Edward Valencia Ayala

evalenciaa@usmp.pe Parasitologia

MALARIA.

Plasmodium vivax, Plasmodium

falciparum, Plasmodium malariae y P.

ovale.

DATOS HISTÓRICOS

Journal of the American Medical Association (JAMA), El paludismo contribuyó a la muerte de Tutankamón, según un estudio de su ADN.

Diario “El País”, Barcelona -16/02/2010

El Paludismo o Malaria es una

hemoparasitosis aguda, de

evolución crónica, recurrente,

producida por los protozoos

intracelulares obligados del

género Plasmodium

DEFINICIÓN

La forma principal de transmisión ocurre por la

inoculación de las formas “esporozoítos” de

Plasmodium durante la picadura del mosquito hembra

del género Anopheles

ETIOLOGÍA:

Existen cuatro especies de Plasmodium que pueden infectar al

ser humano:

Plasmodium vivax: fiebre terciana benigna.

Plasmodium falciparum: fiebre terciana maligna.

Plasmodium malariae: fiebre cuartana.

Plasmodium ovale: fiebre terciana.

Plasmodium Knowlesi (origen: simios)

En el Perú no se ha reportado malaria por P. ovale.

Los casos que tenemos en Peru son producidos por P. vivax

y P. falciparum.

EL VECTOR: Anopheles

Anopheles albimanus Anopheles darlingi Anopheles pseudopunctipennis Anopheles benarrochi Anopheles nuneztovari Anopheles triannulatus Anopheles oswaldoi

huevo pupa larva

Adulto

1.VECTORIAL

Picadura del Anopheles hembra infectado e inoculación del

esporozoito.

2.NO VECTORIAL

2.1.Transfusión sanguínea: Hay portadores

asintomáticos de Plasmodium. El parásito puede

sobrevivir por 15 días en sangre refrigerada (4 a 5 °C). El

receptor desarrolla la forma eritrocítica del parásito.

2.2.Transmisión transplacentaria: Malaria congénita,

Es más frecuente las alteraciones en la infección por P.

falciparum.

2.3.Transmisión accidental: Profesionales de la salud

que trabajan con diagnostico epidemiológico.

MECANISMOS DE TRANSMISION:

CICLO BIOLÓGICO

CICLO BIOLÓGICO

• Cuando el mosquito hembra pica a una persona infectada, los parásitos se multiplican sexualmente (esporogonia) en su tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares.

• Cuando el mosquito inocula los parásitos a un nuevo hospedero, ellos colonizan primero el hígado (ciclo exoeritrocitico), donde tienen varios ciclos de multiplicación asexuada, y de donde salen para invadir los glóbulos rojos (ciclo eritrocitico).

• Dentro de los eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), esta multiplicación es responsable de los síntomas. Algunos parásitos, dentro de los glóbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de Plasmodium.

• Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se diferencian en su intestino y reinician, por reproducción sexuada, el ciclo biológico

HOMBRE: Hospedero intermediario

Reproducción asexual

Reservorio

1. CICLO EXOERITROCITICO

(HIGADO):

1.1. ESQUIZONTE TISULAR

1.2. MEROZOITO

2. CICLO ERITROCITICO:

2.1. FASE ESQUIZOGÓNICA:

2.1.1. TROFOZOITO

2.1.2. ESQUIZONTE

2.1.3. MEROZOITO

2.2.FASE GAMETOGÓNICA

2.2.1. GAMETOCITOS

ANOPHELES: Hospedero definitivo

Reproducción sexual y asexual

Vector

1. CICLO ESPOROGÓNICO

1.1. GAMETOS: MACRO Y MICROGAMETOS

1.2. ZIGOTE, OOQUINETO

1.3. OOQUISTE

1.4. ESPOROZOITOS (FORMA INFECTANTE PARA EL HOMBRE).

FORMAS EVOLUTIVAS:

DIAGNÓSTICO

1. Clínico-epidemiológico.

2. Parasitológico: Gota gruesa y extendido.

3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas.

4. Biología molecular: PCR.

5. Fluorescencia: QBC.

6. Exámenes paraclínicos: hematología completa,

bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina,

electrolitos, etc.

Toma de la muestra

Gota gruesa

Frotis de sangre periférica

Métodos Diagnóstico Parasitológico:

Parasight®

Optimal®

Métodos Diagnóstico Alternativo:

Pruebas rápidas con tiras reactivas

Diagnóstico Molecular

Genotipificación de Plasmodium vivax(PCR – RFLP)

Plasmodium falciparum

• La malaria cerebral es la forma más temida de la enfermedad. Es producida únicamente por P. falciparum. Los glóbulos rojos infectados por este parásito, se tornan adhesivos y se pegan en las paredes de los vasos capilares, entre otros, los del cerebro impidiendo la circulación sanguínea.

• La víctima entra en coma y, si sale de éste, puede quedar con daño cerebral permanente. La anemia es la otra complicación producida por la destrucción de glóbulos rojos (grave).

• Parasita a Glóbulos rojos viejos y nuevos (Niveles de parasitemia elevados).

• El ciclo eritrocítico se completa en 48 horas

Ciclo eritrocítico de P. falciparum

1. Los eritrocitos infectados no se deforman ni se agrandan. Presentan

granulaciones de “Maurer” .

2. Los anillos (trofozoitos jóvenes) lucen finos y delicados.

3. Puede haber varios anillos en una célula.

4. Algunos anillos pueden tener dos puntos de cromatina.

5. Presencia de formas marginales.

6. NO es frecuente ver todas las formas en desarrollo del parasito en

frotis de sangre .

7. Los gametocitos tienen un aspecto de salchicha característico. Sin

embargo, generalmente aparecen en la sangre después de la cuarta

semana de la infección.

Puntos a considerar en el diagnóstico:

Plasmodium vivax

• Productor de la malaria o fiebre terciana benigna. Parasita

eritrocitos jóvenes (reticulocitos).

• Cada 48 horas el enfermo padece un nuevo acceso palúdico

(Paroxismo malárico)

• En general, las infecciones son muy debilitantes . Presenta la

particularidad de mantener formas "durmientes"

(hipnozoitos) en el hígado, lo que da la posibilidad de

recurrencia de la enfermedad.

• La complicación más grave es el aumento del tamaño del

bazo (esplenomegalia), se puede producir la ruptura del

órgano con la hemorragia interna.

1.Los eritrocitos infectados se hipertrofian y agrandan.

Presentan granulaciónes de “Schuffner”..

2.Los trofozoitos maduros tienden a ser grandes y gruesos,

con forma ameboide. Encontramos un parásito por

eritrocito (raramente hay 2).

3.El esquizonte presenta entre 12-18 merozoitos.

4.Los gametocitos tienen forma ameboide y se presentan

antes que se desarrolle la enfermedad.

5.Es frecuente ver todas las formas en desarrollo del parasito

en frotis de sangre.

Puntos a considerar en el diagnóstico:

Plasmodium malariae

También llamada fiebre cuartana benigna. Se localiza en zonas

subtropicales y templadas (África occidental y oriental). Parasita a

eritrocitos viejos y las parasitemias son bajas

El ciclo eritrocítico dura 72 horas.

1. Los eritrocitos infectados no se deforma ni agrandan. Presenta granulaciones de “Zieman”.

2. Los trofozoitos pueden tener un aspecto algo cuadrado. Las formas maduras son alargadas (en Banda), característico de esta especie.

3. Los esquizontes maduros pueden tener un aspecto típico de margarita o roseta. El número de merozoitos del esquizonte es de 6-12 .

Puntos a considerar en el diagnóstico:

Plasmodium ovale

Parasita eritrocitos jóvenes.

Sus anillos son pequeños

Los gametos son ovalados

Su ciclo eritrocítico se completa cada 48 horas.

INMUNOLOGÍA DE LA MALARIA

• Habitantes de zonas endémicas adquieren inmunidad cepa-específica y estadio-específica, que aumenta con la exposición a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endémica. Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones.

• Susceptibles de Malaria severa: niños, embarazadas y personas no inmunes.

• La producción de las inmunoglobulinas IgG e IgM no tiene

necesariamente un rol protector. La respuesta celular es más

importante.

• Son importantes : el factor de necrosis tumoral (TNF) y las

interleuquinas (IL-4, IL-1 e IL- 6), y el aumento de Linfocitos T

circulantes , activación de interferon gama (IFN-γ).

CLÍNICA DE LA MALARIA

1. Malaria aguda clásica o no complicada.

2. Malaria crónica.

3. Malaria en los niños.

4. Malaria en la embarazada.

5. Otras:

• Nefropatías maláricas.

• Esplenomegalia malárica hiperreactiva.

• Fiebre biliosa hemoglobinúrica.

• Malaria cerebral.

Triada clásica:

Anemia.

Acceso malárico

Esplenomegalia- Ictericia.

MALARIA NO COMPLICADA:

• Los picos febriles característicos se

correlacionan con elevación de los

niveles séricos de TNF-a asociado a la

liberación de proteínas del parásito

durante la ruptura de los eritrocitos.

• Sincronización de esquizogonias.

Patogenia de la fiebre:

Patogenia de la Anemia:

• Ruptura de los glóbulos rojos

durante las esquizogonias.

• Auto-anticuerpos contra los glóbulos

rojos.

• Diseritropoyesis.

• Secuestro esplénico.

Escalofríos, malestar general,

cefalea, nauseas, vómitos, frío

intenso, castañeo de dientes,

piel de gallina, pálida y seca,

pulso rápido y débil, con

cianosis distal. Niños

convulsiones.

Duración: 15 min a 1 hora.

Ascenso térmico, 40-41ºC,

cara congestionada, piel seca

y caliente, pulso amplio

(saltón), cefalea intensa,

vómitos y sed.

Duración: 2 a 4 horas.

Sudoración profusa,

baja la temperatura,

sensación de mejoría,

sueño profundo.

Duración: 2 a 4 horas.

Fase de apirexia

por 24 a 48 horas.

Acceso Malárico:

• Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa.

• Accesos febriles irregulares de pequeña intensidad, piel amarillo-terrosa,

palpitaciones, hipotensión, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad,

parasitemias muy bajas.

• En el Sistema Nervioso Central, las formas asexuales se adhieren al

endotelio de la microvascultura cerebral (Malaria Cerebral).

MALARIA CRÓNICA

• Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral

• Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas.

• Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y epilepsia.

• Necesitan educación especial.

• Existen evidencias recientes que sugieren que niños con aparente recuperación neurológica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como déficit de atención, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil Deserción escolar.

Malaria en Niños:

1. En la madre:

• Acentúa anemia del embarazo Alta mortalidad.

• Insuficiencia cardiaca Parto.

• Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea.

• Hay secuestro de glóbulos parasitados en los vasos de la

placenta (partos prematuros, abortos, niños infectados).

2. En el bebe:

• Bajo peso al nacer y parto prematuro.

• Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteración del

desarrollo cognitivo

• Hipoglicemia no tratada en RN Daño cerebral.

Malaria en embarazadas:

• Plasmodium falciparum:

• Primaquina: 45 mg (0,75 mg/Kg)/día.

(Gametocida)

• Sulfadoxina-pirimetamina

• Plasmodium vivax:

• Primaquina: 15 mg (0,25 mg/Kg)/día

(Elimina hipnozoítos y gametocitos)

TRATAMIENTO

RELAPSOS POR P. vivax

RESISTENCIA A CLOROQUINA POR P. vivax

Primera droga de elección: Cloroquina

P. vivax presenta resistencia a Cloroquina desde 1989

ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN

VACUNAS EN DESARROLLO

• Vacunas que impiden que los esporozoitos invadan el hígado

• Vacunas que impidan la multiplicación del parásito dentro del hematíe

• Vacunas que previenen el desarrollo de las formas sexuales una vez dentro del vector (romper el ciclo)

• Otra opción es la modificación genética de las proteínas de superficie del parásito

• Problema: Existe gran variedad genética del parásito y no existe inmunidad cruzada entre especies ni entre cepas de la misma especie.

• Más de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endémicas para Malaria.

• 300 a 500 millones de casos / año.

• Aprox. 1 millón de muertes / año.

• La edad pediátrica es la más afectada.

• Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año.

• La transmisión vectorial: lugares con temperaturas > 17 °C, por debajo de los 2300 m.s.n.m., humedad relativa no menor del 60%, presencia de lluvias que favorecen las colecciones de agua. Los valles calurosos y zonas tropicales resultan apropiados.

• La transmisión no vectorial: presente en áreas endémicas, pero puede darse en zonas no endémicas, en especial por transfusión o por drogadicción.

EPIDEMIOLOGÍA

OMS

MALARIA EN AMÉRICA

MALARIA ENPERU

• La susceptibilidad depende, en general de factores congénitos y la exposición a situaciones de riesgo.

• Factores congénitos como alteraciones en la clase de glóbulos rojos (deficiencia de glucosa -6 fosfato dehidrogenasa, antígeno Duffy) o tipos de hemoglobina (S, alfa y beta talasemia) condicionan la susceptibilidad o resistencia a la infección.

• Factores de riesgo: área geográfica, edad, ocupación, migración, características de la vivienda, etc.

Susceptibilidad al Paludismo:

CONTROL DE LA MALARIA

Erradicación de la malaria es muy difícil debido a:

• Cambios meteorológicos y ecológicos en áreas donde antes

fueron libres de malaria

• La situación económica de los países en vías de desarrollo

• La ausencia de ayuda externa

• Inadecuado asesoramiento técnico

• Insuficiente experiencia en el control de la malaria en áreas

endémicas.

Fuentes de información Fuentes bibliográficas

• Botero, D y Restrepo, M. 2012. Parasitosis Humanas. Texto y Atlas. Quinta

edición. Colombia.

• Córdova, E., Neira, M., Liu, M., Vásquez, L., Martínez, E., Ayaqui, R., y

Ruelas, N. 2009. Parasitología Humana. Arequipa-Perú. Ediciones

Independencia. Segunda edición.

Fuentes electrónicas.

• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs375/es/

• https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001386.htm

• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/

• http://www.hemobaires.org.ar/pdfs/1-Generalidades%20T%20cruzi.pdf

• http://www.farmacia.unicz.it/docenti/alcaro/f1/aa_04_05/tesine/antimalarici.ppt

• http://pt.slideshare.net/atelier-paludisme/fac-2007-picot-2