TTANO NEONATALConcepto: El ttanos deriva de la palabra griega "teinein" que significa estirar, tender, tensin. Es una enfermedad transmisible, no contagiosa, toxiinfecciosa, que ataca al hombre y los animales. Es provocada por la exotoxina del Clostridium Tetani (Bacilo de Nicolaier), que tiene afinidad por las clulas motoras del sistema nervioso, originando contracturas musculares generalizadas y permanentes de los msculos voluntarios. El Ttanos Neonatal (T. Neonatorum) se debe a la infeccin de la herida umbilical o de cualquier otra, producida en el feto durante o inmediatamente despus del parto.Etiologa: FAMILIA: Bacillaceae Fischer GNERO: Clostridium Praznooski ESPECIE: Clostridium Tetani El Clostridium tetani es un bacilo Gram positivo, anaerbico, acapsulado, esporulado y mvil; ste se atena y termina por desaparecer con la oxigenacin. Tiene el aspecto caracterstico de "palillo de tambor", imgen dada por la disposicin terminal de las esporas. La mayora posee flagelos pertricos. El grmen se encuentra habitualmente en el suelo, sobre todo en tierras cultivadas y que han sido previamente abonadas. En los animales y el hombre se encuentra en el intestino y por ende en sus heces. Tambin se lo ha encontrado en la vagina, en el polvo de las salas de hospital, instrumental de ciruga. El bacilo tetnico produce tres toxinas: 1 Tetanoespasmina o neurotoxina tetnica que despus de la toxina botulnica, es la ms potente que existe. Es la causante del cuadro clnico caracterizado por contractura muscular. 2 Tetanolisina : no ejerce su accin sobre el hombre.3 Toxina no espasmognica: su papel se desconoce.Epidemiologa: En pases subdesarrollados el uso de heces animales y barro para el "tratamiento" de las heridas y del mun umbilical, favorece la aparicin de esta enfermedad. En algunos casos se lo suele encontrar engrosando las estadsticas de "infeccin hospitalaria" por estar contaminados catgut, algodn, jeringas, agujas y material quirrgico, etc.. El papel de la infeccin transmitida por el aire es difcil de determinar, a pesar de que hay algunos casos descritos. Segn la OMS, todos los aos mueren a causa de esta enfermedad en estos pases alrededor de 800.000 recin nacidos vivos, a pesar de ser una patologa totalmente prevenible. En los pases subdesarrollados no se ha logrado reducir la incidencia de esta enfermedad. En nuestro pas, los casos aparecen en forma espordica, no constituyendo un problema sanitario de masas poblacionales. Patogenia y fisiopatologa:Ocurren desde el contacto del hospedero con el bacilo hasta la accin ntima de la toxina.PRIMER PERIODO: En esta fase ocurre la penetracin del Clostridium tetani en el organismo y la produccin de toxina. La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente en el msculo, lo ms frecuente es que el bacilo penetre por la herida umbilical, generalmente porque el cordn se ha ligado con hilos contaminados, instrumentos no estriles o vendajes en las mismas condiciones. El perodo de incubacin aparece generalmente entre los seis y catorce das; de ah su nombre vulgar de "enfermedad de los siete das". SEGUNDO PERIODO: Corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde bien por va nerviosa y humoral. El mecanismo habitual de progresin es a travs de los nervios perifricos hacia las clulas motoras SNC.TERCER PERIODO: Corresponde a la fijacin de las toxinas en el SNC (la fijacin de esta toxina es estable), asimismo tiene accin sobre los sistemas nerviosos: simptico, neuroendcrino y neurocirculatorio.Anatoma patolgica: Las principales alteraciones se encuentran en las clulas ganglionares del asta anterior de la mdula espinal y en los ncleos motores de los nervios craneales. Debido a las contracturas se observan roturas musculares de tipo fibrilar, con hemorragias en dichos puntos.Formas clnicas:Se toman cuatro parmetros para su clasificacin. GRAVEDAD: 1. Grado I o Subagudo 2. Grado II o Agudo 3. Grado III o Sobreagudo LOCALIZACIN: 4. Ttanos Generalizado 5. Ttanos Ceflico : a. No Paraltico: i. Simple ii. Hidrofbico b. Paraltico: a. de Rose b. de Worms c. del Hipogloso Ttanos Esplcnico Ttanos Local EDAD: Ttanos Neonatorum Ttanos del Adulto PUERTA DE ENTRADA: a. Ttanos Traumtico b. Ttanos Iatrognico c. Ttanos por Ulceraciones d. Ttanos Indeterminado Clnica:El ttanos neonatal es una variante grave de la enfermedad que se produce dentro de los 12 das de vida. Se distinguen cuatro perodos evolutivos: PERIODO DE INCUBACION: Es variable. En la mayora de los casos dura de tres a catorce das. Se han descripto casos extremos de un da . PERIODO DE INVASION: Comprende el tiempo que transcurre entre las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad hasta el momento de la generalizacin de las contracturas, aparicin de convulsiones, disfagia, etc. Dura entre 24 hs a 5 das. Aqu ocurre lo mismo que con el perodo de incubacin, a menor tiempo de invasin ms grave el cuadro clnico. La signosintomatologa de comienzo es el trismus (ver grfico 1), esto determina que el nio no tome el pecho, el exmen muestra una intensa contractura de los maseteros, y al mismo tiempo, se produce un espasmo esofgico que le impide tragar. A continuacin sobrevienen las crisis espasmdicas, con llanto intenso, apnea, cianosis y rigidez del cuerpo por hipertona muscular temporaria pero generalizada. Estas crisis penosas de hipertona se hacen cada vez ms intensas y frecuentes, y si no son tratadas, el nio puede morir por el espasmo de los msculos respiratorios. Las primeras contracturas se producen a nivel de los maseteros y pterigoideos internos originando el signo patognomnico del ttanos: el trismus, que se va a manifestar posteriormente como la "risa sardnica". A veces se presenta un cuadro febril.PERIODO DE ESTADO: En esta fase donde la hipertona es de base, se hace ms evidente la disfagia. Se manifiesta en todo su esplendor la mscara tetnica o "risa sardnica", el trismus se hace invencible. Se acentan las contracturas musculares y convulsiones. El compromiso gradual de todos los msculos voluntarios se manifiesta por opisttonos, risa sardnica, abdmen en tabla e hipertona en extensin de los miembros inferiores y en flexin de los miembros superiores (actitud de pugilista). Las crisis convulsivas se agudizan con los movimientos, los ruidos o la luz intensa. Los principales grupos musculares comprometidos son los dorsolumbares, cervicooccipitales, torcicos, abdominales, de miembros superiores e inferiores. Los miembros inferiores se encuentran en hiperextensin, con los pies en equinismo, los dedos extendidos y flexionados en forma anrquica. Los miembros superiores estn en aduccin con los brazos extendidos y las manos y dedos flexionados introducindose el pulgar en la palma de la mano.PERIODO DE CONVALESCENCIA: Despus de pasado el perodo de estado, el paciente entra en esta fase que suele durar alrededor de 40 a 50 das, con algunas variantes. La curacin en la inmensa mayora de los casos es total y sin secuelas de gravedad. Segn la intensidad del cuadro clnico se pude clasificar en: Pimer grado: trismus, hipertona de los msculos faciales (risa sardnica) y opisttonos. Segundo grado: adems, espasmos generalizados frecuentes. Tercer grado: insuficiencia respiratoria aguda por espasmo de los msculos larngeos y respiratorios, fiebre elevada. Porcentaje de presentacin de los sntomas en el Ttanos Neonatal.Evolucin: Evoluciona rpidamente como una severa enfermedad generalizada en los 12 das siguientes al nacimiento. El nio puede morir por espasmo respiratorio (por la toxemia), deshidratacin o por una complicacin pulmonar (neumona y/o hemorragia pulmonar), si no se lo trata.Complicaciones: Cardiovasculares: la toxoinfeccin y el esfuerzo pueden originar insuficiencia cardaca, anunciada por la gran taquicardia. Pulmonares: se han comprobado neumonas secundarias a implantaciones bacterianas y a aspiracin de alimentos, y atelectasias por obstruccin canalicular. Osteomusculares: como consecuencia de las crisis convulsivas, pueden producirse fracturas, aplastamiento de una o varias vrtebras, desviaciones de las arcadas dentarias por el trismus y atrofias musculares por posiciones viciosas prolongadas. Desnutricin grave: luego de la toxoinfeccin, aparece un cuadro grave de desnutricin progresiva o atrepsia, por la dificultad para alimentarlos adecuadamente.Pronstico:El pronstico que era fatal hasta hace algunos aos, ha mejorado. Sin embargo, la letalidad oscila entre el 35-95 %, de acuerdo con las estadsticas. Los elementos que agravan el pronstico seran: edad (nios menores de 7 das) Perodo de invasin menor de 2 das Prematurez Fiebre Ictericia Onfalitis Complicaciones pulmonares Hipertona muscular mximaDiagnstico: El diagnstico se basa fundamentalmente en el cuadro clnico y en los antecedentes epidemiolgicos. La presencia de trismos, facies con "risa sardnica", crisis tnicas y tonicoclnicas y las contracturas generalizadas, como asimismo el antecedente de una vacunacin defectuosa, son datos muy importantes para efectuarlo. El laboratorio no nos ayuda demasiado en el diagnstico precoz del mismo, a no ser que se encuentre el Clostridium tetani a nivel de la puerta de entrada, lo que no es frecuente. ESTRUCTURA ANTIGENICA: El Clostridium Tetani tiene 5 componentes con capacidad inmunognica. El antgeno somtico "O", que es nico y sirve para realizar diagnstico por inmunofluorescencia. Mediante el antgeno "h" flagelar, podemos clasificar al bacilo en 10 serotipos. El antgeno esporal es termolbil igual al flagelar. PRUEBAS DE LABORATORIO: A pesar de que el diagnstico es principalmente clnico, la bsqueda del agente etiolgico en el material extrado de la puerta de entrada debe realizarse siempre que sea posible. Los estudios generales de laboratorio sirven fundamentalmente para el seguimiento clnico del enfermo, debiendo efectuarse diariamente: hemograma, eritrosedimentacin, ionograma plasmtico y urinario, estudio de coagulacin, creatininemia, azoemia, glucemia, estado cido base, gasometra sangunea, peridicamente deben realizarse electrocardiogramas y radiografas de trax.Diagnstico diferencial: El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con la tetania del recin nacido, la cual se caracteriza por presentar hipocalcemia, signo de Trousseau y suele faltar el trismus. La signosintomatologa desaparece con la administracin endovenosa de calcio. Tambin debe diferenciarse con el dao intracraneano obsttrico (manifestaciones nerviosas tempranas, presencia de parlisis oculgiras y ausencia de rigidez abdominal), sepsis neonatal y meningoencefalitis.

Tratamiento:Debe tener las siguientes finalidades: EVITAR la proliferacin de los microorganismos mediante la administracin de Penicilina sdica cristalina y reseccin del cordn umbilical, debe recordarse que la entrada del microorganismo es por el cordn umbilical, lo que se evita con una tcnica asptica en la atencin del parto y la ligadura del cordn. CONTRARRESTAR la toxina circulante: la neurotoxina circulante se contrarresta mediante inmunidad activa o pasiva. La pasiva se logra con la administracin de antitoxina equina o bobina, o gammaglobulina humana hiperinmune. Esta ltima tiene la ventaja de no producir reacciones de sensibilidad; la dosis recomendada es de 3.000 a 6.000 U, aunque se han obtenido resultados favorables con solo 500 U. La inmunidad "activa" del nio se produce mediante la aplicacin de toxoide a la madre, la cual producir antitoxina que atravesar la placenta y proteger as a su producto. MODIFICAR el estado espstico condicionado por la neurotoxina fija al tejido nervioso, con medicamentos que acten sobre el sistema nervioso central (hipnticos y sedantes), sistema nervioso perifrico (agentes curarizantes) o musculoesquelticos (relajantes musculares). Entre los primeros, los ms aceptados son diazepam y fenobarbital, ambos en dosis de 5 a 10 mg/kg/da, que se ajustarn segn sus niveles sricos. En recin nacidos se emplea bsicamente el bromuro de pancuronio a dsis de 20 g/kg/dosis cada dos a seis horas segn la reaccin. El dantrolene sdico es un tipo nuevo de miorrelajante con accin directa sobre msculo estriado. Medidas generales fundamentales:1- Aporte hdrico y calrico adecuado por sonda bucoduodenal o por va endovenosa con alimentacin parenteral.2- Intubacin traqueal y asistencia de la ventilacin.3- Disminucin de los estmulos.4- Vigilancia de las complicaciones.Todo lo anterior evitar o disminuir las secuelas, sobre todo las de tipo neurolgico.Profilaxis y control: Las medidas preventivas comprenden la vacunacin y la Educacin para la Salud. La vacunacin debe realizarse segn los esquemas clsicos y el momento epidemiolgico por el que est atravesando la regin. Debe ser inmunizada toda la poblacin haciendo hincapi en los grupos de riesgo: embarazadas, mujeres en edad frtil del rea rural, trabajadores manuales y pacientes en el preoperatorio. En la embarazada se debe realizar de la siguiente forma: 3 dosis de toxoide tetnico, con intervalos de 30 das entre cada uno. La educacin sanitaria:1. Informar a padres y maestros acerca de las normas de vacunacin.2. Recalcar la importancia del buen lavado de las heridas.3. Evitar la asistencia de partos por personal no competente.4. Informar sobre el peligro que implica el uso de material no debidamente esterilizado.El recin nacido tiene antitoxina transmitida por la placenta, pero en general es insuficiente para protegerlo contra la infeccin.Conclusin: Muchos progresos aunque pequeos, han sido logrados en el control del ttanos neonatal, esta enfermedad sigue siendo descuidada por la poblacin en general, aunque ella sea la responsable de casi 1.000.000 de muertes al ao en todo el mundo. Los casos pueden ser prevenidos ya sea, asegurando partos aspticos y buen cuidado posnatal y adems por medio de la inmunizacin materna. Cada caso testifica mltiples deficiencias del cuidado de la salud materna y del recin nacido. Esta enfermedad ha desaparecido de pases industrializados y no debera ser tolerada en el resto del mundoTOS FERINAIntroduccin: La tos ferina, (tambin conocida como tos convulsiva o coqueluche) es una enfermedad infectocontagiosa aguda, causada por cocobacilos de la especie Bordetella pertussis. Es una enfermedad bacteriana altamente contagiosa que ocasiona una tos violenta e incontrolable que puede dificultar la respiracin. A menudo se escucha un"estertor" profundo cuando el paciente trata de tomar aire. Se caracteriza por inflamacin traqueobronquial y accesos tpicos de tos violenta, espasmdica con sensacin de asfixia, que terminan con un ruido estridente (tos convulsiva o convulsa). La infeccin se contagia con ms rapidez durante la primera etapa, antes que comience la tos intensa. Su complicacin puede afectar al sistema nervioso y el miocardio. Aunque esta enfermedad puede sufrirse a cualquier edad, los ms afectados son los nios de menos de cinco aos. Se difunde durante la primavera y el verano. La incidencia de tos ferina en los pases desarrollados es muy baja gracias a la vacunacin.Perodo de incubacin y de infectividad: El perodo de incubacin es generalmente de 5 a 10 das, aunque puede ser de hasta 21. El portador puede contagiar la tos ferina desde la aparicin de los sntomas hasta tres semanas despus del inicio de los episodios de tos. El perodo de contagio se reduce a cinco das despus del inicio de la terapia con antibiticos.Causas, incidencia y factores de riesgo: La tos ferina o tos convulsiva es una infeccin de las vas respiratoria altas, causada por las bacterias Bordetella pertussis o Bordetella parapertussis. Es una enfermedad grave que puede causar discapacidad permanente en los bebs e incluso la muerte. Cuando una persona infectada estornuda o tose, pequeas gotitas que contienen la bacteria se mueven a travs del aire, y la enfermedad se disemina fcilmente de persona a persona. Los sntomas iniciales, similares a los del resfriado comn, en general se desarrollan aproximadamente una semana despus de la exposicin a la bacteria y los episodios graves de tos comienzan alrededor de 10 a 12 das ms tarde. En los nios, la tos a menudo termina con un "estertor", sonido que se produce cuando el paciente trata de tomar aire. Este estertor es raro en pacientes menores de 6 meses de edad y en adultos. Los episodios de tos pueden llevar al vmito. Siempre se debe pensar en la posibilidad de tos ferina cuando se presenta vmito al toser. En los bebs, los episodios de asfixia son comunes. La infeccin generalmente dura 6 semanas. La tos ferina puede afectar a personas de cualquier edad. Antes de que hubiera una amplia disponibilidad de las vacunas, la enfermedad era ms comn en bebs y nios pequeos. Ahora, que la mayora de los nios son vacunados antes de entrar en la escuela, el porcentaje ms alto de casos se observa entre adolescentes y adultos.

Sintomatologa: El tiempo que transcurre desde la exposicin hasta el desarrollo de los sntomas (perodo de incubacin) se estima entre tres y quince das. En la etapa inicial (etapa catarral) parece un resfriado comn. Se presenta con estornudos, enrojecimiento de los ojos y fiebre leve. Luego aparece la etapa paroxistica con una tos breve, seca e irritante que persiste. La aparicin de la tos caracterstica revela el comienzo de la segunda etapa. Las crisis suceden a intervalos regulares, repitindose a veces rpidamente y otras con intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vmito inmediatamente despus de la crisis. Por ltimo, la etapa de convalecencia dura aproximadamente de 1 a 3 meses, se caracteriza por una resolucin gradual de los episodios de tos. La tos ferina comienza como una infeccin leve de las vas respiratorias superiores. Al principio, los sntomas son similares a los de un resfriado comn: estornudos, rinorrea, fiebre baja y tos leve. En el plazo de dos semanas, la tos se vuelve ms intensa y se caracteriza por muchos episodios de tos rpida seguidos de un chillido agudo (tos pertusoide). Es posible que haya secrecin mucosa clara y espesa. Estos episodios pueden repetirse durante uno a dos meses, y son ms frecuentes durante la noche. Las personas de edad avanzada y los nios parcialmente inmunizados generalmente presentan sntomas ms leves.Sntomas: Rinorrea Fiebre leve (102 F - 38,8 C o ms baja) Tos fuerte y repetitiva que puede: dificultar la respiracin ocasionar vmito producir un sonido de "estertor" chilln cuando la persona toma aire causar una prdida temporal del conocimiento Diarrea Episodios de asfixia en bebs Epidemiologa: Se contagia principalmente mediante el contacto directo con secreciones de la nariz y la garganta de las personas infectadas. Con frecuencia, los hermanos mayores que pueden ser portadores de la bacteria en nariz y garganta pueden traer la enfermedad a casa e infectar al beb de la familia. En general, un ataque confiere inmunidad prolongada.Complicaciones: Neumona Convulsiones Trastorno convulsivo (permanente) Hemorragia nasal Infecciones del odo (otitis media) Anorexia Deshidratacin Dao cerebral por falta de oxgeno Encefalopatas Sangrado en el cerebro (hemorragia cerebral) Retardo mental Detencin de la respiracin o respiracin lenta(apnea) Muerte Vacuna: La vacuna contra la tos ferina se administra, en general, en combinacin con la vacuna contra la difteria y el ttanos. Las autoridades de inmunizacin recomiendan que la vacuna DtaP (difteria, ttano, tos ferina acelular) se administre a los 2, 4, 6 y entre los 15 y 18 meses de edad, y, posteriormente entre los 4 y 6 aos.Prevencin: La vacuna DTPa (ttano, difteria, tos ferina) o la vacuna antitosfernica ayudan a proteger a los nios contra esta enfermedad. La vacunacin comienza en la lactancia. Una vacuna de refuerzo (una dosis ms baja de la vacuna antitosfernica para bebs) est aprobada para nios de edades comprendidas entre 10 y 18. La vacuna de refuerzo puede ayudar a reducir el nmero de casos de tos ferina en adolescentes y adultos. La Academia Estadounidense de Pediatra (American Academy of Pediatrics ) recomienda vacunar los nios a los 11 12 aos de edad. El toxoide tetnico, el toxoide diftrico atenuado y la vacuna acelular contra la tos ferina (DTPa), reemplazarn a la vacuna DT (toxoides tetnicos y toxoides diftricos atenuados) en el esquema de vacunacin en la infancia. La vacuna DT se utiliza para dosis de refuerzo para adolescentes y adultos. Durante un brote de tos ferina, los nios menores de 7 aos, que no han sido vacunados, no deben asistir a la escuela ni a reuniones pblicas y deben ser aislados de alguien que se sepa o se sospeche que est infectado. Esto debe durar hasta 14 das despus del ltimo caso notificado. Algunas organizaciones de asistencia mdica recomiendan enfticamente que los adultos hasta la edad de 65 aos reciban la forma adulta de la vacuna antitosfernica.Profilaxis: La medida de control ms eficaz es mantener el nivel ms alto posible de inmunizacin en la comunidad (inmunizacin de grupo). El tratamiento con determinados antibiticos, como la eritromicina, puede acortar el perodo de contagio. Las personas infectadas o con probabilidad de estarlo deben mantenerse alejadas de los nios pequeos y los bebs hasta recibir el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas que sean contactos cercanos de casos de tos ferina tambin es una parte importante de la prevencin.Situaciones que requieren asistencia mdica: La persona debe consultar con el mdico si ella o su hijo desarrolla sntomas de tos ferina. Se debe llamar al 911 (en los Estados Unidos) o acudir la sala de emergencias si la persona presenta cualquiera de los siguientes sntomas: Coloracin azulada de la piel que indica una carencia de oxgeno Perodos de suspensin de la respiracin (apnea) Ataques o convulsiones Fiebre alta Vmitos persistentes Deshidratacin

Signos y exmenes: El diagnstico inicial generalmente se basa en los sntomas. Sin embargo, cuando los sntomas no son obvios, la tos ferina puede ser difcil de diagnosticar. En bebs muy pequeos, los sntomas en cambio pueden ser causados por neumona. Para estar seguro, el mdico puede tomar una muestra del moco proveniente de las secreciones nasales y enviarla al laboratorio, en donde es examinada en bsqueda de tos ferina. Aunque esto puede ofrecer un diagnstico preciso, el examen, algunas veces, y el tratamiento usualmente se inician antes de que los resultados estn listos. A algunos pacientes se les puede hacer un conteo sanguneo completo que muestra grandes cantidades de linfocitos.Tratamiento: Los antibiticos, como eritromicina y amoxicilina, pueden hacer desaparecer los sntomas ms rpidamente si se inician lo suficientemente temprano. Infortunadamente, la mayora de los pacientes son diagnosticados demasiado tarde cuando los antibiticos no son muy efectivos. Sin embargo, los medicamentos pueden ayudar a reducir la capacidad del paciente para diseminar la enfermedad a otros. Los bebs menores de 18 meses requieren constante supervisin, ya que la respiracin puede detenerse temporalmente durante los ataques de tos. Los bebs con casos graves se deben hospitalizar. Se puede utilizar una tienda de oxgeno con bastante humedad. De igual manera, se pueden administrar lquidos por va intravenosa si los ataques de tos son tan severos que impiden que el paciente beba lo suficiente. A los nios pequeos se les pueden recetar sedantes (medicamentos que inducen el sueo). Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusgenos por lo general no sirven y NO se deben utilizar.Expectativas (pronstico): En los nios mayores, el pronstico generalmente es muy bueno. Los bebstienen elmayor riesgo de muerte y requierenun controlcuidadoso.