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TESIS DOCTORAL
FACTORES DE RIESGO EN IMPLANTOPRÓTESIS EN BASE A UN
ESTUDIO CLÍNCO RETROSPECTIVO
RITA DE CÁSSIA MEIRELES RODRIGUES
SALAMANCA, 2018
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TESIS DOCTORAL
RITA DE CÁSSIA MEIRELES RODRIGUES
FACTORES DE RIESGO EN IMPLANTOPRÓTESIS EN BASE A UN ESTUDIO CLINÍCO RETROSPECTIVO
Directores
Prof. Javier Montero Martín. Universidad de Salamanca Profª. María Jesús Suárez García. Universidad Complutense de Madrid
Prof. Jesús Peláez Rico. Universidad Complutense de Madrid
SALAMANCA, 2018
4
El Profesor D. Francisco Lozano Sánchez, Director del Departamento de Cirugía de la
Universidad de Salamanca
CERTIFICA:
Que la presente Memoria de Tesis Doctoral, elaborada por Dª Doña Rita de Cássia
Meireles Rodrigues para optar al Título de Doctora por la Universidad de Salamanca,
con el título “”FACTORESDERIESGODECOMPLICACIONESENIMPLANTOPRÓTESIS
ENBASEAUNESTUDIOCLÍNICORESTROSPECTIVO”, realizada bajo la dirección de
los Dres. Javier Montero Martín, María Jesús Suárez García y Jesús Peláez Rico, reúne
los requisitos necesarios para su presentación y defensa ante el Tribunal Calificador
para poder optar al Título de Doctora por la Universidad de Salamanca.
Y para que conste, expide y firma la presente certificación
Salamanca, a ___________ de __________ de 2018.
Fdo.
5
AGRADECIMENTOS
.A mís queridos y competentes Directores, Dr. Javier Montero Martín, Dr.ª María Jesús Suárez García y Dr. Jesús Peláez Rico, sumamos Cuatros Caminos por la Ciencia.
.A todo equipo de la Escuela de Doctorado de la Universidad de Salamanca, colaboradores esenciales para todos los momentos.
.A todo equipo del Máster en Prótesis Bucofacial y Oclusión de la Universidad Complutense de Madrid, por todo apoyo y paciencia con nuestro trabajo.
.A todo equipo del Laboratorio de Microbiología de la Faculta de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, en especial a Drª María del Carmen Sánchez Beltran, una investigadora de grand competencia y amiga para todos los momentos.
. A todo equipo de la Biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid por una fundamental colaboración en el desarrollo de este trabajo.
6
A todos los Pacientes que
participaran de esta investigación
7
ÍNDICE
1. RESUMEN……………………………………………………………….. 11 2. ABSTRACT………………………………………………………………. 13 3. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….. 15 3.1. Osteointegración……………………………………………………….. 16 3.1.1. Biomateriales…………………………………………………………. 16 3.1.2. Biomecánica…………………………………………………………... 17 3.1.3. Biología ósea………………………………………………………….. 19 3.1.4. Biología de tejidos blandos peri-implantarios……………………… 22 3.2. Implantoprótesis……………………………………………………….. 23 3.2.1. Prótesis Parciales fijas sobre implantes…………………………….. 24 3.2.2. Prótesis Completas sobre Implantes………………………………... 26 3.3. Parámetros clínicos en implatoprótesis………………………………. 30 3.3.1. Parámetros peri-implantarios………………………………………. 30 3.3.2. Parámetros protésicos……………………………………………….. 32 3.3.3. Parámetros radiográficos……………………………………………. 33 3.3.4. Parámetros quirúrgicos……………………………………………… 34 3.4. Calidad de vida en implantoprótesis………………………………….. 34 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO…………………………………………….. 41 5. JUSTIFICANTE Y OBJETIVOS………………………………………. 43 6. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………... 46 6.1. Selección de la muestra………………………………………………… 47 6.2. Dexcripcción de variables registradas………………………………... 48 6.3. Metodología…………………………………………………………….. 54 6.4. Análisis estadístico……………………………………………………... 56 7. RESULTADOS…………………………………………………………... 57 7.1. Análisis descriptiva…………………………………………………….. 58 7.2. Análisis comparativa…………………………………………………... 64 8. DISCUSIÓN……………………………………………………………… 69 8.1. Validez interna del estudio…………………………………………….. 70 8.2. Validez externa del estudio……………………………………………. 71 8.3. Validez de los hallazgos………………………………………………... 73 8.4. Aspectos sociodemográficos…………………………………………… 73 8.5. Aspectos de salud general……………………………………………… 74 8.6. Aspectos odontosaludables…………………………………………….. 80 8.7. Aspectos protésicos…………………………………………………….. 83 8.8. Aspectos clínicos………………………………………………………... 87 8.9. Complicaciones…………………………………………………………. 88 8.9.1. Complicaciones y bienestar………………………………………….. 89 9. CONCLUSIONES……………………………………………………….. 93 10. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………….. 95 11. ANEXOS………………………………………………………………… 113 11.1 Anexo I…………………………………………………………………. 114 11.2. Anexo II……………………………………………………………….. 115
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ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1
Descripción de la muestra desde el punto de vista sociodemográfico y conductual (n=112)………………………………………………………... 58
Tabla 2
Descripción del estado de salud general y hábitos saludables de la muestra (n=112)…………………………………………………………… 59
Tabla 3
Descripción del estado de salud oral, del protocolo quirúrgico-restaurador y del tipo de complicaciones (n=112)………………………. 60
Tabla 4
Decripción del nível de satisfacción y de la habilidad masticatoria en la muestra de estudio (n=112)……………………………………………. 61
Figura 1
Distribución de las respuestasde impacto en calidad de vida oral en cada un de los ítems del OHIP-14………………………………………... 62
Tabla 5
Descripción del nível de impacto en calidad de vida oral según el OHIP-14 en la muestra de estudio (n=112)……………………………… 63
Tabla 6
Comparación del perfil sociodemográfico y conductual entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69)……………………………………………………………… 64
Tabla 7
Comparación del estado de salud general y hábitos saludables entre los que han tenido alguna complicación con la implantprótesis (n=3) y los que no (n=69)…………………………………………………………... 65
Tabla 8
Comparación del estado de salud oral, del protocolo quirúrgico-restaurador entre los que han tenido alguna complicación con la implantoptótesis (n=43) y los que no (n=69)…………………………….. 66
Tabla 9
Comparación del nível de satisfacción, de la habilidad masticatoria y de la necesidad de tratamiento entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los qu no………………. 67
Tabla 10 Coparación del nível del impacto en calidad de vida oral según el OHIP-14 entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69)…………………………….. 68
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ACRÓNIMOS
USAL Universidad de Salamanca Cr Cromo Co Cobalto HA Hidroxiapatita OMS Organización Mundial de la Salud OHIP Oral Health Impact Profile OHIP-14 Oral Health Impact Profile – 14 preguntas OHIP-14sp Spain Oral health Impact Profile – 14 preguntas H0 Hiótesis Nula Rx Radiografia UCM Universidad Complutense de Madrid ANOVA Analysis of Variance SPSS Statistical Package for Social Sciences DM Diabetes Melitus IDDM Insulino Depiendente Diabetes Melitus NIDDM No Insulino Depiendente Diabetes Melitus ILGF-1 Factor de crecimiento insulínico tipo I HbAlc Hemoglobina Glicolisada LPMN Leocócitos Polimorfos Nucleares OR Odds ratio GOHAI Índice General de Salud Bucal QOL Life Oral quaity WHO World Health Organization
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“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justifícalo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal
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1. RESUMEN Antecedentes y objetivos: Se ha demostrado que las bacterias orales organizadas en
biofilm están implicadas en la etiología y el desarrollo de las enfermedades
periimplantarias, como son la mucositis y las peri-implantitis, asociadas al uso de
implantes dentales. Hoy en día aún no se ha llegado a un consenso en cuanto al material
más favorable para evitar el desarrollo de la infección o el tratamiento más adecuado para
combatirla. Estudiar los factores de riesgo son una esperanza de disminuir fallos y
también obtener más calidad de vida para las personas que necesitan de este tipo de
tratamientos. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar los principales factores de riesgo
que pueden ser un obstáculo para un resultado favorable en implantoprótesis.
Materiales y Métodos: Utilizamos una hoja de recogida de datos en una investigación
observacional en pacientes de la Clínica del Máster en Prótesis Bucofacial y Oclusión de
la Universidad Complutense de Madrid. Conseguimos una muestra con 112 pacientes que
participaran de una consulta de revisión en la Clínica del Máster.
Estos pacientes fueran citados por teléfono, de acuerdo con la información presente en la
historia clínica física, con la autorización de los Directores Colaboradores. Primero se
preguntaba sobre datos Sociodemográficos, hábitos de higiene oral y estado de salud
general. Después en una observación clínica fue posible obtener datos específicos sobre
los dientes remanentes y implantes presentes. Por último, fueron realizadas preguntas que
tienen que ver con el bien estar del paciente y su calidad de vida después del tratamiento
con implantes dentales. El análisis estadístico fue realizado de acuerdo con el tipo de
muestra.
Resultados: El principal resultado encontrado es que independientemente del tipo de
prótesis sobre implantes usada por cada paciente, hay un nivel de satisfacción muy grande
12
tanto en los aspectos estéticos como en los aspectos funcionales. Fue posible observar
también un bueno nivel en la eficacia masticatoria. Los principales posibles factores de
riesgo que podían estar presentes como problemas cardíacos, diabetes, osteoporosis, o
uso de tabaco y alcohol estaban totalmente controlados con medicinas y o hábitos
saludables. Los pacientes demostraron un grande deseo de seguir haciendo tratamiento
tanto con implantes como en otros campos de la odontología.
Conclusiones: De acuerdo con los resultados de este estudio observacional retrospectivo
in vivo, se puede concluir que, cuanto mayor es la necesidad de técnicas regenerativas,
mayor la posibilidad de fallas en el tratamiento con prótesis sobre implantes.
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2. ABSTRACT
Background and objectives: It has been shown that oral bacteria organized in biofilm
are involved in etiology and the development of peri-implant diseases, such as mucositis
and peri-implantitis, associated with the use of dental implants. Even today, no consensus
has been reached regarding the most favorable material to avoid the development of the
infection or the most appropriate treatment to combat it. Studying the risk factors are a
hope to reduce failures and also obtain more quality of life for people who need this
treatment. The objective of this study was to evaluate the main risk factors that could be
an obstacle to a favorable outcome in implant proto-prosthesis.
Materials and Methods: We used a data collection sheet in an observational research in
patients of the Buccofacial Protheses and Occlusion Master's Clinic of the Complutense
University of Madrid. We got a sample with 112 patients who will participate in a review
consultation at the Clinic.
These patients were cited by telephone, according to information present in the physical
medical record, upon authorization of the Collaborating Directors. First they were asked
about socio-demographic data, oral hygiene and general health. Then, in a clinical
observation, it was possible to obtain specific data on the remanent teeth and implants
present. Finally, they were asked questions that have to do with the well being of the
patient and their quality of life after the implant treatment. The statistical analysis was
done according to the type of shows.
Results: The main result found is that regardless of the type of implant prosthesis used
by each patient, there is a very high level of satisfaction in both aesthetic and functional
aspects. It was also possible to observe a good level of skill in the mastication. The main
risk factors such as heart problems, diabetes, osteoporosis, or use of tobacco and alcohol
14
will be fully controlled with medicines and healthy habits. The patients demonstrate a
great desire to continue doing treatment with implants or in other fields of dentistry.
Conclusions: According to the results of this in vivo retrospective observational study,
the greater the need for regenerative techniques, the greater the possibility of failure in
treatment with implanto - prosthesis.
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3.INTRODUCCIÓN
Las enfermedades bucales relacionadas con los biofilms microbianos orales
se encuentran entre las enfermedades más prevalentes que afectan al ser humano y
continúan afectando a la mayoría de la población mundial, incluida la población española
(1-3). Entre ellas destacan la caries dental, causada por bacterias organizadas en forma de
biolfilm sobre las superficies dentarias, y las enfermedades periodontales, que incluyen la
gingivitis, caracterizada por la inflamación de la encía, y la periodontitis, en la que
además de la inflamación superficial hay destrucción de los tejidos de soporte, ligamento
periodontal, hueso alveolar y cemento radicular.
Estas enfermedades bucales de origen infeccioso son las principales causas
de pérdida dentaria en adultos, con las concomitantes consecuencias funcionales,
estéticas y psicosociales que estas pérdidas conllevan. Muchas veces la pérdida dental
causa daños tan profundos en la psicología del paciente que generan una gran disminución
en la calidad de vida de esta persona. Para reponer los dientes perdidos se disponen de
diferentes técnicas rehabilitadoras, basadas en el uso de prótesis dentales removibles
(dento o mucosuportadas) o fijas, estas últimas soportadas por dientes adyacentes. Sin
embargo, en las últimas décadas, se ha introducido el uso de implantes dentales
osteointegrados como soporte tanto para prótesis fijas como removibles, sin necesidad de
usar como pilares los dientes remanentes, así como elementos de retención para prótesis
removibles.
Los implantes dentales se colocan mediante un procedimiento quirúrgico que
se ha popularizado enormemente durante los últimos veinte años debido a su buen
pronóstico, funcionalidad y las crecientes demandas estéticas.
16
3.1. Osteointegración
Se define osteointegración como la conexión directa, estructural y funcional
entre el hueso vivo y la superficie de un implante. Se produce una unión química y
mecánica directa y estable sin interposición de tejido conectivo. El estudio bajo
microscopia eletrónica permite visualizar la existencia de una interfase no mineralizada
compuesta por el óxido del material y glicosaminoglicanos (4). Las bases biológicas
necesarias para una adecuada osteintegración son:
3.1.1.LosBiomateriales: Se han utilizado multitud de biomateriales para
buscar la unión con el hueso. La primera aleación metálica desarrollada específicamente
para ser utilizada en el ser vivo fue el acero al vanadio. En 1930 surgen los aceros
inoxidables y las primeras aleaciones a base de cobalto y en 1951 Leventhal utiliza el
titanio por primera vez concluyendo que es tan tolerable como el vitalio (aleación de Cr-
Co) o el acero inoxidable (5).
En las décadas de los 60 y 70, se utilizaron implantes de cerámica, sin embargo
presentaron escasa resistencia a las cargas oclusales, aunque sus propiedades utilizados
como recubrimiento, aportaron datos de gran interés para las rehabilitaciones protésicas.
En los años 70 y 80, se introdujeron los implantes de carbono, que presentaron una
deficiente respuesta biológica. También se utilizaron polímeros, debido a su facilidad de
manejo en la fabricación de los implantes, pero en general la respuesta biológica consistía
en una integración fibrosa (6).
Los metales han sido los materiales más utilizados en la fabricación de
implantes dentales. Las aleaciones de oro fueron las primeras gracias a su disponibilidad
y familiaridad dentro de la profesión. Sin embargo, al igual que los resultados aparecidos
17
en estudios con acero inoxidable, cromo-cobalto y tantalio, el oro induce una respuesta
fibrosa (6).
Hoy en día el titanio es el único material metálico capaz de desarrollar una
respuesta osteointegradora completa. Hay investigaciones sobre otros metales de
transición, como circonio considerando las características estéticas de este metal (7). La
respuesta con el titanio se consigue por dos características de este material, que le
convierten en elección para conseguir una eficaz osteointegración. El titanio presenta una
elevada energía superficial y es muy resistente a la corrosión gracias a la estabilidad de
su capa de óxido.
3.1.2. La Biomecánica: Consideramos dos aspectos de interés, la forma
macroscópica del implante y la microsuperficie del mismo.
a) Forma macroscópica del implante: Casi todos los implantes tienen forma de tornillo.
Carlsson en 1989 utilizó implantes en forma de tornillo, de cilindro y en forma de T,
consiguiendo los mejores resultados con los primeros (8). Inicialmente se fabricaron tres
diseños diferentes: tornillo con espiras, cilindro para impactar y cilindro hueco.
Posteriormente y sobre esta base aparecen distintas formas y diseños geométricos, sin
embargo no se realizan estudios que los comparen. Por tanto ningún diseño demostró ser
superior a otro. La elección, de hecho, del implante a utilizar se basa en principios
fisiológicos y biomecánicos, así como en la experiencia clínica (9). No obstante todos
los diseños comparten dos propiedades:
1. Anclaje mecánico al hueso;
2. Transferencia de las cargas sin provocar reabsorción ósea.
18
Dentro de los múltiples diseños, en los últimos tiempos, los más utilizados son
los cilíndricos roscados (“line to line”, donde el lecho óseo es de igual tamaño que el
implante) y los impactados (“press-fit”, donde el lecho es algo inferior al tamaño del
implante). Ambos sistemas han demostrado excelentes resultados clínicos, sin embargo
a partir de la década de los 80 se realizaron estudios para comprobar si el anclaje de los
dos sistemas era suficiente para permitir la osteointegración. En un estudio se dedujeron
los valores de macroanclaje que los implantes roscados soportaban, sin embargo, y en
ocasiones, podían no ser soportados por implantes impactados (10). Por este motivo los
implantes impactados han ido perdiendo vigencia en favor de los roscados.
b) Microsuperficie del implante: Este parámetro adquiere cada vez una mayor
importancia, pues se considera responsable de la respuesta biológica que induce en el
organismo. Para mejorar la respuesta osteointegradora se han utilizado distintas técnicas
para modificar la interfase hueso-implante. Todas estas técnicas están basadas en que
exclusivamente las capas externas del implante van a interaccionar con el tejido vivo,
siendo denominada a esta zona se la denomina “zona primaria de interacción” (11). Por
tanto las investigaciones se han centrado en modificar la superficie del implante para
alcanzar la respuesta biológica deseada, es decir la osteointegración. Se han utilizado
métodos físicos, químicos, morfológicos y bioquímicos sobre la superficie implantaría
(12). Entre los métodos fisicoquímicos destaca el recubrimiento de las superficies de los
implantes con cerámicas. Debemos diferenciar entre hidroxiapatita (HA) y el ß fosfato
tricálcico. Las cerámicas son atóxicas y no inducen reacciones inflamatorias ni de cuerpo
extraño, es más, consiguen una unión al hueso de tipo químico (biointegración). Los
implantes recubiertos de hidroxiapatita producen una fijación mayor en hueso
osteogénico (13,14). En humanos el recubrimiento con HA produce una mayor unión y
mejor osteointegración desde las etapas más precoces , por ello se aconsejan para su uso
19
en huesos de mala calidad, para cargas inmediatas, etc. (15)A pesar de los excelentes
resultados iniciales estas fijaciones sufren procesos de contaminación y de disolución del
recubrimiento que llegan a producir fracasos a medio y largo plazo (16).
Las críticas a los recubrimientos de HA se resumen en tres aspectos: Favorecen
la adhesión microbiana, la existencia de una rápida reabsorción ósea periimplantaria
diferida y problemas de estabilidad del recubrimiento a largo plazo, especialmente en la
unión al implante (17). La adhesión microbiana se ve favorecida debido al carácter
poroso e hidrófilo de la HA, sin embargo la microflora no difiere significativamente de
la encontrada en la superficie de un implante de titanio o la colonización del cemento
radicular natural (18). En cambio, como consecuencia de las propiedades de la HA, una
vez instaurada la contaminación de la cerámica la colonización no se detiene (19).
3.1.3. Biología Ósea: Para conocer los mecanismos de la osteointegración es
necesario conocer la biología básica del hueso.Distinguimos dos tipos de hueso, el
compacto o cortical y el esponjoso o medular. El hueso cortical consta de células
(osteocitos) dispuestos a modo de laminillas o capas y de una matriz de material orgánico
e inorgánico. Los osteocitos están en lagunas y poseen procesos celulares para la
distribución de nutrientes dentro de pequeños canalículos. El componente orgánico
representa el 40% del peso y se conoce con el nombre de osteoide, su composición es a
base de colágeno de tipo I (glicosaminoglicano) y de proteína adhesiva (osteonectina). El
componente inorgánico, también un 40% del peso, consta de hidroxiapatita, cristal de
calcio y fosfatos. El hueso compacto se recubre de periostio y posee fibras de colágeno,
osteoblastos y osteoclastos. El periostio está firmemente unido a la superficie del hueso
gracias a las fibras de Sharpey y su misión es la protección del hueso.Los osteoblastos
y los osteoclastos participan en la remodelación, resorción y aposición ósea.
20
El hueso esponjoso, está en el interior del hueso compacto, es menos denso y
de arquitectura cavernosa, su configuración trabecular crea una gran área de superficie
destinada a alojar a las células óseas (osteoblastos y osteoclastos). Este hueso esponjoso
es de menor dureza y densidad y no constituye el ideal de base estable para la fijación
primaria implantaria, solo el hueso compacto confiere seguridad en este sentido. El tejido
óseo constantemente sufre un proceso de remodelación, es decir, es reabsorbido por
osteoclastos y sustituido por nuevo hueso formado por los osteoblastos. Este proceso de
sustitución remodeladora que comienza a las seis semanas de vida intrauterina, y se
perpetúa hasta la muerte del individuo, constituye la base biológica responsable de que,
bajo ciertas circunstancias, el tejido óseo pueda regenerarse con tejido idéntico al original,
sin reparación con tejido fibroso, lo que representa el fundamento biológico que permite
la osteointegración de los implantes dentarios, independientemente del momento de carga
de los mismos (20).
Cuando la cicatrización ósea ocurre de forma normal, las células del hueso
esponjoso forman un hueso de alta densidad a lo largo de la superficie de fijación, este
proceso lo conocemos con el nombre de osteointegración. La osteointegración requiere
la formación de hueso nuevo alrededor de la fijación, este es un proceso que resulta de la
remodelación del tejido óseo. En el esponjoso esta remodelación tiene lugar en la
superficie de las trabéculas. Las fuerzas oclusales aplicadas al hueso esponjoso actúan
como estímulo, de forma que las células óseas se diferencian en osteoclastos con la misión
de la reabsorción ósea, mientras que las progenitoras se diferencian en osteoblastos, que
participan en la formación de hueso nuevo. Este proceso también tiene lugar en el lugar
de remodelación del hueso compacto.
21
El proceso de cicatrización del implante es el mismo que el proceso normal de
reparación ósea. En la cicatrización primaria hay una formación ósea organizada con
mínima aparición de tejido de granulación, esto es lo ideal para el sistema implantario y
tiene lugar en situaciones de hueso sano, sin infección ni tejido necrótico. La neo-
aposición ósea que se origina alrededor del implante ocurre a partir de los márgenes de
hueso fracturado durante la colocación del mismo, los cuales contienen núcleos aislados
de osificación que se desarollan en la interface hueso-implante (21).
La fibra osteogénica formada por osteoblastos tiene la posibilidad de
desarrollarse en la interfase hueso- implante (22). Una primera fase corresponde a la
formación del coágulo sanguíneo entre el implante y el hueso, con migración leucocitaria
y actividad fagocítica. Posterior a las 48-72 horas de la colocación del implante, culmina
la actividad fagocitaria y se inicia la formación de un pre-callo, representado por
macrófagos, células linfocíticas, polimorfonucleares y fibroblastos. Sucesivamente el
pre-callo se enriquece de tejido conectivo compacto y de células mesenquimáticas, que
se diferenciarán en fibroblastos y osteoblastos. El tejido conectivo denso forma entonces
un callo fibrocartilaginoso situado entre el hueso y la superficie implantaria. El hueso
nuevo penetra y la matriz del mismo pasa a formar el callo óseo (23).
Los osteoblastos, dispuestos sobre la superficie del implante, producen fibras
osteogénicas calcificables, generando una matriz ósea (callo óseo) entre el implante y el
hueso inicial, el cual madurará transformándose en tejido óseo neoformado (23). En las
primeras cuatro semanas post-operatoria, la respuesta osteogénica es masiva; la actividad
mitogénica y de diferenciación de las células mesenquimáticas en células osteogénicas
alcanza su máxima expresión en los primeros 15 a 20 días, iniciando posteriormente la
remodelación. La neoformación ósea prosigue por otras 4 a 6 semanas, mientras que
22
simultáneamente los procesos iniciales de remodelamiento conducen a una gradual
adaptación del hueso neoformado. En la octava semana post-quirúrgica, la actividad neo-
osteogénica se reduce drásticamente; por el contrario en este mismo periodo, la actividad
de remodelado y adaptación morfo-estructural del tejido óseo neoformado, alcanza su
máxima expresión (24). Simultáneamente se realiza un incremento tanto del anclaje del
hueso neoformado, que puede cubrir más del 50% de la superficie del implante, como del
volumen óseo peri-implantar (25).
3.1.4. Biología de los tejidos blandos peri-implatarios: Los tejidos blandos
que rodean al implante son muy semejantes en su estructura y composición a los tejidos
que rodean al diente. El tejido supracrestal que rodea los implantes se denomina mucosa
peri-implantaria y está compuesto por el epitelio gingival queratinizado, el epitelio de
unión y el tejido conectivo que se encuentra entre las células más apicales del epitelio de
unión y el hueso alveolar (26).
El epitelio gingival queratinizado posee una vertiente interna y otra externa.
Su vertiente interna da lugar al surco y en la parte más apical del mismo se continúa con
las células del epitelio de unión; en su vertiente externa el epitelio gingival está recubierto
por epitelio bucal queratinizado. El epitelio de unión es una extensión no queratinizada
del epitelio gingival y constituye la pared más externa del surco peri-implantario (27-29).
En el surco peri-implantario al igual que en el surco periodontal, se produce fluido
crevicular que contiene proteínas del complemento, enzimas e inmunoglobulinas.
Al igual que en los dientes, el epitelio de unión se une con el estrato de bióxido
de titanio en la superficie implantar a través de la lámina basal y de los hemidesmosomas.
Esta zona constituye un punto crítico de extrema importancia ya que supone el sellado
biológico a las sustancias exógenas. Si este sellado se destruye, las fibras más apicales
23
del epitelio de unión migrarán, dado que no existe cemento que recubra la superficie del
implante, ni fibras a su alrededor que detengan el proceso destructivo (27,29,30).
Branemark, establece que "la osteointegración ocurre solo si la mucosa peri-implantaria
cicatriza muy rápidamente en la región marginal, sellando las estructuras de soporte más
profundas" (31).
Berlundh y cols, realizando estudios experimentales en perros Beagle, fueron
los primeros en presentar resultados de un análisis comparativo entre la encía que rodea
los dientes y la mucosa periimplantaria, determinando características comunes tales
como: color rosado, consistencia firme, tapizado por un epitelio bucal bien queratinizado
continuo, epitelio de unión con dimensiones de aproximadamente 2 milímetros, tanto en
dientes como en implantes y un área de tejido conectivo sub-epitelial y supra-crestal de
aproximadamente 1 milímetro de longitud vertical; este espacio correspondiente al
epitelio de unión y tejido conectivo se denominó anchura biológica (26).
El objetivo principal de un tratamiento implanto-protésico exitoso es el lograr
de una anquilosis funcional entre el implante y el tejido. Por lo tanto, es necesario conocer
la interacción de las estructuras biológicas en la interfase implante-tejido. Con la
colocación del implante de titanio, se inicia un proceso reparativo y regenerativo en el
hueso circundante que puede ser definido como un verdadero proceso de cicatrización
ósea primaria (32,33).
3. 2. Implantoprótesis
En la actualidad hay varios tipos de prótesis sobre implantes, ya sean fijas
o removibles, que van ancladas al tejido óseo mediante implantes dentales de titanio y
rehabilitan la función y la estética perdida en el área bucofacial (34,35). Entre las prótesis
fijas sobre implantes se incluyen coronas, puentes y rehabilitaciones completas (en
24
cualquiera de los casos, atornilladas o cementadas) y también prótesis híbridas
(atornilladas, con gran frecuencia acrílicas y facultativamente removibles) (35,36). En
cuanto a las prótesis completas removibles sobre implantes, diferenciamos esencialmente
las sobredentaduras implantorretenidas (mucosoportadas), implantosoportadas y de
soporte mixto (35,36). El presente estudio se centra en la observación y evaluación clínica
de pacientes tratados con todos estos tipos de prótesis.
3.2.1. Prótesis parciales fijas sobre implantes
Según el sistema de retención existen dos tipos de prótesis parciales fijas sobre
implantes: atornilladas y cementadas. Las prótesis fijas sobre implantes atornilladas
fueron las primeras en aparecer ofreciendo una fijación firme de las supraestructuras
sobre sus pilares (35,37-39). Paulatinamente han ido experimentando una mejora de sus
tasas de supervivencia pasando del 50% al 90% en apenas 20 años (38,40). Este tipo de
restauraciones son de elección en ciertos casos frente a las restauraciones fijas cementadas
sobre implantes por la facilidad que ofrecen para ser extraídas una vez colocadas
(35,41,42). Sin embargo, las implantoprótesis atornilladas no están exentas de
inconvenientes, sobre todo en lo que se refiere a la oclusión y la estética, debido a la
presencia de chimeneas para los tornillos en las caras oclusales, así como la posibilidad
de aflojamiento o fractura de los propios tornillos de fijación (35,43-46). En cambio, en
las implantoprótesis cementadas se transmiten las cargas de forma mas axial gracias a la
no existencia de chimeneas (47,48).
El ajuste pasivo es un factor de máxima importancia para la longevidad de las
prótesis y de los implantes y se observa cuando las prótesis y los pilares contactan al
mismo tiempo con todos los implantes que sustentan la supraestructura sin crear tensiones
(49). Otro de los inconvenientes de las prótesis atornilladas es la dificultad para obtener
25
un buen ajuste pasivo, aunque se admiten ligeros desajustes para ese tipo de prótesis (en
torno a 30 micras) (50,51). La falta de ajuste pasivo se considera uno de los problemas
más importantes a tener en cuenta en las prótesis sobre implantes, ya que un ajuste
inexacto podría conllevar fallos mecánicos en la restauración o en los implantes, llegando
a favorecer pérdidas óseas periimplantarias por la alteración en el correcto reparto de las
cargas masticatorias. (47,49,52-55)
Existe también un concepto íntimamente ligado al ajuste pasivo y de la máxima
importancia como es el ajuste marginal (49,54,56). Dicho concepto se define como “la
exactitud con la que encaja una restauración protésica sobre la línea de terminación del
pilar” (35,57). Cuando no existe una correcta adaptación entre la línea de terminación del
pilar y la prótesis, es posible registrar el desajuste o discrepancia vertical, medido entre
el borde inferior de la prótesis y el borde superior de la línea de terminación del pilar.
(34). Otro componente del desajuste marginal es el desajuste horizontal, si bien son más
escasos los estudios a este respecto (58,59). El desajuste horizontal mide la discrepancia
que existe entre el margen gingival de la restauración y el ángulo cavosuperficial de la
línea de terminación del pilar (medido de forma perpendicular al eje longitudinal del
diente) (58,59).
La complicación más frecuente en las prótesis sobre implantes y que conduce
al fracaso del tratamiento, es el aflojamiento del tornillo que une el pilar al implante,
siendo mas elevado el porcentaje de fracasos (alrededor de un 27% más) en
implantoprótesis atornilladas que en cementadas (45,46). Otros autores obtienen incluso
tasa de aflojamiento de los tornillos superiores (61). Parece que o agente cementante es
un factor que protege el pilar al pilar del aflojamiento según sugieren Li y cols (60).
26
Las prótesis sobre implantes cementadas presentan algunas desventajas, como
son la dificultad para ser retiradas o la existencia de múltiples factores que podrían causar
un desajuste marginal (41). Entre estos cabe destacar el dispararelismo entre los
implantes (35,49,64) , el tipo de cemento utilizado, coeficiente de expansión térmica
(53,54) por su contracción de polimerización (62) o el método de cementado (49,65,68).
La fase de cementado es importante y se le debe prestar atención para evitar introducir
errores, debidos a la aplicación del cemento sobre la estructura (65,68,69) a la cantidad
y viscosidad del mismo o a la fuerza aplicada (54,64,66). Otro factor importante que
puede producir un desajuste marginal es los posibles errores acumulados durante el
proceso de fabricación de las restauraciones o al diseño de la estructura metálica
(49,66,67).
En la actualidad, aún no es clara la mejor alternativa para todas las situaciones
clínicas, debiendo tener en cuenta algunos factores a la hora de seleccionar un tipo u otro
de restauración. Por rezones estéticas o cuando no es posible corregir la angulación de
los implantes para tener un buen acceso al tornillo de fijación, la prótesis cementada será
la mas indicada. La prótesis atornillada será de elección cuando el espacio oclusal es
inferior a 6 mm o el margen de la restauración no puede ser posicionado supra o
yuxtagingingival (70).
3.2.2. Prótesis completas sobre implantes
El edentulismo total es un fenómeno que incluye distintos factores sociales y
económicos y es de las patologías orales de mayor prevalencia en personas mayores de
65 años (20%) (71). Entre los factores identificados con el edentulismo m están el sexo
(siendo más prevalente en hombres) , personas institucionalizadas, higiene oral pobre y
la ausencia de visitas regulares al dentista (71). Aunque según algunos autores la
27
prevalencia tiende a reducirse , otros autores estiman que habrá en 2020 37.9 millones de
desdentados totales, lo que supone un aumento de más de dos millones de personas
respecto a las cifras del año 2000 (72,73).
Los pacientes desdentados totales pueden rehabilitarse mediante prótesis
completas convencionales mucosoportadas o mediante prótesis sobre implantes (35).
Según los diferentes estudios, las prótesis sobre implantes parecen ser mas efectivas para
lograr una mejor función masticatoria, mejor estabilidad y mayor comodidad al paciente
(74-76,77-79) . Sin embargo las prótesis completas convencionales mucosoportadas aún
siguen siendo muy demandadas y utilizadas debido fundamentalmente a condicionantes
económicos y a las posibles complicaciones o temor de los pacientes respecto a la cirugía
de implantes (72,81,82,93). En cualquier caso, la falta de estabilidad y retención junto
con la capacidad masticatoria limitada siguen siendo las quejas más frecuentes de los
pacientes portadores de prótesis completa convencional (83,84).
Son diversos factores a tener en cuenta a la hora de seleccionar el tipo de
tratamiento implantológico, siendo el grado de reabsorción ósea del paciente uno de los
más importantes. Cuando dicha reabsorción es acusada, la pérdida de soporte tiene
repercusiones funcionales y estéticas que influyen en el diseño de la prótesis, que deberá
reponer dientes y tejidos (85). Los tratamientos implantológicos indicados en estos casos
son la sobredentadura implantorretenida y la prótesis híbrida (35,85). La elección de un
tipo u otro de tratamiento estará determinada por diversos factores, vendrá determinada
por diversos factores, como son el paralelismo y ubicación de los implantes, la cantidad
de tejido que requiere ser restaurado, el espacio protésico disponible, la arcada a
rehabilitar, la reabsorción del reborde residual, la capacidad del paciente para mantener
una correcta higiene , la economía y sus preferencias (35,77,85). Como indicaciones
generales, para el maxilar cuando existe una gran reabsorción ósea se recomienda la
28
sobredentadura implantorretenida o implantosoportada y en casos reabsorciones
moderadas la prótesis híbrida (86). En la mandíbula sucede lo contrario, se recomienda
la sobredentadura implantorretenida en casos de escasa reabsorción ósea, y la prótesis
híbrida ante la existencia de reabsorciones acusadas (36).
Las sobredentaduras implantológicas son prótesis completas removibles
retenidas o soportadas por implantes, la diferencia entre ambas va a residir en el número
de implantes. Cuando la prótesis se apoya exclusivamente sobre la mucosa se denominan
sobredentaduras implantorretenidas, y cuando el soporte lo comparten los implantes y la
mucosa, las sobredentaduras son de soporte mixto (85). Cuando el soporte es sobre
implantes en exclusiva hablamos sobredentaduras implantosoportadas, careciendo de
paladar artificial, por lo que van a resultar más cómodas para el paciente (77,85,88-89).
En general, las sobredentaduras se utilizan en los casos de falta de soporte labial,
reabsorciones intensas del reborde, espacio protésico aumentado (mayor de 15 mm),
escaso número de implantes, disparalelismo de los implantes o inclinación desfavorable
de los mismos, y/o dificultad de higiene del paciente, ya que al ser removible este tipo de
restauraciones facilita una limpieza más sencilla y efectiva para el paciente (35,85,90).
Las sobredentaduras implantorretenidas y de soporte mixto requieren un menor
número de implantes y por tanto, menor disponibilidad ósea en comparación con las
restauraciones implantológicas fijas, sin embargo suelen ser peor aceptadas por los
pacientes al ser removibles (88). La eficacia masticatoria y la fuerza ejercida durante la
masticación son así mismo menores en pacientes portadores de sobredentaduras
implantorretenidas que en aquéllos restaurados mediante prótesis fijas sobre implantes.
(92). Sin embargo, estudios previos afirman que el número de implantes o el sistema de
retención no influye en la eficacia de la masticación y que el paciente adapta sus
29
movimientos masticatorios a las características de las diferentes prótesis (91,94). En
cualquier caso las sobredentaduras y las prótesis híbridas aumentan la calidad de vida de
los pacientes con respecto a las prótesis completas convencionales (72).
Los sistemas de anclaje de sobredentaduras implantorretenidas pueden ser: barras,
ataches de bola o Locator®, los cuales ofrecen diversas posibilidades de diseño (77). En
general, todos ellos funcionarán como un sistema de machi-hembrado, en el cual el macho
estará fijo al implante y la hembra quedará incluida en la base de la supraestructura, de
manera que la retención se realizará por fricción. Las barras serán el elemento de anclaje
de elección siempre que sea posible, debido a que suele ofrecer mayor retención (78). Los
ataches de bola serán de elección cuando los implantes no puedan ferulizarse por estar
muy separados o cuando sean disparalelos, y cuando el espacio protésico sea reducido
(57,92,93). Los ataches Locator, resultan muy prácticos en casos de limitación del espacio
protésico debido a su escasa altura y además, sus hembras intercambiables de nylon
permiten una adaptación a divergencias entre los implantes de hasta 40º y una gran
versatilidad en lo que se refiere a niveles de retención (94).
Las prótesis híbridas son rehabilitaciones fijas sobre implantes, pero removibles
para el clínico (al ser atornilladas) (35). Las prótesis híbridas rehabilitan, además de los
dientes, el tejido gingival perdido, con materiales artificiales (35). Esta encía artificial
puede ser tanto acrílica como cerámica, aunque la acrílica, al ser más flexible y poseer
resiliencia, transmitirá fuerzas más adecuadas al hueso remanente (95). Las indicaciones
de este tipo de prótesis son la presencia de reabsorciones moderadas o severas, espacios
protéticos superior a 15 mm, una relación máxilo-mandibular desfavorable, escaso
número de implantes y/o implantes disparalelos (35,72). Sus principales ventajas son la
estética, la fijación, la economía (frente a las prótesis implantosoportadas fijas con dientes
30
a tope), la mejor transmisión de fuerzas en casos de disparalelismo de implantes y su gran
estabilidad (35). Sus inconvenientes (frente a una rehabilitación fija) son la dificultad de
higiene, la retención de alimentos, la posible incomodidad del paciente debido a su
volumen,, su elevado coste y dificultad de construcción (35,96).
3. 3. Parámetros clínicos en implanto - prótesis
3. 3.1. Parámetros Peri-implantários
En lo que respecta a la prótesis fija sobre implantes, algunos autores (44)
realizan un estudio comparativo de prótesis sobre implantes atornilladas y cementadas
registrando únicamente los parámetros peri-implantários, como el índice de placa
diseñado por Silness y Loe (98) y el índice gingival de sangrado. Otros autores incluyen
además entre los parámetros peri-implantários, la pérdida de hueso marginal (99).
También es recomendable evaluar la anchura de la encía queratinizada en el punto
central de la cara vestibular y el nivel de encía desde la parte más coronal de ésta hasta el
cuello del implante (44).
Los principales aspectos para evaluar la salud peri-implantaria después de un
tratamiento con implanto-prótesis son los siguientes:
A) Movilidad de los implantes
La movilidad de un implante se encuentra en rangos de 4 a 10 μm, muy reducida respecto
a los 47 μm observados en un diente natural, por eso se considera que un implante
exitosamente integrado, no tiene movilidad (100). Aún cuando existe una avanzada
tecnología para medir la movilidad y el estado de la interfase hueso-implante,
convencionalmente se utilizan los métodos clínicos tradicionales para evaluar movilidad
31
dentaria, considerando una escala dicotómica: móvil e inmóvil. Adicionalmente se puede
agregar un segundo test percutiendo el implante con un instrumento; si éste emite un
sonido sólido y metálico (mate), no hay movilidad, en cambio si el sonido es sordo y
apagado, se presume la ausencia de osteointegración y el consecuente encapsulamiento
por tejido fibroso; la prueba debe hacerse sin la prótesis conectada. Finalmente, hoy en
día se considera en forma universal que la inmovilidad de un implante es una condición
sine qua non para el pronóstico de un implante. Por lo tanto, la movilidad es un signo
definitivo de fallo de un implante (50).
B) Pérdida ósea marginal
La estabilidad del margen óseo perimplantario es un importante criterio para determinar
su éxito. La determinación de la variación esperable del nivel óseo, se realizó
fundamentalmente en base a los estudios sistemáticos de Branemark, estableciendo como
criterio aceptable para el éxito, una pérdida ósea marginal promedio de valores cercanos
a 1.5 mm durante el primer año y 0.2 mm de pérdida ósea por año (52).
C) Profundidad del surco peri-implantário
Muchas evaluaciones clínicas de implantes han utilizado la profundidad del surco
peri-implantario como una medida para evaluar el éxito de los implantes. No obstante,
hay poca información que relacione la profundidad del surco con el éxito del implante.
Existe un consenso general de la presencia de una inserción epitelial funcional al
implante, ésta no es fuerte y es fácilmente penetrada por una sonda. Casi todos los
implantes pueden ser sondeados entre 1 a 2 mm del nivel del hueso. La profundidad del
surco parece no estar relacionada con la respuesta de los tejidos blandos o la estabilidad
del nivel óseo. Es posible mantener un nivel óseo estable con una profundidad de surco
considerada mayor que la normal para un diente natural. Lekholm y cols (101)
32
encontraran que la presencia de surcos profundos no estuvo acompañada por una pérdida
ósea marginal acelerada. En consecuencia, en implantes la profundidad del surco no es
un buen parámetro para predecir problemas con la estabilidad del nivel óseo, ni es un
buen parámetro para evaluar el éxito de implantes (50).
D) Estado gingival
Según los estudios publicados, parece ser que si bien el incremento en el grado de
inflamación gingival no es una respuesta deseable, no se puede considerar como un
criterio de éxito para implantes. Ciertamente, merece atención de los clínicos y puede ser
considerada como complicaciones demandantes de medidas correctivas. No obstante, ya
que la respuesta gingival no es crítica para el éxito de un implante, no debe ser incluido
en el criterio de éxito de un implante, incluso si la inflamación gingival ha progresado a
la pérdida ósea. Esto es mucho mejor evaluado por los test de movilidad y la evaluación
de pérdida ósea con técnicas radiográficas estandarizadas (54).
3. 3. 2. Parámetros protésicos
Los factores protésicos son importantes ya que están centrados en el
mantenimiento de la restauración (76,78). En principio será ideal aquella prótesis que
tenga un mantenimiento sencillo para el profesional y para el paciente. Aun así, está
demostrado que más de la mitad de las prótesis sobre implantes experimentarán, con los
años, algún tipo de complicación que requerirá la atención del odontólogo (102).
Entre las complicaciones de las prótesis sobre implantes destacan la fractura de
porcelana y metal de la restauración, la pérdida de retención de la supraestructura, el
aflojamiento del pilar, la mala adaptación de las bases o los patrones de contacto oclusal
(45,78,103-105).
33
Por otro lado, la estética de la restauración se considera un parámetro protésico
fundamental, ya que depende del diseño de la misma de acuerdo a las características
registradas en el paciente y a las posibilidades rehabilitadoras.
3. 3. 3. Parámetros radiográficos
La radiolucidez peri-implantaria muestra, al igual que la movilidad, la relación del
implante con el hueso. Una completa radiolucidez peri-implantaria representa la
presencia de tejido blando en la interfase hueso-implante, y es predictiva de movilidad y
de la inminente pérdida del implante. En algunos casos, se observan zonas parciales de
radiolucidez, concomitantes con zonas de osteointegración presentes y con ausencia de
movilidad; esta situación resulta inestable y un implante con radiolucidez peri-implantar
apical a la cresta alveolar, no debería ser considerado exitoso.
La evaluación radiográfica mediante películas periapicales muestra sólo una
imagen bidimensional, es decir, el aspecto mesial y distal de la relación hueso-implante,
dejando probablemente amplias zonas de osteointegración sin observar.
La evaluación radiográfica debe hacerse mediante radiografías seriadas para cada
paciente, con una técnica estandarizada y la utilización de un aparato posicionador, que
asegure el ángulo de incidencia del rayo respecto al eje axial del implante. Las
radiografías pueden utilizarse para hacer evaluaciones de la reabsorción de la cresta ósea
marginal y evaluación de la radiolucidez peri- implantaria, lo que las hace un valioso
medio para determinar el éxito clínico de los implantes (51).
34
3. 3. 4. Parámetros Quirúrgicos
Un implante no podría considerarse exitoso si su presencia causa incomodidad al
paciente. El dolor y la incomodidad son probablemente las causas más comunes de la
retirada de los implantes. Cualquier implante que pierde la osteointegración y provoca
dolor durante la aplicación de fuerzas funcionales debe ser considerado como fallido. El
dolor y la incomodidad debido a anestesia o parestesia producto del daño del nervio
durante el acto quirúrgico o la introducción de un implante en el nervio son
complicaciones quirúrgicas (Fallo Iatrogénico). Estas condiciones pueden ocasionar la
pérdida de un implante o la decisión de no usar el implante para soportar una prótesis,
pero este tipo de problema es una complicación y puede no ser el reflejo del diseño de un
sistema de implantes (53).
Un implante que esté sobre la raíz de un diente adyacente no puede ser
considerado exitoso, incluso si el diente y el implante sobreviven. La instalación
incorrecta de un implante es un error quirúrgico que refleja la habilidad y el juicio del
cirujano que instaló el implante y no debe ser considerado como un criterio de éxito en
implantología (53).
La invasión del canal mandibular no ha sido bien estudiada, pero cuando ocurre
es una complicación seria, requiriendo acción inmediata por parte del clínico. No
obstante, la invasión de un implante en el canal mandibular es considerado una iatrogenia
y no debe ser considerado como un criterio de éxito (53).
3. 4. Calidad de vida en implatoprótesis
El concepto de salud ha ido cambiando, y no se refiere solamente a la ausencia de
enfermedad sino que engloba también el bienestar físico, mental y social, OMS 1948
35
introduciéndose así el concepto de calidad de vida como un criterio mas al evaluar la
salud de una persona (106-108).
Así pues, es importante conocer la calidad de vida de cada individuo, así como
los factores que contribuyen a modificarla de forma positiva o negativa, tanto en el estado
de salud general, como en el estado de salud bucal (114-116).
Extrapolando este conocimiento al campo de la odontología, la Organización
Mundial de la Salud (O.M.S) acuñó el término “Calidad de vida asociada a la salud oral”
(‘Oral health-related quality of life, en adelante, OHRQoL’) que según Montero podría
interpretarse como: “la percepción que tiene el individuo del grado de disfrute con
respecto a su dentición, así como en lo referente a los tejidos duros y blandos de la cavidad
bucal en el desempeño de las actividades diarias, teniendo en cuenta sus circunstancias
presentes y pasadas, sus implicaciones en el cuidado, expectativas y paradigmas acorde
al sistema de valores, dentro del contexto socio-cultural” (117).
Por todo lo anterior, la calidad de vida será un aspecto fundamental a tener en
cuenta a la hora de confeccionar las prótesis para lograr la satisfacción del paciente,
siendo varios los factores que pueden influir en esa calidad de vida como: la edad, las
patologías existentes, los dientes perdidos, el tipo de dieta así como aspectos culturales,
psicológicos y sociales (109). Por ello es preciso conocer al paciente y sus expectativas
de tratamiento, ya que si el clínico ignora sus deseos, no obtendrá el éxito anhelado. A
veces una exagerada exigencia estética es reflejo de aspectos sociales y psicológicos que
nosotros como profesionales de salud debemos estar enterados. Un diente puede ser la
punta de un “iceberg” a punto de causar varios accidentes (110,111). En este sentido,
resulta de vital importancia que los pacientes y los clínicos trabajen juntos para identificar
36
y cuantificar los aspectos más importantes que determinan el éxito de un tratamiento
rehabilitador con respecto a la calidad de vida (112).
El paciente no es una boca, pero sí una persona con sentimientos y percepción
humana. El profesional no es un operario de fábrica listo para hacer perforaciones en una
máquina. La relación entre dentista y paciente es una relación humana con un objetivo
único: Mejorar la Salud.
Estos cambios en las definiciones de salud y de calidad de vida relacionada con la
salud oral han promovido el desarrollo de índices que permiten captar la salud en sus
múltiples dimensiones.8 Son escalas de medición que incorporan la perspectiva de las
propias personas y consiguen información sobre su estado funcional y su bienestar,
expresando una correlación positiva con parámetros fisiopatológicos (118). Así pues, los
cuestionarios son instrumentos para determinar y evaluar de forma válida el impacto en
la vida diaria del individuo y en la sensación de bienestar, y han cobrado un auge
importante en la última década debido a la creciente preocupación sobre el impacto de las
condiciones orales en la calidad de vida de las personas (119,120).
El Oral Health Impact Profile (OHIP), desarrollado por Slade y Spencer en
1994,(122) es un cuestionario que mide las percepciones del impacto social de los
desórdenes orales en el bienestar de los individuos mediante un total de 49 preguntas que
capturan las siete dimensiones formuladas en el modelo teórico de salud oral de Locker
(125): “Limitación funcional”, “Dolor físico”, “Malestar psicológico”, “Dificultad
física”, “Dificultad psicológica”, “Dificultad social” y “En desventaja/hándicap”. Para su
cuantificación se emplea una escala de tipo Likert con las siguientes puntuaciones: 0 =
nunca, 1 = casi nunca, 2 = ocasionalmente, 3 = frecuentemente y 4 = siempre. Debido a
la extensión del cuestionario OHIP, Slade en 1997 validó un formato resumido con 14
37
preguntas,(OHIP-14) conformado por las mismas dimensiones del modelo teórico de
salud de Locker (121,126). En él, cada dominio consta únicamente de dos preguntas. Las
respuestas se cuantifican en la escala Likert al igual que en el cuestionario original de 49
preguntas. La versión de 14 preguntas de Slade (127). fue validada en la población
española por Montero y cols. en el año 2009, (123) siendo denominada OHIP-14sp. Esta
escala está considerada como la más óptima para determinar impactos de tipo
psicosocial(115). El OHIP-14sp es un instrumento preciso y fidedigno, ya que fruto de su
validación en nuestro país ha demostrado poder discriminar entre grupos, ser coherente
al correlacionarlo con diferentes condiciones clínicas y contar con una validez interna
excelente (α =0.89) (123,124).
Así mismo, se desarrolló posteriormente otro cuestionario mas ampliado para
individuos desdentados denominado OHIP-20 (128), también validado en España por
Montero y cols (129).
Estudios previos (130,131) sobre la calidad de vida en prótesis, han demostrado
que, el paciente que recibe un tratamiento de prótesis mejora sus habilidades
masticatorias, su estética y su satisfacción personal, aunque no todas las restauraciones
proporcionan el mismo nivel de satisfacción para el paciente (76).
En prótesis fija sobre implantes, Vandeweghe y cols. de 2012, (132) analizaron
coronas atornilladas sobre implantes utilizando el OHIP-14 para estudiar la evolución de
la calidad de vida de los pacientes, y concluyendo que según pasa el tiempo se obtienen
mejores resultados. Otros autores 134 utilizan el mismo cuestionario para evaluar la
calidad de vida en portadores de prótesis cementada sobre implantes comparándolos con
pacientes que tenían dientes ausentes y obtuvieron valores significativamente mejores en
los pacientes restaurados. Así mismo, en estudios previos se pone de manifiesto que
38
cuantos mas dientes anteriores eran sustituidos mediante prótesis, mayor era la
preocupación de los pacientes por su calidad de vida, según los resultados del OHIP-14sp
(133,134). La edad es otro factor que influye en las respuestas de los cuestionarios, de
tal manera que se observaron peores respuestas en personas mayores de 60 años, De la
misma manera el sexo también parece influir en los resultados, siendo el sexo femenino
el obtiene una menor satisfacción (134).
Perea y cols. (79) investigan la calidad de vida en pacientes portadores de prótesis
completas convencionales mucosoportadas con el cuestionario OHIP-14sp, obteniendo
los peores valores en los dominios de “Limitación funcional” y “Dolor físico”, sobre todo
para las prótesis mandibulares,. Montero y cols. (131) comparan la prótesis completa
convencional mucosoportada, con la prótesis parcial removible o la prótesis fija
dentosoportada, siendo esta última la que ofrece una mejora menos perceptible de la
calidad de vida. Así mismo afirman que, en lo que se refiere a tratamientos protéticos
convencionales, el 26,5% de los mismos pueden causar problemas en el confort para el
paciente y el 20,6% pueden ocasionar dificultades en las habilidades masticatorias del
paciente, lo que justifica que, aunque en ocasiones las prótesis mucosoportadas siguen
teniendo un peso importante entre los tratamientos rehabilitadores de la edentación total,
(80,81) en general, los pacientes se muestran más satisfechos con respecto a comodidad,
estabilidad, función, estética y calidad de vida con tratamientos protésicos soportados por
implantes.
En general el clínico considera que los tratamientos más adecuados, serán los de
prótesis fija, (112) debido a que proporcionan una mayor estabilidad, sin embargo varios
estudios han demostrado que los pacientes no siempre están de acuerdo con estas
conclusiones, según se demuestra en los diferentes estudios publicados al respecto, ,no
existiendo unanimidad en los resultados de los mismos. (85,87,132-135)
39
Existen dos habilidades importantes a considerar en la calidad de vida oral del
paciente, que desempeñan un papel vital en la aceptación de un tratamiento rehabilitador,
como son la estética y el habla. (87) Estas cualidades son las que los pacientes destacaron
en las sobredentaduras implantológicas superando a las implantoprótesis fijas, además de
la facilidad de limpieza..(87) La principal cualidad en la que las prótesis fijas sobre
implantes tendían a superar a las removibles, aunque de forma no significativa, fue la
estabilidad, que parecía proporcionar al paciente una mayor sensación de seguridad.(87)
Para otros autores, (77) la habilidad masticatoria y la habilidad fonatoria empeoran con
el uso de sobredentaduras sobre implantes en comparación a los dientes naturales, siendo
imposible alcanzar la calidad de vida que se tenía antes de perder los dientes.. La prótesis
fija parece más acertada en pacientes jóvenes, más hábiles con la limpieza y más
preocupados por la estabilidad y estética de sus prótesis, mientras que las prótesis
removibles pueden ser la primera opción en pacientes mayores, cuyas limitaciones
psicomotrices dificultan la higiene (77,87).
Se ha analizado también pacientes con complicaciones en los factores
periimplantarios o protésicos que requieran algún tipo de tratamiento sobre sus tejidos o
prótesis, observado que presentaban mayores puntuaciones en el cuestionario OHIP-
14sp, lo que se traducía en una peor calidad de vida (79,109). Por tanto, se hace necesario
identificar los problemas causados sobre los factores tanto periimplantarios como
protésicos y solventarlos, logrando así, una mejora de la calidad de vida.
Por otro lado, aunque en principio la calidad de vida de un paciente será mayor en
presencia de prótesis sobre implantes que en ausencia de dientes e, incluso, mejor que en
presencia de otro tipo de rehabilitaciones como son las prótesis completas convencionales
mucosoportadas, estudios previos 140 con el cuestionario OHIP-14, no encuentran
diferencias significativas entre ellas.
40
Un factor que no se puede olvidar es que las respuestas a este tipo de cuestionarios
pueden verse afectadas por las expectativas que presentaba el paciente ante el tratamiento,
por lo que cabe esperar mejores resultados si las expectativas son bajas (136).
41
4.HIPÓTESIS DE TRABAJO
42
4. HIPÓTESIS DE TRABAJO
Las prótesis sobre implantes representan una opción terapéutica cada vez mas
frecuente y a su vez cada vez mas demandada para la reposición de dientes ausentes tanto
en el desdentado total como parcial. Los estudios realizados sobre las diferentes opciones
de tratamiento se han centrado fundamentalmente en evaluar la supervivencia de los
implantes en base al diseño de los materiales y protocolos quirúrgicos (137,138), siendo
menos estudiadas las tasas de complicaciones y el impacto de la calidad de vida de las
distintas alternativas restauradoras (139, 140).
Dado que en la actualidad e dispone de instrumentos adecuados para evaluar la
calidad de vida oral con adecuada validez y fiabilidad; y que existen parámetros clínicos
bien definidos para establecer el estado de salud de los implantes y las principales
complicaciones, sería deseable conocer cuáles son las principales complicaciones, los
principales factores de riesgo para la aparición de dichas complicaciones en las
implantoprótesis, así como el impacto en calidad de vida oral que generan las mismas.
Por ello la hipótesis nula (H0) planteada en el presente trabajo de investigación
fue la siguiente:
.No existen complicaciones tras el uso de las implantoprótesis;
.No existen por tanto factores de riesgo que puedan influir en la aparición
de complicaciones;
.No hay alteración en la calidad de vida en la salud oral de los pacientes.
43
5.JUSTIFICACIÓN Y
OBJECTIVOS
44
5. JUSTIFICACIÓN Y OBJECTIVOS
Los adultos mayores presentan un estado de salud bucal más vulnerable
comparado con el resto de la población . La pérdida de los dientes influye en la calidad
de vida afectando a aspectos cotidianos como son la función masticatoria, la apariencia
física, las relaciones interpersonales e incluso las oportunidades de trabajo (140).
El edentulismo total es una enfermedad cuya prevalencia en España ronda cifras
de hasta un 20,7% de los de los habitantes entre 65 y 74 años, siendo mas frecuente en
hombres y su prevalencia es menor cuanto mayor es el nivel de educación del paciente
(136). Montero y cols. (141) afirman que el aumento de la prevalencia de la edentación
total en los últimos años puede deberse al envejecimiento de la población y al aumento
de la esperanza de vida.
Bravo y cols.(142) estiman que en el año 2020 la prevalencia del edentulismo total
estará por debajo de 15% en el grupo de edad de 65 a 74 años, sin embargo, en la
actualidad todavía existe un elevado número de pacientes con edentaciones, sobre todo
en edades avanzadas, que requieren rehabilitación. (143) Por ello, los tratamientos
implantológicos, que se han extendido y evolucionado rápidamente en los últimos años,
plantean una de las mejores opciones rehabilitadoras existentes.
En la actualidad, existe una gran profusión de centros de atención odontológica
en nuestro país y no siempre es un objetivo primordial la calidad técnica de los
tratamientos y el beneficio de la salud y bienestar que estas terapias generan a los
pacientes. Sin embargo, el tratamiento no alcanzará el éxito si el clínico ignora los deseos
y expectativas del paciente. (144) Es por ello necesario que los profesionales analicen y
verifiquen, junto con los propios pacientes, los factores fundamentales relacionados con
45
la satisfacción general y con la calidad de vida que van a influir en el éxito de una
rehabilitación protésica (145)
Por otro lado, la situación en los últimos años de crisis económica ha hecho que
el coste del tratamiento fuera un factor importante en la elección del tipo de restauración
por parte del paciente, teniendo por lo tanto repercusión en el tipo de los tratamientos
realizados, y haciendo menos habituales las rehabilitaciones más costosas
(rehabilitaciones totales fijas implantosoportadas, o híbridas), y más solicitadas aquellas
de coste mas bajo como son las sobredentaduras.
Partiendo de la experiencia de estudios previos que se han ocupado de comparar
distintos tipos de prótesis sobre implantes de acuerdo a diferentes criterios
(55,58,79,80,95,96,113) y debido a que no existe unanimidad en los resultados de los
estudios, en lo que a la calidad de vida en la salud oral de los pacientes rehabilitados
mediante prótesis sobre implantes se refiere, sería pertinente poder evaluar la tasa de
complicaciones, la satisfacción, y la autopercepción de calidad de vida de pacientes
restaurados mediante implanto-prótesis.
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigación fueron los siguientes:
- Determinar las principales complicaciones de las implanto-prótesis realizadas
en el Master en Prótesis Bucofacial y Oclusión de la Facultad de Odontología
de la Universidad Complutense de Madrid.
- Describir el resultado terapéutico de las implanto-prótesis en términos de
satisfacción, calidad de vida (empleando el instrumento OHIP-14sp) y de
habilidad masticatoria (según el índice de Leake)
- Describir cuáles son los principales factores de riesgo de complicaciones en
las implanto-prótesis y sus efectos en el bienestar funcional del paciente.
46
6.MATERIAL Y MÉTODOS
47
6. MATERIAL Y MÉTODOS
6.1. Selección de la muestra
Para lograr los objetivos propuestos se planteó realizar un estudio transversal,
descriptivo, observacional y retrospectivo. La selección de los pacientes se llevó a cabo
en la Clínica del Máster en Prótesis Bucofacial y Oclusión de la Facultad de Odontología
de la Universidad Complutense de Madrid, ubicada en el Departamento de Odontología
Conservadora y Prótesis Bucofacial.
El reclutamiento de pacientes se realizó a través de una revisión de las historias
clínicas de los pacientes sometidos a tratamiento mediante implanto-prótesis durante el
periodo comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2016. La selección de los
pacientes se realizó de acuerdo a los criterios de inclusión/exclusión descritos a
continuación.
Criterios de inclusión
Los pacientes seleccionados debían de cumplir los 3 criterios simultáneamente.
. Pacientes con algún registro en la historia clínica de tratamiento con cualquier tipo
de prótesis sobre implantes
. Pacientes con prótesis sobre implantes que lleven en funcionamiento entre 1 y 15 años
(2000 y 2016)
. Pacientes tratados en el Máster de Prótesis Bucofacial y Oclusión de la U.C.M. que
otorguen su consentimiento informado firmado (Anexo I).
48
Criterios de Exclusión
. Pacientes que no contestaban la llamada en un primer momento o rechazaban la
invitación a participar en el estudio.
. Pacientes con discapacidad cognitiva que le impidiera comprender el estudio o
responder a las preguntas.
Inicialmente fue necesario separar historias clínicas de pacientes sometidos a un
tratamiento odontológico que incluya un tipo de prótesis sobre implantes (archivo físico),
en total se revisaron 946 historias, de las cuales 475 pacientes fueron tratados mediante
implantoprótesis. Tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión se seleccionaron 112
pacientes.
Posteriormente se hizo un listado con nombres y números de teléfonos de cada
paciente incluido en la investigación. Después de hacer el ensayo del cuestionario con
cuatro pacientes citados vía contacto telefónico, dimos continuidad a la investigación
citando a los pacientes de acuerdo con horario de la clínica del Máster.
6. 2. Descripción de variables registradas
A todos los participantes se les aplicó un protocolo de recogida de datos que consta
de las siguientes fases (Anexo II):
1) Datos Socio – Demográficos:
1.1. Raza: Mediante observación directa de la investigadora.
1.2. Edad: información del paciente sin la necesidad de enseñar documento.
1.3. Lugar de Nacimiento: Información aportada por el paciente.
1.4. Género: Mujeres/hombres: observación subjetiva de la investigadora.
49
1.5. Nivel formativo: Estudios básicos, Instituto, Universidad, otros tipos de
estudios.
1.6. Actividad Laboral : Activo (indicando actividad), inactivo..
2) Datos Odontosaludables : Consideramos importante evaluar dos aspectos en salud
oral:
2.1. Frecuencia de Cepillado :
=> 2-3-veces al día;
=> 1 vez al día;
=> alguna vez a la semana;
=> menos de una vez a la semana
2.2. Consulta Odontológica:
=> con regularidad
=> solo cuando existe algún problema
3) Datos de Salud General:
3.1. Cardiopatías: en este caso cuando la repuesta fue positiva caracterizamos
basados en datos del paciente sobre el tipo de enfermedad.
3.1.1. Tensión Arterial: normal, hipertenso o hipotenso. Dato basado en
información del paciente.
3.2. Alergias: en caso positivo fue necesario descripción
3.3. Osteoporosis: en caso positivo utilizamos la variable tiempo.
3.4. Problemas Cicatriciales: en caso positivo utilizamos la variable tiempo.
50
3.5. Otras enfermedades del metabolismo óseo: en caso afirmativo, se
especificaba cual.
3.6. Diabetes: en caso afirmativo se añadió la variable Tipo de Diabetes
3.7. Tabaco: Nunca fumador; fumador en el pasado, en este caso añadimos la
variable tiempo aproximado de cambio de comportamiento. En caso afirmativo se
añadió la variable cantidad aproximada de cigarrillos diarios.
Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la cantidad de cigarros que fuman
en:
Fumador Liviano: Aquel paciente que fuma 10 o menos cigarrillos diarios.
Fumador Pesado: Aquel paciente que fuma más de 10 cigarrillos diarios.
No fumador: Aquel paciente que no fuma.
Ex – fumador: Aquel paciente que ya fue fumador en algún momento pasado.
3.8. Alcohol: Nunca; Social y uso diario. En este caso no hemos evaluado cantidad
y diferentes tipos de bebidas.
3.9. Otras patologías de interés sistémico: En caso de Sí, ¿Cuáles?
3.10. Medicinas actuales: Si o no. En caso positivo, añadimos el tipo y la
finalidad de la utilización de la medicina.
4) Salud Dental: etapa observacional de la cavidad oral.
4.1. Estado Protético: la suma de los dientes presentes, naturales o artificiales, y
ausentes no reemplazados será 32.
4.1.1. Número de dientes presentes fijos: naturales o artificiales
51
4.1.2. Número de dientes sustituidos por prótesis acrílica removible
4.1.3. Número de dientes ausentes y no reemplazados
4.1.4. Tipo de Prótesis Maxilar : fijos naturales o artificiales.
4.2. Número de unidades oclusales ( dientes posteriores): 0 – 10
4.3. Número de unidades estéticas : de canino a canino 0-6
4.4. Tipos de Prótesis: observación de la extensión, soporte y biomecánica de
Prótesis existentes en el Maxilar y en la Mandíbula.
=> extensión: Total, parcial y unitaria
=> Soporte : sobre dientes, sobre implantes y sobre mucosas
=> Biomecánica: Fija, Removible y Mixta
4.5. Implantes:
=>Historia Clínica Implantológica: obtenida de los datos de historia física (papel),
informática y de las informaciones aportadas por el paciente.
.Posición del implante;
.Medida (Diámetro, Longitud, Marca) ;
.Tipo de hueso (estabilidad Primaria);
.Unitario/Ferulizado;
.Técnicas regenerativas concomitantes
52
=> Evaluación del estado de salud implantológica: de acuerdo la posición de cada
implante.
. Máxima profundidad de sondaje en mm: procedimiento realizado utilizando sonda
periodontal tipo WHO
.Pérdida ósea en mm (Rx)
.Sangrado y/o Supuración: Sí o no
. Complicaciones protésicas (Aflojamiento Prótesis o rotura del material) : Sí o No
.Movilidad: Sí o no
.Pérdida :Sí o no
. Dolor : Sí o no y grado (0-10)
5) Nivel de Satisfacción del Paciente
5.1. satisfacción global: 0 a 10 (siendo 0 nula satisfacción y 10 plena satisfacción)
5.2. satisfacción con la estética: 0 a 10 (siendo 0 nula satisfacción y 10 plena
satisfacción)
5.3. satisfacción masticatoria: 0 a 10 (siendo 0 nula satisfacción y 10 plena
satisfacción)
5.4. Necesidad de tratamiento (Percepción del paciente): Sí o No
53
6) Habilidad Masticatoria : según el índice de Leake ( 146 ). Se le pregunta al paciente
que responda con qué dificultad (Ninguna, Poca o Mucha dificultad) podría masticar los
siguientes 5 alimentos patrones:
-Zanahoria fresca;
-Lechuga fresca o ensaladas;
-Filetes, chuletas;
-Verduras o legumbres cocidas;
-Una manzana fresca sin cortarla
7) Impacto en calidad de vida del Tratamiento Protésico
Se empleó el cuestionario OHIP – 14sp (123), (Anexo II) para recabar
información de la percepción del paciente de la calidad de vida relacionada con la salud
oral, y considerando la frecuencia (Nunca, Rara Vez, Ocasionalmente , Bastantes Veces
o Muchas Veces) con la que ocurrían distintas circunstancias desde la inserción protésica.
Los ítems fueron los siguientes:
1. Problemas para pronunciar correctamente
2. Sensación de mal sabor
3. Sensación de molestia o dolor
4. Incomodidad a la hora de comer
5. Timidez
6. Preocupación
7. Insatisfacción con la alimentación que lleva
54
8. Interrupción de comidas
9. Tensión o ansiedad
10. Vergüenza o lástima
11. Susceptibilidad /Irritabilidad con los demás
12. Alteración de sus tareas/ocupaciones habituales
13. Sensación de tener una vida menos satisfactoria
14. Totalmente incapaz de llevar una vida normal
Para cuantificar el impacto en calidad de vida según el OHIP-14, se utilizó
el método de recuento simple tal y como se propugna en el trabajo de validación del
mismo en población española (123). Este "método de recuento simple" nos permite
calcular la prevalencia de impactos en la población para un determinado umbral (en
nuestro caso frecuencia ≥ 2), así como el número de ítems registrados como
“ocasionalmente” o más frecuentemente que será una variable cuantitativa que nos
permita hacer comparaciones..
6.3. Metodología
La presente investigación se realizó siguiendo los principios éticos para
investigación medica en seres humanos incluida en la Declaración de Helsinki de la
Asociación Médica Mundial (http://www.wma.net), enunciada en 1964 y revisada por
última vez en octubre de 2013, y la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica en España
(http://www.boe.es) (109). A cada paciente se le solicitó firmar el consentimiento
informado específico (art. 4 de la Ley 14/2007) (Anexo I). El protocolo de investigación
se presentó ante el Comité Ético de Investigación Biomédica de la Universidad de
Salamanca, quien emitió su informe favorable a la investigación en el año 2016.
55
Tras la selección de la muestra se procedió a la convocatoria de los pacientes
mediante contacto telefónico, explicándoles el estudio e invitándoles a participar en el
mismo. Los pacientes que accedieron a participar fueron citados en la clínica del Máster
en Prótesis Bucofacial de la UCM, reservando media hora para cada paciente. A cada
paciente se le explicaba de nuevo los fines de la investigación y se obtenía el
consentimiento informado firmado.
Para el examen se utilizó el instrumental básico de examen clínico odontológico
y sonda periodontal, correctamente esterilizado. La revisión clínica fue realizada en un
box de la Clínica del Máster de Prótesis y Oclusión de la UCM, donde estaba disponible
un equipo odontológico completo, incluido un ordenador para confirmación de datos de
la historia clínica física.
En cada sesión fueron citados 6 pacientes y las entrevistas tardaban un máximo
de 30 minutos por persona. Esta práctica fue realizada en el periodo lectivo del curso
2016/2017 y 2017/2018.
Se comenzó recopilando los datos socio-demográficos descritos en el apartado
anterior, para posteriormente iniciar la lectura de los cuestionarios por parte del
investigador.
A continuación se realizó una exploración clínica, mediante el instrumental básico
de examen clínico odontológico y sonda periodontal, correctamente esterilizados, para
recoger las variables referidas en apartados anteriores. Esta exploración clínica fue
complementada con un examen radiográfico sólo en situaciones de una observación
clínica dudosa. Dado que todos los pacientes tenían radiografía panorámica previa, ésta
permitió la evaluación retrospectiva de los tratamientos ejecutados.
56
6.4. Análisis estadístico
Este estudio presenta característica de un estudio TRANSVERSAL,
DESCRITIVO, OBSERVACIONAL Y RETROSPECTIVO.
Para la descripción muestral se han utilizado la media y la desviación estándar
(sd) como medida de tendencia central de datos y dispersión. La distribución muestral de
variables categóricas se ha expresado mediante el recuento de sujetos (n) y el porcentaje
(%).
Para la comprobación de la normalidad se utilizó la prueba de Kolmogorov-
Smirnov con la corrección de Lilliefors además del Test Shapiro-Wilk. en función del
tamaño muestral de los subgrupos. Para la comparación de 2 o más variables
cuantitativas se ha utilizado pruebas paramétricas como el Test de Student y el ANOVA
respectivamente. Si la prueba de ANOVA resultó significativa. la comparación
intergrupos se realizó mediante la prueba post hoc de Bonferroni. Si la distribución no es
normal se utilizarán pruebas no paramétricas como el test de Mann Whitney o Kruskall
Wallis para comparar 2 o más grupos respectivamente. Para la comparación de dos o más
distribuciones muestrales se ha utilizado el Test de Chi Cuadrado.
Un p-valor < 0.05 se utilizó como límite para considerar las diferencias
estadísticamente significativas. quedando reflejado en las distintas tablas de resultado. El
SPSS v.21 (Statistical Package for Social Sciences). Chicago. IL. USA) fue el programa
estadístico utilizado para el análisis.
57
7.RESULTADOS
58
7. RESULTADOS 7.1. Análisis Descriptivas La Tabla 1 pone de manifiesto que la mayoría de los participantes de este estudio son
adultos-ancianos de raza blanca (94.6%), con nivel de estudios básico (50%) y ya
jubilados o realizando tareas del hogar (54.5%). Desde el punto de vista conductual, el
promedio de cepillados diarios (2.6±0.8 veces) indica un buen nivel de higiene, con
cepillado manual (71.5%) aunque mayoritariamente sin medidas accesorias como
enjuagues (51.8%) ni seda dental (55.4%). El 58% declaran acudir al dentista de forma
rutinaria cada uno o dos años
Tabla 1. Descripción de la muestra desde el punto de vista sociodemográfico y conductual (n=112) Variables Sociodemográficas N % Edad en años [media (sd)] 60.6 (14.3)
25-44 años 15 13.4 45-64 años 50 44.6 ≥65 años 47 42.0
Sexo Hombre 56 50.0 Mujer 56 50.0
Nivel Educativo Básico 56 50.0 Bachiller 19 17.0 Universidad 37 33.0
Estado Laboral Activo 47 42.0 Jubilado 49 43.8 En paro 4 3.6 Ama de casa 12 10.7
Variables conductuales N % Cepillados diarios [media (sd)] 2.6(0.8) Tipo de Cepillo
Eléctrico Suave 5 4.5 Eléctrico Media 27 24.1 Manual Suave 15 13.4 Manual Medio 61 54.5 Manual Duro 4 3.6
Uso de Colutorios Diario 42 37.5 Semanal 12 10.7 Nunca 58 51.8
Uso de Seda Dental Diario 19 17.0 Semanal 31 27.7 Nunca 62 55.4
Patrón de visitas al dentista Motivado por problemas 47 42.0 Revisiones 65 58.0
59
Tabla 2. Descripción del estado de salud general y hábitos saludables de la muestra (n=112) Estado de Salud General N % Del sistema cardiovascular
Sano 68 60.7 Hipertensión arterial 37 33.0 Cardiopatías valvulares 7 6.3
Alergias Ninguna 90 80.4 Medicamentosa 12 10.7 Medioambiental 10 8.9
Problemas cicatriciales no 105 93.8 sí 7 6.3
Enfermedades óseas no 102 91.1 osteoporosis 10 8.9
Diabetes no 97 86.6 sí 15 13.4
Enfermedades articulares no 85 75.9 sí 27 24.1
Hábitos perniciosos N % Consumo de alcohol
Nunca 21 18.8 Social 79 70.5 Diario 12 10.7
Hábito tabáquico nunca 42 37.5 ex-fumador 55 49.1 fumador activo 15 13.4
La muestra consumía en promedio 1.4±1.2 medicamentos para tratar distintas dolencias
sistémicas; fundamentalmente cardiovasculares (39.3%) y articulares (24.1%). Los datos
mostrados en la Tabla 2 indican una presencia de 33% de pacientes con hipertensión, un
24% de pacientes con enfermedades articulares y un 13.4% de diabéticos. Los pacientes
con alteración ósea no fueran tan comunes (8.9%).
60
Tabla 3. Descripción del estado de salud oral. del protocolo quirúrgico-restaurador y del tipo de complicaciones (n=112) Estado de Salud Oral Media SD Número de dientes presentes 26.1 2.9 Número de dientes reemplazados por implantes 1.7 5.7 Número de dientes ausentes 5.6 2.3 Número de unidades oclusales 6.7 1.6 Número de unidades estéticas 6.0 0.2 Protocolo quirúrgico N % Técnicas regenerativas
no 76 67.9 sí 36 32.1
IMPLANTES Media SD Número de implantes 4.0 3.0 Meses antes de la carga definitiva 5.4 4.9 Meses en función definitiva 77.8 39.2 Protocolo restaurador Material Protésico N %
Metal-cerámica 99 88.4 Resina 13 11.6
Tipo de Implantoprótesis N % unitaria 61 54.5 parcial 21 18.8 parcial+unitaria 14 12.5 total fija 5 4.5 total fija en una arcada + parcial en antagonista 5 4.5 Sobredentadura mandibular 6 5.4
Biomecánica Unitaria 89 79.5 Ferulizada 23 20.5
Retención Atornillada 34 30.4 Cementada 68 60.7 Removible 10 8.9
Tipo de Complicaciones N % Ninguna 69 61.6 Dolor en el implante 3 2.7 Movilidad del implante 3 2.7 Mucositis 7 6.3 Peri-implantitis 14 12.5 Aflojamiento protésico 6 5.4 Fractura material restaurativo 10 8.9
Según los datos mostrados en la Tabla 3 podemos observar que los pacientes presentaron
una media de 26.1 ± 2.9 dientes fijos presentes, mientras que 1.7 ± 5.7 dientes estaban
repuestos protéticamente. Desde el punto de vista oclusal los pacientes presentaban en
promedio 6.7 ± 1.6 unidades oclusales (en un rango de 0 a 10) y 6.0 ± 0.2 unidades
61
estéticas (en un rango de 0 a 6). El tipo de implanto-prótesis más frecuente fue unitaria
(61%), de tipo metal-cerámica (88.4%) y mayoritariamente cementada (60.7%). En estos
pacientes se habían colocado en promedio 4.0 ± 3.0 implantes que habían sido seguidos
77.8 ± 39.2 meses en promedio, apareciendo algún tipo de complicación en un 38.4% de
los pacientes, fundamentalmente peri-implantitis (12.5%) y fractura del material
restaurativo (8.9%).
Tabla 4. Descripción del nivel de satisfacción y de la habilidad masticatoria en la muestra de estudio (n=112) Nivel de Satisfacción Media SD Satisfacción Global 8.5 2.6 Satisfacción Estética 8.4 2.7 Satisfacción Masticatoria 8.5 2.6 Habilidad Masticatoria según el índice de Leake N % Para comer zanahorias crudas
NINGUNA 94 83.9 POCA 11 9.8 MUCHA 7 6.3
Para comer lechuga fresca y ensaladas NINGUNA 97 86.6 POCA 10 8.9 MUCHA 5 4.5
Para comer carne. filetes o chuletas NINGUNA 84 75.0 POCA 15 13.4 MUCHA 13 11.6
Para comer verduras y legumbres cocidas NINGUNA 97 86.6 POCA 7 6.3 MUCHA 8 7.1
Para comer manzana fresca sin cortarla NINGUNA 81 72.3 POCA 18 16.1 MUCHA 13 11.6
Numero de alimentos patrones consumidos: Media SD Sin ninguna dificultad 4.0 1.7 Con poca dificultad 0.6 1.3 Con mucha dificultad 0.4 1.2
Necesidad de Tratamiento Subjetivo N % NO 71 63.4 SÍ 41 36.6
En términos de satisfacción la muestra demostró estar mayoritariamente satisfecha 8.5 ±
2.6 en general. presentó un bueno índice de satisfacción con el tratamiento (8,5/10). La
mayoría de los pacientes no tenían dificultad para masticar zanahorias crudas (83.9%), ni
lechuga (86.6%), ni vegetales cocidos (86.6%), carne (75.0%) o incluso una manzana
fresca sin cortarla (72.3%). Por ello podían comer 4.0 ± 1.7 alimentos patrones sin
62
ninguna dificultad en promedio. Sin embargo, un 36.6% de las personas de este estudio
percibían alguna necesidad de tratamiento odontológico.
Según la Figura 1, la mayoría de los ítems del OHIP-14 fueron registrados con
una frecuencia muy baja (nunca o rara vez), siendo los ítems 3, 4 y 6 (dolor,
incomodidad al comer y preocupación respectivamente) los que ocurrían bastantes o
muchas veces desde la colocación de la prótesis en un 10% de los pacientes.
Figura1.DistribucióndelasrespuestasdeimpactoencalidaddevidaoralencadaunodelosítemsdelOHIP-14
63
Tabla 5. Descripción del nivel de impacto en calidad de vida oral según el OHIP-14 en la muestra de estudio (n=112) Nivel de Impacto por dimensionesA Media SD Limitación Funcional 0.2 0.5 Dolor 0.4 0.7 Disconfort psicológico 0.3 0.6 Discapacidad física 0.1 0.4 Discapacidad psíquica 0.2 0.6 Discapacidad social 0.1 0.4 Minusvalía 0.1 0.4 TOTAL 1.4 2.7 Prevalencia de impacto N % Con impacto en algún ítem 47 42.0 A Calculado al contar el número de ítems registrados como ocasionalmente o más frecuentemente dentro de cada dimensión (0-2) y en total (0-14)
La Tabla 5 nos muestra que el 42% de los pacientes tuvieron algún tipo de impacto en
calidad de vida, sobre todo con ítems relacionados con el dolor (0.4 ± 0.7 ítems) y
disconfort psicológico (0.3 ± 0.6 ítems).
64
7.2. Análisis Comparativas Tabla 6. Comparación del perfil sociodemográfico y conductual entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69) Sin complicaciones
(n=69; 61.6%) Con complicaciones (n=43; 38.4%)
Prueba Comparativa; p-valor
Variables Sociodemográficas N % N % Edad en años [media (sd)] 62.0 (13.9) 58.3 (14.9) T=1.35; p=0.18
25-44 años 7 10.1 8 18.6 Chi=3.16; p=0.21 45-64 años 29 42.0 21 48.8 ≥65 años 33 47.8 14 32.6
Sexo Hombre 36 52.2 20 46.5 Chi=0.34; p=0.69 Mujer 33 47.8 23 53.5
Nivel Educativo Básico 38 55.1 18 41.9 Chi=2.59; p=0.27 Bachiller 12 17.4 7 16.3 Universidad 19 27.5 18 41.9
Estado Laboral Activo 24 34.8 23 53.5 Chi=4.11; p=0.25 Jubilado 33 47.8 16 37.2 En paro 3 4.3 1 2.3 Ama de casa 9 13.0 3 7.0
Variables conductuales N % Cepillados diarios [media (sd)] 2.7(0.8) 2.5(0.9) T=0.69; p=0.49 Tipo de Cepillo
Eléctrico Suave 1 1.4 4 9.3 Chi=7.10; p=0.13 Eléctrico Media 16 23.2 11 25.6 Manual Suave 8 11.6 7 16.3 Manual Medio 40 58.0 21 48.8 Manual Duro 4 5.8 0 0.0
Uso de Colutorios Diario 30 43.5 12 27.9 Chi=3.95; p=0.14 Semanal 5 7.2 7 16.3 Nunca 34 49.3 24 55.8
Uso de Seda Dental Diario 14 20.3 5 11.6 Chi=1.43; p=0.49 Semanal 18 26.1 13 30.2 Nunca 37 53.6 25 58.1
Patrón de visitas al dentista Motivado por problemas 32 46.4 15 34.9 Chi=1.44; p=0.25 Revisiones 37 53.6 28 65.1
A la vista de la Tabla 6 se constata que no hay diferencias significativas en el patrón
sociodemográfico y conductual de los pacientes con o sin complicaciones. aunque éstos
últimos tienden a ser mayores y a utilizar más frecuentemente los colutorios bucales.
65
Tabla 7. Comparación del estado de salud general y hábitos saludables entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69) Estado de Salud General Sin
complicaciones (n=69; 61.6%)
Con complicaciones (n=43; 38.4%)
Prueba Comparativa; p-valor
Del sistema cardiovascular Sano 40 58.0 28 65.1 Chi=2.44;
p=0.30 Hipertensión arterial 26 37.7 11 25.6 Cardiopatías valvulares 3 4.3 4 9.3
Alergias Ninguna 57 82.6 33 76.7 Chi=0.81;
p=0.67 Medicamentosa 6 8.7 6 14.0 Medioambiental 6 8.7 4 9.3
Problemas cicatriciales no 65 94.2 40 93.0 Chi=0.06;
p=1.0 sí 4 5.8 3 7.0 Enfermedades óseas
no 62 89.9 40 93.0 Chi=0.33; p=0.74 osteoporosis 7 10.1 3 7.0
Diabetes no 59 85.5 38 88.4 Chi=0.19;
p=0.78 sí 10 14.5 5 11.6 Enfermedades articulares
no 53 76.8 32 74.4 Chi=0.08; p=0.82 sí 16 23.2 11 25.6
Hábitos perniciosos Consumo de alcohol
Nunca 12 17.4 9 20.9 Chi=1.15; p=0.56 Social 51 73.9 28 65.1
Diario 6 8.7 6 14.0 Hábito tabáquico
nunca 26 37.7 16 37.2 Chi=0.22; p=0.89 ex-fumador 33 47.8 22 51.2
fumador activo 10 14.5 5 11.6 A la vista de lo presentado en la Tabla 7 tampoco parecen existir factores de salud general
y de hábitos saludables en las que difieran los pacientes con o sin complicaciones en la
implanto-prótesis.
66
Tabla 8. Comparación del estado de salud oral, del protocolo quirúrgico-restaurador entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69) Sin
complicaciones (n=69; 61.6%)
Con complicaciones (n=43; 38.4%)
Prueba Comparativa; p-valor
Estado de Salud Oral Media SD Media SD Número de dientes presentes 26.29 3.18 25.84 2.39 T=0.80; p=0.42 Número de dientes reemplazados por implantes 1.88 6.18 1.47 5.02 T=0.37; p=0.71
Número de dientes ausentes 5.32 2.35 6.02 2.21 T=-1.58; p=0.12
Número de unidades oclusales 6.83 1.58 6.37 1.62 T=1.47; p=0.15 Número de unidades estéticas 5.99 0.12 5.95 0.21 T=1.02; p=0.31 Protocolo quirúrgico N % N % Técnicas regenerativas
no 53 76.8 23 53.5 Chi=6.61; p=0.01 sí 16 23.2 20 46.5
Implantes dentales Media SD Media SD Número de implantes 3.68 2.23 4.58 3.83 T=-1.57;
p=0.12 Meses antes de la carga definitiva 5.00 4.52 6.09 5.52 T=-1.14;
p=0.16 Meses en función definitiva 79.8 36.1 74.6 44.0 T=0.69; p=0.49 Protocolo restaurador N % N % Material Protésico
Metal-cerámica 62 89.9 37 86.0 Chi=0.38; p=0.56 Resina 7 10.1 6 14.0
Tipo de Implantoprótesis N % N % unitaria 38 55.1 23 53.5 Chi=5.62;
p=0.35 parcial 12 17.4 9 20.9 parcial+unitaria 11 15.9 3 7.0 total fija 3 4.3 2 4.7 total fija en una arcada + parcial en antagonista 1 1.4 4 9.3
Sobredentadura mandibular 4 5.8 2 4.7 Biomecánica
Unitaria 57 82.6 32 74.4 Chi=1.1; p=0.30 Ferulizada 12 17.4 11 25.6
Retención Atornillada 21 30.4 13 30.2 Chi=0.35;
p=0.84 Cementada 41 59.4 27 62.8 Removible 7 10.1 3 7.0
Sin embargo los datos ofrecidos en la Tabla 8 tras comparar las variables
implantoprotésicas entre los grupos con o sin complicaciones (Tabla 8) se observó que
aquellos que habían sufrido algún tipo de complicación en los implantes, también habían
sido sometidos a técnicas quirúrgicas complementarias de forma más prevalente (46.5%
versus 23.2%), siendo este resultado estadísticamente significativo (p=0.01).
67
Tabla 9. Comparación del nivel de satisfacción, de la habilidad masticatoria y de la necesidad de tratamiento entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69) Sin complicaciones
(n=69; 61.6%) Con complicaciones (n=43; 38.4%)
Prueba Comparativa; p-valor
Nivel de Satisfacción Media SD Media SD Satisfacción Global 9.52 1.605 6.84 3.039 T=5.35;
p<0.001 Satisfacción Estética 9.51 1.431 6.67 3.315 T=5.31;
p<0.001 Satisfacción Masticatoria 9.61 1.153 6.63 3.071 T=6.10;
p<0.001 Habilidad Masticatoria según el índice de Leake
N % N %
Para comer zanahorias crudas
NINGUNA 65 94.2 29 67.4 Chi=14.26; p=0.001 POCA 2 2.9 9 20.9
MUCHA 2 2.9 5 11.6 Para comer lechuga fresca y ensaladas
NINGUNA 68 98.6 29 67.4 Chi=22.67; p<0.001 POCA 0 0.0 10 23.3
MUCHA 1 1.4 4 9.3 Para comer carne. filetes o chuletas
NINGUNA 64 92.8 20 46.5 Chi=30.49; p<0.001 POCA 2 2.9 13 30.2
MUCHA 3 4.3 10 23.3 Para comer verduras y legumbres cocidas
NINGUNA 66 95.7 31 72.1 Chi=12.86; p=0.002 POCA 1 1.4 6 14.0
MUCHA 2 2.9 6 14.0 Para comer manzana fresca sin cortarla
NINGUNA 63 91.3 18 41.9 Chi=32.48; p<0.001 POCA 3 4.3 15 34.9
MUCHA 3 4.3 10 23.3 Numero de alimentos patrones consumidos: Media SD
Sin ninguna dificultad 4.7246 0.93752 2.9535 2.06966 T=5.28; p<0.001
Con poca dificultad 0.1159 0.52960 1.2326 1.81051 T=-3.94; p<0.001
Con mucha dificultad 0.1594 0.79748 0.8140 1.60736 T=-2.49; p=0.016
Necesidad de Tratamiento Subjetivo
N %
NO 57 82.6 14 32.6 Chi=28.60; p<0.001 SÍ 12 17.4 29 67.4
68
Además se evidenció que los pacientes que tienen algún tipo de complicación en la
implantoprótesis tienen significativamente menor satisfacción, mayor dificultad
masticatoria y perciben más prevalentemente necesidad de tratamiento dental (Tabla 9).
Por lo que parece que las complicaciones tienen un impacto subjetivo y funcional
evidente.
Tabla 10. Comparación del nivel de impacto en calidad de vida oral según el OHIP-14 entre los que han tenido alguna complicación con la implantoprótesis (n=43) y los que no (n=69) Sin complicaciones
(n=69; 61.6%) Con complicaciones (n=43; 38.4%)
Prueba Comparativa; p-valor
Nivel de Impacto por dimensionesA
Media SD Media SD
Limitación Funcional 0.04 0.21 0.40 0.62 T=-3.59; p=0.001 Dolor 0.17 0.42 0.72 0.83 T=-4.03; p<0.001 Disconfort psicológico 0.17 0.42 0.42 0.70 T=-2.08; p=0.042 Discapacidad física 0.04 0.21 0.23 0.53 T=-2.25; p=0.029 Discapacidad psíquica 0.07 0.31 0.44 0.80 T=-2.91; p=0.005 Discapacidad social 0.04 0.21 0.21 0.56 T=-1.87; p=0.068 Minusvalía 0.00 0.00 0.23 0.57 T=-2.67; p=0.011 TOTAL 0.55 1.23 2.65 3.68 T=-3.62; p=0.001 Prevalencia de impacto N % Con impacto en algún ítem 20 29.0 27 62.8 Chi=12.43;
p<0.001 A Calculado al contar el número de ítems registrados como ocasionalmente o más frecuentemente dentro de cada dimensión (0-2) y en total (0-14)
La Tabla 10 pone de manifiesto que los que han sufrido alguna complicación con su
implantoprótesis sufren una mayor prevalencia de impacto (62.8% versus 29.0%) y un
mayor nivel de impacto en todas las dimensiones del OHIP-14, lo que evidencia que la
afectación es global (multidimensional).
69
8.DISCUSIÓN
70
8. DISCUSIÓN
En este estudio clínico se ha pretendido analizar de forma retrospectiva los
factores de riesgo de complicaciones del tratamiento con distintas modalidades implanto-
protésicas así como su relación con factores sociodemográficos, conductuales y su efecto
en la calidad de vida oral y la habilidad masticatoria de los pacientes tratados en el Master
de Prótesis Bucofacial de la UCM.
8.1. VALIDEZ INTERNA DEL ESTUDIO
Para la realización de este estudio el examinador de las complicaciones no estuvo
implicado directamente en el tratamiento, con el objetivo de favorecer que el paciente
pueda ser más objetivo en evaluar sus percepciones con respecto al efecto del tratamiento.
Las complicaciones en implanto-prótesis existen pero no son la regla. En general los
pacientes que sufrirán alguno tipo de pérdida dentaria expresan tener más calidad de vida
después del tratamiento con implantoprótesis. Sin embargo, estudios sobre este tema
demuestran científicamente que el riesgo de ocurrencia de problemas en este tipo de
tratamiento debe ser tenido en cuenta tanto por factores intrínsecos del paciente (biología)
como por factores extrínsecos (material) (147-149) Conviene reconocer que el tamaño de
la muestra (n=112) es pequeño pero similar a otros estudios con los mismos objetivos y
métodos comparables al presente estudio (150).
El OHIP-14 es preciso, válido y fiable para la evaluación de la calidad de vida de la
población de referencia (123). En este estudio hemos comprobado que el uso de
indicadores de calidad de vida y otros indicadores subjetivos del bienestar (como la
satisfacción y la habilidad masticatoria) son sensibles para discriminar entre los que
tienen y los que no tienen complicaciones en implanto-prótesis. Todos estos indicadores
71
están diseñados para medir la salud según un concepto holístico en el que se reconocen
cada vez más los aspectos psicológicos y sociológicos de la salud y que se pueden
expresar solamente por sensaciones subjetivas. En nuestro trabajo no hicimos
seguimiento por razones logísticas y se decidió realizar una evaluación retrospectiva en
aquellos pacientes que habían sido rehabilitados con prótesis sobre implantes.
La principal limitación de la validez interna para el estudio de las
complicaciones recae en el sistema de muestreo (llamada a todos los pacientes tratados),
porque es presumible que los que tenían algún tipo de complicación tuvieran mayor
interés en ser revisados de sus condiciones orales, frente a los que no tenían ningún tipo
de problemas. Por ello las cifras de complicaciones ofrecidas en este estudio pueden estar
sobredimensionadas y deben ser tomadas con cautela. Además, se deberían haber
recogido ciertas variables sujeto-dependientes que son potencialmente pronosticas del
resultado terapéutico, como el tipo de hueso, biotipo gingival, índices de placa…
8.2. VALIDEZ EXTERNA DEL ESTUDIO
Con ánimo de dar comparabilidad de estos datos con otros recogidos en
otras poblaciones se han escogido los criterios clínicos de éxito de implantes
comúnmente aceptados internacionalmente (dolor, supuración, movilidad, pérdida ósea
marginal >2mm) según los criterios de éxito de Albrektsson y colaboradores (151). De
acuerdo a estos autores los criterios de éxito de un implante son los siguientes:
1. El implante esta inmóvil cuando se evalúa clínicamente.
2. No existe evidencia de radiolucencia periimplante evaluada en una radiografía
sin distorsión.
72
3. El promedio de pérdida ósea vertical es menor de 0,2 mm por año después del
primer año de servicio.
4. No existe dolor, incomodidad o infección atribuible al implante.
5. El diseño del implante permite la colocación de una corona o prótesis con una
apariencia satisfactoria tanto para el paciente como para el odontólogo.
6. Mediante la aplicación de estos criterios se espera un porcentaje de éxito de un
85% a los 5 años de observación y de un 80% a los 10 años de observación para
clasificar al implante dentro de los niveles mínimos de éxito.
Estudios utilizan esos criterios para evaluar los fallos en los tratamientos con
implantes, pero los criterios de éxito en implantodontologia continúan siendo complejos.
La gran mayoría de los estudios clínicos en tema implantário que presentan éxitos y
fracasos no mencionan la calidad del éxito obtenido. El término éxito se ha utilizado de
forma intercambiable con el de sobrevida del implante dental o supervivencia. Sin
embargo, la supervivencia del implante por si sola no es un criterio aceptable para evaluar
un sistema de implantes. Es muy importante incluir también la restauración, por lo que se
hace necesario evaluar la supervivencia del implante y de las prótesis de forma conjunta
(152,153).
Del mismo modo la calidad de vida (OHIP-14) y la habilidad masticatoria
(Leake index) ha sido evaluada mediante la aplicación de dos instrumentos ampliamente
utilizados en distintas poblaciones (154). Somos conscientes de que la función
masticatoria podría haberse cuantificado mediante pruebas objetivas con las que
73
contrastar la percepción referida del paciente como ya apuntaron algunos autores
(155,156).
8.3. VALIDEZ DE LOS HALLAZGOS
En este estudio se a analizado de forma bivariante los principales factores
moduladores de trasfondo de las complicaciones implanto-protésicas, contrastando
variables sociodemográficas, conductuales, clínicas, funcionales y subjetivas. De todas
ellas sólo las funcionales y subjetivas (satisfacción y calidad de vida) parecen tener una
asociación significativa con la presencia de complicaciones (Ver Tablas 9 y 10). De las
variables clínicas con capacidad predictiva sólo hemos encontrado que los implantes
colocados con técnicas quirúrgicas complementarias como el uso de injertos de tejidos
duros y/o blandos tiene más riesgo de complicaciones (Tabla 8), tal y como ya habían
apuntado diversos autores (157,158). No obstante, en este apartado se hará una discusión
de los distintos factores estudiados.
8.4. ASPECTOS SOCIODEMOGRAFICOS
En este estudio todos los pacientes evaluados fueron de raza blanca y con
residencia en Madrid (España). En la actualidad parece existir un consenso en que el
género del paciente no influye en el fracaso de implantes. En dos estudios, independientes
entre si, encontraron que las tasas de éxito no son afectadas por el género del paciente
(21, 22). Tampoco la edad se comporta como un factor predictivo per se de las
complicaciones, aunque a mayor edad habrá otro tipo de factores anatómicos
(cantidad/calidad de tejidos), conductuales (frecuencia y calidad de cepillado) y
subjetivos (tolerancia a la merma funcional general) que pueden aparecer indirectamente
asociados a las complicaciones.
74
8.5. ASPECTOS DE SALUD GENERAL
En la actualidad es imposible separar la boca de resto del cuerpo humano.
Tenemos que considerar también que muchas enfermedades generales empiezan o son
pueden sufrir mayor agravo por factores orales. Sin embargo, debemos entender que la
higiene oral puede prevenir muchos problemas orales con impacto en la salud general.
Cualquier procedimiento quirúrgico necesita conocimiento de salud general del paciente.
Hacer una incisión en paciente que presenta alguna alteración o enfermedad cardíaca
poder ser fatal. En general en odontología trabajamos con muchos tipos de materiales y
una persona que tiene un histórico de alergia también debe ser observado con cuidado.
Considerando que los procedimientos en implantoprótesis tiene que ver con hueso y
cicatrización, es importante evaluar estos aspectos. La Diabetes Mellitus (DM) es uno
de los desórdenes metabólicos más frecuentes, afectando a un universo estimado de 15.3
millones de personas en los Estados Unidos. En relación a hombres y mujeres sobre los
65 años la prevalencia del edentulismo es mayor, estimando que un 18.4% de todos los
individuos presentan alguna forma de diabetes. Más aún, en el análisis de los recientes
datos indican que la incidencia del tipo de diabetes más común, que es la tipa II, puede ir
subiendo en un 6% anual, con más de 500.000 nuevos casos diagnosticados anualmente
(159). En España, los datos superan los peores presagios, ya que demuestran que el 13,8%
de los españoles mayores de 18 años tiene diabetes tipo 2, lo que equivale a más de 5,3
millones de compatriotas. De ellos, casi 3 millones ya estaban diagnosticados pero 2,3
millones, el 43% del total, desconocían que padecían la enfermedad (161).
La diabetes mellitus es un grupo de desórdenes metabólicos caracterizados por
un aumento en los niveles de glucosa en el plasma (162). Se divide en tipo I insulino
dependiente (IDDM), causada por una reacción autoinmune que destruye las células beta
75
del páncreas, provocando una producción insuficiente de insulina; y la tipo II no insulino
dependiente (NIDDM), que es una resistencia a la insulina en combinación con la
incapacidad de producir insulina adicional compensatoria, a menudo asociada a la
obesidad y es predominante en la población adulta que necesita terapia de implantes
(163). Esta última categoría no es siempre así ya que algunos pacientes con tipo II pueden
volverse insulino dependientes para evitar una cetoacidosis (164). La diabetes es
actualmente clasificada como una contraindicación relativa para el tratamiento
implantológico. En diabetes severa no controlada, en particular diabetes insulino-
dependiente (Tipo I), es considerada un factor de riesgo debido a una respuesta reparativa
disminuida y una tasa aumentada de pérdida de implantes. Una vez que la diabetes está
bajo control, los implantes pueden ser usados exitosamente en dichos pacientes (165).
Debemos recordar que hay alteraciones específicas en el metabolismo del hueso asociado
con la diabetes, ya que la insulina no sólo es una hormona importante para el control de
la glucosa, sino que también tiene un rol en la modulación del crecimiento esqueletal
normal. La insulina no regula la reabsorción ósea pero actúa de manera directa
estimulando la síntesis de matriz ósea y de manera indirecta a través de la estimulación
de la secreción por parte del hígado del factor de crecimiento similar a la insulina-I
(ILGF-1) (166).
Cuando un paciente tiene diabetes se producen los siguientes cambios: 1.
Inhibición de la formación de matriz colágena.2. Alteraciones en la síntesis de proteínas
3. Aumenta el tiempo de la mineralización del osteoide.4. Se reduce el recambio óseo
5. Se reduce el número de osteoblastos y osteoclastos6. Metabolismo óseo alterado7.
Reducción de la producción de osteocalcina. Si esto se aplica a la instalación de implantes
76
osteointegrados, podemos ver que la diabetes afecta en varios niveles.La colocación de
implantes dentales en diabéticos permanece controversial.
Guías definidas con criterios objetivos incluyen considerar el tipo de diabetes, edad de
comienzo, niveles de control a corto y largo plazo (HgA1c), historia de pérdida de dientes
debido a periodontitis, historia de mala cicatrización, extensión del edentulismo y el
tabaquismo como cofactor de falla de implantes (166).
La Osteoporosis ha sido definida como una disminución en la masa y densidad
ósea, lo que aumenta el riesgo y/o incidencia de fracturas. Es un balance negativo de la
remodelación ósea, la cual resulta en un número y diámetro disminuido de hueso
trabecular, ésta se produce más rápido que en el hueso cortical, el que también se presenta
más delgado. Existen dos tipos de osteoporosis:
• Tipo I: asociada a la menopausia y caracterizada por un recambio óseo negativo en la
parte trabecular.
• Tipo II: ocurre en ambos sexos, sobre 70 años y está asociada con pérdida de masa ósea
en su parte trabecular y cortical.
La relación entre la densidad del hueso mandibular y la densidad ósea del resto del
esqueleto (vértebras) parece pobre, indicando la necesidad de investigar más el hueso
mandibular, ya que las características biomecánicas del hueso osteoporótico no ofrecen
la misma estabilidad para producir la osteointegración de los implantes, considerándose
como hueso tipo IV, descrito por Lekholm y Zarb (167), el cual tiene reducidas tasas de
éxito claramente demostradas. Sin embargo aunque la prevalencia de la Osteoporosis
aumenta entre las personas de edad avanzada, y después de la menopausia, los resultados
de varios estudios indican que los valores que reflejan el fracaso de los implantes dentales
77
no están correlacionados a la edad ni al sexo y que la Osteoporosis no es un factor de
riesgo para la colocación de implantes dentales osteointegrados (168).
Las alteraciones renales también hacen parte de un importante aspecto de la
salud general que debemos hacer caso. Una falla renal crónica es definida como una
alteración progresiva, y por lo general irreversible, de la capacidad de filtración
glomerular, lo que lleva a un aumento de la creatinina sérica y un aumento de los niveles
sanguíneos de nitrógeno ureico. Las causas más frecuente de una falla renal crónica son
la hipertensión, diabetes mellitus, glomerulonefritis crónica, uropatías y enfermedades
autoinmunes (169). Es una condición relativamente común (170) y la nefropatía diabética
es la causa principal de los estados terminales de la enfermedad renal, insuficiencia renal
crónica (IRC), siendo encontrada en un 14% de los pacientes renales en Inglaterra y un
34% de los pacientes en USA (171).
Los cambios en el metabolismo óseo son comunes y son causados por un
hiperparatiroidismo secundario, lo que resulta en un alto nivel sérico de fosfatos y bajo
niveles séricos de calcio (172). Estas alteraciones se pueden presentar en forma
concomitante y tener como resultado una reabsorción ósea y osteítis fibrosa (173),
presentándose como una desmineralización generalizada o francamente traduciéndose en
lesiones intraóseas (en estados más avanzados), algunas veces mostrando tumores focales
histológicamente similares a los tumores pardos. Si la enfermedad renal se presenta
durante la etapa de crecimiento, el paciente verá disminuido su desarrollo esqueletal,
dentario y sexual (174). El agravamiento de la enfermedad renal puede conducir a una
falla cardiaca congestiva asociado a un edema pulmonar, ascitis, arritmias y
arterosclerosis, miocardiopatía, y una pericarditis, pudiendo llevar también a un cuadro
de hipertensión (171).
78
Las alteraciones radiográficas en la maxila o en la mandíbula, pérdida de la
lámina dura, lesiones radiolúcidas y remodelación anormal del hueso post extracción; son
causados por una pérdida de calcio de los huesos y un aumento de la producción de la
Parathormona. Esto resulta en un desorden metabólico del calcio fósforo y vitamina D
(173). Es importante tener claro que la desmineralización ósea puede acarrear a una rápida
destrucción ósea y una periodontitis. El tratamiento propuesto para aquellos pacientes que
presenten una falla renal crónica dependerá del estado de la enfermedad renal. Pacientes
con una falla renal leve y que no presenten signos clínicos, ni síntomas, pueden ser
tratados normalmente utilizando fármacos que no comprometan el funcionamiento renal,
ya que algunos fármacos que se metabolicen en el riñón podrían afectar su
funcionamiento y agravar la condición del paciente, aunque estas drogas sean
administradas en las dosis habituales. Cuando estas drogas no puedan ser reemplazadas
estas deben dosificarse de acuerdo a cada individuo.
La temprana evaluación del estado de salud oral de los pacientes nefropatas es
esencial para eliminar los posibles focos infecciosos de la cavidad oral También se debe
evaluar el uso de profilaxis antibiótica con el fin de prevenir infecciones locales o
sistémicas, evaluar el perfil de coagulación del paciente, y su estado cardiaco (175). Es
conveniente realizar un tratamiento dental después de un día de haberse realizado la
diálisis, cuando ya no hay riesgo de un sangramiento profuso, las impurezas de la sangre
ya han sido eliminadas, y la heparina administrada para realizar la diálisis ya ha sido
metabolizada por parte del paciente, estando éste en mejores condiciones de salud (171).
Sabemos que el alcohol y el tabaco hacen parte de la cultura española, pero
sabemos también que el uso de estos dos componentes en exceso puede causar danos
psico-sociales y enfermedades.
79
Varios autores han demostrado que fumar compromete la función de los
leucocitos polimorfos nucleares (LPMN) y macrófagos de varias maneras. Ellas incluyen
fagocitosis reducida, marginación y diapédesis retardada, así como compromiso en la
agregación y adhesión de los leucocitos a las vénulas y arteriolas (176), todos estos pasos
fundamentales en los procesos inflamatorios y reparativos conducentes a la reparación de
las heridas. Al colocar un implante se produce una herida donde el tabaco también
influiría negativamente en la osteointegración.
En 1992-1993 se reportó por primera vez que el fumar es un factor de riesgo
para los implantes, lo cual fue confirmado por algunos estudios prospectivos. Más tarde
en un metanálisis que comprendió 19 estudios, cuando los fumadores fueron comparados
con los no fumadores, el odds ratio (OR) para falla de implantes fue significativamente
elevada, de 2.17. Cuando se comparó la influencia de la ubicación intraoral (maxilar v/s
mandíbula), el OR para falla de implantes en el maxilar mayor que en la mandíbula 2.06
v/s 1.32, Esto demuestra la significante relación entre fumar y falla de implantes,
mayormente para implantes localizados en el maxilar. Los factores que contribuyen a esto
aún no están entendidos, pero puede haber una conexión entre densidad ósea y la alta tasa
de fallas en el maxilar (177). En otra revisión sistemática se reportó tasas de supervivencia
y éxito de implantes en fumadores. La tasa estimada de supervivencia de implantes en
fumadores fue de 89.7% v/s 93.3% para no fumadores. La tasa estimada de éxito de
implantes en fumadores fue de 77.0% v/s 91.0% para no fumadores. Luego se analizó la
supervivencia/éxito v/s calidad ósea, la supervivencia de implantes en hueso trabecular
de baja densidad en fumadores fue de 86.1% v/s 92.4% en no fumadores.
El éxito de implantes en hueso trabecular de baja densidad en fumadores fue de
72.1% v/s 83.2% en no fumadores. La supervivencia de implantes en todas la ubicaciones
en fumadores fue de 91.3% v/s 93.7% en no fumadores. El éxito de implantes en todas
80
las ubicaciones en fumadores fue de 78.4% v/s 93.9% en no fumadores. Estos hallazgos
revelan diferencias estadísticamente significativas en las tasas de éxito y supervivencia,
mejores para no fumadores, con grandes diferencias cuando los datos fueron analizados
de acuerdo a la calidad ósea (menores para hueso trabecular de baja densidad) (178).
Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la cantidad de cigarros que fuman
en: fumador ligero (Aquel paciente que fuma 10 o menos cigarrillos diarios), fumador
severo (Aquel paciente que fuma más de 10 cigarrillos diarios) no fumador (Aquel
paciente que nunca ha fumado) y ex – fumador (Aquel paciente que en la actualidad no
fuma, pero ha fumado en el pasado).
8.6. ASPECTOS ODONTOSALUDABLES
La higiene oral es una conducta básica y necesaria para garantizar tratamientos
con éxito. Hoy tenemos en el mercado farmacéutico varios tipos de hilos, cremas y
cepillos que poden ser personalizados para cada caso o cada paciente. De esta forma es
muy importante para nosotros dentista conocer los productor del mercado y cuales son
mejores para cada paciente.
La pérdida de implantes dentales en un tratamiento odontológico constituye un problema
para los profesionales y para los pacientes que necesitan garantía de un mejor nivel de
salud (179). Estudios recientes sobre la prevalencia de estas enfermedades peri-
implatárias, indican que la mucositis afectaría al 80% de los sujetos que portan implantes
dentales, y al 50% de dichos implantes. La perimplantitis afectaría al 28%-56% de los
sujetos y entre ellos 12-43% de los implantes (180). Lo que indica que la prevalencia de
estas infecciones es similar a las enfermedades periodontales (181).
A raíz del gran desarrollo de esta técnica en los últimos años, como una opción para
tratamientos dentales y los problemas derivados de la aparición y maduración del biofilm
81
perimplantário, se ha estimulado la investigación tratando de entender las maneras de
minimizar errores en su empleo. Distintos autores (182) han estudiado la composición de
los biofilms perimplantarios y los factores que influyen en su formación, destacando:
1. La presencia de dientes naturales y su estado periodontal, que condiciona una fuente
de patógenos para colonizar las superficies implantaria (183). Los pacientes con dientes
remanentes, frente a los edéntulos completos, y los pacientes con periodontitis no tratada,
frente a los pacientes con el periodonto sano, tendrán más riesgo de que sus biofilms
perimplantarios sean colonizados por patógenos periodontales;
2. El tiempo de exposición en la cavidad oral. El impacto del tiempo de exposición en la
cavidad oral sobre la composición de la microbiota subgingival alrededor de implantes es
diferente en pacientes desdentados parciales y totales (184), con mayor presencia y
colonización más rápida de patógenos periodontales en sujetos parcialmente edéntulos y
con periodontitis;
3. Ajuste pasivo de los componentes de los implantes. La discrepancia (denominada
“gap”) entre los diferentes componentes de los implantes (sobre todo los ubicados
subgingivalmente), ofrecen un medio ideal para la formación de un nuevo biofilm, así
como para dificultar su eliminación. El “gap” entre el implante propiamente dicho y los
componentes protésicos se ha estimado entre 1-10 y 49 micrómetros (185), discrepancias
que permiten la colonización bacteriana;
4. La higiene oral parece influir de manera evidente en la composición de la microbiota
perimplantária. Se señala además que la higiene oral del paciente tiene un impacto
significativo en la estabilidad del hueso marginal alrededor de los implantes,
especialmente en fumadores (186).
5. El micro medioambiente alrededor del implante puede favorecer el desarrollo de
gérmenes anaerobios Gram-negativos y la accesibilidad de nutrientes y condiciones
82
físico-químicas favorables. Esto ocurre en casos en que la anatomía y la colocación del
implante han favorecido la formación de bolsas perimplantarias;
6. La superficie del implante, que favorezca la adhesión y formación de biofilm
(182). La rugosidad de la superficie no solo favorece la adhesión y acumulación
bacteriana, sino que aumenta el área disponible para la adhesión en casi tres veces.
El material más utilizado para la fabricación de implantes es el titanio,
especialmente por sus propiedades de biocompatibilidad, su capacidad de
osteointegración y sus propiedades mecánicas. En los últimos años las características
microscópicas de las superficies de los implantes dentales han experimentado una
importante evolución (rugosidad, composición química, hidrofobicidad, etc.) con el
objetivo de favorecer la osteopromoción y así alcanzar un área mayor de contacto hueso-
implante, acelerando de este modo los tiempos de tratamiento. Se está trabajando en la
elaboración de materiales alternativos al titanio, como los materiales cerámicos
(hidroxiapatita) o el zirconio, con similares propiedades físicas, pero con menor afinidad
química al hueso y mayor resistencia a la adherencia bacteriana (187).
Intentar minimizar el nivel de fracasos en tratamientos con implanto-prótesis es un gran
desafío para los investigadores modernos pues además de ser un tratamiento con alto
índice de éxito, los riesgos en cualquier procedimiento quirúrgico y protético también son
una realidad.
83
8.7. ASPECTOS PROTÉSICOS
Las características dentales de la cavidad oral de cada paciente ya permiten
evaluar que tipo de enfermedades y tratamientos cada persona fue sometida en el pasado.
Muchas personas empiezan tratamientos conservadores e irónicamente pasan por todos
los grados y especialidades odontológicas llegando por fin al implante. Es decir,
periodoncia, restauradora, endodoncia, prótesis sobre el diente natural, cirugía oral menor
y al fin una implanto-prótesis. Otros pacientes presentan enfermedades que terminan por
tener que quitar los dientes. Por eso la importancia de mirar caso por caso.
Según los datos de esta investigación, podemos observar que los pacientes presentaron
una media de 26.1 ± 2.9 dientes fijos presentes, mientras que 1.7 ± 5.7 dientes estaban
repuestos protéticamente. Desde el punto de vista oclusal los pacientes presentaban en
promedio 6.7 ± 1.6 unidades oclusales (en un rango de 0 a 10) y 6.0 ± 0.2 unidades
estéticas (en un rango de 0 a 6). El tipo de implanto-prótesis más frecuente fue unitaria
(61%), de tipo metal-cerámica (88.4%) y mayoritariamente cementada (60.7%). En estos
pacientes se habían colocado en promedio 4.0 ± 3.0 implantes que habían sido seguidos
77.8 ± 39.2 meses en promedio, apareciendo algún tipo de complicación en un 38.4% de
los pacientes, fundamentalmente peri-implantitis (12.5%) y fractura del material
restaurativo (8.9%).
Brägger y cols., en un estudio elaborado en 2005, (104) analizaran diversas
complicaciones de tratamientos protésicos antiguos (10 años), examinando numerosos
parámetros protésicos, como la fractura de porcelana y metal de la restauración, la pérdida
de retención de la supraestructura, el aflojamiento del pilar o los patrones de contacto
oclusal.
84
En este estudio, 5,4% de los pacientes presentaran clínicamente alguno tipo de
aflojamiento protésico. Assenza y cols. en 2005 (45) desarrollan un estudio comparativo
entre implantoprótesis atornilladas y cementadas en el que evalúan un único aspecto, el
aflojamiento del pilar. La conclusión de ellos es que ocurre mas aflojamiento en implantes
atornillados que en los cementados (estudio en perros).
Nissan y cols. en 2011 (102) publican una investigación comparativa entre
rehabilitaciones atornilladas y cementadas sobre implantes en la que registran varios
parámetros protésicos, como la fractura de la cerámica o el metal de la prótesis y el
aflojamiento del pilar. Treintayochopacientesfuerontratadoscon221implantes
para soportarprótesisparciales.El resultadoa largoplazode las restauraciones
cementadas soportadas por implantes fue superior al de restauraciones
atornilladas,tantoclínicacomobiológicamente.
Zani y cols. en 2009, (103) estudiaron diversos factores protésicos
diferenciadores para prótesis fijas y sobredentaduras implantológicas. Parapacientes
totalmente edéntulos hace necesario diseñar estrategias de tratamiento que
satisfagan las expectativas de los pacientes en términos funcionales, estéticos,
psicológicosysociales.Loestudiodeestosautoresfueunestudiotransversal en el
que participaron 30 pacientes, 15 de los cuales habían sido rehabilitados con
sobredentaduras soportadas por implantes y 15 que habían sido tratados con prótesis fijas.
Los pacientes respondieron el cuestionario OHIP-EDENT, validado para el idioma
portugués brasileño, para evaluar la satisfacción. Además, los pacientes se sometieron a
un examen clínico para evaluar el estado de sus prótesis. Se concluyó que ambos tipos de
prótesis se percibían como igualmente satisfactorias para los pacientes edéntulos, y que
el estado de las prótesis no influía en la satisfacción individual en términos de
rehabilitación.
85
En el caso de las prótesis fijas prestaron más atención al aflojamiento del tornillo
que une la prótesis al pilar, a la oclusión, al material de sellado de las chimeneas y al
estado de la estructura protésica; y en el caso de las sobredentaduras implantológicas
registraron las condiciones de la estructura protésica, tanto dientes como bases, la
adaptación, la retención, la estabilidad y la oclusión. Comparan complicaciones entre
prótesis fijas y sobredentaduras implantológicas, y no encontraron diferencias
estadísticamente significativas para ninguno de los parámetros estudiados. No obstante,
observaron que la complicación más típica en restauraciones fijas sobre implantes fue el
mal estado del material de sellado de las chimeneas junto con el aflojamiento de los
sistemas de retención que unen la supraestructura al pilar; mientras que la complicación
más frecuente en prótesis completa removibles sobre implantes fue una mala adaptación
de la base. Ya que tanto estos autores, como muchos otros, entre los que cabe citar a
Goodacre y cols. en 2003 (104) y a Andreiotelli y cols. en 2010, (102) afirman que la
complicación más esperable en prótesis sobre implantes es el aflojamiento del sistema de
retención (tanto en implantoprótesis fijas como en sobredentaduras implantológicas), fue
muy importante para nosotros obtener este dato en nuestra encuesta para evaluar junto
con otros parámetros los factores de riesgo en implantoptótesis.
En la metaanálisis de Lee y cols. de 2012 (78) se realizó una búsqueda
sistemáticade literaturamedianteunaestrategiadebúsquedaenPubMedyuna
búsquedamanualderevistasrelevantesdelosestudiosincluidos.Seseleccionaron
ensayosclínicosaleatorizados(ECA)yestudioscomparativosdeensayosclínicos
sobre sobredentaduras de implante mandibular hasta agosto de 2010. Once
estudiosde1098estudiosfinalmenteseseleccionaronylosdatosseanalizaronen
relaciónconelnúmerodeimplantes.Seisestudiospresentaronlosdatosdelatasa
desupervivenciadelimplantequeoscilaronentre95%y100%para2y4grupos
86
deimplantesyentre81.8%y96.1%para1y2gruposdeimplantes.Unestudio,que
comparó estadísticamente la tasa de supervivencia del implante, no mostró
diferenciassignificativasenrelaciónconelnúmerodeimplantes.Eltipomáscomún
demantenimientoycomplicacionesprotésicasfueelreemplazooelreacoplamiento
de clips sueltosparael grupode implantes2y4, y la reparacióndedentaduras
postizas debido a la fractura alrededor de un implante para 1 y 2 grupos de
implantes.Lamayoríadelosestudiosnomostrarondiferenciassignificativasenla
tasademantenimientoy complicacionesprotésicasy la satisfaccióndelpaciente
independientemente del número de implantes. La tasa de supervivencia del
implantedelassobredentadurasmandibularesesalta,independientementedeun
númerode implantes.Elmantenimientode la cegueraespocoprobable,engran
medida, por el número de implantes y la satisfacción de los pacientes es
generalmente alta nuevamente independientemente del número de implantes.
Concluyen que la complicación más típica en sobredentaduras implantológicas
mandibulares de 2 y 4 implantes es el aflojamiento o pérdida de fricción de la hembra (lo
que conduce a su consiguiente sustitución o recolocación), seguida de la fractura de la
base de la prótesis y de los dientes artificiales de la misma. Aunque su empleo resulta
controvertido desde el punto de vista biomecánico, en las sobredentaduras
implantológicas mandibulares retenidas sobre un único implante, la complicación más
típica es la fractura de la prótesis alrededor del mismo (78).
87
8.8. ASPECTOS CLÍNICOS
En el estudio de Kuoppala y cols. de 2012 91 las complicaciones peri-
implantarias más frecuentes en prótesis sobre implantes resultaron el sangrado y la
hiperplasia gingival, que están correlacionados entre ellos, sobre todo en caso de ataches
de barra. Andreiotelli y cols. en 2010 (102) planteaban que la mayor inflamación gingival
en presencia de barras se debe al escaso espacio existente bajo las mismas, que impide
una higiene adecuada, siendo mucho más sencilla la limpieza de ataches únicos como las
bolas.
Branemark (32) en un experimento con perros notó que los implantes habían sido
exitosos incluso sin procedimientos de higiene oral, pero observándose una pronunciada
inflamación alrededor de los pilares. Los implantes se insertaron en lamandíbula
superiordetresperrosdetalformaquepenetraronenlaparedóseadelacavidad
nasal.Losperrosfueronasesinadosunañodespués,yseanalizaronlostejidosduros
y blandos alrededor de los implantes penetrantes. Los exámenes radiográficos e
histológicosnomostraronningúnsignodereacciónadversaaltejido.
Lekholm y col. (188) reportaron en un estudio transversal retrospectivo en 20 pacientes
con 125 fijaciones, que la placa y la gingivitis estuvieron significativamente relacionadas,
en oposición a los estudios previos, y atribuyeron estos hallazgos a la presencia de más
placa. El promedio de gingivitis fue de 44%. La presencia de gingivitis y sacos profundos
no estuvo acompañada de pérdida ósea marginal acelerada. Otros autores han indicado
que el índice de sangramiento gingival estaba altamente relacionado con el índice de placa
y el índice de fluido crevicular en sus estudios. En contraste con estos hallazgos, Smith y
Zarb reportaron que la falla de implantes puede ocurrir como resultado de una progresión
de un problema de tejidos blandos, empezando a nivel del surco gingival. Este problema
88
puede estar relacionado con las características de superficie del implante estudiado,
Titanio Plasma Spray u óxido de aluminio. Es posible que cuando estas superficies
rugosas se expongan al medio bucal ocurra una inflamación crónica con pérdida ósea
progresiva (50).
Normalmente los pacientes con complicaciones en los factores
periimplantarios/de soporte o protésicos que requieran algún tipo de tratamiento sobre
sus tejidos o prótesis están más descontentos y en consecuencia presentarán mayores
puntajes en el cuestionario OHIP-14sp, lo que se traduce en una peor calidad de vida.
(80,110). Por tanto, será necesario identificar los problemas causados sobre los factores
tanto periimplantarios/de soporte como protésicos, sin olvidarnos de la importante
relaccion entre profesional y paciente que ya garantiza mucha tranquilidad y seguridad
para el buen desarrollo de la practica odontológica.
8.9. COMPLICACIONES
En este estudio hemos recogido parámetros de éxito propuestos por Albrekson y
colaboradores respecto al estado óptimo de un implante basado en la profundidad de
sondaje, pérdida ósea, dolor, movilidad, presencia de sangrado y supuración. Además de
estas complicaciones biológicas hemos recogido otras variables mecánicas que por su
frecuencia de aparición nos parecía oportuno recogerlas (aflojamiento y rotura de
prótesis).
En este estudio no hemos recogido el biotipo gingival de cada paciente pero
resulta evidente que algunas características de los tejidos blandos que revisten los
rebordes alveolares crean condiciones clave del pronóstico terapéutico. La
queratinización provee mejor adaptación para soportar la demandas funcionales e
89
higiénicas a que serán sometidos, por eso es deseable que los cuellos de los implantes
emerjan en medio de encía queratinizada.
La encía adherida es de aspecto firme, poco deformable y elástica, estas
condiciones favorecen un estrecho contacto entre epitelio e implante. Entonces, al
efectuar la implantación es importante cuidar la integridad del periostio para mantener la
máxima cantidad de encía adherida. Si la banda de mucosa masticatoria está ausente o
resulta estrecha y cuando la línea de reflexión de los tejidos se encuentra muy próxima al
nivel de la cresta alveolar; los tejidos blandos e inserciones musculares traccionarán en
función de los márgenes gingivales apartándolos de la superficie del titanio, favoreciendo
allí la acumulación de placa bacteriana (189).
Un grosor exagerado de la mucosa se traduce en un profundo saco receptor de
placa bacteriana, comprometiendo la salud de la encía. Por esta razón se debe determinar
muy bien su volumen y eliminar quirúrgicamente el excedente para prevenir
complicaciones como la inflamación de la encía alrededor del implante (190).
8.9.1.ComplicacionesyBienestar
Losdatos sobre los factoresde riesgoy las complicacionesdespuésdel
tratamiento con implantes a largo plazo son limitados. Estudio realizado con
implantesBrånemarkTiUnite™(191)estudiandoelpapeldediversosmodosde
fijaciónyanalizandolascomplicacionesylosriesgosqueafectanelusoalargoplazo
deprótesisdentalesparcialesfijasconimplanteconcluyequeesmuyimportanteel
mantenimientodecuidadosalargoplazoenpersonasconestostiposdeprótesis.
Experiencia de enfermedad periodontal, deterioro de la salud, tabaquismo leve,
grosor del tejido blando bucal, entre otros son factores de riesgo importantes a
observarpuesenesteestudioelíndiceperiimplantariofuede9,1%delospacientes
90
evaluados.Pacientes concompromisosistémico fueronevaluadosenun reciente
estudioclínicoretrospectivo(192)dondelasmedidasderesultadofueranfracaso
del implanteyperiimplantitis.Mayoredad,hepatitis e enfermedades cardíacasy
reumatológicastienenqueverconfracasosdeimplantes.Dentrodelaslimitaciones
deesteestudio, los resultados sugierenquenohay contraindicacionesabsolutas
paralarehabilitacióndeimplantesenunapoblacióndepacientesconcompromiso
sistémico.Sinembargo,esteestudiosugierequesedebeconsiderarelaumentode
laedad,lacondiciónreumatológica,elestadocardiovascularylahepatitisalrealizar
rehabilitaciones respaldadas por implantesdebido a su influencia negativa en el
resultado.
Los implantes dentales se han utilizado en maxilares edéntulos para mejorar
la retención y la estabilidad de las dentaduras completas. La fijación a los implantes
mejora la estabilidad y la función de las prótesis y aumenta la satisfacción del paciente.
Estudio evaluando la calidad de vida y la satisfacción entre los pacientes con
sobredentaduras de implantes y dentaduras completas durante más de 20 años concluye
que las sobredentaduras del implante en cobalto cromo y barras de oro ofrecen una
excelente solución a largo plazo para edentulismo en comparación con la dentadura
convencional (193). Una revisión sistemática evaluó la Calidad de Vida relacionada con
la salud oral (OHRoL) asociada con una sobredentadura retenida con implantes (IOD)
comparado con una dentadura convencional completa (CCD) en la restauración de una
mandíbula sin dientes. Con respecto a la mandíbula sin dientes, los pacientes se
beneficiaron más de la sobredentadura apoyada con implantes (IOD) con 2 implantes,
según se determinó por los puntajes de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud Oral
(OHRQoL). Considerando las diferencias entre cada dominio del cuestionario de Perfil
del Impacto en la Salud Oral (OHIP) y la falta de rendimiento a largo plazo, se necesita
91
diseñar más pruebas de control aleatorias (RCT) con tamaños suficientes de la muestra
para investigar el rendimiento a largo plazo después del tratamiento (194). Los resultados
informados por los pacientes se utilizan cada vez más como método de evaluación de los
tratamientos. Un estudio transversal (195) tuvo como objetivo evaluar el tratamiento con
implantes desde la perspectiva de los resultados informados por los pacientes. Los sujetos
fueron 804 pacientes de clínica universitaria japonesa. Los participantes fueron
categorizados en un grupo pre-implante y un grupo post-implante. Además, se
clasificaron en cinco subgrupos según la cantidad de soportes oclusales proporcionados
por los dientes restantes según la clasificación de Eichner. Los participantes respondieron
un cuestionario básico y el cuestionario del Índice general de evaluación de la salud bucal
(GOHAI), una escala de calidad de vida relacionada con la salud oral (QOL). Las
puntuaciones GOHAI se compararon de acuerdo con la cantidad de soportes oclusales
dentro de cada grupo y entre los dos grupos. Una de las principales conclusiones fue la
importancia del soporte oclusal.
Se realizó una revisión sistemática para evaluar la tasa de éxito de los
implantes dentales colocados en la región del conducto incisivo y las complicaciones
relacionadas con este procedimiento (196). Se realizó una búsqueda electrónica en las
bases de datos de PubMed, Scopus y Web of Science. Se evaluaron los artículos que
informaron la técnica de desinflado del conducto incisivo o la técnica de lateralización
del fascículo neurovascular, con o sin procedimientos de instalación y injerto de
implantes dentales concomitantes. Diez artículos cumplieron los criterios de inclusión;
solo se encontraron un estudio retrospectivo y un ensayo clínico longitudinal. Se
instalaron un total de 91 implantes en esta región, y el éxito de los implantes fue del
84.6% al 100%. Con respecto a las complicaciones, tres artículos informaron pérdida
sensorial temporal. La pérdida sensorial permanente en la región de la mucosa palatina
92
se informó en un estudio que aplica la lateralización del paquete neurovascular. Se
evaluaron cinco estudios en el análisis de calidad: cuatro fueron de calidad moderada y
uno de baja calidad. Aunque se describió una alta tasa de éxito en los estudios
seleccionados, se recomienda precaución cuando se instalan implantes dentales en la
región del canal incisivo debido al bajo nivel de evidencia disponible. En cuanto a las
complicaciones, no existen parámetros para predecir la aparición de alteraciones
sensoriales o la extensión del daño con el uso de deflación del conducto incisivo o
lateralización del paquete neurovascular (196).
En una comparación con los datos de esta investigación podemos comentar
que un plan adecuado y un mantenimiento de una evaluación clínica periódica en
situaciones de riesgo puede garantizar éxito del procedimiento implantario incluso en
pacientes de riesgo, pues en general, ese tipo de tratamiento posibilita un mayor bienestar
para los pacientes.
93
9.CONCLUSIONES
94
9. CONCLUSIONES
- Las principales complicaciones de las implantoprótesis realizadas en el Master
en Prótesis Bucofacial de la UCM son de tipo biológico en un 24.2%
(fundamentalmente mucositis y peri-implantitis) y en menor medida (14.3%)
de tipo mecánico (fundamentalmente fracturas y aflojamientos protésicos)
- Los pacientes tratados están globalmente satisfechos (8.5 ± 2.6), y pueden
comer en promedio 4.0 ± 1.7 alimentos patrones sin ninguna dificultad, siendo
además excepcional la presencia de impactos frecuentes en calidad de vida
oral (10%).
- Los principales factores de riesgo de complicaciones dependen de las técnicas
quirúrgicas regenerativas realizadas de forma concomitante en la fase
quirúrgica.
- Las consecuencias de las complicaciones tendrán su repercusión en el
bienestar y en la función masticatoria de forma estadísticamente significativa.
95
10.BIBLIOGRAFIA
96
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113
11.ANEXOS
114
11. ANEXOS
11.1. ANEXO I – Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTOINFORMADOPARAADULTOSFactoresderiesgoenimplantoprótesis
Yo(NombreApellidos)__________________________________________________________________
Hepodidohacerpreguntassobreelestudio.Herecibidosuficienteinformaciónsobreelestudio.Heleídolahojadeinformaciónquesemehaentregado.HehabladoconlainvestigadoraRITADECÁSSIAMEIRELSRODRIGUESComprendoquemiparticipaciónesvoluntaria.Comprendoquepuedoretirarmedelestudio.1ºCuandoquiera.2ºSintenerquedarexplicaciones.3ºSinquetenganingunarepercusiónnegativaAceptovoluntariamenteparticiparenelProyectoyautorizoelusodetodalainformaciónobtenida.Entiendoquerecibiréunacopiafirmadadeesteconsentimientoinformado.
_____________________________________________________________________Firmadel/laparticipanteFecha____________________________________________________________________NombreyFirmadel/lainvestigador/aFecha
115
11.2.ANEXOII–Fichaderecogidadedatos
FICHADERECOGIDADEDATOS
1.PACIENTENº___________CLÍNICA:_____________________________________________________2.RAZA:()Blanca()Negra()Indígena()Amarilla()Otros____________________________________________________________________3.EDAD:__________LUGARDENACIMIENTO:_________________________________________4.SEXO:()Hombre()Mujer5.NIVELFORMATIVO:
• EstudiosBásicos()• Instituto()• Universidad()• Otros()___________________________________
6..ATIVIDADLABORAL:()No,()Si,Cual?___________________________
Facultad de Medicina Departamento de Cirugía Doctorado en Cirugía y Odontoestomatologia Factores de riesgo en Implantoprótesis
116
7.HÁBITOSODONTOSALUDABLES7.1.FRECUENCIADECEPILLADO()2-3vecesaldía()1vezaldía()algunavezalasemana()menosde1vezalasemana
7.2.TIPODECEPILLO
()ManualSuave
()ManualMedia
()ManualDura
()MecánicaSuave
()MecánicaMedia
7.3.USODEHILODENTALOCINTADENTAL
()1vezaldía
()1vezporsemana
()Asveces
()Nunca
7.4.USODECOLUTÓRIO
()1vezaldía
()1vezporsemana
()Asveces
()Nunca
117
7.5.CONSULTAODONTOLÓGICA()conregularidad.()solamententecuandotengounproblema.8.HISTORIADESALUDGENERAL:8.1.CARDIOPATIAS()NO()SÍ____________________________________________8.1.1.PRESIÓNARTERIAL:()NORMAL()HIPERTENSO()HIPOTENSO8.2.ALERGIAS:NO()SÍ()_____________________________________________________8.3.OSTEOPOROSIS:()NO()SÍ,¿DesdeCuando?____________________________8.4.PROBLEMASCICATRICIALES:()NO()SÍ,¿DesdeCuando?______________________________________________________________________________________________________8.5.ENFERMIDADESDELMETABOLISMOÓSEO:_________________________________________________________________________________________________________________________8.6.DIABETES:NO()SÍ()TIPO:_____________________________________________8.7.TABACO:NUNCA()SÍ,ENELPASADO()_______________________________SÍ,ENELPRESENTE()__________________________________________8.8.ALCOHOL:NO()SÍ,SOCIAL()SÍ,USODIÁRIO()8.9.OTRASPATOLOGÍASDEINTERÉSSISSISTEMICO____________________________8.10MEDICINASYDOSISACTUALES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
118
9.HISTORIADELASALUDDENTARIA9.1.Estadoprotético(LASUMASERÁ32)9.1.1.Númerodedientespresentesfijos(naturalesoartificiales):____________________________________________________________________________9.1.2.Númerodedientessustituidosporprótesisacrílicaremovible:_____________________________________________________________________________ 9.1.3.Númerodedientesausentesynoreemplazados:_____________________________________________________________________________9.1.4.Tipodeprótesismaxilar(fijosnaturalesoartificiales):______________________________________________________________________________9.2.Númerodeunidadesoclusalesentredientesfijos(0-10):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.3Númerodeunidadesestéticas(decaninoacaninofijos)(0-6):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10.TIPOSDEPRÓTESISTipo de prótesis realizada: Maxilar: Extensión Soporte Biomecánica
TOTAL Sobre dientes
FIJA
PARCIAL Sobre implantes
REMOVIBLE
UNITARIA Sobre mucosa
MIXTA
Mandíbula Extensión Soporte Biomecánica TOTAL Sobre
dientes FIJA
PARCIAL Sobre implantes
REMOVIBLE
UNITARIA Sobre mucosa
MIXTA
119
10.1.IMPLANTES–HistóriaClínica:
10.2.IMPLANTES–Estadoactual
Tipo de cirugía implantológica realizada: Posición Implante MAXILA
Size (diámetro/Longitud/Marca)
Tipo de Hueso (Estabilidad primaria)
Unitario/Ferulizado Técnicas regenerativas concomitantes
Tiempo sin Carga (meses)
Tiempo en función (meses)
Material protésico
Atornillada/Cementada
#
#
#
#
#
#
#
Posición Implante MANDÍBULA
Size (diámetro/Longitud/Marca)
Tipo de Hueso (Estabilidad primaria)
Unitario/Ferulizado Técnicas regenerativas concomitantes
Tiempo sin Carga (meses)
Tiempo en función (meses)
Material protésico (Titanio/Cro-Co/Híbrida…)
Atornillada/Cementada
#
#
#
#
#
#
Posición Implante MAXILA
Máxima Profundidad Sondaje (mm)
Pérdida ósea Rx (número) Sangrado o Supuración
Complicaciones protésicas (Aflojamiento prótesis)
Movilidad (sí/no) Pérdida (sí/no)
Dolor (grado 0-10)
#
#
#
#
#
#
#
Posición Implante MANDÍBULA
Máxima Profundidad Sondaje (mm)
Pérdida ósea Rx (número) Sangrado o Supuración
Complicaciones protésicas (Aflojamiento prótesis)
Movilidad (sí/no) Pérdida (sí/no)
Dolor (grado 0-10)
#
#
#
#
#
#
#
120
PERCEPCIÓNDELPACIENTESATISFACCIÓN¿De0a10quépuntuaciónledaríaasubocaentérminosdesatisfacciónglobal?
¿De0a10quépuntuaciónledaríaasubocaentérminosdesatisfacciónconlaestética?
¿De0a10quépuntuaciónledaríaasubocaentérminosdesatisfacciónmasticatoria?
¿Percibeustedlanecesidaddealgúntratamientoensuboca?SÍ/NOHabilidadmasticatoriaLeacke Index: ¿Con que dificultad usted podía comer los siguientes alimentos?: Ninguna Poca Mucha Zanahoria fresca Lechuga fresca o ensaladas Filetes, chuletas Verduras o legumbres cocidas Una manzana fresca sin cortarla
SATISFECHOS
NULASATISFACCIÓN PLENASATISFACCIÓN
0 10
NEUTRAL
5INSATISFECHOS
SATISFECHOS
NULASATISFACCIÓN PLENASATISFACCIÓN
0 10
NEUTRAL
5INSATISFECHOS
SATISFECHOS
NULASATISFACCIÓN PLENASATISFACCIÓN
0 10
NEUTRAL
5INSATISFECHOS
121
OHIP-14POST-1ORALHEALTHIMPACTPROFILE-14(1MES-POST)
A raíz del tratamiento protésico recibido, responda con qué frecuencia su boca, dientes o dentaduras le han generado las siguientes situaciones: SITUACIONES Nunca Rara
vez Ocasionalmente
Bastantes veces
Muchas veces
1 Problemas al pronunciar correctamente
2 Sensación de mal sabor
3 Sensación de molestia o dolor
4 Incomodidad a la hora de comer
5 Timidez
6 Preocupación
7 Insatisfacción con la alimentación que lleva
8 Interrupción de comidas
9 Tensión o ansiedad
10 Vergüenza o lástima
11 Susceptibilidad/Irritabilidad con los demás
12 Alteración de sus tareas/ocupaciones habituales
13 Sensación de tener una vida menos satisfactoria
14 Totalmente incapaz de llevar una vida normal
122