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Temblor y queja cognitivaAbordaje en el Primer Nivel de Atención
Sábado 29 de Agosto de 2015
SEMINARIO CLÍNICO
TEMBLOR
Definición
� Movimiento oscilatorio, más o menos rítmico, regular e involuntario que compromete alguna parte del cuerpo
� Es el trastorno del movimiento más frecuente
� Se describe clínicamente por la topografía donde se presenta (manos, pies, cuello, cefálico, mandibular, voz) y las situaciones, posturas o movimientos que lo desencadenan o agravan (reposo o acción)
Clasificación� Clasificación según las circunstancias de aparición en temblor de reposo y de
acción
� Temblor de reposo: aparece en ausencia de actividad muscular voluntaria. Generalmente aumenta con los movimientos generales y el esfuerzo mental. Puede aumentar con el estrés y la fatiga, y disminuye con los movimientos voluntarios y el sueño
� Temblor de acción: aparece durante la contracción muscular voluntaria
� Temblor postural: Aparece cuando se mantiene una postura contra gravedad. Es la manifestación típica del temblor esencial y del temblor fisiológico
� Cinético: aparece durante cualquier movimiento voluntario
� Intencional: aumenta en el movimiento dirigido hacia un objeto o acción
� Tarea específico: aparece frente a determinada acción como hablar o escribir (variante del temblor esencial)
� Isométrico: aparece en la contracción muscular isométrica
Temblor Fisiológico
� Está presente en todos los individuos y suele ser imperceptible
� Es un temblor postural, distal
� De alta frecuencia y baja amplitud (fino)
� Temblor fisiológico aumentado o exacerbado
� Es la causa más frecuente de temblor postural
� Aumento de la amplitud del temblor fisiológico
� Es común en estados de ansiedad y en algunos trastornos metabólicos (Hipertiroidismo)
� Uso o abstinencia de determinadas sustancias o fármacos
� Habitualmente reversible con la supresión de la causa
Temblor Esencial� Es la forma más común de temblor sintomático
� Temblor de predominio postural, de miembros superiores.
� Casi siempre simétrico, bilateral, sin otros signos neurológicos
� Puede incluir la cabeza y la voz
� Múltiples variantes de presentación clínica
� AF de temblor
� Aumenta habitualmente con la acción, el estrés, la fatiga, y los estimulantes del SNC
� Suele atenuarse como respuesta al alcohol (50 a 70 % de los casos)
� Descartar enfermedades médicas: hipertiroidismo
� Las situaciones de ansiedad agravan el trastorno
� El diagnóstico de TE es clínico
Temblor Esencial� Progresión lenta y pocas veces discapacitante
� Minuciosa anamnesis farmacológica
� Algunos fármacos que pueden provocar temblor: prednisona, valproato, litio, amitriptilina, ergotamínicos, estimulantes, teofilina, xantinas, nicotina, insulina, antidiabéticos orales, broncodilatadores, neurolépticos, metoclopramida, amiodarona, metronidazol, entre otros…
� Ingesta de sustancias como: cafeína, bebidas cola, mate
� Consumo de cocaína, abstinencia de alcohol o drogas
� Buena parte de los enfermos con TE nunca consultan al médico, ya sea por la levedad de los síntomas o porque los mismos no interfieren en su vida diaria
� Algunos autores consideran al temblor esencial como una enfermedad neurodegenerativa que puede desbordar el concepto clásico de enfermedad monosintomática o “benigna”
Temblor Parkinsoniano� Es el temblor característico de la Enfermedad de Parkinson
� Temblor de reposo
� Afecta a las extremidades
� Unilateral o asimétrico
� Mejora con el movimiento del miembro afectado
� Aumenta su amplitud con los movimientos contralaterales y la marcha
� Un 40% asocia temblor de acción (postural o cinético)
� latencia
� Tener presente el parkinsonismo causado por fármacos
� En la EP el temblor es lo que más procupa a los pacientes pero el más benigno en la evolución. Es de reposo y postural
Enfermedad de Parkinson (EP)
� La EP es una afección neurodegenerativa frecuente, ocupa el segundo lugar en prevalencia luego de la EA
� Síntomas motores: aquinesia (déficit en el movimiento), temblor e inestabilidad postural
� Otros trastornos motores: postura corporal en semiflexión (simiesca); trastorno de la marcha con pasos cortos y lentos; trastorno de la palabra (hipofonía, disartria, taquifemia); y trastorno de la escritura (micrografía)
� Trastornos nerovegetativos: aumento de la secreción salival, sebácea y sudoral. Hipotensión ortostática.
� Trastornos del psiquismo: bradifrenia, depresión y deterioro intelectual (30% demencia)
� Trastornos del sueño
Enfermedad de Parkinson (EP)
� Temblor: es lo que más procupa a los pacientes pero el más benigno en la evolución
� Aquinesia: incluye la aquinesia propiamente dicha (falta de inciativa motora), la bradicinesia, la pérdida de los movimientos automáticos y asociados y la amimia
� Rigidez: en rueda dentada o plástica. Generalmente bilateral
� La existencia de dos manifestaciones mayores es suficiente para hacer diagnóstico de síndrome parkinsoniano
� El diagnóstico de síndrome parkinsoniano y enfermedad de Parkinson es clínico
� Uno de los criterios clínicos más importantes que apoyan el diagnóstico es la excelente respuesta a la levodopa (70 a 100%), que se ve clara y precozmente
� Si no hay respuesta al tratamiento con levodopa se debe replantear el diagnóstico
Epidemiología
� El temblor es el movimiento anormal más frecuente
� Dentro de los temblores el temblor esencial es el más frecuente
� Temblor Esencial
� Temblor Parkinsoniano
� Más frecuente, dentro de los temblores patológicos
� Es 20 veces más común que la enfermedad de Parkinson.
Vargas A. Temblor muscular en general y temblor esencial en particular. Cuadernos de neurología 2000; vol XXIV. URL: http:// escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Neurologia/cuadernos/2000/pub_03_2000.html
� Topografía� Antebrazos y manos 93%� Cabeza 34%� Voz 12%� Cara 5%� Miembros inferiores 20%
Elble RJ. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis. Neurology 2000; 54(11): S2-S6
TEMBLOR ESENCIAL
TEMBLOR ESENCIAL� Su prevalencia estimada varía desde 0,1 al 22%, dependiendo de los criterios
de diagnóstico Enfermedad de Parkinson. Guía Terapeútica de la Sociedad Catalana de Neurología; 1999 [en línea]. URL: www.scn.es/sp/form/ guias/park/Parkinson.html
� Prevalencia estimada en la población general del 0,4%
� Del 1,07% en individuos de más de 40 años. Salemi G, Savettieri G, Rocca WA, Menehini F, Saporito V, Morgante L, et al. Prevalence of essential tremor: a door-to-door survey in Terrasini, Sicily. Sicilian Neuro-Epidemiologic Study Group. Neurology 1994; 44: 61-4.
� Tasa de prevalencia 2,65/ 1000 habitantes Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro. Montevideo 1993- 1995
� La edad de inicio tiene una distribución bimodal con picos en la adolescencia y en la sexta década de la vida
Medicina familiar y práctica ambulatoria, Rubinstein
Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro. Montevideo 1993- 1995
TEMBLOR PARKINSONIANO
� El temblor es la manifestación inicial en el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson
Koller WC, Huber SJ. Tremor disorders of aging: Diagnosis and management. Geriatrics 1989; 44: 33-37
� El 92% de una serie de 50 pacientes presentó temblor postural, existiendo una combinación de temblor postural y en reposo en 76% de ellos.
Koller WC, Vetere-Overfield B, Barter R. Tremors in early Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1989; 12(4): 293-297
TEMBLOR PARKINSONIANO
� En España se estima una incidencia de 16/100000 personas y una prevalencia de 1000/100000 personas
� La edad media de comienzo está en torno a los 50-60 años, aunque existen formas tempranas (5-10% se da en menores de 40 años)
� En su distribución por sexo algunos estudios sugieren un discreto
predominio en varones � Con respecto a la raza, es menos frecuente en la población negra,
lo que sugiere una posible neuroprotección de la melaninaEnfermedad de Parkinson. Guía Terapeútica de la Sociedad Catalana de Neurología; 1999 [en línea]. URL: www.scn.es/sp/form/ guias/park/Parkinson.htm.
� Pico de incidencia entre los 75 y 84 años (Rubinstein)
� Su incidencia y prevalencia aumenta con la edad
TEMBLOR PARKINSONIANO
� La tasa de prevalencia para EP es de 1,56 casos por 1000 habitantes
� TP por sexo de 1,12 casos por 1000 habitantes masculino 1, 96 casos por 1000 mujeres.
Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro. Montevideo 1993- 1995
Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro. Montevideo 1993- 1995
VIDEO
� Consigna:� Clasificar el temblor
� Aproximación diagnóstica (Tipo)
� Justificación
Evaluación Clínica
� Edad de inicio
� Historia familiar (AF)
� Localización inicial
� Forma de inicio y progresión
� Situaciones que lo empeoran y lo mejoran
� Interferencia en las actividades de la vida diaria
� Enfermedades asociadas
� Estrés y ansiedad
� Síntomas neurológicos asociados
� Consumo de fármacos en la actualidad y en el pasado
� Respuesta al alcohol
� Consumo de estimulantes del SNC
Evaluación Clínica
� Topografía
� Condición de activación: reposo o acción
� Frecuencia y amplitud
� Grado de simetría
� Velocidad de movimientos
� Expresión facial
� Tono muscular
� Movimientos asociados de los brazos en la marcha
Tratamiento� Dirigido a tratar la causa de la enfermedad cuando es posible
� Suspender o sustituir los fármacos que puedan agravar o desencadenar
� Evitar sustancias estimulantes
� Cuándo interconsultar?� Inicio brusco y unilateral
� Signos neurológicos asociados
� Falta de respuesta al tratamiento
Tratamiento del Temblor Esencial� El tratamiento es sintomático y no curativo
� Ninguna intervención modifica el curso de la enfermedad o tiene efecto neuroprotector
� Valorar la repercusión funcional del temblor en la vida del paciente (ocupación, edad, actividades y, fundamentalmente su percepción)
� La mejoría sintomática del tratamiento farmacológico es generalmente modesta
� Los dos fármacos clásicamente utilizados de elección son: el propanolol y la primidona � Son los fármacos más utilizados en el mundo para el tratamiento del temblor
� Otros fármacos: gabapentina y topiramato
� Las benzodiacepinas, la toxina botulínica y la neurocirugía esterotáxica tienen sus indicaciones específicas
� Propanolol: betabloqueante no selectivo. Mejoría efectiva que ronda el 50%. Se inicia con 40 mg/día y se aumenta de forma progresiva hasta 120 a 160 mg/día. Dosis máxima de 320. Tener en cuenta comorbilidades y efectos adversos, especialmente en pacientes añosos. Muchos pacientes no mantienen la mejoría inicial luego de años de tratamiento.
� Primidona: droga antiepiléptica. Eficacia similar a la del propanolol. No tiene efectos secundarios graves pero puede ser muy mal tolerada.
� Previo al inicio debe establecerse la severidad del temblor. Existen diferentes escalas de repercusión funcional del temblor (TCRS, “Glass Scale”)
� Tener en cuenta los efectos adversos y las posibles comorbilidades del paciente
� Explorar la relación del paciente con el alcohol y si ha notado respuesta positiva
� Muchos pacientes aprenden a identificar la mejoría con el alcohol y lo adoptan como estrategia terapéutica previo a la realización de una actividad, mejorando su desempeño
� Un enfoque similar puede aplicarse mediante la utilización de benzodiacepinas o propanolol 30 a 60 minutos previo a la realización de la actividad
QUEJA COGNITIVADemencia? Otras causas?
Importancia
� Progreso de pacientes con quejas cognitivas a demencia , asociación en estudio.
� Det.cognitivo leve progresa a demencia entre el 6 al 25% en un año.
� Existen causas de deterioro cognitivo de tratamiento específico � Delirium?� Depresión?
� Envejecimiento normal? (1,6,5)
Importancia
� Entidad que causa mayor cantidad de pérdida de años de vida por discapacidad social
� Infradiagnóstico de hasta 50 %
� Consulta inicial es mayormente en PNA (7)
� Promedio de sobrevida EA luego del diagnóstico es 10 años demencia vascular variable según comorbilidades y demencia fronto- temporal 7 años. (1)
Epidemiología: a nivel mundial - OMS marzo 2015
● 47,5 millones de personas que padecen demencia● Cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos● Enfermedad de Alzheimer - causa de demencia más común 60% - 70% de
los casos.● 58% de los pacientes que padecen demencia viven en países de ingresos
bajos y medios. ● Cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos.● 5% - 8% de la población general de 60 años o más sufre demencia en
un determinado momento. ● Se proyecta 75,6 millones en 2030 a 135,5 millones en 2050.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/es/
Población de nuestro país
Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro, Montevideo 93-94
� Prevalencia de las principales enfermedades neurológicas en la Villa del Cerro, Montevideo 93-94
De los 305 casos pasaron a fase 2 por el área demencia.
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De los 305 casos pasaron a fase 2 por el área demencia.
¿Diagnóstico precoz? No quiero saber.....¿o si?
� El retraso diagnóstico es frecuente en el PNA, atribuible entre otros factores, al déficit de formación específica en demencias de los profesionales
� Valorar el diagnóstico precoz únicamente como un impacto negativo para el paciente y su familia y al tiempo reducido para realizar el diagnóstico (7)
� El diagnóstico precoz posibilita que el paciente tome decisiones en fases iniciales de la enfermedad (herencias o legados, previsión de tutores, voluntades anticipadas (7)
� Establecer el tratamiento adecuado y medidas sociales de apoyo, evitar complicaciones económicas y retrasar la
institucionalización.
Historia clínica detallada del paciente
� Evaluación del déficit, buscar etiología, descartar diagnósticos diferenciales y comorbilidades. Despistar agravantes.
� escolarización, historia laboral.� contenido, lenguaje, coherencia, conocimiento de su
enfermedad
� Enfermedades previas , FRCV� Consumos problemáticos, alcohol, otros� Fármacos anticolinérgicos, bdz, opiáceos, barbitúricos, litio, ac.
valproico.
� Antecedentes familiares de demencia� Aportes del informante , testigo, cuidador (6,7)
Evaluación del déficit cognitivo
� Cronología de síntomas
� Preguntas reiterativas, olvido de detalles relevantes de conversaciones, pagos facturas, citas.
� lenguaje� funciones ejecutivas� visuoespaciales� praxias� gnosias� Síntomas neuropsiquiátricos
� Repercusión sobre AVD, sobre su vida familiar y social.(6)
Examen físico del paciente con queja cognitiva
� Auscultación vasos de cuello
� Sensibilidad y ROT de MMII
� Movimientos anormales
� Déficit motor, signos de liberación piramidal
� Valoración de la marcha
� Reflejos de liberación frontal
� Alteraciones de la motilidad ocular y fondo de ojo
� Otros signos que aporten a despistar diagnósticos diferenciales(bocio, ictericia, elementos clínicos de uremia etc. )según orientación clínica (6)
APLICACIÓN DE TESTS COGNITIVOS BREVES
PFEIFFER
MMSE
ACE
Addenbrooke’s Cognitive Examination ACE
� Batería de screening cognitivo breve, diseñada para detectar Demencia, desarrollada por Mathuranath et all (U.K 2000)
� 15 a 20 minutos de realización� Pueden aplicarla médicos del primer nivel, sin
entrenamiento especializado� Permite diferenciar la Demencia de Tipo Alzheimer
(DTA) de la Demencia Fronto Temporal (DFT)� Mas recientemente se validó también para
diferenciar Demencia de Depresión Mayor (Dudas et al 2005, Roca et al 2008)
� Validada en español en una población argentina de alto nivel educativo (D. Sarasola et al. 2004)
ACE
� Evalúa 6 dominios cognitivos con un puntaje total de 100:
� Orientación (10)
� Atención (8)
� Memoria (35)
� Fluencia verbal (14)
� Lenguaje (28)
� Habilidades Visuoespaciales (5)
� Integrado por el MMSE
ACE vs MMSE
� MMSE falla en detectar demencia en los estadíos iniciales (ej: DCL):
� Escasa sensibilidad para objetivar déficits leves de memoria y de lenguaje
� Escasa sensibilidad para objetivar los déficits ejecutivos de la DFT
� ACE:
� Complementa evaluación de la memoria de forma mas detallada agregando prueba de aprendizaje serial de un nombre y dirección
� Agrega examen de la fluencia verbal
� Amplía el del lenguaje, agregando 10 objetos de variada frecuencia de uso, comprensión de ordenes simples y complejas y lectura de palabras
� Funciones visuoespaciales mejor exploradas, agregando a la copia de los pentágonos, el dibujo de un cubo y el test del reloj
ADDENBROOKE’S COGNITIVE EXAMINATION (ACE)
ADDENBROOKE’S COGNITIVE EXAMINATION (ACE)
Puntos de corte e índices obtenidos
� Del estudio de validación al español se desprende un punto de corte de 86/100 : sensibilidad 92.1% y especificidad de 96.2%
� El puntaje total no mostró dependencia con el sexo ni con la edad pero si con los años de educación.
� Para el punto de corte de 86 la asignación de demencia no depende del sexo, edad ni años de educación.
Diferenciación de DTA y DFT
� Los puntajes medios en los pacientes con DTA eran significativamente menores que en aquellos con DFT en los dominios:
� Orientación, memoria total, aprendizaje, recuerdo de nombre y dirección y habilidades visuoespaciales
Índice VLOM
� Coeficiente que permitiría diferenciar entre DTA de DFT:
� VLOM = (V+L/O+M)
� >4.87 100% E DTA
� <1.82 100% E DFT
Desventajas
� La principal desventaja es que fue validado para población con alto nivel educativo (promedio de 12 años)
� Para individuos de menor escolarización utilizamos un puntaje de corte de 68.
� Se estudio población con dos tipos de demencia (DTA y DFT) y se excluyeron otros deterioros de distinta etiología (como los vasculares y tóxicos que también son de alta frecuencia)
Demencia, criterios diagnósticos� DSM-V
� bajo el apartado de trastornos neurocognitivos con los siguientes criterios:
� A.Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o mas dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basadas en
� 1. Preocupación en el propio individuo , en un informante que le conoce o en el clínico porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y
� 2. Un deterioro sustancial del rendimiento congnitivo preferentemente documentado por un test neurosicológico estandarizado o en su defecto por otra evaluación clínica cuantitativa.
� B.Los déficit cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades ...es decir por lo menos necesita asistencia con las tareas instrumentales complejas de la vida diaria. (pagar facturas , cumplir tratamientos)
� C.Los déficit cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.
� D. Los déficit cognitivos nos se explican mejor por otro trastorno mental (ej. depresión-esquizofrenia.)
� Especificar causa
� si hay o no alteraciones comportamentales que acompañen el cuadro
� clasificación de la gravedad según afectación de las AVD
� OTROS CRITERIOS NO CONSIDERAN INDISPENSABLE EL DETERIORO DE LA MEMORIA POR SER MAS PRECOCES OTRAS ALTERACIONES. (7)
Demencias clasificación por etiopatogenia
� Neurodegenerativas primarias� Enfermedad de Alzheimer mas frecuente 50-70 % de las
demencias
� enfermedad de Parkinson asociada a demencia
� enfermedad por cuerpos de Lewy
� demencia por degeneración del lóbulo fronto-temporal
� Secundarias a otros procesos
� Mixtas (2,9)
Clasificación según grado de afectación de las funciones GDS
Tratamiento de las demencias:
� Abordaje principalmente en el primer nivel de atención, coordinando con otros niveles
� Equipo interdisciplinario : médicos de familia , generales, neurología, geriatría y psiquiatría. Lic y auxiliar de enfermería , trabajador social. Otros técnicos según necesidad de la persona, cuidador, familia. (5,7)
Tratamiento de las demencias
� Dosificación de la información al paciente y al cuidador y familia
� Cuidados , seguridad
� Grupos y cuidados del cuidador
� Fármacos:
� específicos para algunas causas de demencia, no retrasan la neurodegeneración, mejoran algunos síntomas cognitivos. (3-5)
Tratamiento de las demencias: Fármacos
� ICE: inhibidores de la colinesterasa, retrasan los síntomas cognitivos en EA, Parkinson, ECL, deterioro cognitivo, apatía, afectivos y conductuales, demostrado para 9 meses, con posibilidad de mas tiempo.Desde individuos con deterioro leve. 1,5 mayor mejoria que con placebo.
Valorar tolerancia efectos gastrointestinales (mas frecuentes)
� MEMANTINA, disminuye síntomas cognitivos en EA moderada y severa
� Pueden usarse combinados� No hay evidencia clara de la oportunidad de la
deprescripción de ninguno de ellos (3-5)
Síntomas psicológicos o conductuales de la demencia
� alteraciones del pensamiento, alucinaciones, ilusiones
� agresividad
� ansiedad
� depresión
� desinhibición
� apatía
� irritabilidad
� hiperorexia
� alteraciones del sueño
� Tabla 2 pag 4354 con medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico .
� Interconsulta con especialistas, geriatría ,salud mental (5)
Síntomas psicológicos o conductuales de la demencia
� Prevención:
� adaptación del entorno:
� simplificación de tareas para fomentar autonomía, rutinas, asistencia mínima necesaria para evitar el error, fomento de actividades placenteras
� acompañamiento y empatía (3-5)
Síntomas psicológicos o conductuales de la demencia
� buscar desencadenante: dolor, infección, cambios en el entorno o rutinas y modificarlo si es posible.
� Indicar fármacos por tiempo acotado, valorando riesgo-beneficio y cuando está resuelto valorar la retirada del fármaco.(5)
Evidencias disponibles y criterios para la retirada de fármacos en las
demencias en fases avanzadas
� ¿HASTA CUÁNDO?
� Dificultades para el retiro de fármacos para el tratamiento de las enfermedades crónicas previas:
� Inercia terapéutica � Aspéctos éticos� Aspectos legales� Demanda de familiares o cuidadores� retiro gradual, distinto para cada fármaco. (8,9,10)
Evidencias disponibles y criterios para la retirada de fármacos en las
demencias en fases avanzadas
� El uso de estatinas no está justificado en prevención
primaria en los pacientes con demencia en cualquier
estadio de la enfermedad ni en prevención secundaria en fases avanzadas.
� Pacientes con demencia y diabetes es suficiente
mantener una hemoglobina glic< 8%, siendo frecuente,
debido a la disminución de la ingesta, que se pueda
disminuir o retirar el tratamiento hipoglucemiante.(8,9,10)
Evidencias disponibles y criterios para la retirada de fármacos en las
demencias en fases avanzadas
� Es suficiente mantener la PAS por debajo de 150 mmHg, disminuyendo al máximo el número de fármacos antihipertensivos
� Los tratamientos para la osteoporosis (calcio, vitamina D,bifosfonatos) tienen poca evidencia de su utilidad en pacientes con demencia
� En los casos con demencia y fibrilación auricular, debe
retirarse el tratamiento anticoagulante si existen frecuentes cambios de medicación y alteraciones dietéticas, por el riesgo de complicaciones hemorrágicas (8,9,10)
Evidencias disponibles y criterios para la retirada de fármacos en las
demencias en fases avanzadas
� Se aconseja retirar el tratamiento antipsicótico crónico en demencias avanzadas, reintroduciéndolo en períodos cortos si fuera necesario.
� Sólo deberían tratarse con antidepresivos los pacientes con demencia y un antecedente claro de depresión.
� Si existen dudas para la deprescripción de estos grupos de fármacos se puede realizar interconsulta con psiquiatra. (8,9,10)
Oportunidad de interconsultas
Neurología, Geriatría, Psiquiatra y equipo de salud mental, trabajador social, otros técnicos :
� Individuos con deterioro cognitivo de etiología secundaria a causa neurológica que requiera tratamiento específico
� individuos con deterioro cognitivo en que se descartan las causas mas frecuentes y se desconoce etiología
� Individuos con síntomas comportamentales o sicológicos de difícil control con tratamientos mas frecuentes
� Demencia de inicio precoz, familiar o genética.
� Apoyo en el cuidado del cuidador
� Múltiples sindromes geriátricos (5-3)
Referencias bibliográficas
1. Delgado FR, Rubio RD, Rodríguez RBO. Demencias. 2015;11(72):4297–305.
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7. Santamaría EF, Evelin C, Caballero C, Hidalgo R. L o esencial en ... El diagnóstico inicial de una demencia en atención primaria. 2015;22(1):26–8.
8. Gracia LJ De, Baza M, Garzón José. Deprescripción de medicamentos. 2015;9–33.
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