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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
CIRUGÍA COLORRECTAL PROGRAMADA SIN PREPARACIÓN
MECANICA. EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
JULIO 2002 – JULIO 2004.
GILBERTO JESÚS PERERA FLORES
BARQUISIMETO, 2005
2
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
“Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL
CIRUGÍA COLORRECTAL PROGRAMADA SIN PREPARACIÓN
MECANICA. EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
JULIO 2002 - JULIO 2004.
Trabajo de grado presentado para optar al grado de especialista en
Cirugía General.
POR: GILBERTO JESÚS PERERA FLORES
BARQUISIMETO, 2005
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CIRUGÍA COLORRECTAL PROGRAMADA SIN PREPARACIÓN
MECANICA. EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
JULIO 2002 - JULIO 2004.
POR: GILBERTO JESÚS PERERA FLORES
Trabajo de grado aprobado
____________________________ _____________________
MARIA TERESA MONSALVE (JURADO 2)
TUTOR
_________________________
(JURADO 3)
Barquisimeto de de 2005.
iii
4
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso y a la Divina Pastora por iluminarme en todo momento.
A mi padre siempre presente; quien labro el campo que hoy cultivo y haberme
enseñado a “ensalsa siempre la vida la onrra, sino se olvida”.
A mi madre por su dedicación, amor, enseñanza y compartir mis esfuerzos.
A mi esposa Isabel Celina mi eterno amor y musa; por su apoyo en cuerpo y alma en
todos los proyectos emprendidos.
A mis hijos Gilberto Antonio, Ana Isabel y Antonio Vicente. Luz de mi vida.
A mis hermanos Maria Elena y Jorge Luis, por su eterno cariño y apoyo irrestricto.
A mis suegros y cuñados por estar siempre a mi lado.
A mis sobrinos Sophia, Nunzio, Ana y Marco. Alegría de mi vida.
A José Nicolás y Leocadia por demostrar que la hermandad no solo existe en la
sangre.
A Hugo Graterón plectro quirúrgico.
iv
5
AGRADECIMIENTO
A Dios por indicarme el camino a seguir.
A mi tutora Dra. Maria Teresa Monsalve Parra por su apoyo y orientación en mi
formación quirúrgica.
A la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” y al Hospital Central
Universitario “Antonio Maria Pineda” por la formación académica recibida.
A mis docentes por enseñarme como tener una visión integral de la patología
quirúrgica y su resolución; especialmente a los Drs. Guerrero, Majano, González,
Colmenarez, Ramírez y Morante.
A mis adjuntos de guardia Drs. Guerrero, Colmenarez, Monsalve, Tang, Figueroa,
Ortega, Echeverría y Ramos.
A mis compañeros y siempre amigos, Carlos Valencia, José Antonio Pernalete,
Marcos Oviedo, Mary Majano y Beatriz Rosas; juntos compartimos las vicisitudes de
las guardias.
A las enfermeras por su dedicación en el cuidado de los pacientes.
A las secretarias del Departamento de Cirugía y personal del Hospital, por su
colaboración en el desenvolvimiento de mi formación quirúrgica.
A los pacientes fuente inagotable de conocimientos.
v
6
INDICE
Pagina.
DEDICATORIA...........................................................................................................iv
AGRADECIMIENTO...................................................................................................v
INDICE DE CUADRO..............................................................................................viii
INDICE DE GRAFICOS..............................................................................................ix
RESUMEN....................................................................................................................x
ABSTRACT.................................................................................................................xi
INTRODUCCIÓN.........................................................................................................1
CAPITULO
I EL PROBLEMA.................................................................................2
Planteamiento del problema........................................................2
Objetivos......................................................................................3
General..............................................................................3
Específicos........................................................................4
Justificación e Importancia..........................................................4
II MARCO TEORICO............................................................................5
Antecedentes de la Investigación.................................................5
Bases Teóricas.............................................................................8
III MARCO METODOLOGICO..........................................................10
Tipo de Investigación.................................................................10
Población y Muestra..................................................................10
Diseño de la Investigación.........................................................11
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos.....................12
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos..................13
IV RESULTADOS............................................................................15
V DISCUSIÓN.................................................................................23
7
vi
VI CONCLUSIONES.......................................................................28
VII RECOMENDACIONES..............................................................29
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................30
ANEXOS.....................................................................................................................33
A. CURRCULUM VITAE DEL AUTOR..........................................................34
B. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS...................................35
C. CARTA DE ACEPTACIÓN PARA INCLUSIÓN AL ESTUDIO...............36
vii
8
INDICE DE CUADROS
Cuadro Pagina
1 Frecuencia de diagnósticos de la patología colorrectal intervenida..............17
2 Frecuencia de Cirugía Colorrectal por grupos.............................................18
3 Estudios Previos.........................................................................................27
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INDICE DE GRAFICOS
Grafico Pagina
1 Distribución de edades por grupos...........................................................15
2 Distribución de acuerdo al genero por grupos..........................................16
3 Distribución de acuerdo a Infección del Área Operatoria........................19
4 Distribución de acuerdo a Dehiscencia Anastomótica.............................20
5 Distribución de acuerdo a Complicaciones..............................................21
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DECANATO DE MEDICINA“Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL
CIRUGÍA COLORRECTAL PROGRAMADA SIN PREPARACIÓN
MECANICA. EXPERIENCIA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA. JULIO 2002-JULIO 2004.
Autor: Gilberto Jesús Perera Flores Tutor: Maria Teresa Monsalve Parra
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar el porcentaje de pacientes con dehiscencia anastomótica e infección del área operatoria posterior a la cirugía colorrectal con y sin preparación mecánica del colon (PMC).METODOS: Se realizo un ensayo clínico controlado con una muestra de 50 pacientes de ambos sexos, en edades comprendidas entre 18 y 70 años que ameritaron exclusivamente cirugía colorectal electiva en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario Central “Antonio Maria Pineda”, Barquisimeto, Lara, Venezuela, desde Julio 2002 hasta Julio 2004. Luego se integran a uno de dos grupos de forma opinática. El grupo A fue constituido por aquellos pacientes que recibieron PMC conformado por 25 pacientes, 4 mujeres y 21 hombres y el grupo B por aquellos que no recibieron PMC conformado por 25 pacientes, 7 mujeres y 18 hombres, evaluándose la presencia de dehiscencia anastomótica y infección del área operatoria posterior a la cirugía colorrectal. RESULTADOS: La edad promedio en el Grupo A fue 38,75 ± 16,56 años y el Grupo B 45,28 ± 17,04 años. En cuanto al genero el Grupo A fue constituido por 21 pacientes de sexo masculino (84%) y 4 pacientes de sexo femenino (16%) mientras el Grupo B fue conformado por 18 pacientes de sexo masculino (72%) y 7 pacientes de sexo femenino (18%).En relación con el tipo de Patología al aplicar la prueba Chi-cuadrado no se encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,5813.En relación con la Cirugía a realizar al aplicar la prueba Chi-cuadrado no se encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,8290. Con respecto a la Infección del Área Operatoria (IAO) en el Grupo A hubo 5 pacientes (20%) con IAO y 20 que no la presentaron (80%), mientras que en el Grupo B hubo 2 pacientes con IAO (8%) y 23 que no la presentaron (92%), la diferencia descrita no fue estadísticamente significativa al aplicar el Test Exacto de Fisher (p = 0,4174). Con respecto a la manifestación de Dehiscencia Anastomótica (DA) en el Grupo A hubo 1 paciente (4%) con DA y 24 que no la presentaron (96%), mientras que en el Grupo B no hubo pacientes con DA (0%). No se reportaron muertes en el estudio. CONCLUSIÓN: La evidencia soporta que la Preparación Mecánica de Colon no constituye un elemento indispensable ya que constituye un factor neutro para la cirugía colorrectal programada. Palabras clave: Preparación Mecánica Colon, Dehiscencia Anastomótica, Infección Área Operatoria, Cirugía Colorrectal.
x
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PROGRAMMED COLORECTAL SURGERY WITHOUT MECHANICAL BOWEL PREPARATION. EXPERIENCE OF THE GENERAL SURGERY
DEPARTAMENT AT THE HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO, LARA, VENEZUELA.
JULY 2002 TO JULY 2004.
ABSTRACT OBJETIVE: To determine the percentage of patients with anastomotic dehiscence and operative site infection after colorectal surgery with and without Mechanical bowel preparation (MBP).METHODS: A controlled clinical essay of 50 patients of both gender with ages between 18 and 70 years, who had performed exclusively elective colorectal surgery at the General Surgery Department in the Hospital Universitario Central “Antonio Maria Pineda” in Barquisimeto, Lara, Venezuela, from July 2002 to July 2004. They where randomly included to one of two groups. Group A was composed by 25 patients that received MBP 4 women and 21 men. Group B by those that did not receive MBP composed of 25 patients 7 women and 18 men. The presence of anastomotic dehiscence and operative site infection after colorectal surgery was evaluated. RESULTS: The average age for Group A was 38,75 ± 16,56 years and Group B 45,28 ± 17,04 years. Acording to their sex Group A had 21 male patients (84%) and 4 female patients (16%) While Group B had 18 male patients (72%) and 7 female (18%).In relation with the pathology when Chi-square applied their were no statistical difference p = 0,5813. In relation with the surgery when Chi-square applied their were no statistical difference p = 0,8290. With respect to the operative site infection (OSI) Group A had 5 patients (20%) with OSI and 20 (80%) without, while Group B had 2 patients with OSI (8%) and 23 without OSI (92%), the difference decrypted had no statistical difference when Fisher exact test (p = 0,4174) was applied. Anastomotic dehiscence (AD) in Group A (PMC-) there was 1 patient (4%) with AD and 24 without (96%), while Group B had no patients with AD (0%). No deaths were reported. CONCLUSIÓN: Evidence supports that MBP those not constitute an indispensable element for colorrectal since it’s a neutral factor for colorrectal surgery. Key words: Mechanical Bowel Preparation, Anastomotic Dehiscence, Operative Site Infection, Colorectal Surgery.
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INTRODUCCIÓN
La preparación mecánica de colon (PMC) se utiliza en la cirugía colorrectal
electiva con la intención de dejar el lúmen colónico libre de materia fecal y así
facilitar la técnica quirúrgica, disminuir las posibilidades de contaminación
abdominal y minimizar las complicaciones posquirúrgicas. A su vez, contempla el
uso profiláctico de antibióticos preoperatorio y postoperatorio por veinticuatro horas,
empleando un esquema dirigido a las bacterias comunes de la luz colónica como lo
son el Bacteroides fragilis y la Escherichia colí (Burke, 1994; Frazee, 1992; Huddy,
1990; Jiménez, 2003; Nichols, 1997; Nyhus, 1999; Patiño, 2000; Todorov, 2002).
La controversia que se plantea en cuanto a la PMC, se observó en los pacientes
sometidos a cirugía colorrectal de emergencia sin PMC y antibióticoterapia
profiláctica cursaban con una evolución satisfactoria postoperatoria, por lo cual se
inician una serie de estudios tanto experimentales como en seres humanos donde se
observan tasas de complicaciones semejantes y se plantea si en realidad es necesario
someter al paciente a los riesgos de una PMC y las incomodidad que esta representa
(Buckmire, 1998; Duthie, 1990; Guenaga, 2004; Jansen, 2002; Jesús, 2003; Memon,
1997; Nelson, 2003; Ptatell, 1998; Santos 1994; Schein, 1995; Slim, 2004; Van
Geldere, 2002; Young, 2002; Zmora, 2001).
Con el presente estudio se pretende determinar si la PMC es realmente necesaria
en la cirugía colorrectal electiva.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Son múltiples las patologías a nivel del colon y recto que ameritan corrección
quirúrgica como la enfermedad diverticular, traumáticas, tumores benignos y
malignos, vólvulos y el megacolon entre otros. Para esta intervención se ha estipulado
el uso de diversos elementos para la preparación mecánica del colon (PMC), entre
algunos de ellos se encuentran el uso oral Polyethylene glycol, soluciones de fosfato
de sodio con o sin bisacodyl y métodos “tradicionales”como la restricción dietética,
catárticos y enemas, cuya intención es dejar el lumen colorrectal sin materia fecal en
su interior. Estos métodos de limpieza del colon previo a la cirugía no han
demostrado beneficios para el paciente, por si solo, ya que la carga bacteriana se
mantiene en niveles similares a los precedentes a la preparación y se requiere estar
acompañados de un adecuada antibióticoterapia que cubra tanto las bacterias aerobias
como anaerobias, además el mantener en el colon los ácidos grasos como el butirato,
que contribuyen en la formación de colágeno, el cual, a su vez favorece una adecuada
cicatrización. Además sometemos al paciente a efectos indeseables como de
sensación de llenura, náuseas, vómitos, dolor abdominal, rinorrea, irritación anal,
urticaria, desequilibrio hidroelectroliticos, retención de líquidos y el especial cuidado
que se debe tener en pacientes con función cardiovascular o renal comprometida lo
cual los puede llevar a inestabilidad hemodinámica y respiratoria. Además ha sido
plateado las posibilidades de trasmigración bacteriana debido a los efectos de la
PMC, por lo cual, se debe tener muy en cuenta el estado general del paciente.
También debe ser considerado que de no quedar el colon adecuadamente preparado,
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los residuos remanentes en la luz colónica pueden caer a la cavidad y condicionar
infecciones quirúrgicas no deseadas e inclusive dehiscencia anastomóticas .
(Arnspiger, 1988; Bilal, 2004; Burke, 1994; Frazee, 1992; Guenaga, 2004; Huddy,
1990; Memon, 1997; Miettinen, 2000; Nichols, 1997 - 1999; Patiño, 2000;
Pfenninger, 1994; Ptatell, 1998; Sabiston, 1996; Santos, 1994; Schwartz, 2000; Slim,
2004, Todorov, 2004; Van Geldere, 2002; Way, 1989; Young, 2002; Zmora, 2001).
En vista de esta problemática se han realizado diversos trabajos en animales de
experimentación y humanos en quienes no se practica PMC tanto en cirugía electiva
como de emergencia y la evolución ha sido mejor o semejante que los pacientes
sometidos a PMC (Arnspiger, 1988; Burke, 1994; Buckmire, 1998;Duthie, 1990;
Frazee, 1992;Memon, 1997;Ptatell, 1998; Santos, 1994; Van Geldere, 2002), por lo
cual se plantea si la preparación mecánica del colon es realmente necesaria.
Con el presente trabajo se pretende determinar si la PMC es indispensable en
nuestro medio, ya que le evitaríamos al paciente incomodidades, costos económicos,
días de hospitalización y riesgos innecesarios al realizar un procedimiento que en
realidad no le aporta beneficios significativos al paciente, y que además no interfiere
con la técnica quirúrgica (Van Geldere, 2002).
Los resultados obtenidos se espera que sean de utilidad para diversos centros
quirúrgicos tanto nacionales como internacionales en los cuales este debate también
se lleva a cabo y plantear una nueva conducta con evidencias bien fundamentadas en
pro del beneficio del paciente.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la evolución de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal con y sin
PMC en el Departamento de Cirugía General del Hospital Central Universitario
“Antonio Maria Pineda” en Barquisimeto, Estado Lara, desde Julio 2002 hasta Julio
2004.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
(a) Determinar el porcentaje de pacientes con dehiscencia anastomótica posterior a
la cirugía colorrectal con PMC.
(b) Determinar el porcentaje de pacientes con dehiscencia anastomótica posterior a
la cirugía colorrectal sin PMC.
(c) Determinar el porcentaje de pacientes con infección del área operatoria
posterior a la cirugía colorrectal con PMC.
(d) Determinar el porcentaje de pacientes con infección del área operatoria
posterior a la cirugía colorrectal sin PMC.
JUSTIFICACIÓN e IMPORTANCIA
La PMC se plantea como un procedimiento a realizar previo a la cirugía
colorrectal electiva acompañado de la profilaxis antibiótica preoperatoria con
esquemas variables a nivel mundial con intención de cubrir al paciente contra las
bacterias como B. Fragilis y E. Colí hasta un periodo de veinticuatro (24) horas
después de la intervención, cuando no hay contaminación fecal de la cavidad y
además se ha demostrado que esta ultima, disminuye significativamente las
complicaciones postoperatoria de los pacientes y de allí deriva su importancia. Se ha
puesto en duda la necesidad de la PMC en diversos estudios tanto experimentales
como en humanos, por lo cual se plantea si es realmente necesaria, ya que la misma
también tiene sus riesgos implícitos y molestias para el paciente por lo cual si esto no
le va aportar ningún beneficio al paciente y el no realizarlo no presenta desventajas
significativas para la técnica quirúrgica del cirujano, no tendría sentido realizarla.
Además el mantener en el colon los ácidos grasos como el butirato, contribuyen en la
formación de colágeno, el cual, a su vez favorece una adecuada cicatrización. Por
estos motivos es que se plantea realizar este estudio para determinar si podemos
tomar como futura conducta la no PMC y así evitarle al paciente hospitalizarlo con
días de antelación para su PMC y los riesgos y molestias que esto implica.
16
CAPITULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En una revisión exhaustiva de revistas especializadas, publicaciones
internacionales, MEDLINE, LILACS y Cochrane Library. Se encontraron diversos
estudios tanto experimentales como en humanos relacionados con el tema, pero en el
ámbito nacional y regional este tema no ha sido abordado para su publicación.
Los estudios encontrados en publicaciones internacionales establecen la
interrogante de sí la PMC es indispensable. Arnspiger y col. (1988), concluyen que en
resecciones del colon derecho tanto electivas como de emergencia los pacientes sin
factores de riesgo (Dependencia esteroidea, peritonitis, radioterapia previa, diabetes
mellitus e insuficiencia renal crónica) se puede realizar anastomosis primaria del
colon derecho y se esperan resultados similares tanto en el colon no preparado como
en el preparado. Lo cual plantea el debate de sí en realidad la PMC es realmente
necesaria. Price-Thomas y col. (1990), presenta la casuística de 100 intervenciones
del colon consecutivas; a ninguno de los pacientes se les realizo PMC y todos
recibieron antibióticoterapia profiláctica, como resultado presentan que 7%
presentaron infección de la herida quirúrgica y un paciente presenta dehiscencia
anastomótica, estipulando que la PMC como método de prevención de infección de la
herida quirúrgica y dehiscencia de la anastomosis puede estar sobre estimada.
Burke y col. (1994) ; estudiaron si la PMC influye en la incidencia de la
dehiscencia anastomótica tras la cirugía colorrectal, se realizaron 169 intervenciones
con una técnica quirúrgica estandarizada sobre colon izquierdo o recto de forma
electiva. Luego de manera randomizada se les realizó PMC y al otro grupo no se le
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realizó. Ocurrieron 7 dehiscencia anastomóticas, todas en las resecciones anteriores
bajas del recto de las cuales 4 fueron del grupo que no se le realizo PMC y 3 en el
grupo que si se les hizo. Hubo dos muertes en el grupo que recibió PMC, una de
estas muertes fue secundarias a dehiscencia anastomótica. Por lo cual concluyen que
la PMC no influye en la evolución de la cirugía colorrectal programada.
A su vez Platell y Hall, (1998) realizaron un meta análisis de 3 estudios clínicos en
el cual denota una incidencia significativa de infección de la herida quirúrgica en los
pacientes que recibieron PMC y hubo el doble de dehiscencia anastomótica en los
pacientes a quienes se les realizo PMC, con respecto aquellos a quienes no se le hizo
(8% vs. 4%) y concluye que la evidencia en la literatura que soporte el uso de PMC
es limitada en pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
Van Geldere y col. (2002); realizaron un estudio prospectivo en el que se incluyó
una serie consecutiva de 250 pacientes a quienes no se les ejecutó PMC y se les
realizó resección y anastomosis primaria del colon y recto incluyendo electivas y
emergencias de las cuales 199 fueron electivas (79.6%); Constituidas por las
siguientes intervenciones: Hemicolectomía izquierda en 65.6% de la población,
anastomosis ileocolica en el 32%, colocolonica en el 20.8%, colorrectal
intraperitoneal en 34.4% y extraperitoneal en 12.8%. Se les hizo un seguimiento de
un año y se completo en el 97.2% de los pacientes. En 8 pacientes (3.3%)
desarrollaron infección de la herida quirúrgica y 3 pacientes (1.2%) presentaron
dehiscencia anastomótica. Todas estas fueron en las intervenciones colorrectales
extraperitoneales. La mortalidad hospitalaria fue del 0.8%, la cual no tuvo relación
con complicaciones abdominales o sépticas. Concluyen que la PMC no es una
condición sine qua non para una cirugía colorrectal segura. Guanega y col.(2004)
realizaron un meta análisis en el cual concluyen que la PMC reduce la tasa de fuga
anastomótica y demás complicaciones. Otras evidencias también fueron presentadas
en el meta análisis de Slim y col. (2004) quienes concluyen que las dehiscencia
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anastomótica fueron significativamente elevadas en la PMC con el uso de
polyethylene glycol al ser comparado con la no PMC.
Estudios experimentales como el de Buckmire y col. (1998) realizado en ratas
Sprague – Dawley las cuales fueron sometidas a PMC con polyethylene glycol en una
solución electrolítica balanceada y a una dieta libre de fibra y otro grupo que recibió
una dieta con fibra, ambas fueron suministradas con en el postoperatorio y obtuvo
como conclusión que la PMC tiene un efecto deletorio sobre la expresión en el factor
de crecimiento transformador beta 1 y el procolágeno tipo I en el colon,
desfavoreciendo una adecuada cicatrización.
Schein y col. (1995) realizan un estudio en perros, el grupo I recibió PMC, el
grupo II no recibió PMC y en el grupo III se practico una obstrucción colonica distal
previa a la cirugía y no se le realizo PMC. Todos los animales se recuperaron sin
ninguna complicación, al noveno día fueron sacrificados, se realizo autopsia de los
mismos y no se evidencio dehiscencia anastomótica en ninguno de los casos, por lo
cual concluyen que en vista de los reportes clínicos recientes y este estudio
experimental la PMC debe ser revisada.
Zmora y col. (2001) presentaron una revisión que abarco desde 1975 al 2000 de
los estudios en este periodo, se consideraron artículos que estudiaran la preparación
mecánica del colon y uso de antibióticos parenterales y orales. Concluyen que en el
período de estudio, el uso de fosfato de sodio es el preferido para la PMC aunque en
vista de los estudios recientes prospectivos randomizados sugieren que la no PMC
para cirugía colorectal no es solamente practicable sino potencialmente preferible.
Nichols (1999) plantea la no PMC como una posible conducta a utilizar en la
cirugía colorrectal en el futuro, en vista de los estudios europeos de Burke y col.
(1994) y otro del grupo de Santos y Sirimarco (1994) en los cuales no hubo diferencia
entre las tasas de dehiscencia anastomótica o complicaciones infecciosas entre los
19
pacientes que recibieron PMC y los que no la recibieron, conservando el uso de
antibióticoterapia parenteral.
A su vez en algunos estudios donde informan la mortalidad como el de Memon y
col.(1997) el cual reporta dos muertes postoperatorias y ambos pacientes recibieron
PMC. Van Geldere y col. (2002), el cual estipuló la no PMC y hubo una mortalidad
del 0.8% la cual no estuvo relacionada con complicaciones abdominales o sépticas, se
denota que el hecho que se realice la PMC la evolución del paciente va a depender de
diversos factores y no solo si se realizo PMC o no.
En otros estudios como el de Frazee y col.(1992) en el cual contrastaron la PMC
ambulatoria vs. la hospitalaria concluyen que ambos casos presentaron infecciones
del área quirúrgica en el 4% de los pacientes en cada grupo y una dehiscencia
anastomótica en cada grupo y pudieron observar que el hecho que se realice la PMC
no garantiza que no surjan complicaciones.
Los efectos de la PMC son conocidos y reportados por los pacientes como son las
diversas incomodidades de sensación de llenura, nauseas, vómitos, dolor abdominal,
rinorrea, irritación anal, urticaria, desequilibrio hidroelectroliticos, retención de
líquidos y el especial cuidado que se debe tener en pacientes con función
cardiovascular o renal comprometida lo cual los puede llevar a inestabilidad
hemodinámica y respiratoria. Además se ha reportado en estudios microbiológicos la
elevación del número de Streptococos faecalis con el uso de polyethylene glycol
(Huddy, 1990; Memon, 1997)
En vista de estas nuevas evidencias se plantea el realizar la cirugía colorrectal sin
el uso de la PMC y conservar la antibióticoterapia según cualquiera de los esquemas
internacionales de cobertura contra bacterias aerobias y anaerobias pautadas para esta
cirugía.
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BASES TEÓRICAS
La cirugía colorrectal es la rama de la cirugía que se dedica a la corrección de
diversas patologías del colon y recto. Entre algunos de los elementos que se tiene
previstos en el preoperatorio es la PMC, con la cual se procura dejar libre de material
fecal a todo el lumen colorrectal, con el uso de sustancias como el poliethylene
glycol, fosfato de sodio, dietas, catárticos y enemas (Nichols 1999; Patiño, 2000). El
uso de estos elementos se ha puesto en duda debido a que la mucosa colonica obtiene
gran parte de su energía del proceso de fermentación de los metabolitos por parte de
las bacterias especialmente ácidos grasos de cadena corta como el butirato, lo cual
puede conllevar a la atrofia de la misma (Van Geldere,2002); además la flora
bacteriana ayuda a prevenir la sobre producción de microorganismos patógenos;
estimula el sistema inmunológico, especialmente al tejido linfoideo asociado a
mucosa, la motilidad intestinal, la utilización del muco y absorción de nutrientes
(Van Gekdere, 2002; Zmora,2001). Es por esto la importancia de su presencia en el
lumen intestinal.
La infección de la herida operatoria es considerada como aquella en la cual exista
la presencia de pus o un cultivo positivo de una secreción que se ubique en el ámbito
de la herida operatoria o absceso intraabdominal sin la perdida del plano de sutura
intestinal en cualquier momento.
La dehiscencia anastomótica es definida por la presencia de una fístula fecal
proveniente del área operatoria, peritonitis o absceso intraabdominal asociado a la
perdida del plano de sutura intestinal verificada mediante laparotomía, estudios
radiológicos o colonoscopicos.
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CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
TIPO DE INVESTIGACION
Este estudio constituye un ensayo clínico controlado en el cual los pacientes
fueron incluidos de acuerdo a si cumplen con los criterios de inclusión y exclusión en
uno de dos grupos; él grupo A quienes se les preparo el colon y el grupo B a quienes
no se les preparo el colon.
POBLACIÓN Y MUESTREO
La población fue constituida por aquellos pacientes que ingresaron al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” en
Barquisimeto, Lara, Venezuela entre Julio del 2002 hasta Julio del 2004, que
ameritaron cirugía colorectal electiva y que cumplieron con los criterios de inclusión
y exclusión.
El tipo de muestra fue constituido por un muestreo opinático en el cual los
pacientes cumplieron con los siguientes criterios para ser incluidos en el estudio:
(a) Tener una patología diagnosticada que amerito cirugía colorectal
exclusivamente como tumores benignos y malignos, dolico-colon, cuerpos extraños,
lesiones inflamatorias como la diverticulitis, prolapso rectal y cierre de colostomía.
(b) Cumplieron los criterios de la Sociedad Americana de Anestesiología para ser
clasificados como ASA I y II
(c)Edad entre los 13 y 70 años.
(d) Cumplir una antibióticoterapia preoperatoria y postoperatoria adecuada para
bacterias aerobias y anaerobias según los esquemas internacionales.
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Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaron:
(a) Diagnósticos preoperatorios errados
(b) Aquellos que en el acto quirúrgico ameritaron otra intervención no colorectal.
(c) Portadores de enfermedades de base como diabetes mellitus, malnutridos,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, enfermedades del colágeno
e inmunocomprometidos.
(d) Pacientes que cursen con diarrea.
(e) Pacientes con patología periorificial.
(f) Pacientes a los cuales se les va realizar síntesis con autosuturas.
(g) Con criterios de la Sociedad Americana de Anestesiología para ser
considerados como ASA III, IV y V.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se presentó un proyecto de investigación al Departamento de Cirugía General del
Hospital Universitario Central “Antonio Maria Pineda” en el cual se solicito su
autorización para el cumplimiento del mismo, el cual fue aprobado.
Se seleccionó una muestra de cincuenta (50) pacientes de ambos sexos, en edades
comprendidas entre dieciocho (18) y setenta (70) años que ameritaron exclusivamente
cirugía colorrectal electiva en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario
Central “Antonio Maria Pineda”, Barquisimeto, Lara, Venezuela, desde Julio 2002
hasta Julio 2004 que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión; previa
autorización por parte de los mismos para ser incluidos en el trabajo de grado. Luego
se integran a uno de dos grupos de forma randomizada. El grupo A fue constituido
por aquellos pacientes que recibieron PMC conformado por veinticinco (25)
pacientes, cuatro (4) mujeres y veintiún (21) hombres y el grupo B por aquellos que
no recibieron PMC conformado por veinticinco (25) pacientes, siete (7) mujeres y
dieciocho (18) hombres. Se verifico en la historia clínica que ambos grupos
cumplieran con la antibióticoterapia de acuerdo a los esquemas internacionales, en la
cual se empleo para todos los pacientes Amikacina y Metronidazol veinticuatro horas
23
antes y hasta veinticuatro horas después de la cirugía y la técnica quirúrgica acorde a
la patología colorrectal que presento cada paciente.
Se determino la presencia o ausencia de dehiscencia anastomótica y infecciones
de la herida operatoria mediante la evolución clínica postoperatoria hasta seis meses
después de su intervención quirúrgica, se empleo en los casos que amerito el uso de
cultivos, estudios radiológicos, procedimientos quirúrgicos o colonoscopicos para la
verificación de los mismos. Se registro en una sábana de datos la información
concerniente del paciente constituido por la edad, sexo, patología, intervención
quirúrgica realizada, si se le ejecutó o no PMC, antibióticoterapia recibida y presencia
o ausencia de complicaciones. Posteriormente se proceso la información en los
programas Microsoft® Excel 2002 y Graph Pad Prism Versión 3 y se obtuvo los
resultados estadísticos para su análisis y conclusiones del estudio.
TÉCNICAS e INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La información fue recolectada siguiendo un orden cronológico preestablecido a
medida que se reunió la muestra de la siguiente manera:
Se recolectó la información de la historia clínica de los pacientes verificándose
que cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión y se identificaron según su
número de historia previo consentimiento por escrito de ser incluidos al estudio. Se
verificó el cumplimiento previo a la cirugía de la PMC o no bajo supervisión del
personal de enfermería y de la antibióticoterapia correspondiente. Luego de ser
cumplida la intervención se verificó en la nota operatoria que no existiera
incongruencias diagnósticas entre el preoperatorio y el postoperatorio, el
procedimiento realizado y la técnica quirúrgica empleada fuese la adecuada. Se vigiló
la evolución clínica de los pacientes intervenidos para determinar la aparición o no
de infecciones del área operatoria o dehiscencias anastomóticas hasta seis meses
posterior a su intervención La información obtenida se pasó a una sábana de datos.
Para el análisis de los datos se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2002 y
Graph Pad Prism Versión 3.
24
TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Una vez considerados los criterios de exclusión, los pacientes fueron distribuidos
al azar entre los dos grupos: A (Con PMC) y B (Sin PMC). De esta forma se intenta
maximizar la posibilidad de que las diferencias entre los grupos se deban sólo a las
variables en estudio. A pesar de eso, tomando en cuenta que la distribución aleatoria
puede mantener ciertos sesgos que pueden alterar los análisis se verificó que exista
verdadera comparabilidad entre los grupos, contrastando las posibles diferencias que
pudiesen existir respecto a Edad, Sexo, Tipo de Patología y Cirugía.
En el caso de la Edad se utilizó la prueba t de Student. En el caso del Sexo se
utilizó el Test Exacto de Fisher. En cuanto al Tipo de Patología y la Cirugía se utilizó
la prueba Chi-cuadrado.
Las variables fueron llevadas a gráficos o tablas, según las características
presentes. En los casos adecuados se calcularon promedios ± desviación estándar.
En cuanto a la ocurrencia de complicaciones se utilizó el Test Exacto de Fisher
para comparar la presencia de dehiscencia anastomótica y la presencia de infección
del área operatoria respectivamente. Asimismo, se contrastaron los valores globales
de aparición o no de complicaciones haciendo uso nuevamente del Test Exacto de
Fisher.
En cada caso se complementó con el cálculo de los Riesgos Relativos como
una forma de medición del efecto aislado de cada variable sobre el incremento del
riesgo relativo de presentar complicaciones, presentar dehiscencia anastomótica y
presentar infección del área operatoria respectivamente. Motulsky (1995);señala que
cuando los miembros de los grupos son distribuidos al azar y la única diferencia entre
los grupos viene dada por la exposición o no al factor de estudio, en este caso la
preparación mecánica de colon, puede calcularse una razón entre las proporciones o
riesgo relativo (RR). Por lo tanto el Test Exacto de Fisher aplicado se complementó
25
con el cálculo del RR, como una forma de medición del efecto aislado de cada
variable sobre el incremento del riesgo relativo de presentar complicaciones,
presentar dehiscencia anastomótica y presentar infección del área operatoria
respectivamente.
Se consideró estadísticamente significativo todo hallazgo del que se derivara un
valor de p menor o igual a 0,05.
Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2002 y
Graph Pad Prism Versión 3.
26
CAPITULO IV
RESULTADOS
En el lapso Julio 2002 a Julio 2004, se intervino a 50 pacientes con diagnósticos
que ameritaron cirugía colorrectal electiva obteniendo los siguientes resultados.
38,7545,28
05
101520253035404550
Edad
(año
s)
Grupo A (Con PMC) Grupo B (Sin PMC)Grupo
GRÁFICO 1. Distribución de edades por grupos.
Con respecto a la Edad el Grupo A (Con PMC) tiene en promedio 38,75 ± 16,56
años y el Grupo B (Sin PMC) 45,28 ± 17,04 años. Se aplicó la prueba t de Student la
cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p =
0,1299)
27
84%
16%
72%
28%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Paci
ente
s (n
)
Grupo A (Con PMC) Grupo B (Sin PMC)Grupo
Masculino Femenino
GRÁFICO 2. Distribución de acuerdo al genero por grupos.
En relación con el genero el Grupo A (Con PMC) está conformado por 21
pacientes de sexo masculino (84%) y 4 pacientes de sexo femenino (16%) mientras el
Grupo B (Sin PMC) está conformado por 18 pacientes de sexo masculino (72%) y 7
pacientes de sexo femenino (28%). Al aplicar Test Exacto de Fisher no se encontró
diferencia estadísticamente significativa p = 0,4962.
28
Cuadro 1.
Frecuencia de diagnósticos de la patología colorrectal intervenida.
Grupo A (Con PMC)
Grupo B (Sin PMC)
PATOLOGÍA N % N %
Colostomía extraperitoneal 4 16% 3 12%
Colostomía intraperitoneal 12 48% 11 44%
Ileostomía 2 8% 2 8%
Tumoral 5 20% 7 28%
Diverticular 2 8% 1 4%
Otros 0 0% 3 12%
Fuente: Cirugía General. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda.
En relación con el tipo de Patología se clasificaron en Colostomía extraperitoneal,
Colostomía intraperitoneal, Ileostomía, Tumoral, Diverticular y otros ( Prolapso
Rectal dos casos y angiodisplasia cecal un caso). Las colostomía extraperitoneal
constituyo el 16% del Grupo A y 12% del Grupo B. Las colostomía intraperitoneal fue
reportada en el 48% del Grupo A y 44% del Grupo B. Las íleostomias fueron el 8% en
cada Grupo. Las causas Tumorales se presentaron en el 20% del Grupo A y el 28% del
Grupo B. Se reportaron un 8% en el Grupo A y 4% en el Grupo de patología
Diverticular y en el 12% del Grupo B se presentaron otras patologías conformadas por
Prolapso Rectal dos casos y angiodisplasia cecal un caso. Al aplicar la prueba Chi-
cuadrado no se encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,5813.
29
Cuadro 2.
Frecuencia de Cirugía Colorrectal por grupos.
Grupo A (Con PMC)
Grupo B (Sin PMC)
CIRUGÍA N % N %
Hemicolectomía Izquierda 2 8% 2 8%
Hemicolectomía Derecha 2 8% 2 8%
Recto-descendente 4 16% 4 16%
Íleo-transverso 2 8% 2 8%
Coló-colónica T-T 15 60% 13 52%
Fredman 0 0% 2 8%
TOTAL 25 100% 25 100%
Fuente: Cirugía General. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda.
En relación con la Cirugía los pacientes se clasificaron en los siguientes grupos:
Hemicolectomía Izquierda, Hemicolectomia Derecha, Recto- Descendente, Ileo-
Transverso, Colo-Colonicas y Fredman. Se presentaron un 8% de Hemicolectomia
izquierda, derecha e ileo-transverso anastomosis en cada grupo. El 16% de los casos
ameritaron anastomosis Recto-descendente en cada grupo. En el Grupo A se realizo
un 60% de anastomosis colo-colonica y un 52% del Grupo B. En el 8% de los casos
del Grupo B se realizo Procedimiento de Fredman. Al aplicar la prueba Chi-cuadrado
no se encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,8290.
30
80%
20%
92%
8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Paci
ente
s (n
)
Grupo A (Con PMC) Grupo B (Sin PMC)Grupo
Ausencia de IAO Presencia de IAO
GRÁFICO 3. Distribución de acuerdo a Infección del Área Operatoria.
Con respecto a la manifestación de Infección del Área Operatoria (IAO) en el Grupo
A (Con Preparación Mecánica de Colon -PMC-) hubo 5 pacientes (20%) con IAO y
20 que no la presentaron (80%), mientras que en el Grupo B (Sin PMC) hubo 2
pacientes con IAO (8%) y 23 que no la presentaron (92%). El Riesgo Relativo (RR)
fue igual a 1,15, que por ser mayor que la unidad, sugeriría mayor riesgo de IAO en el
Grupo A (Con PMC) respecto al Grupo B (Sin PMC), si bien la diferencia descrita no
fue estadísticamente significativa al aplicar el Test Exacto de Fisher (p = 0,4174). Del
análisis practicado, se deduce que la Preparación Mecánica de Colon puede constituir
indistintamente un factor neutro, protector o de riesgo, según que el valor de RR sea
igual, menor o mayor que la unidad, respectivamente (IC 95% = 0,9159 - 1,444).
31
96%
4%
100%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Paci
ente
s (n
)
Grupo A (Con PMC) Grupo B (Sin PMC)Grupo
Ausencia de DA Presencia de DA
GRÁFICO 4. Distribución de acuerdo a Dehiscencia Anastomótica.
Con respecto a la manifestación de Dehiscencia Anastomótica (DA) en el Grupo A
(PMC-) hubo 1 paciente (4%) con DA y 24 que no la presentaron (96%), mientras que
en el Grupo B (Sin PMC) no hubo pacientes con DA (0%), es decir, que hubo 25
pacientes que no presentaron DA (100%). El Riesgo Relativo (RR) fue igual a 1,042
lo que sugeriría mayor riesgo de DA en el Grupo A (Con PMC) en relación con el
Grupo B (Sin PMC), dado que el valor de RR mayor que la unidad. Sin embargo la
diferencia no fue estadísticamente significativa al aplicar el Test Exacto de Fisher (p =
1,0). Se deduce por tanto, en función del análisis practicado, que la Preparación
Mecánica de Colon puede constituir indistintamente un factor neutro, protector o de
riesgo, según que el valor de RR sea igual, menor o mayor que la unidad,
respectivamente (IC 95% = 0,9615 - 1,128).
32
76%
24%
92%
8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Paci
ente
s (n
)
Grupo A (Con PMC) Grupo B (Sin PMC)Grupo
Presencia de Complicaciones Ausecia de complicaciones
GRÁFICO 5. Distribución de acuerdo a Complicaciones.
Con respecto a la manifestación de Complicaciones en el Postoperatorio
(independiente de su clasificación) tenemos que en el Grupo A (PMC-) hubo 6
pacientes (24%) con Complicaciones y 19 pacientes sin complicaciones (76%),
mientras que en el Grupo B (Sin PMC) hubo 2 pacientes con Complicaciones (8%) y
23 pacientes sin complicaciones (92%). El Riesgo Relativo (RR) fue igual a 1,211.
Este valor sugeriría mayor riesgo de Complicaciones en el Grupo A (Con PMC) en
relación con el Grupo B (Sin PMC), dado que el valor de RR mayor que la unidad. Sin
embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa al aplicar el Test Exacto de
Fisher (p = 0,2467). En función del análisis practicado, la Preparación Mecánica de
Colon podría entonces constituir un factor neutro, protector o de riesgo, según que el
33
valor de RR sea igual, menor o mayor que la unidad, respectivamente (IC 95% =
0,9439 - 1,553).
En todos los pacientes se empleo Amikacina y Metronidazol como
antibióticoterapia.
En el Grupo que recibieron PMC se empleo Polyethylene glycol en veintiún (21)
pacientes (84%) de los cuales cinco (5) presentaron IAO y fosfato de sodio sin
bisacodyl en cuatro (4) pacientes (16%) de los cuales uno (1) presento dehiscencia
anastomótica.
No se reporto la necesidad de realizar preparación mecánica transoperatoria en el
Grupo que no recibió PMC.
No se reporto ninguna muerte en ninguno de los grupos.
34
CAPITULO V
DISCUSIÓN
La preparación mecánica del colon se ha considerado como una condición
indispensable previo a realizarse una cirugía colorrectal electiva, pero siempre estaba
basada principalmente por la opinión de expertos (Arnspiger, 1988; Burke, 1994;
Buckmire, 1998;Duthie, 1990; Frazee, 1992;Memon, 1997;Ptatell, 1998; Santos,
1994; Van Geldere, 2002). Luego se observo en pacientes sometidos a cirugía
colorrectal de urgencia una evolución satisfactoria, por lo cual, se emprenden una
serie de estudio experimentales, en humanos y meta análisis previamente comentados
que pretenden aclarar si en realidad la PMC es realmente necesaria. A nivel nacional
no se han realizado ningún estudio desde el punto de vista de cirugía electiva.
Partiendo de esa inquietud se inicia el actual estudio.
Este estudio tomo en cuenta la realización de cirugía colorrectal electiva en
pacientes en quienes cumplieron PMC y a quienes no se les realizo PMC, teniendo en
cuenta variables como edad, sexo, diagnósticos, cirugía colorrectal y complicaciones;
se encontró que ambos grupos eran comparables y sin diferencias estadísticamente
significativas en relación a estas. Para así investigar la repercusión de un factor
(PMC) sobre un efecto (Complicaciones postoperatorias).
Con respecto a la Edad el Grupo A (Con PMC) tiene en promedio 38,75 ± 16,56
años y el Grupo B (Sin PMC) 45,28 ± 17,04 años. Se aplicó la prueba t de Student la
cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos p =
0,1299. Es decir, la edad no es un elemento determinante en si se realiza o no PMC.
En relación con el Sexo el Grupo A (Con PMC) está conformado por 21 pacientes
de sexo masculino (84%) y 4 pacientes de sexo femenino (16%) mientras el Grupo B
(Sin PMC) está conformado por 18 pacientes de sexo masculino (72%) y 7 pacientes
de sexo femenino (18%). Al aplicar Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia
35
estadísticamente significativa p = 0,4962. Por lo cual, se plantea que ambos grupos
presentaron una distribución por sexo semejante y este no es un elemento
determinante para realizar o no PMC.
En relación con el tipo de Patología, las colostomía extraperitoneal constituyo el
16% del Grupo A y 12% del Grupo B. Las colostomía intraperitoneal fue reportada en
el 48% del Grupo A y 44% del Grupo B. Las íleostomias fueron el 8% en cada Grupo.
Las causas Tumorales se presentaron en el 20% del Grupo A y el 28% del Grupo B.
Se reportaron un 8% en el Grupo A y 4% en el Grupo de patología Diverticular y en el
12% del Grupo B se presentaron otras patologías conformadas por Prolapso Rectal dos
casos y angiodisplasia cecal un caso. al aplicar la prueba Chi-cuadrado no se encontró
diferencia estadísticamente significativa p = 0,5813. Ambos grupos eran comparables
con respecto a las patologías que se presentaron, es decir que independiente de la
patología colorrectal para resolución quirúrgica electiva, los pacientes puede o no
recibir PMC.
En relación con la Cirugía los pacientes se clasificaron en los siguientes grupos:
Hemicolectomía Izquierda, Hemicolectomia Derecha, Recto- Descendente, Ileo-
Transverso, Coló-Colonicas y Fredman. Se presentaron un 8% de Hemicolectomia
izquierda, derecha e Ileo-Transverso anastomosis en cada grupo. El 16% de los casos
ameritaron anastomosis Recto-descendente en cada grupo. En el Grupo A se realizo un
60% de anastomosis colo-colonica y un 52% del Grupo B. En el 8% de los casos del
Grupo B se realizo Procedimiento de Fredman. Al aplicar la prueba Chi-cuadrado no
se encontró diferencia estadísticamente significativa p = 0,8290. Ambos grupos eran
comparables con respecto a la cirugía colorrectal programada que ameritaron, es decir
que independiente de la cirugía colorrectal programada contemplada dentro de los
criterios de inclusión y exclusión del presente estudio, los pacientes puede o no recibir
PMC.
Con respecto a la manifestación de Infección del Área Operatoria (IAO) en el
Grupo A (Con Preparación Mecánica de Colon -PMC-) hubo 5 pacientes (20%) con
IAO y 20 que no la presentaron (80%), mientras que en el Grupo B (Sin PMC) hubo 2
36
pacientes con IAO (8%) y 23 que no la presentaron (92%). Todas las IAO fueron
demostradas por la presencia de pus en la herida operatoria. El Riesgo Relativo (RR)
fue igual a 1,15, que por ser mayor que la unidad, sugeriría mayor riesgo de IAO en el
Grupo A (Con PMC) respecto al Grupo B (Sin PMC), si bien la diferencia descrita no
fue estadísticamente significativa al aplicar el Test Exacto de Fisher (p = 0,4174). Del
análisis practicado, se deduce que la Preparación Mecánica de Colon puede constituir
indistintamente un factor neutro, protector o de riesgo, según que el valor de RR sea
igual, menor o mayor que la unidad, respectivamente (IC 95% = 0,9159 - 1,444).
Con respecto a la manifestación de Dehiscencia Anastomótica (DA) en el Grupo A
(PMC) hubo 1 paciente (4%) con DA y 24 que no la presentaron (96%), demostrada
al ser reintervenido el paciente a quien se le hizo una resección anterior alta de recto
ameritando posteriormente ileostomia, mientras que en el Grupo B (Sin PMC) no
hubo pacientes con DA (0%), es decir, que hubo 25 pacientes que no presentaron DA
(100%). El Riesgo Relativo (RR) fue igual a 1,042 lo que sugeriría mayor riesgo de
DA en el Grupo A (Con PMC) en relación con el Grupo B (Sin PMC), dado que el
valor de RR mayor que la unidad. Sin embargo la diferencia no fue estadísticamente
significativa al aplicar el Test Exacto de Fisher (p = 1,0). Se deduce por tanto, en
función del análisis practicado, que la Preparación Mecánica de Colon puede
constituir indistintamente un factor neutro, protector o de riesgo, según que el valor de
RR sea igual, menor o mayor que la unidad, respectivamente (IC 95% = 0,9615 -
1,128).
Con respecto a la manifestación de Complicaciones en el Postoperatorio
(independiente de su clasificación) tenemos que en el Grupo A (PMC-) hubo 6
pacientes (24%) con Complicaciones y 19 pacientes sin complicaciones (76%),
mientras que en el Grupo B (Sin PMC) hubo 2 pacientes con Complicaciones (8%) y
23 pacientes sin complicaciones (92%). El Riesgo Relativo (RR) fue igual a 1,211.
Este valor sugeriría mayor riesgo de Complicaciones en el Grupo A (Con PMC) en
relación con el Grupo B (Sin PMC), dado que el valor de RR mayor que la unidad. Sin
embargo la diferencia no fue estadísticamente significativa al aplicar el Test Exacto de
37
Fisher (p = 0,2467). En función del análisis practicado, la Preparación Mecánica de
Colon podría entonces constituir un factor neutro, protector o de riesgo, según que el
valor de RR sea igual, menor o mayor que la unidad, respectivamente (IC 95% =
0,9439 - 1,553).
Sin embargo, suponiendo que las proporciones se mantuvieran, si la muestra fuera
mayor, la significancía aumentaría. Por ejemplo, sólo con que fuera el doble, o sea,
Grupo A 38 y 12 y Grupo B 46 y 4, ya sería significativo y el rango de RR estaría
por encima de la unidad totalmente (no incluiría valores menores que 1, por lo tanto
no podría suponerse que en algún caso podría ser factor protector, sino, por el
contrario, que podría decirse que la PMC es un factor de riesgo de presentar
complicaciones postoperatorias con respecto a la no PMC). Tomando esto en
consideración podemos denotar la importancia de realizar un estudio sucesivo en el
cual se pueda tomar una muestra mayor para comprobar o descartar el hallazgo
comentado.
En todos los pacientes se empleo Amikacina y Metronidazol como
antibióticoterapia por veinticuatro (24) horras antes y después de la cirugía.
En el Grupo que recibieron PMC se empleo Polyethylene glycol en veintiún (21)
pacientes (84%) de los cuales cinco (5) presentaron IAO y fosfato de sodio sin
bisacodyl en cuatro (4) pacientes (16%) de los cuales uno (1) presento dehiciencia
anastomotica.
No se reporto la necesidad de realizar preparación mecánica transoperatoria en el
Grupo que no recibió PMC.
No se reporto ninguna muerte en ninguno de los grupos.
De acuerdo a los resultados obtenidos vemos que en cirugía colorrectal programada
podemos realizar o no PMC independiente de la edad, sexo y patología del paciente
adulto y esperar complicaciones semejante para ambos grupos.
38
A su vez también podemos ver que el realizar PMC no constituye un factor
protector para el paciente, es decir, que independiente del cumplimiento o no de la
PMC podemos esperar un porcentaje de dehiscencia anastomoticas y infección del
área operatoria semejantes.
Tenemos que considerar los riesgos e incomodidades que representa la PMC
especialmente para pacientes que además presenten enfermedades de base como
insuficiencia renal y las cardiacas, por lo tanto, si la PMC no representa un factor
protector no hay necesidad de someter a los pacientes a los riesgos de la PMC.
Cuadro 3.
Estudios previos.
Autor Año Estudio Infección Área Operatoria Dehiscencia Anastomótica Principal PMC / No PMC PMC / No PMC Duthie 1990 Retrospectivo -- / 7% (7/100) -- / 1% (1/100) Burke 1992 ECR 4,9% (4/82) / 3,4% (3/87) 3,7% (3/82) / 4,6% (4/87) Santos 1994 ECR 23,6% (17/72) / 11,7% (9/77) 10% (7/72) / 5% (4/77) Memon 1997 Retrospectivo 6,6% (4/61) / 13,3% (10/75) 10% (5/48) / 3,8% (2/52)
Miettinem 2000 ECR 3,6% (5/138) / 2,3% (3/129) 4% (5/125) / 2,6% (3/117) Van Geldere 2002 Prospectivo -- / 3,3% (8/243) -- / 1,2% (3/243)
Jansen 2002 ECR -- / 1,96% (2/102) -- / 0% (0/102) Zmora 2003 ECR 6,4% (12/187) / 5,7% (11/193) 3,7% (7/187) / 2,1% (4/193) Actual 2005 Prospectivo 20% (5/25) / 8% (2/25) 4% (1/25) / 0% (0/25)
Al comparar el estudio actual con los estudios que lo preceden se puede evidenciar
porcentajes que se encuentran entre los valores menores y mayores para las
complicaciones estudiadas convalidando la experiencia que se esta reportando a nivel
mundial. En el caso de las IAO el valor porcentual menor encontrado fue de 3,6% y
de 23,6% el mayor para el grupo que recibió PMC, en el presente estudio fue del
20%. Para el grupo que no recibió PMC los valores fueron de 2,3% el menor y de
13,3% el mayor, mientras que se reporto un 8 % en el presente estudio. En cuanto a
39
las dehiscencia anastomóticas los pacientes que recibieron PMC los valores fueron de
3,7% el menor y de 10% el mayor, en el estudio actual fue de 4%. Los pacientes que
no recibieron PMC reportan cifras de 0 a 5 % y en el estudio actual se reporto un 0%.
40
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. La evidencia obtenida de los resultados del presente estudio soporta que la
preparación mecánica de colon no constituye un elemento indispensable de la
cirugía colorrectal programada en nuestro centro hospitalario.
2. La preparación mecánica de colon constituye un factor neutro para la cirugía
colorrectal programada en nuestro centro hospitalario.
3. Independiente de si se prepara o no el colon se esperan las mismas probabilidades
de dehiscencia anastomóticas en nuestro centro hospitalario.
4. Independiente de si se prepara o no el colon se esperan las mismas probabilidades
de infección del área operatoria en nuestro centro hospitalario.
5. La edad en el paciente adulto no es un elemento determinante para realizar o no
preparación mecánica de colon en la cirugía colorrectal programada en nuestro
centro hospitalario.
6. El genero del paciente no es un elemento determinante para realizar o no
preparación mecánica de colon en la cirugía colorrectal programada en nuestro
centro hospitalario.
7. La cirugía colorrectal programada puede ser realizada con o sin preparación
mecánica de colon independiente de su diagnostico en nuestro centro hospitalario.
41
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Proponer la realización de cirugía colorrectal programada sin preparación
mecánica de colon, especialmente en aquellos pacientes con riesgo elevado para la
PMC.
2. Proponer un estudio sucesivo en el cual se pueda incluir una muestra mayor para
determinar si ocurre una variación en la significancía estadística.
3. Proponer la divulgación del presente estudio con fines de dar a conocer las
experiencias científicas que se realizan en el Hospital Central Universitario
Antonio Maria Pineda y la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.
42
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43
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44
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45
ANEXOS
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ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR
Nombres: Gilberto Jesús Apellidos: Perera Flores C.I. N° : V- 10.846.374. Lugar de Nacimiento: Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela. Fecha de Nacimiento: 03/ 11/ 1970. Estado Civil: Casado. Dirección: Calle C entre calles 6 y 7 N° 6-204 Urb. Barici Barquisimeto, Estado Lara Teléfono: (0251) 253-6207 y 0414-525-2315. ESTUDIOS REALIZADOS: Educación superior: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara. Lapso: 1990 - 1999 Título Obtenido: Médico Cirujano. Estudios de Postgrado: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara. Lapso: 2001 hasta la actualidad. Titulo al que se aspira: Especialista en Cirugía General. CARGOS DESEMPEÑADOS: Medico Rural: Municipio Independencia, Estado Yaracuy. Lapso:1999-2000. Internado Rotatorio: Hospital “ Br. Rafael Rangel” Yaritagua, Estado Yaracuy. Lapso: 2000 Internado Rotatorio: Hospital Universitario “Antonio Maria Pineda” Barquisimeto, Estado Lara. Lapso: 2000-2001. Residencia Postgrado: Hospital Universitario “Antonio Maria Pineda” Barquisimeto, Estado Lara. Lapso: 2001 hasta la actualidad.
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ANEXO B
INSTRUMENTO
SABANA DE DATOS:
Nª Fecha Paciente Edad Sexo Patología Cirugía PMC Sin
PMC
A SC IAO DA
PMC: Preparación Mecánica del Colon.
A: Antibióticoterapia.
SC: Sin Complicaciones.
IAO: Infección del Área Operatoria.
DA: Dehiscencia Anastomótica.
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ANEXO C
Yo,...................................................., portador de la cédula de identidad
N°......................, por medio de la presente hago constar que se me ha explicado en
detalle todo lo concerniente al trabajo de grado para optar al grado de especialista en
Cirugía General de Gilberto Jesús Perera Flores, portador de la cédula de identidad
N° 10.846.374, por lo cual acepto participar en el mismo.