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Terapia CorticoidalTerapia CorticoidalReduciendo efectos secundariosReduciendo efectos secundarios

Dr. Gilberto Pérez PachecoDr. Gilberto Pérez PachecoUnidad de EndocrinologíaUnidad de EndocrinologíaHospital san Juan de DiosHospital san Juan de Dios

2

3

4

-0.600.75

2530

Acción Prolongada (48 hrs)

BetametasonaDexametasona

0.25--

544

445

Acción Intermedia (12-36 hrs.)

Prednisona-prednisolonaMetil PrednisolonaTriancinolona

10.8

2025

10.8

Acción corta (12 hrs.)

CortisolCortisona

Actividad Mineralocorticoide

Dosis equiv.(mg.)

Potencia Glucocorticoídea

5

Factores que influyen en la presentación Factores que influyen en la presentación clínica de las complicaciones en la clínica de las complicaciones en la

terapia glucocorticoídeaterapia glucocorticoídea

�� DosisDosis�� DuraciónDuración�� Vía de administraciónVía de administración�� Condición del paciente:Condición del paciente:

–– EdadEdad–– SexoSexo–– Enfermedad de baseEnfermedad de base

�� Interacción de fármacosInteracción de fármacos

Vías de AdministraciónVías de Administración

�� OralOral::Es la que más se asocia a numerosas Es la que más se asocia a numerosas complicaciones.complicaciones.

–– Dosis única matinal: causa menos supresión Dosis única matinal: causa menos supresión de eje y menos efectos laterales.de eje y menos efectos laterales.

–– Terapia en días alternos: Consiste en Terapia en días alternos: Consiste en administrar un corticoide de acción intermedia administrar un corticoide de acción intermedia en dosis matinal c/48 hrs. Con la idea de en dosis matinal c/48 hrs. Con la idea de reducir al máximo la supresión del eje.reducir al máximo la supresión del eje.

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Vías de AdministraciónVías de Administración

�� Endovenosa: Endovenosa: Altas dosis (pulso): Altas dosis (pulso): metilprednisolonametilprednisolona 30 30 mgmg//kgkg/peso /peso ----> a 1 > a 1 grgr día por 3 díasdía por 3 días–– Efectos indeseables: Efectos indeseables:

�� Singulto (hipo)Singulto (hipo)�� HiperglicemiaHiperglicemia�� Trastornos Trastornos neuropsiquiátricosneuropsiquiátricos�� Hipo o hipertensiónHipo o hipertensión

–– Rol discutible necrosis ósea Rol discutible necrosis ósea avascularavascular

�� InhalatoriaInhalatoria::Especialmente en patología bronquial Especialmente en patología bronquial obstructiva.obstructiva.–– Efectos locales: disfonía, Efectos locales: disfonía, candidiasiscandidiasis

orofaríngeasorofaríngeas y tos y tos irritativairritativa..–– Absorción sistémica: a través de ingestión Absorción sistémica: a través de ingestión

(depósito orofaríngeo) y absorción por el (depósito orofaríngeo) y absorción por el aparato respiratorioaparato respiratorio

–– Tendría efectos laterales más atenuadosTendría efectos laterales más atenuados

Vías de AdministraciónVías de Administración

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Compromiso ÓseoCompromiso Óseo

�� Osteoporosis:Osteoporosis:

–– Prevalencia 50% de los pacientes tratados Prevalencia 50% de los pacientes tratados crónicamentecrónicamente

–– Acción Precoz: Acción Precoz:

�� Perdida 2Perdida 2--20% de DOM en 6 a 12 meses20% de DOM en 6 a 12 meses�� Luego +/Luego +/-- 2% al año2% al año

Evidencia para el uso de dosis bajas, es menor Evidencia para el uso de dosis bajas, es menor pero aún es el más frecuente efecto adversopero aún es el más frecuente efecto adverso

Mecanismos patogénicos en la Osteoporosis Mecanismos patogénicos en la Osteoporosis inducida por Glucocorticoidesinducida por Glucocorticoides

�� Inhiben directamente la Inhiben directamente la función función osteoblásticaosteoblástica: : disminuyen la replicación, disminuyen la replicación, diferenciación y vida útil.diferenciación y vida útil.�� Disminuyen producción de Disminuyen producción de prostaglandinas Eprostaglandinas E22 y de IGFy de IGF--II��Aumentan sensibilidad a PTH Aumentan sensibilidad a PTH y 1.25 (OH)y 1.25 (OH)22DD��Estimulan directamente la Estimulan directamente la actividad actividad osteoclásticaosteoclástica??

�� Disminuyen la absorción GI Disminuyen la absorción GI de de CaCa y aumentan su excreción y aumentan su excreción renal renal �� HPT 2HPT 2riorio

�� Disminuyen la secreción Disminuyen la secreción hormonal gonadal y SRhormonal gonadal y SR�� Inhiben la producción y Inhiben la producción y acción IGFacción IGF--II�� Provocan consunción Provocan consunción muscularmuscular

Efectos ÓseosEfectos ÓseosEfectos SistémicosEfectos Sistémicos

?

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Recomendaciones específicas para atenuar Recomendaciones específicas para atenuar efecto óseo en terapia corticoídea efecto óseo en terapia corticoídea

prolongadaprolongada

�� Usar la menor dosis efectiva de glucocorticoides Usar la menor dosis efectiva de glucocorticoides (t(t1/21/2

corta)corta)

�� Mantener la mayor actividad física posibleMantener la mayor actividad física posible�� Dieta con 1.000 a 1.500 Dieta con 1.000 a 1.500 mgmg//diadia de calcio y restricción de calcio y restricción

de sodiode sodio�� Sustitución hormonal gonadalSustitución hormonal gonadal�� Dar diuréticos Dar diuréticos tiazídicostiazídicos en caso de en caso de hipercalciuriahipercalciuria�� Aporte de vitamina D Aporte de vitamina D �� Efectuar densitometría ósea (columna) anualEfectuar densitometría ósea (columna) anual�� Uso de Uso de bifosfonatosbifosfonatos en presencia de factores de riesgoen presencia de factores de riesgo

Compromiso ÓseoCompromiso Óseo

Necrosis ósea Necrosis ósea avascularavascular::

�� El riesgo aparece correlacionado con la dosis acumulativa del El riesgo aparece correlacionado con la dosis acumulativa del esteroide.esteroide.

�� Factores de Riesgo adicional: trauma, alcoholismo, LES, Factores de Riesgo adicional: trauma, alcoholismo, LES, sdsd. . antifosfolípidoantifosfolípido 11arioario, transplante renal., transplante renal.

�� Mecanismo probable: Mecanismo probable: -- Inducción de estado de Inducción de estado de hiperviscosidadhiperviscosidad-- Generación de Generación de embolíaembolía grasagrasa-- Edema óseoEdema óseo

lo que alteraría la perfusión en hueso susceptiblelo que alteraría la perfusión en hueso susceptible�� Estudio: Estudio: -- Radiología: tardíaRadiología: tardía

-- CintigrafíaCintigrafía ósea: es más sensibleósea: es más sensible-- RNM: permite diagnóstico precozRNM: permite diagnóstico precoz

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Retardo del CrecimientoRetardo del Crecimiento

�� En el tratamiento crónico de asmáticos, la En el tratamiento crónico de asmáticos, la sustitución de la vía oral por la inhalatoria redujo sustitución de la vía oral por la inhalatoria redujo significativamente el riego de retardo del significativamente el riego de retardo del crecimiento.crecimiento.

�� En tratamiento con dosis moderada (< 400 En tratamiento con dosis moderada (< 400 ugug/día /día BDP) se encuentra asociación con un posible pero BDP) se encuentra asociación con un posible pero no predecible efecto adverso.no predecible efecto adverso.

�� A mayores dosis (> 800 A mayores dosis (> 800 ugug/día) se aprecia una /día) se aprecia una mayor frecuencia y severidad en el retardo del mayor frecuencia y severidad en el retardo del crecimiento.crecimiento.

Compromiso MuscularCompromiso Muscular

�� Ocurre en +/Ocurre en +/-- 50% de pacientes tratados con 50% de pacientes tratados con dosis alta.dosis alta.

�� Es una Es una miopatíamiopatía proximal, simétrica.proximal, simétrica.�� Laboratorio: Laboratorio:

–– Enzimas musculares: NormalesEnzimas musculares: Normales–– Electrofisiología: Electrofisiología: PatternPattern miopáticomiopático (mixto)(mixto)–– HistopatologíaHistopatología: Signos de atrofia e infiltración.: Signos de atrofia e infiltración.–– Aumento de la excreción de Aumento de la excreción de creatinacreatina..

�� Tratamiento:Tratamiento:–– Reducción de la dosisReducción de la dosis–– Prevención con ejercicios.Prevención con ejercicios.

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HiperglicemiaHiperglicemia

El RR de desarrollarla es 2 veces mayor y El RR de desarrollarla es 2 veces mayor y aumenta con la dosis diaria del corticoide.aumenta con la dosis diaria del corticoide.

�� Vigilancia:Vigilancia:–– EstrechaEstrecha–– Importancia de la dietaImportancia de la dieta–– Eventual uso de medicamentosEventual uso de medicamentos

�� AgudosAgudos::–– ConfusiónConfusión–– ConvulsionesConvulsiones–– AlucinacionesAlucinaciones–– PsicosisPsicosis

�� CrónicosCrónicos::–– EuforiaEuforia–– IrritabilidadIrritabilidad–– Ansiedad y depresiónAnsiedad y depresión–– Disminución de la Disminución de la

libidolibido

PseudotumorPseudotumor:: Es más frecuente en niños o Es más frecuente en niños o jóvenes en proceso de retiro de terapiajóvenes en proceso de retiro de terapia

Trastornos Trastornos NeuropsiquiátricosNeuropsiquiátricos

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Complicaciones GastrointestinalesComplicaciones Gastrointestinales

�� Úlcera pépticaÚlcera péptica: El uso de glucocorticoides solo : El uso de glucocorticoides solo no aumenta el riesgo de úlcera. El riesgo no aumenta el riesgo de úlcera. El riesgo aumenta:aumenta:–– Uso concomitante de AINESUso concomitante de AINES–– Antecedente de sangramiento gastrointestinalAntecedente de sangramiento gastrointestinal–– Uso de anticoagulantesUso de anticoagulantes

Manejo: El uso de protección gástrica debe Manejo: El uso de protección gástrica debe plantearse en presencia de riesgo.plantearse en presencia de riesgo.

�� Pancreatitis:Pancreatitis: Es rara. Debe buscarse otras Es rara. Debe buscarse otras causascausas

InfecciónInfección

�� El riesgo aparece al usar dosis superiores El riesgo aparece al usar dosis superiores a 10 a 10 mgmg diarios de diarios de prednisonaprednisona (700 (700 mgmgcomo dosis acumulativa).como dosis acumulativa).

�� Importancia de la enfermedad de base: Importancia de la enfermedad de base: Pacientes neurológicosPacientes neurológicos

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Compromiso CardiovascularCompromiso Cardiovascular

�� Hipertensión arterial:Hipertensión arterial:

–– Se observa en 20% de los pacientesSe observa en 20% de los pacientes–– Es dosis dependiente: Hay variación individual en cuanto a :Es dosis dependiente: Hay variación individual en cuanto a :

�� SusceptibilidadSusceptibilidad�� PA al inicioPA al inicio�� Ingesta sodioIngesta sodio�� Masa funcional renalMasa funcional renal�� Enfermedad asociadaEnfermedad asociada�� MedicamentosMedicamentos

�� DislipidemiaDislipidemia: :

–– Se observa hiperlipidemia en dosis superior a 10 Se observa hiperlipidemia en dosis superior a 10 mgmg/día /día prednisonaprednisona y y es claramente dosis dependientees claramente dosis dependiente

–– No hay evidencia actual de que las dosis bajas aumentan la incidNo hay evidencia actual de que las dosis bajas aumentan la incidencia encia de enfermedad cardiovascularde enfermedad cardiovascular

Efectos DermatológicosEfectos Dermatológicos

�� Acción catabólica en la piel y el Acción catabólica en la piel y el aspecto aspecto cushingoidecushingoide, aparecen en el , aparecen en el 5% de los pacientes; aún con dosis de 5% de los pacientes; aún con dosis de 5 5 mgmg de de prednisonaprednisona durante un añodurante un año

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Compromiso OftalmológicoCompromiso Oftalmológico

�� Catarata posterior Catarata posterior subcapsularsubcapsular::–– Es conocida complicación del uso crónico Es conocida complicación del uso crónico

pero no hay clara relación con la dosis ni pero no hay clara relación con la dosis ni con la vía de administracióncon la vía de administración

�� Glaucoma: Glaucoma: –– El aumento de la presión intraocular El aumento de la presión intraocular

ocurre en alrededor de 30% de los ocurre en alrededor de 30% de los pacientes, pero el mayor riesgo parece en pacientes, pero el mayor riesgo parece en relación a predisposición genéticarelación a predisposición genética

Interacción de FármacosInteracción de Fármacos

�� Reducción de la concentración de GCReducción de la concentración de GC–– Disminución Disminución biodisponibilidadbiodisponibilidad: : HidroxHidrox. Al y . Al y MgMg–– Aumento de la Aumento de la metabolizaciónmetabolización: Los : Los

anticonvulsivantesanticonvulsivantes y la y la rifampicinarifampicina

�� Aumento de la concentración de GCAumento de la concentración de GC–– AnticonceptivosAnticonceptivos–– EritromicinaEritromicina–– KetoconazolKetoconazol–– AntinflamatoriosAntinflamatorios

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Condiciones a detectar, previas Condiciones a detectar, previas al uso de corticoidesal uso de corticoides

�� Tuberculosis u otras infecciones crónicasTuberculosis u otras infecciones crónicas�� Antecedentes de Diabetes mellitusAntecedentes de Diabetes mellitus�� Evidencia de osteoporosis preexistenteEvidencia de osteoporosis preexistente�� Historia de úlcera péptica, gastritis u esofagitisHistoria de úlcera péptica, gastritis u esofagitis�� Evidencia HTA y/o enfermedad cardiovascularEvidencia HTA y/o enfermedad cardiovascular�� Trastornos psicológicosTrastornos psicológicos

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Test de estimulación con Test de estimulación con ACTHACTH

MÉTODO:MÉTODO:�� Mantener glucocorticoides por 24 horasMantener glucocorticoides por 24 horas�� Administrar Administrar SynacthenSynacthen 250 250 µµg ev g ev óó imim�� Medir cortisol plasmMedir cortisol plasmáático 30 0 60 minutos tico 30 0 60 minutos

despudespuééssINTERPRETACION:INTERPRETACION:�� Respuesta normal: nivel plasmático de Respuesta normal: nivel plasmático de

cortisol > 18 cortisol > 18 µµg/dl a los 30 o 60 minutos.g/dl a los 30 o 60 minutos.

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Pacientes que deben recibir apoyo Pacientes que deben recibir apoyo corticoídeo en perioperatorio quirúrgicocorticoídeo en perioperatorio quirúrgico

�� Aquellos que tienen respuesta anormal al test de Aquellos que tienen respuesta anormal al test de estimulación.estimulación.

�� Los que tienen evidencias de Síndrome de Los que tienen evidencias de Síndrome de CushingCushing..

�� Los que presentan inexplicables manifestaciones Los que presentan inexplicables manifestaciones de I.R.S. de I.R.S. (hipotensión, (hipotensión, hiponatremiahiponatremia, , hiperkalemiahiperkalemia, , eosinofiliaeosinofilia))

�� Los que tienen antecedentes de riesgo, por la Los que tienen antecedentes de riesgo, por la dosis y duración del tratamiento corticoídeo.dosis y duración del tratamiento corticoídeo.

Recomendación de apoyo Recomendación de apoyo perioperatorioperioperatorio

Hidrocortisona 50 Hidrocortisona 50 mgmgevev c/8 h por 48c/8 h por 48--72 h 72 h

postpost--opop..

MayorMayor

Hidrocortisona 50 Hidrocortisona 50 mgmgMedianaMediana

Hidrocortisona 25 Hidrocortisona 25 mgmgoral o equivalenteoral o equivalente

MenorMenor

DosisDosisGrado de CirugíaGrado de Cirugía

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ESQUEMA DE RETIRADA DE TERAPIA ESQUEMA DE RETIRADA DE TERAPIA CORTICOESTEROIDALCORTICOESTEROIDAL

Test de estimulaciTest de estimulacióónn< 5 < 5 mgmg

Pasar a Hidrocortisona Pasar a Hidrocortisona 20 20 mgmg y bajar 2,5 y bajar 2,5 mgmg/ /

semsem. hasta 10 . hasta 10 mgmgdurante 2 mesesdurante 2 meses

55--7,5 7,5 mgmg

Reducir rReducir ráápidamentepidamente

Se puede suspenderSe puede suspender

>7,5 >7,5 mgmg

> 3 semanas> 3 semanas≤≤≤≤≤≤≤≤ 3 semanas3 semanas

Duración del TratamientoDuración del TratamientoDosisDosis

Nuevas EstrategiasNuevas Estrategias

�� Alteraciones en la formulación:Alteraciones en la formulación:–– RitmoRitmo–– Blanco: liposomasBlanco: liposomas

�� Alteraciones en la bioactividad:Alteraciones en la bioactividad:–– AcidoAcido glicirretínicoglicirretínico–– NitroNitro--glucocorticoidesglucocorticoides

�� AgonistasAgonistas selectivos de receptor selectivos de receptor glucocorticoideoglucocorticoideo: SEGRA : SEGRA

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Muchas Gracias!!!Muchas Gracias!!!