temblor y queja cognitiva - redemc

Temblor y queja cognitivaAbordaje en el Primer Nivel de Atención

Sábado 29 de Agosto de 2015

SEMINARIO CLÍNICO

TEMBLOR

Definición

� Movimiento oscilatorio, más o menos rítmico, regular e involuntario que compromete alguna parte del cuerpo

� Es el trastorno del movimiento más frecuente

� Se describe clínicamente por la topografía donde se presenta (manos, pies, cuello, cefálico, mandibular, voz) y las situaciones, posturas o movimientos que lo desencadenan o agravan (reposo o acción)

Clasificación� Clasificación según las circunstancias de aparición en temblor de reposo y de

acción

� Temblor de reposo: aparece en ausencia de actividad muscular voluntaria. Generalmente aumenta con los movimientos generales y el esfuerzo mental. Puede aumentar con el estrés y la fatiga, y disminuye con los movimientos voluntarios y el sueño

� Temblor de acción: aparece durante la contracción muscular voluntaria

� Temblor postural: Aparece cuando se mantiene una postura contra gravedad. Es la manifestación típica del temblor esencial y del temblor fisiológico

� Cinético: aparece durante cualquier movimiento voluntario

� Intencional: aumenta en el movimiento dirigido hacia un objeto o acción

� Tarea específico: aparece frente a determinada acción como hablar o escribir (variante del temblor esencial)

� Isométrico: aparece en la contracción muscular isométrica

Temblor Fisiológico

� Está presente en todos los individuos y suele ser imperceptible

� Es un temblor postural, distal

� De alta frecuencia y baja amplitud (fino)

� Temblor fisiológico aumentado o exacerbado

� Es la causa más frecuente de temblor postural

� Aumento de la amplitud del temblor fisiológico

� Es común en estados de ansiedad y en algunos trastornos metabólicos (Hipertiroidismo)

� Uso o abstinencia de determinadas sustancias o fármacos

� Habitualmente reversible con la supresión de la causa

Temblor Esencial� Es la forma más común de temblor sintomático

� Temblor de predominio postural, de miembros superiores.

� Casi siempre simétrico, bilateral, sin otros signos neurológicos

� Puede incluir la cabeza y la voz

� Múltiples variantes de presentación clínica

� AF de temblor

� Aumenta habitualmente con la acción, el estrés, la fatiga, y los estimulantes del SNC

� Suele atenuarse como respuesta al alcohol (50 a 70 % de los casos)

� Descartar enfermedades médicas: hipertiroidismo

� Las situaciones de ansiedad agravan el trastorno

� El diagnóstico de TE es clínico

Temblor Esencial� Progresión lenta y pocas veces discapacitante

� Minuciosa anamnesis farmacológica

� Algunos fármacos que pueden provocar temblor: prednisona, valproato, litio, amitriptilina, ergotamínicos, estimulantes, teofilina, xantinas, nicotina, insulina, antidiabéticos orales, broncodilatadores, neurolépticos, metoclopramida, amiodarona, metronidazol, entre otros…

� Ingesta de sustancias como: cafeína, bebidas cola, mate

� Consumo de cocaína, abstinencia de alcohol o drogas

� Buena parte de los enfermos con TE nunca consultan al médico, ya sea por la levedad de los síntomas o porque los mismos no interfieren en su vida diaria

� Algunos autores consideran al temblor esencial como una enfermedad neurodegenerativa que puede desbordar el concepto clásico de enfermedad monosintomática o “benigna”

Temblor Parkinsoniano� Es el temblor característico de la Enfermedad de Parkinson

� Temblor de reposo

� Afecta a las extremidades

� Unilateral o asimétrico

� Mejora con el movimiento del miembro afectado

� Aumenta su amplitud con los movimientos contralaterales y la marcha

� Un 40% asocia temblor de acción (postural o cinético)

� latencia

� Tener presente el parkinsonismo causado por fármacos

� En la EP el temblor es lo que más procupa a los pacientes pero el más benigno en la evolución. Es de reposo y postural

Enfermedad de Parkinson (EP)

� La EP es una afección neurodegenerativa frecuente, ocupa el segundo lugar en prevalencia luego de la EA

� Síntomas motores: aquinesia (déficit en el movimiento), temblor e inestabilidad postural

� Otros trastornos motores: postura corporal en semiflexión (simiesca); trastorno de la marcha con pasos cortos y lentos; trastorno de la palabra (hipofonía, disartria, taquifemia); y trastorno de la escritura (micrografía)

� Trastornos nerovegetativos: aumento de la secreción salival, sebácea y sudoral. Hipotensión ortostática.

� Trastornos del psiquismo: bradifrenia, depresión y deterioro intelectual (30% demencia)

� Trastornos del sueño

Enfermedad de Parkinson (EP)

� Temblor: es lo que más procupa a los pacientes pero el más benigno en la evolución

� Aquinesia: incluye la aquinesia propiamente dicha (falta de inciativa motora), la bradicinesia, la pérdida de los movimientos automáticos y asociados y la amimia

� Rigidez: en rueda dentada o plástica. Generalmente bilateral

� La existencia de dos manifestaciones mayores es suficiente para hacer diagnóstico de síndrome parkinsoniano

� El diagnóstico de síndrome parkinsoniano y enfermedad de Parkinson es clínico

� Uno de los criterios clínicos más importantes que apoyan el diagnóstico es la excelente respuesta a la levodopa (70 a 100%), que se ve clara y precozmente

� Si no hay respuesta al tratamiento con levodopa se debe replantear el diagnóstico

Epidemiología

� El temblor es el movimiento anormal más frecuente

� Dentro de los temblores el temblor esencial es el más frecuente

� Temblor Esencial

� Temblor Parkinsoniano

� Más frecuente, dentro de los temblores patológicos

� Es 20 veces más común que la enfermedad de Parkinson.

Vargas A. Temblor muscular en general y temblor esencial en particular. Cuadernos de neurología 2000; vol XXIV. URL: http:// escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Neurologia/cuadernos/2000/pub_03_2000.html

� Topografía� Antebrazos y manos 93%� Cabeza 34%� Voz 12%� Cara 5%� Miembros inferiores 20%

Elble RJ. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Neurology 2000; 54(11): S2-S6

TEMBLOR ESENCIAL

TEMBLOR ESENCIAL� Su prevalencia estimada varía desde 0,1 al 22%, dependiendo de los criterios

de diagnóstico Enfermedad de Parkinson. Guía Terapeútica de la Sociedad Catalana de Neurología; 1999 [en línea]. URL: www.scn.es/sp/form/ guias/park/Parkinson.html

� Prevalencia estimada en la población general del 0,4%

� Del 1,07% en individuos de más de 40 años. Salemi G, Savettieri G, Rocca WA, Menehini F, Saporito V, Morgante L, et al. Prevalence of essential tremor: a door-to-door survey in Terrasini, Sicily. Sicilian Neuro-Epidemiologic Study Group. Neurology 1994; 44: 61-4.

� Tasa de prevalencia 2,65/ 1000 habitantes Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro. Montevideo 1993- 1995

� La edad de inicio tiene una distribución bimodal con picos en la adolescencia y en la sexta década de la vida

Medicina familiar y práctica ambulatoria, Rubinstein

Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro. Montevideo 1993- 1995

TEMBLOR PARKINSONIANO

� El temblor es la manifestación inicial en el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson

Koller WC, Huber SJ. Tremor disorders of aging: Diagnosis and management. Geriatrics 1989; 44: 33-37

� El 92% de una serie de 50 pacientes presentó temblor postural, existiendo una combinación de temblor postural y en reposo en 76% de ellos.

Koller WC, Vetere-Overfield B, Barter R. Tremors in early Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1989; 12(4): 293-297


� En España se estima una incidencia de 16/100000 personas y una prevalencia de 1000/100000 personas

� La edad media de comienzo está en torno a los 50-60 años, aunque existen formas tempranas (5-10% se da en menores de 40 años)

� En su distribución por sexo algunos estudios sugieren un discreto

predominio en varones � Con respecto a la raza, es menos frecuente en la población negra,

lo que sugiere una posible neuroprotección de la melaninaEnfermedad de Parkinson. Guía Terapeútica de la Sociedad Catalana de Neurología; 1999 [en línea]. URL: www.scn.es/sp/form/ guias/park/Parkinson.htm.

� Pico de incidencia entre los 75 y 84 años (Rubinstein)

� Su incidencia y prevalencia aumenta con la edad


� La tasa de prevalencia para EP es de 1,56 casos por 1000 habitantes

� TP por sexo de 1,12 casos por 1000 habitantes masculino 1, 96 casos por 1000 mujeres.


VIDEO

� Consigna:� Clasificar el temblor

� Aproximación diagnóstica (Tipo)

� Justificación

Evaluación Clínica

� Edad de inicio

� Historia familiar (AF)

� Localización inicial

� Forma de inicio y progresión

� Situaciones que lo empeoran y lo mejoran

� Interferencia en las actividades de la vida diaria

� Enfermedades asociadas

� Estrés y ansiedad

� Síntomas neurológicos asociados

� Consumo de fármacos en la actualidad y en el pasado

� Respuesta al alcohol

� Consumo de estimulantes del SNC

Evaluación Clínica

� Topografía

� Condición de activación: reposo o acción

� Frecuencia y amplitud

� Grado de simetría

� Velocidad de movimientos

� Expresión facial

� Tono muscular

� Movimientos asociados de los brazos en la marcha

Tratamiento� Dirigido a tratar la causa de la enfermedad cuando es posible

� Suspender o sustituir los fármacos que puedan agravar o desencadenar

� Evitar sustancias estimulantes

� Cuándo interconsultar?� Inicio brusco y unilateral

� Signos neurológicos asociados

� Falta de respuesta al tratamiento

Tratamiento del Temblor Esencial� El tratamiento es sintomático y no curativo

� Ninguna intervención modifica el curso de la enfermedad o tiene efecto neuroprotector

� Valorar la repercusión funcional del temblor en la vida del paciente (ocupación, edad, actividades y, fundamentalmente su percepción)

� La mejoría sintomática del tratamiento farmacológico es generalmente modesta

� Los dos fármacos clásicamente utilizados de elección son: el propanolol y la primidona � Son los fármacos más utilizados en el mundo para el tratamiento del temblor

� Otros fármacos: gabapentina y topiramato

� Las benzodiacepinas, la toxina botulínica y la neurocirugía esterotáxica tienen sus indicaciones específicas

� Propanolol: betabloqueante no selectivo. Mejoría efectiva que ronda el 50%. Se inicia con 40 mg/día y se aumenta de forma progresiva hasta 120 a 160 mg/día. Dosis máxima de 320. Tener en cuenta comorbilidades y efectos adversos, especialmente en pacientes añosos. Muchos pacientes no mantienen la mejoría inicial luego de años de tratamiento.

� Primidona: droga antiepiléptica. Eficacia similar a la del propanolol. No tiene efectos secundarios graves pero puede ser muy mal tolerada.

� Previo al inicio debe establecerse la severidad del temblor. Existen diferentes escalas de repercusión funcional del temblor (TCRS, “Glass Scale”)

� Tener en cuenta los efectos adversos y las posibles comorbilidades del paciente

� Explorar la relación del paciente con el alcohol y si ha notado respuesta positiva

� Muchos pacientes aprenden a identificar la mejoría con el alcohol y lo adoptan como estrategia terapéutica previo a la realización de una actividad, mejorando su desempeño

� Un enfoque similar puede aplicarse mediante la utilización de benzodiacepinas o propanolol 30 a 60 minutos previo a la realización de la actividad

QUEJA COGNITIVADemencia? Otras causas?

Importancia

� Progreso de pacientes con quejas cognitivas a demencia , asociación en estudio.

� Det.cognitivo leve progresa a demencia entre el 6 al 25% en un año.

� Existen causas de deterioro cognitivo de tratamiento específico � Delirium?� Depresión?

� Envejecimiento normal? (1,6,5)

Importancia

� Entidad que causa mayor cantidad de pérdida de años de vida por discapacidad social

� Infradiagnóstico de hasta 50 %

� Consulta inicial es mayormente en PNA (7)

� Promedio de sobrevida EA luego del diagnóstico es 10 años demencia vascular variable según comorbilidades y demencia frontotemporal 7 años. (1)

Epidemiología: a nivel mundial - OMS marzo 2015

● 47,5 millones de personas que padecen demencia● Cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos● Enfermedad de Alzheimer - causa de demencia más común 60% - 70% de

los casos.● 58% de los pacientes que padecen demencia viven en países de ingresos

bajos y medios. ● Cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos.● 5% - 8% de la población general de 60 años o más sufre demencia en

un determinado momento. ● Se proyecta 75,6 millones en 2030 a 135,5 millones en 2050.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/es/

Población de nuestro país

Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro, Montevideo 93-94

� Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro, Montevideo 93-94

De los 305 casos pasaron a fase 2 por el área demencia.

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De los 305 casos pasaron a fase 2 por el área demencia.

¿Diagnóstico precoz? No quiero saber.....¿o si?

� El retraso diagnóstico es frecuente en el PNA, atribuible entre otros factores, al déficit de formación específica en demencias de los profesionales

� Valorar el diagnóstico precoz únicamente como un impacto negativo para el paciente y su familia y al tiempo reducido para realizar el diagnóstico (7)

� El diagnóstico precoz posibilita que el paciente tome decisiones en fases iniciales de la enfermedad (herencias o legados, previsión de tutores, voluntades anticipadas (7)

� Establecer el tratamiento adecuado y medidas sociales de apoyo, evitar complicaciones económicas y retrasar la

institucionalización.

Historia clínica detallada del paciente

� Evaluación del déficit, buscar etiología, descartar diagnósticos diferenciales y comorbilidades. Despistar agravantes.

� escolarización, historia laboral.� contenido, lenguaje, coherencia, conocimiento de su

enfermedad

� Enfermedades previas , FRCV� Consumos problemáticos, alcohol, otros� Fármacos anticolinérgicos, bdz, opiáceos, barbitúricos, litio, ac.

valproico.

� Antecedentes familiares de demencia� Aportes del informante , testigo, cuidador (6,7)

Evaluación del déficit cognitivo

� Cronología de síntomas

� Preguntas reiterativas, olvido de detalles relevantes de conversaciones, pagos facturas, citas.

� lenguaje� funciones ejecutivas� visuoespaciales� praxias� gnosias� Síntomas neuropsiquiátricos

� Repercusión sobre AVD, sobre su vida familiar y social.(6)

Examen físico del paciente con queja cognitiva

� Auscultación vasos de cuello

� Sensibilidad y ROT de MMII

� Movimientos anormales

� Déficit motor, signos de liberación piramidal

� Valoración de la marcha

� Reflejos de liberación frontal

� Alteraciones de la motilidad ocular y fondo de ojo

� Otros signos que aporten a despistar diagnósticos diferenciales(bocio, ictericia, elementos clínicos de uremia etc. )según orientación clínica (6)

APLICACIÓN DE TESTS COGNITIVOS BREVES

PFEIFFER

MMSE

ACE

Addenbrooke’s Cognitive Examination ACE

� Batería de screening cognitivo breve, diseñada para detectar Demencia, desarrollada por Mathuranath et all (U.K 2000)

� 15 a 20 minutos de realización� Pueden aplicarla médicos del primer nivel, sin

entrenamiento especializado� Permite diferenciar la Demencia de Tipo Alzheimer

(DTA) de la Demencia Fronto Temporal (DFT)� Mas recientemente se validó también para

diferenciar Demencia de Depresión Mayor (Dudas et al 2005, Roca et al 2008)

� Validada en español en una población argentina de alto nivel educativo (D. Sarasola et al. 2004)

ACE

� Evalúa 6 dominios cognitivos con un puntaje total de 100:

� Orientación (10)

� Atención (8)

� Memoria (35)

� Fluencia verbal (14)

� Lenguaje (28)

� Habilidades Visuoespaciales (5)

� Integrado por el MMSE

ACE vs MMSE

� MMSE falla en detectar demencia en los estadíos iniciales (ej: DCL):

� Escasa sensibilidad para objetivar déficits leves de memoria y de lenguaje

� Escasa sensibilidad para objetivar los déficits ejecutivos de la DFT

� ACE:

� Complementa evaluación de la memoria de forma mas detallada agregando prueba de aprendizaje serial de un nombre y dirección

� Agrega examen de la fluencia verbal

� Amplía el del lenguaje, agregando 10 objetos de variada frecuencia de uso, comprensión de ordenes simples y complejas y lectura de palabras

� Funciones visuoespaciales mejor exploradas, agregando a la copia de los pentágonos, el dibujo de un cubo y el test del reloj

ADDENBROOKE’S COGNITIVE EXAMINATION (ACE)

Puntos de corte e índices obtenidos

� Del estudio de validación al español se desprende un punto de corte de 86/100 : sensibilidad 92.1% y especificidad de 96.2%

� El puntaje total no mostró dependencia con el sexo ni con la edad pero si con los años de educación.

� Para el punto de corte de 86 la asignación de demencia no depende del sexo, edad ni años de educación.

Diferenciación de DTA y DFT

� Los puntajes medios en los pacientes con DTA eran significativamente menores que en aquellos con DFT en los dominios:

� Orientación, memoria total, aprendizaje, recuerdo de nombre y dirección y habilidades visuoespaciales

Índice VLOM

� Coeficiente que permitiría diferenciar entre DTA de DFT:

� VLOM = (V+L/O+M)

� >4.87 100% E DTA

� <1.82 100% E DFT

Desventajas

� La principal desventaja es que fue validado para población con alto nivel educativo (promedio de 12 años)

� Para individuos de menor escolarización utilizamos un puntaje de corte de 68.

� Se estudio población con dos tipos de demencia (DTA y DFT) y se excluyeron otros deterioros de distinta etiología (como los vasculares y tóxicos que también son de alta frecuencia)

Demencia, criterios diagnósticos� DSM-V

� bajo el apartado de trastornos neurocognitivos con los siguientes criterios:

� A.Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o mas dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basadas en

� 1. Preocupación en el propio individuo , en un informante que le conoce o en el clínico porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y

� 2. Un deterioro sustancial del rendimiento congnitivo preferentemente documentado por un test neurosicológico estandarizado o en su defecto por otra evaluación clínica cuantitativa.

� B.Los déficit cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades ...es decir por lo menos necesita asistencia con las tareas instrumentales complejas de la vida diaria. (pagar facturas , cumplir tratamientos)

� C.Los déficit cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.

� D. Los déficit cognitivos nos se explican mejor por otro trastorno mental (ej. depresión-esquizofrenia.)

� Especificar causa

� si hay o no alteraciones comportamentales que acompañen el cuadro

� clasificación de la gravedad según afectación de las AVD

� OTROS CRITERIOS NO CONSIDERAN INDISPENSABLE EL DETERIORO DE LA MEMORIA POR SER MAS PRECOCES OTRAS ALTERACIONES. (7)

Demencias clasificación por etiopatogenia

� Neurodegenerativas primarias� Enfermedad de Alzheimer mas frecuente 50-70 % de las

demencias

� enfermedad de Parkinson asociada a demencia

� enfermedad por cuerpos de Lewy

� demencia por degeneración del lóbulo fronto-temporal

� Secundarias a otros procesos

� Mixtas (2,9)

Clasificación según grado de afectación de las funciones GDS

Tratamiento de las demencias:

� Abordaje principalmente en el primer nivel de atención, coordinando con otros niveles

� Equipo interdisciplinario : médicos de familia , generales, neurología, geriatría y psiquiatría. Lic y auxiliar de enfermería , trabajador social. Otros técnicos según necesidad de la persona, cuidador, familia. (5,7)

Tratamiento de las demencias

� Dosificación de la información al paciente y al cuidador y familia

� Cuidados , seguridad

� Grupos y cuidados del cuidador

� Fármacos:

� específicos para algunas causas de demencia, no retrasan la neurodegeneración, mejoran algunos síntomas cognitivos. (3-5)

Tratamiento de las demencias: Fármacos

� ICE: inhibidores de la colinesterasa, retrasan los síntomas cognitivos en EA, Parkinson, ECL, deterioro cognitivo, apatía, afectivos y conductuales, demostrado para 9 meses, con posibilidad de mas tiempo.Desde individuos con deterioro leve. 1,5 mayor mejoria que con placebo.

Valorar tolerancia efectos gastrointestinales (mas frecuentes)

� MEMANTINA, disminuye síntomas cognitivos en EA moderada y severa

� Pueden usarse combinados� No hay evidencia clara de la oportunidad de la

deprescripción de ninguno de ellos (3-5)

Síntomas psicológicos o conductuales de la demencia

� alteraciones del pensamiento, alucinaciones, ilusiones

� agresividad

� ansiedad

� depresión

� desinhibición

� apatía

� irritabilidad

� hiperorexia

� alteraciones del sueño

� Tabla 2 pag 4354 con medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico .

� Interconsulta con especialistas, geriatría ,salud mental (5)


� Prevención:

� adaptación del entorno:

� simplificación de tareas para fomentar autonomía, rutinas, asistencia mínima necesaria para evitar el error, fomento de actividades placenteras

� acompañamiento y empatía (3-5)


� buscar desencadenante: dolor, infección, cambios en el entorno o rutinas y modificarlo si es posible.

� Indicar fármacos por tiempo acotado, valorando riesgo-beneficio y cuando está resuelto valorar la retirada del fármaco.(5)

Evidencias disponibles y criterios para la retirada de fármacos en las

demencias en fases avanzadas

� ¿HASTA CUÁNDO?

� Dificultades para el retiro de fármacos para el tratamiento de las enfermedades crónicas previas:

� Inercia terapéutica � Aspéctos éticos� Aspectos legales� Demanda de familiares o cuidadores� retiro gradual, distinto para cada fármaco. (8,9,10)



� El uso de estatinas no está justificado en prevención

primaria en los pacientes con demencia en cualquier

estadio de la enfermedad ni en prevención secundaria en fases avanzadas.

� Pacientes con demencia y diabetes es suficiente

mantener una hemoglobina glic< 8%, siendo frecuente,

debido a la disminución de la ingesta, que se pueda

disminuir o retirar el tratamiento hipoglucemiante.(8,9,10)



� Es suficiente mantener la PAS por debajo de 150 mmHg, disminuyendo al máximo el número de fármacos antihipertensivos

� Los tratamientos para la osteoporosis (calcio, vitamina D,bifosfonatos) tienen poca evidencia de su utilidad en pacientes con demencia

� En los casos con demencia y fibrilación auricular, debe

retirarse el tratamiento anticoagulante si existen frecuentes cambios de medicación y alteraciones dietéticas, por el riesgo de complicaciones hemorrágicas (8,9,10)



� Se aconseja retirar el tratamiento antipsicótico crónico en demencias avanzadas, reintroduciéndolo en períodos cortos si fuera necesario.

� Sólo deberían tratarse con antidepresivos los pacientes con demencia y un antecedente claro de depresión.

� Si existen dudas para la deprescripción de estos grupos de fármacos se puede realizar interconsulta con psiquiatra. (8,9,10)

Oportunidad de interconsultas

Neurología, Geriatría, Psiquiatra y equipo de salud mental, trabajador social, otros técnicos :

� Individuos con deterioro cognitivo de etiología secundaria a causa neurológica que requiera tratamiento específico

� individuos con deterioro cognitivo en que se descartan las causas mas frecuentes y se desconoce etiología

� Individuos con síntomas comportamentales o sicológicos de difícil control con tratamientos mas frecuentes

� Demencia de inicio precoz, familiar o genética.

� Apoyo en el cuidado del cuidador

� Múltiples sindromes geriátricos (5-3)

Referencias bibliográficas

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11. Junco JI, Prieto G. Análisis del test neuropsicológico Addenbrooke’s Cognitive Examination mediante el Modelo de Rasch. Rev Psicol [Internet]. 2014;23(1):40–52. Available from: http://www.revistapsicologia.uchile.cl/index.php/RDP/article/view/32873

12. Sarasola D, De Luján-Calcagno M, Sabe L, Crivelli L, Torralva T, Roca M, et al. El Addenbrooke’s Cognitive Examination en Español para el diagnóstico de demencia y para la diferenciación entre enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal. Rev Neurol. 2005;41(12):717–21.

13. Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, Bonifacio a., Raimondi C, Manes F. Validación de la version en español del Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revisado (ACE-R). Neurologia. 2011;26(6):351–6.

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