciones del sistema vegetativo.

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Según Huber(1980): "Estas imágenes se concentran en fórmulas, según

determinados elementos básicos de eficacia sugestiva, y se aplican a regiones

orgánicas particularmente accesibles subjetiva y cognoscitivamente: el

estómago, la respiración, el corazón, la sensación de su cuerpo (cabeza)."

Se resumen en los conocidos seis ejercicios autógenos:

1. Ejercicio de pesadez

2. Ejercicio de calor

3. Ejercicio de pulsación

4. Ejercicio respiratorio

5. Regulación abdominal

6. Ejercicio de la cabeza

EL LUGAR PARA REALIZAR LOS EJERCICIOS

En general las condiciones del lugar donde realicemos la práctica tiene que

cumplir unos requisitos mínimos:

Ambiente tranquilo, sin demasiados ruidos y lejos de los posibles estímulos

exteriores perturbantes.

Temperatura adecuada; la habitación tiene que tener una temperatura

moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajación.

Luz moderada; es importante que se mantenga la habitación con una luz

tenue.

LA POSICION PARA LA RELAJACION

Para el entrenamiento autógeno podemos utilizar tres tipos de posiciones:

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1. Tendido sobre una cama o un diván con los brazos y las piernas

ligeramente en ángulo y apartados del cuerpo.

2. Un sillón cómodo y con brazos; en este caso es conveniente que

utilicemos apoyos para la nuca y los pies.

3. Sentados en un taburete o banqueta sin respaldo; en esta modalidad

utilizaremos una posición descrita por Schultz y que él llama "la posición

del cochero": "Se caracteriza por el hecho de descansar la persona,

sentada, el peso de la mitad superior de su cuerpo sobre la región

dorsolumbar relajada, en posición de "dorso del gato [..]. Esta actitud

corporal pasiva la encontramos en muchas profesiones que exigen

permanecer sentado durante muchas horas, sin apoyo para el dorso. La

designamos por tanto como "postura del cochero".( Schultz, pag. 17)

CURSO HABITUAL DEL ENTRENAMIENTO AUTOGENO

Al principio de esta sección hablábamos de que partiendo del esquema inicial

desarrollado por Schultz han surgido versiones adaptadas del mismo por

diferentes autores; en este apartado vamos a recoger varias de estas versiones

incluyendo las formulas originales.

Ver versiones de la aplicación del Entrenamiento Autógeno de Schultz

Le aconsejamos que haga usted la prueba con alguno de estos métodos o con

todos, bien grabando el texto en cinta magnetofónica o aplicando el

procedimiento a otra persona.

CONSEJOS PARA FACILITAR LA RELAJACION

Durante la práctica del entrenamiento autógeno hay que esforzarse en repetir

las diferentes fórmulas propuestas, no como algo ajeno, sino como algo que

tiene sentido dándoles un sentido monótono y rítmico; intentando que nuestra

mente este completamente centrada en la frase propuesta.

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Por otro lado tenemos que entregarnos a los diferentes ejercicios sin una gran

presión por el rendimiento, asumiendo que se está en período de aprendizaje y

que los aprendizajes muchas veces son costosos.

FORMULA PARA TERMINAR LA SESION DE ENTRENAMIENTO

Es muy importante terminar las sesiones de práctica, tanto en casa como en el

consultorio del terapeuta, de una forma adecuada y precisa. Se le instruirá al

cliente para que siga las formulas propuestas (estirar y flexionar los brazos,

respirar profundamente, abrir los ojos); y además, se le instruirá para que

termine siempre las sesiones de relajación de la forma prescrita y que mantenga

con bastante rigor esta norma de finalización.

Después de finalizar el entrenamiento y practicar la fórmula propuesta para

terminar, es conveniente que el sujeto no abandone inmediatamente el sillón de

relajación, y que si se le tiene que interrogar sobre la sesión, se le interrogue

sentado en el lugar de práctica. Esta norma se le indica también para cuando

practique en casa. Con esto conseguimos que el sujeto no se incorpore de

forma rápida y por tanto evitamos que sufra algún mareo inoportuno que pueda

hacerle temer por las consecuencias desagradables de la relajación.

MÉTODO DE ENTRENAMIENTO BREVE

Huber (1980, pags. 244-245), propone dos métodos de acortamiento del

entrenamiento autógeno. Uno para cuando ya dominemos de una forma

automática los diferentes ejercicios que componen el entrenamiento global (en

este caso hay una disminución en la longitud de las diferentes fórmulas, pero no

en el tiempo de práctica), y otro para cuando no se dispone de suficiente tiempo

para la práctica de todos los ejercicios (por ejemplo, en situaciones reales); en

este caso hay una reducción del número de fórmulas a utilizar. A continuación

exponemos los dos esquemas de los métodos abreviados:

1. Acortamiento de las fórmulas del entrenamiento: el esquema del

entrenamiento general quedaría de la siguiente manera.

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Repetir 6 veces la frase: “El brazo derecho es muy pesado"

Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"

Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"


Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular"


Repetir 6 veces la frase: "Respiración muy tranquila"

Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando"


Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de

calor"


Repetir 6 veces la frase: "La frente está agradablemente fresca"


Terminar con las frases:

"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".

2. Entrenamiento de tiempo limitado: el objetivo de este entrenamiento

breve es poder relajarse en un espacio de tiempo muy limitado, 2-3

minutos, en una situación natural. En estos casos será suficiente con el

esquema siguiente.

"pesadez"

"tranquilidad"

"calor"

"tranquilidad"

"cabeza despejada y clara"

"brazos firmes"

"respirar hondo"

"abrir los ojos".


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1. Esquema del curso habitual del entrenamiento autógeno según

J.H.Schultz

Este ejercicio se puede grabar en una cinta magnetofónica, o en el caso de que

le estemos aplicando el procedimiento a alguien debemos intentar que nuestro

tono sea pausado y monótono:

I. ¡El brazo derecho (izquierdo) pesa mucho! (5 ó 6 veces, en tono monótono

como una cinta magnetofónica).... ¡Estoy muy tranquilo! (tan solo una vez),

también de un modo automáticamente monótono.

II. Primero realizar el primer ejercicio y luego "¡El brazo derecho (izquierdo) está

muy caliente!" (repetir 5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy tranquilo!" (sólo una vez). A

partir de este punto vamos alternando los ejercicios I y II; primero el I después

otra vez el II.

III. Primero el primer ejercicio, luego el segundo y después continuamos con "¡El

corazón late tranquilo, fuerte, siempre igual!" (5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy

tranquilo!" (sólo una vez). A partir de este punto alternamos los ejercicios I, II y

III.

IV. Primero el ejercicio I, luego el II y después el III; a continuación continuamos

con "?Respiro muy tranquilo!" (repetir 5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy tranquilo!"

(sólo una vez). Luego repetimos nuevamente los ejercicios I, II, III y IV.

V. Primero el ejercicio I, luego el III, después el III, a continuación el IV y

seguimos con "¡El plexo solar irradia calor!" (repetir 5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy

tranquilo!" (sólo una vez); a continuación: I, II, III, IV, V, etc.

VI. Primero I, II, III, IV y V, luego "¡Siento algo de frescor en la frente!" (de dos a

seis veces)... "¡Estoy muy tranquilo!" (tan solo una vez); a continuación I, II, III,

IV, V, VI, etc.

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En relación a la secuencia de ejercicios expuesta, Schultz pensaba que era más

conveniente un aprendizaje exhausto de cada uno de los ejercicios. Así, un

dominio adecuado de cada uno de los seis ejercicios facilitaría más la

consecución de una relajación más profunda, mientras que un dominio

inadecuado de los ejercicios podía llevar a no conseguir el estado deseado.

Schultz también pone atención a la variación del curso descrito, llegando incluso

a afirmar que de no seguir los ejercicios propuesto no se puede hablar de

entrenamiento autógeno y que las modificaciones pueden llevar a abusos.

2. Esquema del curso habitual del entrenamiento autógeno según Huber

1- Ejercicio de pesadez:

Según el autor citado, en este primer ejercicio se desplaza el equilibrio

simpático-parasimpático en favor del parasimpático, surgiendo así una

vasodilatación y haciéndose más pesado el brazo, debido al aumento del

volumen de la sangre y todo ello como consecuencia de la inmovilización.

La concentración sobre el brazo se produce a través de la formula "EL brazo

derecho (izquierdo) es muy pesado". De esta forma el ejercicio seguiría el

siguiente curso de aplicación:

Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"








Este primer ejercicio tiene que practicarse todos los días, 2 ó 3 veces, durante

una o dos semanas para poder empezar con el ejercicio de calor.

2. Ejercicio de calor:

73


Durante la práctica de este ejercicio la sensación de calor es consecuencia de la

concentración sobre el brazo (sensibilización) y por la acción del parasimpático.

La fórmula para este ejercicio es: "El brazo derecho (izquierdo) está muy

caliente". De esta forma el ejercicio seguiría el siguiente curso de aplicación:











Con los dos ejercicios, el de calor y el de peso, tenemos que hacer permuta,

pasando de la sensación de peso a la de calor y viceversa. Después de 1 ó 2

semanas de práctica podemos pasar al ejercicio siguiente.

3. Regulación de la pulsación:

La fórmula para este ejercicio es la siguiente: "El pulso es tranquilo y regular".

La percepción clara de las pulsaciones tiene las causas siguientes:

a)La mejor irrigación de los vasos periféricos y capilares, a través de su

dilatación parasimpática.

b)La gran sensibilización a la presión en las puntas de los dedos.

c)La gran concentración sobre todo esto.

De esta forma el ejercicio seguiría el siguiente curso de aplicación:




74







Después de 1 ó 2 semanas de práctica y sintiendo una pulsación tranquila,

regular y fuerte; podemos pasar al ejercicio siguiente.

4. Regulación de la respiración:

En el ejercicio de respiración se ejerce una influencia tranquilizante, al igual que

en el ejercicio de pulsación, sobre la frecuencia y el ritmo respiratorios, debido a

la baja actividad del cuerpo y a la acción parasimpática.

La formula para este ejercicio es: "Respiración tranquila". El curso de este

ejercicio queda de la siguiente manera:











Después de 1 ó 2 semanas de entrenamiento y con éxito en cada uno de los

ejercicios propuestos se puede pasar al ejercicio siguiente.

5. Ejercicio abdominal:

Al igual que en los ejercicios originales de Schultz, Huber destina el ejercicio 5 al

plexo solar; esta es una red de nervios, pertenecientes al simpático, y que

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alimenta la cavidad abdominal; tiene un efecto vasoconstrictor para dejar

disponible la sangre para los músculos en situaciones de estrés.

Con el ejercicio propuesto se intenta una disminución de la influencia del

simpático sobre el plexus solar, aumentando por otro lado la influencia del

parasimpático.

La fórmula propuesta para este ejercicio es: "El plexo solar es como una

corriente de calor".

El esquema de este ejercicio queda de la siguiente manera:










Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor"




Después de 1 ó 2 semanas de práctica y con un dominio adecuado de los

diferentes ejercicios podemos pasar al ejercicio siguiente.

6. Ejercicio de la cabeza:

La fórmulas propuestas para este ejercicio por Huber son dos:"La frente está

agradablemente fresca" o "La cabeza está despejada y clara". Podemos utilizar

cualquiera de los dos indistintamente.

El esquema de este ejercicio queda como sigue:

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Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor"


Repetir 6 veces la frase: "La frente está agradablemente fresca"




3. Esquema del curso habitual del entrenamiento autógeno según

T.Carnwath y D. Miller

Hasta ahora hemos visto los esquemas propuestos por Schultz y Huber para un

curso habitual del entrenamiento autógeno. En este apartado le toca el turno al

esquema de relajación propuesta por los autores citados.

Como se verá en la exposición que viene a continuación hay una serie de

diferencias entre estos autores y los citados anteriormente, aunque en general

se sigue el patrón inicial propuesto por Schultz.

"La formación autógena es un método para superar el estrés y la ansiedad,

concentrándose en sensaciones de las distintas partes del cuerpo. Es fácil de

aprender y el procedimiento se puede realizar en poco tiempo y en cualquier

situación. En diferentes momentos se podría sentir que el cuerpo y las

extremidades se ponen más calientes y pesadas y son señales normales de que

la técnica es efectiva y de que el individuo se está relajando. Los ejercicios no

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suponen un esfuerzo, ni trabajo. Lo mejor es soltarse (lo que se conoce como

"concentración pasiva").

Se harán una serie de afirmaciones, de un modo pausado y sosegado. Cada

afirmación sucesiva que el individuo debe hacerse para sus adentros (en

silencio) se refiere a una parte determinada del cuerpo (seguida de una

afirmación general de paz y bienestar). Concentrarse en estas afirmaciones

alterará las sensaciones del cuerpo. Cada afirmación se repetirá mentalmente

cinco veces antes de pasar a la siguiente. No hay que apresurarse en terminar

cada ejercicio sino que debe tomarse el tiempo necesario y disfrutar de la nueva

sensación de relajación y paz que se produce.

Cuando se haya terminado, sentarse cómodamente en un sillón confortable o

tumbarse en una cama o en el suelo, de modo que todos los miembros estén

totalmente apoyados. Cerrar los ojos. No se debe forzar la respiración,

simplemente dejar que se produzca. Las afirmaciones son las siguientes.

ETAPA 1

1. Estoy en paz conmigo mismo y totalmente relajado. Repetir cinco veces.

ETAPA 2

1. Mi brazo derecho es pesado... Estoy en paz .. Repetir cinco veces.

2. Mi brazo izquierdo es pesado... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

3. Mi pierna derecha es pesada... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

4. Mi pierna izquierda es pesada... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

5. Mi cuello y mis hombros son pesados... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

ETAPA 3

1. Mi brazo derecho está caliente... Estoy en paz .. Repetir cinco veces.

2. Mi brazo izquierdo está caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

3. Mi pierna derecha está caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

4. Mi pierna izquierda está caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

5. Mi cuello y mis hombros están calientes... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

ETAPA 4

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1. Mi respiración es tranquila y regular... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

ETAPA 5

1. Mi ritmo cardíaco es tranquilo y regular... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

ETAPA 6

1. Mi frente está fresca... Estoy en paz... Repetir cinco veces.

ETAPA 7

1. Estoy despejado, fresco y totalmente relajado... Estoy en paz... Repetir cinco

veces.

Cuando se hayan completado las etapas de autoafirmaciones en silencio, estirar

suavemente los brazos, las piernas y el cuerpo y abrir los ojos. Acordarse de

practicar con regularidad y pedir al terapeuta la ayuda que se precise para

mejorar la técnica.

2. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de

autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.

El Entrenamiento Asertivo

Como cualquier otra habilidad humana, la asertividad es susceptible de

aprenderse, entrenarse y mejorarse. Esto se consigue mediante las Técnicas

denominadas Entrenamiento Asertivo (o también Entrenamiento en Habilidades

sociales, aunque esto engloba un mayor número de competencias).

¿Para qué un entrenamiento asertivo?

Las habilidades sociales y más concretamente la asertividad son habilidades

básicas para nuestro desenvolvimiento en la vida diaria. Las personas tenemos

intereses y formas de ver el mundo distinto, por lo cual el conflicto interpersonal

está a la orden del día. Cuando estas habilidades no están lo suficientemente

desarrolladas o se emplean de forma equivocada surge la frustración y la

insatisfacción.

Con respecto a la salud mental es una técnica que se ha demostrado efectiva

79


en el tratamiento de la depresión, ansiedad y estrés provocados por las

relaciones interpersonales. Nos ayuda a respetar a los demás, y por ende a

nosotros mismos.

¿Cómo es un entrenamiento asertivo?

Hay varios métodos de Entrenamiento Asertivo, a continuación le mostramos

un procedimiento estructurado en 6 etapas:

1º Identificar los estilos básicos de la conducta interpersonal: Estilo

agresivo, pasivo y agresivo. La función de esta etapa es distinguir entre cada

uno de los estilos, reconociendo la mejor forma de actuar de acorde con el

estilo asertivo. Nos ayudará también a reconocer nuestros errores en este

ámbito.

2º Identificar las situaciones en las cuales queremos ser más asertivos. Se

trata de identificar en qué situaciones fallamos, y cómo deberíamos actuar en

un futuro. Se analiza el grado en que nuestra respuesta a las situaciones

problemáticas puede hacer que el resultado sea positivo o negativo.

3º Describir las situaciones problemáticas. Se trata de analizar las

situaciones en términos de quién, cuando, qué y cómo interviene en esa

escena, identificando nuestros pensamientos negativos y el objetivo que

queremos conseguir.

4º Escribir un guión para el cambio de nuestra conducta. Es un plan escrito

para afrontar la conducta de forma asertiva. Aquí se intenta poner por escrito

las situaciones problema y clarificar lo que queremos conseguir. El entrenador

moldea junto al paciente el guión para que este sea expresado de forma

específica.

5º Desarrollo de lenguaje corporal adecuado. Se dan una serie de pautas de

comportamiento en cuanto a lenguaje no verbal (la mirada, el tono de voz, la

postura, etc.), y se dan las oportunas indicaciones para que la persona ensaye

ante un espejo.

6º Aprender a identificar y evitar las manipulaciones de los demás. Las

demás personas utilizan estratagemas para para manipularle, haciéndole sentir

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culpable, evadiéndose de la conversación o victimizándose. Se dan una serie

de técnicas para resistirnos al influjo de los demás.

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PDF. ENTRENAMIENTO ASERTIVO PAGS. 7

3. TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones

respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede

aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo

que se habitúe a ellas y des-confirme sus expectativas.

GUIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN

Técnicas más eficaces para la reducción de la ansiedad.

Presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad hasta que ésta

remita.

La norma básica es la presentación al individuo de la situación ante la que

tiende a realizar las conductas de evitación, logrando que se enfrente a esa

situación repetidamente hasta que el malestar disminuya.

Como puede verse, en un primer momento la presentación del estímulo

produce un rápido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y,

transcurrido un tiempo, comenzar a descender gradualmente.

Además, el nivel de ansiedad inicial disminuye en las sucesivas sesiones de

exposición.

No obstante, las razones por las que la exposición reduce la R en lugar de

sensibilizarla no están bien establecidas. De hecho, la identificación precisa de

estos mecanismos constituye el principal reto en la investigación en esta área.

La exposición adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de un

continuo en función de la graduación de los estímulos o situaciones temidas. El

polo de máxima graduación estaría ocupado por la DS, mientras que en el de

mínima graduación se encontraría la inundación, en la que la exposición se

82


realiza de manera masiva y prolongada ante estímulos que suscitan altos

niveles de ansiedad en el individuo. Entre estas dos técnicas de exposición

sistematizadas se situarían distintas variantes o procedimientos que reciben la

denominación genérica de exposición.

La exposición está indicada normalmente cuando el objetivo es superar la

evitación del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos.

La aplicación de la exposición está indicada cuando:

El miedo que presenta el sujeto no es secundario a otros problemas (e.g.

déficit de habilidades, ideas o creencias sobrevaloradas…). Por ejemplo, si

exponemos a un sujeto que carece de habilidades para hablar en público ante

un auditorio es muy probable que fracase, con lo que su ansiedad volverá a

condicionarse. En este tipo de situaciones la exposición ha de complementarse

con técnicas específicas para el tratamiento de esos otros problemas (e.g.

entrenamiento en habilidades sociales, técnicas para la modificación de ideas o

creencias,…).

Las circunstancias que suscitan la evitación son específicas y están definidas.

En el caso de la exposición en vivo puede resultar esencial, además, una

buena relación terapeuta-paciente (factor vital para asegurar el cumplimiento

del paciente de la exposición a una situación que ha evitado durante años).

El procedimiento general es bastante simple. Sin embargo, aplicarlo en forma

de estrategia flexible que pueda ser adaptada a circunstancias cambiantes y a

menudo inesperadas, y a las características de cada caso, puede no ser tan

sencillo.

83


La aplicación de la técnica comienza determinando si es adecuada o no su

aplicación, si se cumplen las condiciones anteriormente aludidas. Así mismo,

conviene establecer la presencia de otros factores que, sin llegar a imposibilitar

la aplicación de la técnica, se ha constatado que son predictores de resultados

terapéuticos pobres, como:

La presencia de estado de ánimo deprimido

El consumo de alcohol o ansiolíticos.

A continuación, se procede a la explicación terapéutica de la técnica. Este

aspecto, que es común a otras técnicas conductuales, resulta especialmente

relevante en este caso, por el tipo de tarea que se le va a solicitar al paciente.

Es más, en ocasiones puede implicar explicación también a familiares (e.g. en

TOC para que no participen en los rituales del paciente, o si los familiares van

a actuar como coterapeutas).

La aplicación de la técnica propiamente dicha implica:

La identificación de los estímulos fóbicos

La presentación de esos estímulos fóbicos

Y la repetición de dichas presentaciones hasta conseguir la desaparición de la

respuesta de ansiedad ante los distintos estímulos seleccionados.

Veamos más pormenorizadamente cómo se aplican estos tres últimos pasos.

Para optimizar la eficacia de la exposición es importante determinar los

parámetros específicos que afectan al temor del paciente (e.g. en las fobias a

volar unas personas manifiestan su temor máximo cuando hay turbulencias,

otras en el despegue o el aterrizaje, otras cuando el avión es muy

pequeño,... ). Las variaciones son numerosas y han de especificarse para cada

84


caso. Y para ello se recurre a la construcción de una jerarquía de estímulos

ansiógenos.

El paciente es quien establece la jerarquía, ya que esta es personal e

idiosincrásica. Sin embargo, para conseguirlo, el terapeuta ha de ir guiándole

en las distintas tareas, de acuerdo con la siguiente secuencia:

En primer lugar, es preciso entrenar al sujeto en el manejo de las escala de

Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), para lo que se procede a la

valoración de diferentes situaciones, a las que el paciente tiene que asignar un

valor de ansiedad (entre 0 y 100).

A continuación, se establecen, secuencialmente:

El punto de anclaje superior de la jerarquía, esto es, el estímulo relacionado

con su miedo que genera la máxima ansiedad al paciente, y que suele situarse

en torno a las 100 USAs.

El punto de anclaje inferior de la jerarquía, esto es, el estímulo relacionado con

su miedo que genera la mínima ansiedad al paciente. Este ítem suele generar

problemas ya que en ocasiones al paciente le resulta identificar una situación

relacionada con su miedo y que le genere poca ansiedad. Este ítem puede

situarse entre 5 y 15 USAs.

El punto medio entre ambos, esto es, un estímulo relacionado con el miedo del

paciente y que le genere una ansiedad intermedia entre las dos anteriores

(alrededor de 50 USAs).

A partir de ahí, se van generando ítems intermedios hasta tener unos 10 ítems

sin que existan saltos de más de 15 USAs entre ítems consecutivos.

Cada ítem se va anotando en una tarjeta indicando en el reverso de la misma

su valor en USAs.

85


Para completar la jerarquía se pide al paciente que, como tarea para casa,

realice una nueva jerarquía siguiendo las mismas pautas que se han utilizado

en consulta, y que anote los ítems en las tarjetas correspondientes.

En la siguiente sesión, se revisan ambas jerarquía, verificando similitudes y

discrepancias, y unificando ambas en una única jerarquía que será la que se

aplicará posteriormente en la presentación de estímulos. Para ello, se mezclan

las tarjetas de ambas jerarquías, y se ordenas, de menor a mayor, sin mirar el

grado de ansiedad del reverso. Se vuelven a valorar (por delante). Se

desechan aquellas tarjetas que muestren una discrepancia importante (más de

15 USAs) entre las dos valoraciones, la realizada con anterioridad y la actual.

Si existen dos o más ítems de valor similar, se escoge uno y se reservan los

demás para exposición in vivo o sesiones de reaprendizaje.

VIDEO CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA

Los alumnos deben escoger una situación que les provoque ansiedad y elaborar

la primera jerarquía, según el procedimiento explicado.

En casa, elaborarán una segunda jerarquía

Por parejas, actuando alternativamente de paciente y terapeuta, elaborarán sus

jerarquías definitivas

En el caso de que algún alumno manifieste no sentir temor o ansiedad ante

nada, se le aplicará el Fear Survey III, y se elaborará la jerarquía con alguno de

los ítems cuya contestación sea 3 o 4.

Respecto a la presentación de EE fóbicos, existen varias posibilidades en

función de la modalidad de exposición elegida.

Así, la presentación puede implicar que el paciente se imagine en contacto con

el E temido o exposición en imaginación, o bien, un contacto directo con los

86


EE, denominada exposición real o en vivo. Una tercera vía que está cobrando

un auge creciente en relación con el desarrollo de nuevas tecnologías, es la

presentación de EE a través de vídeo, ordenador, o, más

recientemente, realidad virtual.

De un modo general, la exposición en vivo sería la técnica de elección, por ser

la práctica más cercana al hecho real, la que tiene una mayor capacidad para

evocar el miedo, y la más eficaz, quedando las modalidades restantes

reservadas para aquellos casos en los que la aplicación de la exposición en

vivo resulta difícil, problemática o costosa. La práctica tradicional de comenzar

por la exposición a estímulos imaginados para pasar posteriormente a

estímulos reales o en vivo, no parece estar justificada, salvo en casos

específicos que se comentarán más adelante.

En la exposición en vivo se le presentan al sujeto situaciones reales en las que

estén presentes los estímulos temidos, ya sea en la consulta del terapeuta o,

preferiblemente, en su ambiente natural, o bien con una combinación de

ambas.

Normalmente se comienza por el estímulo más bajo de la jerarquía de

exposición, y posteriormente se va avanzando hasta llegar a completar ésta.

Las jerarquías pueden incluir EE que provocan baja ansiedad e ir avanzando

hasta aquellos que suscitan una ansiedad máxima (como ocurre en la DS), o

bien, más frecuentemente, comenzar por ítems que provocan niveles

intermedios de ansiedad (entre 40 y 60 USAs), como suele ocurrir en la

exposición in vivo. Incluso pueden utilizarse jerarquías que únicamente

incluyan EE que provocan una ansiedad elevada, como sucede en la

inundación.

Durante la presentación del estímulo el paciente o cliente tiene que valorar

varias veces la ansiedad experimentada. Estas valoraciones permiten

87


determinar la evolución de la ansiedad a lo largo de la exposición y establecer

el momento pertinente para su finalización.

El estímulo (e.g. una araña, un perro, estar subido en el primer peldaño de una

escalera,...) se le presenta al cliente al mismo tiempo que se impide que

escape de la situación (ya sea huyendo, cerrando los ojos, alejándose del

estímulo, bajándose de la escalera,...). No obstante, parece que la clave del

tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan

en una señal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un

periodo libre de ansiedad) más que impedir el escape en sí mismo. Por tanto,

en caso de que aparezca alguna respuesta de escape o evitación es preciso

instar al sujeto a que inmediatamente vuelva a exponerse a los estímulos.

La exposición en vivo puede hacerse guiada por el terapeuta o bien en forma

de autoexposición, esto es, el propio sujeto se expone a las situaciones

temidas (normalmente en el ambiente natural en que estas tienen lugar). Esta

última resulta más aconsejable, constituyendo una variable crucial en el éxito

del tratamiento y en el mantenimiento de los resultados a largo plazo. Por ello,

incluso cuando se opta por la exposición guiada, ésta ha de complementarse

con la práctica de la autoexposición entre sesiones (e.g. asignando como tarea

de autoexposición lo practicado en cada sesión en consulta).

Para su aplicación suelen utilizarse:

Diarios en los que el paciente registra las tareas de exposición.

Guía práctica o instrucciones escritas sobre cómo llevar a cabo la

autoexposición. Este tipo de material resulta muy valioso a causa del bloqueo

que produce la ansiedad y que dificulta el recuerdo de las instrucciones

terapéuticas.

88


También suele implicar la participación de un coterapeuta que acompañe al

paciente en algunos momentos o fases de las tareas de exposición. El

coterapeuta, habitualmente un familiar, amigo, o persona del medio del sujeto,

ha de servir como modelo, animar, elogiar los progresos, tranquilizar al

sujeto,... para lo que ha de ser entrenado previamente (no basta con

proporcionarles instrucciones escritas, y mucho menos verbales). Siempre que

se utilicen coterapeutas habrá de combinarse con la autoexposición solo para

evitar la dependencia respecto al coterapeuta.

Así mismo, puede ser necesario recurrir a la presencia del terapeuta cuando

aparecen dificultades a lo largo del tratamiento

Es frecuente que la exposición en vivo (especialmente cuando se aplica

autoexposición) se combine con el entrenamiento en estrategias de

afrontamiento para manejar la ansiedad como autoinstrucciones, relajación,

técnicas de control de la respiración, distracción breve,.... Pero siempre el

sujeto ha de prestar atención a las características de la situación temida y no

huir (aunque sea con el pensamiento) de ella.

VIDEO EXPOSICIÓN EN VIVO

Parece que un factor clave en la exposición es que los sujetos experimenten

una disminución de la ansiedad a lo largo de la sesión. Por ello, las sesiones

de exposición suelen ser de larga duración. Es más, cuando las situaciones

tienen una duración limitada y ésta resulta insuficiente para que la ansiedad se

reduzca (e.g. subir en un ascensor), se suele optar por repetir la exposición a

dichas situaciones.

La exposición a las señales inductoras del miedo puede ser gradual

(comenzando por los estímulos que producen poca ansiedad y avanzando

paulatinamente hasta los más terroríficos), o brusca (comenzando el

procedimiento por los estímulos altos) .Ambas modalidades acaban por ser

89


eficaces, pero la acción de la exposición brusca parece ser más rápida. No

obstante, una aproximación excesivamente rápida puede dar lugar a la no-

adherencia y al abandono del tratamiento, por lo que la recomendación general

es que la exposición sea tan rápida o brusca como pueda tolerar el paciente.

Durante la presentación de los estímulos resulta esencial que el sujeto les

preste atención, implicándose y sintiendo la experiencia de exposición en todos

sus aspectos, ya que los pacientes que se disocian, ignoran o de forma

encubierta escapan/evitan el miedo mejoran menos. Por ello es preciso estar

alerta a la posible aparición de respuestas de evitación durante la exposición

(tanto manifiestas –separarse del objeto temido, taparlo, cerrar los ojos, mirar

hacia otro lado,...- como encubiertas – pensar en algo agradable, atender a

otros aspectos menos desagradables presentes en la situación,...-); estas

últimas son, obviamente más difíciles de detectar, aunque existen algunos

indicadores de su presencia (como son que el sujeto de señales de

aburrimiento, que no se produzca habituación a pesar de las exposiciones

repetidas, que se produzca una ansiedad mínima en las exposiciones

iniciales,...). Para evitar la aparición de estas respuestas conviene incluir

estrategias que ayuden al sujeto a focalizar la atención en el estímulo, tales

como conversar acerca de las características de éste, de la ansiedad que le

provoca, de las consecuencias que teme,... e incluso escribirlas.

La aplicación de la exposición requiere, además, que las sesiones de

presentación de los estímulos se repitan hasta conseguir la desaparición de la

respuesta de ansiedad ante los distintos estímulos seleccionados.

Una pauta habitual es que cada paso de la jerarquía debe repetirse hasta

conseguir dos prácticas consecutivas en que el nivel de ansiedad se haya

reducido.

Si el progreso se detiene en un paso, hay que intentar averiguar por qué.

Habitualmente indica que el paso elegido es demasiado difícil o que existe un

90


salto muy brusco entre el paso anterior y el actual, por lo que habrá que

generar pasos intermedios.

Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de elección es la

exposición en vivo. Sin embargo, ésta no siempre es factible, haciendo

necesario el recurso a la exposición en imaginación.

Esta última constituye una opción:

Cuando los estímulos inductores del miedo son de difícil acceso (e.g. cuevas,

túneles,...).

Son esporádicos, impredecibles e incontrolables (e.g. tormentas, catástrofes,

pesadillas, vómitos,...).

Son peligrosos (e.g. el sujeto puede ser atacado)

Son impracticables (e.g. monstruos, catástrofes,...)

Cuando la exposición en vivo resulta muy costosa (el ejemplo típico de este

tipo de situación es el miedo a volar).

Así mismo, la exposición en imaginación puede utilizarse en aquellos pacientes

que se muestran reticentes a aceptar la exposición en vivo. Para ellos, la

exposición en imaginación es útil en la medida en que les induce a exponerse

realmente a las situaciones fóbicas.

No obstante, en algunos de estos casos la autoexposición puede constituir una

alternativa más potente, pudiendo utilizarse como complemento o incluso

sustituto de la exposición en imaginación.

La aplicación de la exposición en imaginación sigue pautas similares a la

exposición en vivo pero requiere además una prueba de la capacidad de

91


imaginación o visualización del sujeto y, en aquellos casos en los que resulte

necesario, un entrenamiento con escenas neutras o ajenas al problema objeto

de la exposición.

Para la presentación de los estímulos se suelen construir, con el

paciente, escenas detalladas en las que se incluye la descripción de la situación

temida, de los desastres temidos, las reacciones de ansiedad, y los

pensamientos del paciente en esa situación.

Para facilitar la imaginación de la escena pueden utilizarse algunos elementos

reales que rememoren la situación (e.g. una grabación con los ruidos de un

aeropuerto o de una tormenta).

Habitualmente durante la exposición en consulta se graban esas escenas, lo

que permite que el sujeto se exponga a ellas en su propia casa o en los

contextos en que aparecen los miedos (e.g. si teme que podría matar a alguien

por la calle, la lleva en un walkman y va escuchándola cuando pasea por la

calle).

VIDEO EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN

Los alumnos tienen que observar el proceso, indicando los fallos y aciertos de

la actuación de los terapeutas. A continuación y como práctica, llevarán a cabo

una exposición en imaginación

Como hemos visto, existe toda una serie de estímulos para los que la exposición

en vivo resulta “problemática”. En estos casos puede recurrirse a la exposición

en imaginación. No obstante, algunos pacientes tienen dificultades para imaginar

escenas o para que lo imaginado les provoque ansiedad. Para estos pacientes

los sistemas automatizados de presentación de los estímulos suponen una

alternativa.

92


En estos casos se puede recurrir a la utilización de diversos materiales gráficos

(como fotografías, viñetas,…), o al vídeo, presentando películas o escenas en

las que aparecen los estímulos temidos por el sujeto.

Una segunda posibilidad que permite mayores posibilidades de variación y

manipulación de los estímulos, es la presentación a través de la pantalla del

ordenador. O bien, utilizando lo desarrollos tecnológicos más recientes, la

realidad virtual (RV) en la que la sensación de “presencia” del estímulo parece

ser mayor. Este tipo de exposición sitúa al sujeto en un mundo virtual que

implica imágenes tridimensionales que cubren todo el campo visual del sujeto,

estableciéndose una interacción continua entre el sujeto y el ordenador, que la

diferencia claramente de las simulaciones. En la RV cada acción del sujeto tiene

una repercusión en tiempo real sobre el mundo virtual (así, si el sujeto gira la

cabeza o se agacha, su perspectiva de la situación varía inmediatamente, del

mismo modo que sucede en el mundo real).

VIDEO EXPOSICIÓN MEDIANTE ORDENADOR

El principal problema en la aplicación de programas de exposición,

especialmente cuando se realizan en vivo, es la motivación del paciente y su

persistencia en la práctica; por lo que resulta esencial establecer estrategias que

ayuden a reafirmar la decisión del paciente de exponerse a la situación temida,

tales como establecer una adecuada graduación de los objetivos terapéuticos, o

la colaboración de coterapeutas que estén atentos a las reacciones del paciente

y le motiven y apoyen en la realización de la tarea.

En el caso de la exposición en imaginación hay que añadir

los problemas relacionados con la posible aparición de evitación encubierta, y

sobre todo, el que se parodia en la viñeta, la generalización a los estímulos

reales. Se puede encontrar que los estímulos reales siguen suscitando miedo

al paciente (el llamado “miedo residual”) a pesar de la habituación a ellos en

93


imaginación. Por ello, al aplicar este tipo de exposición se hace necesaria la

programación de una habituación a los estímulos en vivo.

Por lo que respecta a sus aplicaciones, la exposición (en una u otra variante)

es la técnica de elección para el tratamiento de las conductas de evitación en

los trastornos fóbicos y el TOC. No obstante, en los últimos años las

aplicaciones de la exposición, ya sea como técnica de elección o

complementaria, se han ampliado.

Estas abarcan hoy la presentación de estímulos internos, cognitivos o

fisiológicos, en un intento de trasladar la potencialidad de las técnicas de

exposición a trastornos de ansiedad en los que no hay conductas de evitación

manifiestas o éstas son muy sutiles, o en los que la evitación es meramente

cognitiva. Así mismo, el tratamiento de exposición se ha extendido a otro tipo

de problema, como trastornos adictivos o de la alimentación, en los que e

expone al sujeto a estímulos que le resultan altamente atractivos y apetitivos.

Algunas de estas aplicaciones incluyen:

Exposición a estímulos internos, en concreto a sensaciones físicas, utilizada en

el tratamiento de trastornos como el pánico o la hipocondría.

Exposición a estímulos cognitivos, tales como los pensamientos obsesivos, las

preocupaciones características del TAG o los pensamientos e imágenes

relacionadas con un trauma en casos de TEPT.

Exposición a indicios o señales de una sustancia sin permitir el consumo, con

objeto de eliminar la respuesta de deseo condicionada en los diferentes

trastornos adictivos (e.g. alcoholismo, adicción a la heroína,…). En la misma

línea se ha utilizado la exposición a estímulos relacionados con el juego sin

permitir que se emita esta conducta en jugadores patológicos.

94


Finalmente, dentro del ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria se

ha utilizado la exposición a los alimentos asociados al atracón, con prevención

del vómito o del atracón en sí, en bulimia nerviosa, y la exposición a los

alimentos que provocan ansiedad y a la propia imagen corporal en casos de

anorexia nerviosa.

En definitiva, la exposición es hoy una técnica bien establecida para el

tratamiento de diversos trastornos. En los últimos años no ha habido grandes

innovaciones en la técnica en sí misma, aunque se están haciendo esfuerzos

notables en la búsqueda de los mecanismos explicativos de su actuación y en

la identificación de los parámetros que contribuyen a incrementar su eficacia.

Hoy por hoy, la exposición es una técnica de intervención consolidada, de gran

utilidad para el clínico, que cuenta con respaldo empírico y se encuentra en

proceso de expansión. Además, no hay que olvidar que la exposición

constituye una oportunidad excelente para observar las respuestas del

paciente “en vivo” (e.g. al inducir un ataque de pánico en consulta) y para

evaluar y, en su caso modificar, las respuestas cognitivas problemáticas

asociadas a la situación, dentro de un programa de amplio espectro.

Técnicas de Exposición PAGE 5

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: VARIANTES Y APLICACIONES

EL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN

INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO

95


Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos

de ansiedad, están provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la

terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el

conocimiento de esas causas.

Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre

la génesis de un problema específico:

El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático sólo en

una minoría de los casos.

En algunos casos, las fobias comienzan tras unos sucesos vitales

dolorosos, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.

Lo que sí aparece inicialmente en muchos casos, es una sensación de malestar

inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos

o sentimientos que inducen a la evitación (sólo esto último responde a un proceso

de condicionamiento, pero no la situación inicial).

DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE

EXPOSICIÓN

La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la

extinción de las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos

condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos Þ

desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición.

El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en

la adquisición de éstos cuadros clínicos, aunque no hay pruebas concluyentes al

respecto.

La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del

96


mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisición,

y sólo parcialmente de su extinción.

Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los

acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados

para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el laboratorio el comienzo o

la extinción de las fobias y obsesiones:

Gran variedad de situaciones provocan malestar clínico en el paciente sin

referencia a una situación traumática originaria: es más adecuado hablar de

fobias adquiridas más que de fobias condicionadas.

No está claro si los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos suponen un

aumento de la adquisición o un fallo de la extinción.

MODELO DE ESTÍMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS:

Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES,

externos e internos (se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o

al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones

antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS

EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de

condicionamiento (EC, RC, EI, RI).

Este modelo, no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino

que también se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico

(aunque en éstos últimos no se dan conductas fácilmente perceptibles de

evitación).

El modelo:

97


1. Posibilita una descripción más precisa y observable de los acontecimientos.

2. Facilita el diseño de una estrategia terapéutica, la exposición, sin apelar a

las dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.

EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN

INTRODUCCIÓN

El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de

evitación en los trastornos fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos

fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.

La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una

"señal de seguridad", más que impedir el escape por sí mismo.

Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la

exposición, están relacionados con:

La habituación, desde una perspectiva psicofisiológica.

El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.

Los tratamientos de exposición requieren, como condiciones previas:

El establecimiento de una alianza terapéutica sólida.

La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el

resultado final del tratamiento, y, en algunos casos,

La implicación de la pareja del paciente en las tareas terapéuticas.

MODALIDADES DE EXPOSICIÓN

98


1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:

Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados,

filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.

Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el

tratamiento de las fobias, y que, la relajación por sí sola no tiene efectos

terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un tratamiento muy débil

para la agorafobia.

La exposición en imaginación:

Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando

miedo al paciente, a pesar de la habituación a ellos en imaginación Þ Es

más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde el principio.

Es de interés en los casos en los que:

o La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en

avión).

o Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el

tratamiento con una exposición en vivo (útil en la medida en que

induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones

fóbicas).

No está claro su valor:

o Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un

infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocación directa

de esos síntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la

situación temida.

o Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos

(palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los

pacientes en las situaciones de pánico real.

99


o Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a

éste tipo de estímulos internos, como complemento a la exposición a

los estímulos externos.

2. EXPOSICIÓN EN GRUPO:

Con la exposición individual y con la exposición grupal, se obtienen resultados

comparables.

Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en

aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen

espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia.

Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas

grupalmente, la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra

persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).

La exposición en grupo está especialmente indicada cuando:

El paciente vive solo.

El paciente carece de habilidades sociales.

El paciente mantiene una relación de pareja conflictiva.

El alcance terapéutico de la exposición en grupo se debe al efecto motivacional

que supone a cada paciente para la realización de las tareas y de los beneficios

sociales obtenidos.

En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante,

especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos

y rechazos del tratamiento.

100


3. AUTOEXPOSICIÓN:

Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor

motivador en la exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el

progreso anterior.

La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha

conducido al desarrollo de los programas de autoexposición, como un

complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.

Objetivos:

Reducir la dependencia del paciente.

Acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta.

Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recaídas).

Requisitos:

Establecimiento de metas realistas.

Identificación de cada una de las conductas problemáticas.

Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas.

Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.

Planificación del manejo de contratiempos.

La autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición

dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta (familiar), acompañe al

paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a

motivar y estructurar las sesiones de exposición Þ el estímulo a practicar la

101


exposición fuera de la terapia produce más exposición, lo que conlleva mayor tasa

de recuperación), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda.

El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y

someterlas a la exposición del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:

Proporciona un feedback inmediato.

Refuerza la motivación del paciente.

Permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.

Los programas de autoexposición con una promedio de colaboración del terapeuta

de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes.

El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la

atribución del éxito a sus propios esfuerzos.

El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja

como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se

ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.

Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades

para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean

debido a la ansiedad.

Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados

sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivación del

paciente.

Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades

que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.

102


Problema de al autoexposición: La persistencia en su práctica. Lo más frecuente

es la reducción gradual del tiempo dedicado a la autoexposición cuando los

objetivos inmediatos ya han sido alcanzados Þ es importante estimular al sujeto a

establecer objetivos más ambiciosos y que estén fuera de su rutina diaria.

Esta persistencia depende de:

La selección de objetivos terapéuticos por parte del paciente.

Del apoyo familiar y/o ambiental.

Del control de progreso por parte del propio paciente.

A partir del valor comprobado de la autoexposición, se puede reinterpretar la

eficacia terapéutica de otras estrategias conductuales: La DS, la inundación en

imaginación, la intención paradójica, la exposición con ayuda del terapeuta e

incluso los psicofármacos, son de utilidad sólo en la medida en que sean capaces

de persuadir al paciente a que se exponga él solo frente a los estímulos fóbicos.

DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES

Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente

a 30'), porque facilitan la habituación, en lugar de la sensibilización.

Sin embargo, la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora

los resultados.

La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.

Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una

exposición habituadora, dependen de la duración de la exposición, el intervalo de

tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno

(reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica).

103


Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y

las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a

cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.

GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL

ATENCIONAL

El RITMO DE EXPOSICIÓN depende de:

La disposición del paciente.

El tiempo disponible.

La tasa de habituación.

La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces, aunque los

resultados son más rápidos con la exposición brusca.

No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la

jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).

Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el

resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la

inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto.

Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.

El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.

El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco

importante en el resultado final del tratamiento:

104


El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto

grado de ansiedad.

Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la explosión no

durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.

Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una

exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es

suficiente.

El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que

puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de

ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser estrategias adecuadas la retirada

de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.

SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS

DE LA EXPOSICIÓN

Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición

inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la

exposición.

Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda

del terapeuta, tampoco impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman),

pero, en éste estudio no hay autoexposición, ni tampoco se controla la duración de

la exposición.

Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada

105


de la situación temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la

exposición sin escape.

En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero

de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo.

Sólo una reexposición inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una

exposición sin escape.

POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en

contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS

ADICIONALES, para potenciar sus resultados.

Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente

no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemático no

está justificado.

El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo

sistemático del terapeuta en la técnica de exposición es pequeño, excepto

en lo que supone de motivación para seguir adelante con la terapia.

Por el contrario, la información específica sobre los progresos del tto (en forma de

autoregistros o de retroalimentación externa), contribuye a aumentar la eficacia de

la exposición.

Técnicas de biofeedback: No potencian el valor específico de la exposición.

Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:

o Porque la mejoría de los sentimientos subjetivos tiende a ir por

detrás de la mejoría de evitación y del ritmo cardiaco.

106


o Porque la recaída es más probable si el paciente ya no evita las

situaciones fóbicas, pero manifiesta todavía un nivel alto de

activación autonómica.

Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación: Es

todavía prematuro recomendarlo sistemáticamente.

Técnicas cognitivas y/o extensión de la exposición a los estímulos externos:

Se han utilizado la reestructuración cognitiva, la terapia racional emotiva y

el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de

unas sobre otras. Pero, la exposición por sí sola actúa sobre todas las

conductas implicadas en el miedo (evitación, pánico, cambios

psicofisiológicos, alteraciones cognitivas, etc).

En el caos de las fobias, la mejoría de las distorsiones cognitivas, va por detrás de

la mejoría de la evitación y de las alteraciones psicofisiológicas.

Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han

aportado ningún componente aditivo a la exposición por sí sola. No se puede sin

embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las técnicas

cognitivas en todas las fases de la terapia:

Al principio: Actúan en forma de estrategias de motivación para el tto.

Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las

prescripciones terapéuticas, y como ensayos cognitivos preparatorios.

Al final: Como forma de prevenir las recaídas.

Por otra parte, hay una interacción bidireccional entre las expectativas de

autoeficacia y la práctica de la autoexposición: Las expectativas de autoeficacia

positivas motivan y facilitan la ejecución de las tareas, y la autoexposición con

éxito, potencia el cambio de expectativas.

Los efectos de la reestructuración cognitiva no siempre son visibles de forma

107


inmediata.

¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?

Según el modelo clásico de habituación de Solokov, la habituación de un estímulo

está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales,

potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas

representaciones.

Este modelo se confirma en la clínica, pues la exposición responde más a un

proceso de habituación específica (reduce solo las conductas de evitación

tratadas), que a la adquisición de habilidades globales de coping (generalización),

a diferencia de la sensibilización.

Sin embargo, técnicas como la inoculación de estrés, lo han puesto en cuestión,

aunque los resultados no son concluyentes.

Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición

utilizadas se han llevado a cabo en imaginación. Las conclusiones obtenidas son

por tanto provisionales.

PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:

Mostrar conductas evitativas claramente definidas.

Tener un estado de ánimo normal.

Seguir las prescripciones terapéuticas.

No someterse a exposición bajo el efecto de alcohol o ansiolíticos.

108


La antigüedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del

resultado terapéutico.

Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante, excepto en

lo referido a la motivación para la observancia de las prescripciones terapéuticas.

DURANTE EL TRATAMIENTO:

Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta.

Implicación atencional en las tareas de exposición.

El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y

disminuye la probabilidad de episodios depresivos).

Se debe reconsiderar el pan de tto si los fóbicos no mejoran después de unas

pocas semanas de exposición sistemática, pues aumenta la posibilidad de que el

paciente no mejore al continuar el tto.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:

El abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento

social, pueden ser indicadoras de recaídas.

PROCEDIMIENTO BÁSICO Y VARIANTES CLÍNICAS

APLICACIÓN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FÓBICOS

La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que

le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para

conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica

de las técnicas de exposición, en los trastornos fóbicos.

109


El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta

(un familiar), y que enseña a los pacientes que la evitación mantiene el pánico,

que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de

una exposición regular.

El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición, le marca

conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner

tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso.

El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a

espaciarse la avanzar la terapia.

Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día

(suficien6te para facilitar la habituación), y a que rellenen los registros entregados.

Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una

disminución del 25% de la ansiedad (medida de la habituación).

Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la

exposición son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajación,

autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve, intención paradójica.

Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión, y

se establecen nuevas tareas de exposición.

Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser útiles si los pacientes están muy

deprimidos.

FOBIA SOCIAL

La aplicación de la exposición a la fobia social es muy reciente.

110


Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de

otros trastornos fóbicos, porque:

La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de

habilidades sociales, que no se resuelve sólo con tto de exposición.

Porque las situaciones sociales son de carácter variables e impredictible:

No siempre se puede graduar la exposición.

La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia

social tienden a ser de corta duración, lo que impide llevar a cabo sesiones

de exposición largas, que son más efectivas.

La programación de una sesiones de exposición cortas, pero repetidas, junto con

un manual específico de autoayuda, contribuye a superar éstas dificultades.

La utilización de estrategias adicionales, enseñan al paciente normas mínimas de

interacción social y le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva.

Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duración,

con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato

grupal de 4-7 pacientes.

RITUALES COMPULSIVOS

La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo

y con menor tasa de recaídas, para el TOC.

La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad

y depresión, y de una mejor adaptación a la vida familiar, al trabajo y al tiempo

libre.

111


Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir,

a continuación, las conductas rituales. De éste modo, el malestar y la urgencia por

llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estímulos que

desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos, y por tanto, los rituales

disminuyen.

El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la

exposición a los estímulos temidos, lleva a su extinción.

Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que

tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones

de objetos que los fóbicos, por lo que necesitan la exposición a un mayor número

de estímulos).

Controversia acerca de si la prevención de respuesta, resulta terapéutica en sí

misma, o si su eficacia se debe al componente de exposición asociado:

La prevención de respuesta prolonga la exposición a los estímulos

contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente

establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante

los acontecimientos estresantes diarios (Farré y Tejero).

Mientras la exposición actúa principalmente sobre la ansiedad, la

prevención de respuesta lo hace sobre la desaparición de la conducta

ritualista (Steketee).

OBSESIONES SIN RITUALES

Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza

de recursos para hacerles frente.

Se han utilizado 2 procedimientos:

112


1. La exposición o saciación:

El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos

obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible.

Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que

aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituación.

2. Parada de pensamiento:

Variante de la prevención de respuesta.

Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La

diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los

pensamientos obsesivos con técnicas distractivas.

Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce

mejores resultados, ambas técnicas se complementan, pero con usos distintos.

Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad

que propician la aparición de los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y

que funcionan como rituales cognitivos).

La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos

ansiolíticos, mientras que la exposición para los ansiogénicos.

113


CONCLUSIONES

La DS, la relajación por sí sola o la inundación en imaginación, tienen un

interés terapéutico muy limitado. La exposición en vivo es una estrategia

terapéutica muy potente, con énfasis en la autoexposición, donde el

paciente asume la responsabilidad.

La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de

evitación, y, de rebote, sobre la activación autonómica, el pánico, las

limitaciones laborales y sociales.

La mejoría se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecución

del programa puede llevar varios meses.

La terapia de exposición puede funcionar también como una estrategia

preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al

sujeto.

Las tasas de éxito obtenidas oscilan entre 75-85% en fóbicos específicos, y

entre el 65-75% en agorafóbicos y fóbicos sociales (éstas cifras pueden

reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los

seguimientos a largo plazo).

Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado

el tto (tras 4-8 años de seguimiento). La mejoría tiende a aumentar en los

primeros meses de seguimiento para después mantenerse estable.

Los fracasos terapéuticos se relacionan con:

o Incumplimiento de las prescripciones terapéuticas.

o Dificultad del paciente para habituarse a los estímulos temidos,

relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolíticos.

o Nivel alto de depresión. La depresión parece secundaria a la

gravedad de la agorafobia; En éstos casos, los pacientes pueden

responder mejor a los antidepresivos que a la exposición.

La tasa media de pérdida de pacientes está en torno al 12-16% (menor que

en las terapias farmacológicas). Puede subir hasta el 25% cuando se

114


añaden psicofármacos al tto o cuando las tareas de exposición son

intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.

La tasa de recaídas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios

depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se

puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.

Una variable importante: La motivación de paciente para hacer frente a los

estímulos evitados.

El tto de exposición es en suma, una terapia potente en el manejo de los

trastornos fóbicos, pero presenta algunos problemas no resueltos:

1. El rechazo o abandono de la terapia (25%).

2. La eliminación de las conductas de evitación supone una mejora sustancial

pero no una mejoría clínica total.

3. Tendencia de los pacientes fóbicos con historial de depresión anterior al tto

a experimentar episodios depresivos (las recaídas en las conductas fóbicas

tienen lugar generalmente en el contexto de estrés/depresión).

La exposición en vivo.

La exposición en vivo sigue siendo la técnica de elección predilecta dentro

del tratamiento cognitivo

conductual. Incluso otras

corrientes que no siguen

este paradigma, hacen

uso de la exposición

como medio de trabajar

los trastornos de

agorafobia.

La exposición implica que la persona se exponga en la vida real y de un

115


modo sistemático a las situaciones que teme y evita. La dificultad básica,

reside en que esta técnica va en contra de la lógica de evitación que el

agorafóbico posee. Dicha lógica de evitación (evitar todo tipo de contacto

con la situación temida) es la que sigue manteniendo la fobia.

La exposición a aquellas situaciones temidas por el agorafóbico ha

resultado ser una de las herramientas más potentes en el tratamiento de

este trastorno. Existe, por así decirlo, un proceso de descondicionamiento.

La persona desvincula aquellas situaciones que le causaban antes miedo

con la emoción del pánico. La exposición continuada por otro lado, refuerza

en los pacientes la creencia en la capacidad de autocuidado. Con lo que

aumenta la confianza en uno mismo.

¿Qué características debe de tener la exposición para ser eficaz?

• La constancia es uno de los puntos clave. La repetición de la exposición a

la situación temida reduce significativamente el miedo. Si se espacia el

tiempo de las exposiciones, es mucho más fácil que la persona vuelva a

sentirse insegura en esa situación. Los pacientes que más y mejor cumplen

con la exposición tienden a mejorar mas (Fava, Savron, Zielezny, Grandi,

Rafanelli y Conti, 1997; Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000)

• Es importante permanecer en la situación con ansiedad, y esperar a que

esa sensación disminuya, para que exista una percepción de autoeficacia.

La regla de oro es no irse de la situación hasta que la ansiedad haya

disminuido.

• Es importante sentir ansiedad en un principio, y luego minimizarla. Sin

embargo esa ansiedad no puede ser tan alta que interfiera con el

procesamiento emocional de las señales de miedo (Bados, 2000). No es lo

mismo entrenar la angustia que aprender a controlar la ansiedad. La curva

116


de Yerkes Dobson, muestra que niveles muy bajos de ansiedad, y niveles

extremos dificultan el procesamiento cognitivo, lo que impediría la

asimilación de la experiencia.

• El empleo de conductas defensivas puede interferir en la eficacia de la

exposición (ingesta de ansiolíticos, dirigirse a una situación o lugar que le

proporcione seguridad, como las cercanías de un hospital, o ponerse cerca

de la acera de los taxis), sin embargo, no hay que confundir con el uso de

técnicas de distracción que no interfieren significativamente, y es mas,

pueden llegar a ser positivas para la propia exposición. (Salkovskis, Clark,

1999)

• Si la persona tiene expectativas positivas antes de la exposición hace

mucho más probable la correcta consecución de la misma. Las

perspectivas de autoeficacia son, a nuestro parecer, claves.

• La disponibilidad de un acompañante puede ser beneficiosa, según la

persona, en un principio, sin embargo a largo plazo puede no serlo tanto, ya

que puede acabar siendo utilizada como conducta defensiva.

• A diferencia de la técnica de inundación, en la exposición la persona se

enfrenta a la situación problemática poco a poco, graduando la intensidad

de la experiencia. Una gradación correcta del estímulo ansioso aumenta la

eficacia de la exposición.

La persona debe enfrentarse a situaciones en las que la ansiedad no puede

ser, ni tan excesiva que bloquee el procesamiento de la experiencia, ni tan

insignificante, que no permita vivenciarla.

117


7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J.

Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1. Datos de identificación personal:

o Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.

o Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en

tratamiento por este terapeuta.

2. Motivos de consulta:

o Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y

fuertes dolores de cabeza.

3. Sintomatología:

o Cognitiva:

Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a

él o a su madre.

o Afectiva:

Ansiedad constante.

Periodos de tristeza esporádica.

Irritabilidad ocasional.

o Fisiológica:

Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad,

inquietud, intranquilidad)

Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones,

taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)

Insomnio de conciliación.

Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)

o Motivacional:

Impaciencia.

o Conductual:

Mantiene pocas relaciones sociales.

118


4. Historia del problema y tratamientos anteriores:

o Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación

psico-dinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de

orientación psico-dinámica), además de uno último con un

neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias,

que para él no le han ayudado a superar sus problemas.

5. Historia personal y familiar:

o Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la

muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o

violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una

niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho

al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces

recuerda que le perturban los gritos y las peleas.

o Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante.

Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado.

Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre

criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y

ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la

mano encima, pero fue la persona más cruel del mundo para mi". "No

le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le

disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su

padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba

en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación".

Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse

continuamente, ansioso, irritable y deprimido.

o Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido.

Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre,

le acusaba angustia, sobre todo cuando recibía alguna crítica por

parte de aquel.

119


o La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar

mucho interés por este tema.

o Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales

se remiten a las académicas.

6. Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS

PROBLEMAS:

El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se

relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación

personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad

personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros).

Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron

pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y

catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de

estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones

("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible

nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base

(nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o

sea agresiva conmigo".

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1 a nº8

o Desdramatización de la situación:

o Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las

jerarquías elaboradas de las 3 situaciones-tipo del análisis funcional.

Desensibilización sistemática:

Con la desensibilización sistemática una persona puede aprender a enfrentarse a

objetos y situaciones que le son particularmente amenazadoras. Se trata de

aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van

provocando mayor ansiedad. La técnica es efectiva para combatir fobias clásicas,

120


miedos crónicos y algunas reacciones de ansiedad interpersonal.

Los pasos son:

1. Relajar los músculos a voluntad (Relajación progresiva)

2. Hacer una lista con todos los temores

3. Construir una jerarquía de escenas ansiógenas de menor a mayor intensidad de

ansiedad.

4. Progresar en la imaginación con las situaciones temidas de la jerarquía. Es

importante que se practique la visualización para que la situación se viva como

más real. No se pasará a una nueva situación ansiógena si no hemos logrado que

la anterior situación de la jerarquía quede totalmente resuelta en cuanto a la

ansiedad vivida.

o Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento

en auto-hipnosis para el manejo del insomnio.

o Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el

repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la

madre).

Sesión nº12 a nº30:

o Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos

negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas

agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).

o Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas

cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos

personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una

crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar",

"no lo soportaré", etc.); el mismo se "exponía " a esas situaciones

potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.

121


Cómo combatir los pensamientos deformados:

Es efectiva para reducir la frecuencia e intensidad de la ansiedad interpersonal y

general, la depresión, desesperación, ineficacia, baja autoestima, la cólera crónica

y el perfeccionismo compulsivo.

Lo primero que hay que hacer es aprender a identificar los 15 tipos de

pensamientos deformados que seguidamente os describiremos:

1. Filtraje: esta distorsión se caracteriza por una especie de visión de túnel; sólo se

ve un elemento de la situación con la exclusión del resto. Se resalta un simple

detalle y todo el evento queda teñido por este detalle.

2. Pensamiento polarizado: Se tiende a percibir cualquier cosa de forma

extremista, sin términos medios.

3. Sobregeneralización: En esta distorsión se produce una extensión, una

conclusión generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de

evidencia. Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más

restringida.

4. Interpretación del pensamiento: Cuando una persona interpreta el pensamiento

hace juicios repentinos sobre los demás. En la medida que su pensamiento

interpreta, también se hacen presunciones sobre cómo está reaccionando la gente

a las cosas que la rodean, particularmente cómo están reaccionando los demás

ante usted.

5. Visión catastrófica: Cuando una persona catastrofiza, una pequeña vía de agua

en un barco de vela significa que seguramente se hundirá. Estos pensamientos a

menudo empiezan con las palabras "y si...".

6. Personalización: Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo.

Por ejemplo, una madre deprimida se censuraba cuando veía algún signo de

tristeza en su hijo. El error básico de pensamiento en la personalización es que se

interpreta cada experiencia, cada conversación, cada mirada como una pista para

analizarse y valorarse a sí mismo.

7. Falacias de control: Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido

122


de poder y control de una persona. Una persona puede verse a sí misma

impotente y externamente controlada, o omnipotente y responsable de todo lo que

ocurre alrededor. La persona que se siente externamente controlada, se bloquea.

El polo opuesto de la falacia del control externo es la falacia del control

omnipotente. La persona que experimenta esta distorsión se cree responsable de

todo y de todos.

8. La falacia de justicia: Se basa en la aplicación de las normas legales y

contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales. Se expresa a

menudo con frases condicionales: "Si me quisiera, no se burlaría...".

9. Razonamiento emocional: En la raíz de esta distorsión esta la creencia de que

lo que la persona siente tendría que ser verdadero. Si se siente como un perdedor,

entonces tiene que ser un perdedor.

10. Falacia de cambio: El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es

que la felicidad depende de los actos de los demás. La falacia de cambio supone

que una persona cambiará si se la presiona lo suficiente. La esperanza de

felicidad se encuentra en conseguir que los demás satisfagan nuestras

necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa,

exigirles, ocultarles cosas y negociar.

11. Etiquetas globales: Se trata de generalizar una o dos cualidades en un juicio

global, con lo cual la visión que se tiene del mundo es estereotipada y

unidimensional.

12. Culpabilidad: A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el

responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia

responsabilidad. Otras personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas

exclusivamente.

13. Los debería: En esta distorsión, la persona se comporta de acuerdo a unas

reglas inflexibles que deberían regir la relación de todas las personas. Las

palabras que indican la presencia de esta distorsión son debería, habría de, o

tendría. No sólo son los demás quienes son juzgados, sino que también la

persona se hace sufrir a sí misma con los debería.

14. Tener razón: La persona se pone normalmente a la defensiva; tiene que

123


probar continuamente que su punto de vista es el correcto, que sus apreciaciones

del mundo son justas y todas sus acciones adecuadas. Las opiniones de este tipo

de personas raramente cambian porque tienen dificultad para escuchar nuevas

informaciones. Cuando los hechos no encajan en lo que ya creen, los ignoran.

15. La falacia de la recompensa divina: En este estilo de ver el mundo la persona

se comporta "correctamente" en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja

hasta quedar extenuada y mientras tanto imagina que está coleccionando puntos

angelicales que podrá cobrar algún día.

Para empezar a combatir las distorsiones, se debe volver al momento en que se

experimentó la emoción ansiógena o el conflicto interpersonal. El siguiente

procedimiento que está formado por cuatro pasos, le ayudará a identificar que se

sintió y pensó en tal situación. También le ayudará a descubrir las distorsiones y a

reestructurar los pensamientos. Los cuatro pasos son:

1. Nombrar la emoción

2. Describir la situación o suceso

3. Identificar las distorsiones

4. Eliminar las distorsiones, reescribiendo de nuevo el pensamiento.

Sesión nº30 a nº45:

o Se continúa la comprobación de predicciones.

o Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de

maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de

modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-

playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder

asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica;

conjuntamente con los métodos cognitivos.

Resultados:

o Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona

comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que

124


las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían

mejorado muchísimo.

ANEXOS

125

trabajo final 2do borrador

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