tema: manejo de neonatos pretÉrminos del 2018 en el...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: “MANEJO DE NEONATOS PRETÉRMINOS DEL
2018 EN EL HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE”.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO
Autora: ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA
Tutora: DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc.
GUAYAQUIL, MAYO 2019
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: “MANEJO DE NEONATOS PRETÉRMINOS DEL
2018 EN EL HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE”.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO
Autora: ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA
Tutora: DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc.
GUAYAQUIL, MAYO 2019
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE
GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO: “MANEJO DE NEONATOS PRETÉRMINOS DEL 2018 EN EL HOSPITAL
DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE”.
AUTOR(ES) ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2019 No. DE PÁGINAS: 71
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA GENERAL, PEDIATRIA.
PALABRAS CLAVE: NEONATOS, MORTALIDAD, MODALIDAD RESPIRATORIA
RESUMEN/ABSTRACT:
El parto pretérmino es un problema de salud importante en todo el mundo, es una de las principales causas de muerte neonatal. A nivel mundial, se estima que la tasa de partos pretérminos es alrededor de 11% (rango de 5% en partes de Europa, 18% en partes de África), y unos 15 millones de niños nacen por parto prétérmino cada año. De estos nacimientos el 84% se produjo a las 32 a 36 semanas, el 10% se produjo a las 28 a <32 semanas y 6% ocurrieron a <28 semanas.1 EL Objetivo es determinar el número de neonatos pretérminos y la mejor respuesta ante el manejo de su atención del 2018 en el Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante. Materiales y Métodos: El presente proyecto abarca una investigación descriptiva, no experimental, transversal y analítica, la cual consiste en observar y describir el comportamiento de las variables de estudio. Muestra: Incluyó a 250 Neonatos Pretérminos del 2018 en el Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante. Resultados: En relación a los rangos de edad gestacional la que más se presento fue el rango de 31 a 32 semanas con un 43% con 108 neonatos pretérminos, la alimentación más frecuente fue la parenteral con un 80% con 200 neonatos pretérminos, en relación a la modalidad respiratoria fue la Oxigenoterapia con el Oxigeno Hood con un 51% con 128 neonatos pretérminos.
ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:0991758872 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec - www.fcm.ug.edu.ec
ANEXO 10
IV
Guayaquil, 16 de Mayo del 2019
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR. CARLOS ALBERTO VIZUETA CHAVEZ,
revisor del trabajo de titulación, cuyo título es “Manejo De Neonatos
Pretérminos Del 2018 En El Hospital Del Niño Francisco Icaza
Bustamante.”, certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA, con C.I. 0927531681, con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del
título de MÉDICO, en la escuela de MEDICINA, FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS, ha sido REVISADO Y APROBADO todas sus partes,
encontrándose apto para su sustentación.
DR. CARLOS ALBERTO VIZUETA CHAVEZ
C.I.: 0901789271
ANEXO 11
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
V
Guayaquil, 26 de Abril del 2019
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA con C.I. 0927531681, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Manejo De Neonatos
Pretérminos Del 2018 En El Hospital Del Niño Francisco Icaza
Bustamante.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la
Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA
C.I. 0927531681
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de
educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades,
escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios
superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales
como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin
perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a
los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
ANEXO 12 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
VI
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc. tutor del trabajo de
Titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA con C.I. 0927531681 con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: MANEJO DE NEONATOS PRETÉRMINOS
DEL 2018 DEL HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, ha sido
orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio
(URKUND) quedando el 6 % de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/50026697-453259-
470694#BcE5DoAwDaATAv7helTvOkuMriAJFgFKQJiXi77vCzPMscCEJTY4bvgQxCaMcOKyiCSKaGLQQhsFE
kpUqNGQ5CI3aaSTIq8psilqUUaJuty000GLvjyMMc6I6TvH6/x+nl/n4+P5+Dxu6231uO09ijWltPn7Bw==
DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc. C.I.:1301615009
ANEXO 6
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
VII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 8 de mayo del 2019.
SR. DOCTOR WALTER SALGADO SALGUERO, MSc. DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.- De mis consideraciones:
Envío a Ud. el informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación: MANEJO DE NEONATOS PRETÉRMINOS DEL 2018 EN EL HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE de la estudiante ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA. Indicando que ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente: • El trabajo es el resultado de una investigación. • El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. • El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. • El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc.
C.I. 1301615009
ANEXO 4
VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo en
especial a mi madre Sra. Aida Alejandrina Carranza
Mendoza(+); de quien siempre he sentido su amor,
cuidado, guía y apoyo. También dedico mi trabajo a
mi hija Romina Abigail García Parra, quien se ha
convertido en mi motivo de constante esfuerzo,
superación, lucha y entrega.
A mi padre Sr. Jorge
Norberto Parra Solorzano; quien me ha brindado su
apoyo incondicional en todo momento a lo largo de
mi carrera para conseguir este logro que es fruto de
su esfuerzo. A mi hermano Odont. Jorge Parra
Carranza quien también ha sido mi pilar y apoyo.
IX
AGRADECIMIENTO
En primer lugar,
agradezco a Dios por las bendiciones con las que
llena mi vida día a día, por la vida y la salud.
Agradezco a la Universidad de Guayaquil por
haberme aceptado como parte de ella, lugar donde
he marcado el inicio de mi carrera. A mi tutora la
Dra. Ana Zambrano Bello por su guía y paciencia en
esta noble labor de tutorías. A todos mis docentes
quienes han impartido de sus conocimientos en mí.
Un agradecimiento
especial a mis amigas y colegas, quienes han sido
mi apoyo durante este sueño constante que es ser
médico, y que ahora se ha vuelto realidad. Gracias
por brindarme su mano en momentos difíciles y su
amor de hermanas; las llevo en mi corazón.
X
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPITULO I ....................................................................................................... 2
1. EL PROBLEMA .............................................................................................. 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................... 2
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA ....................................................... 3
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... 3
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ........................................................ 3
1.5 JUSTIFICACION ...................................................................................... 4
1.6 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION...................................................... 5
1.7 FORMULACION DE OBJETIVOS ............................................................ 5
1.7.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................... 5
1.7.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................ 5
1.8 HIPOTESIS .............................................................................................. 6
1.9 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES: ......................................................... 6
1.9.1 VARIABLE DEPENDIENTE. .................................................................. 6
1.9.2 VARIABLE INDEPENDIENTE ............................................................... 6
VARIABLE INTERVINIENTE .......................................................................... 6
1.10 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ..................................... 7
CAPITULO II ...................................................................................................... 8
XI
2. MARCO TEORICO ......................................................................................... 8
2.1 ANTECEDENTES .................................................................................... 8
2.2 BASES TEÓRICAS ................................................................................ 23
2.2.1 ¿POR QUÉ SE PRODUCE EL NACIMIENTO PREMATURO? ........... 24
2.2.2 ETIOLOGIA DE LA PREMATURIDAD ................................................ 26
2.2.3 COMPLICACIONES DE LOS NIÑOS PREMATUROS........................ 28
2.2.3.1 COMPLICACIONES A CORTO PLAZO ........................................... 28
2.2.3.2 COMPLICACIONES A LARGO PLAZO ............................................ 29
2.2.4 TEST DE APGAR ................................................................................ 31
2.2.5 TEORÍA DE LA UNIVERSALIDAD Y DIVERSIDAD CULTURAL DE
MADELEINE LEININGER............................................................................. 32
2.2.6 MÉTODO CUANTITATIVO PARA DETERMINAR LA EDAD
GESTACIONAL DE DUBOWITZ SIMPLIFICADO POR CAPURRO. ........... 34
2.2.7 TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE OREM ..................... 35
2.2.8 ESTIMACIÓN CLÍNICA POSTNATAL BASADA EN BALLARD,
CAPURRO. ................................................................................................... 36
2.2.9 TEORÍA SIN ACTIVA DEL DESARROLLO DEL BEBE....................... 37
2.2.10 TEORÍA DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN POR RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO POR PAPIERNIK. ................................................................ 42
2.2.11 MANEJO DEL NEONATO PREMATURO ......................................... 45
2.2.12 MARCO CONCEPTUAL .................................................................... 50
XII
CAPÍTULO III ................................................................................................... 54
3. METODOLOGIA ........................................................................................... 54
3.1 METODOLOGIA ..................................................................................... 54
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ................................ 54
3.3 INCLUSIÓN: ........................................................................................... 55
3.4 EXCLUSIÓN: .......................................................................................... 55
3.5 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ..................................................... 55
3.5.1 RECURSOS HUMANOS ..................................................................... 55
3.5.2 RECURSOS FISICOS ......................................................................... 55
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 57
4. RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................... 57
5.1 DISCUSION ............................................................................................ 64
CAPITULO V .................................................................................................... 66
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 66
5.1 CONCLUSIONES ................................................................................... 66
5.2 RECOMENDACIONES........................................................................... 66
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................. 68
XIII
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1: FRECUENCIA POR EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN NACIDO
PREMATURO .................................................................................................. 57
TABLA 2 FRECUENCIA DE LA FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS
PRETERMINOS ............................................................................................... 58
TABLA 3 FRECUENCIA DE USO DE INCUBADORA DE NIÑOS
PRETÉRMINOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE ................................................................................................ 59
TABLA 4 FRECUENCIA DE MODALIDADES DE ASISTENCIA
RESPIRATORIA USADOS EN NIÑOS PRETERMINOS ................................ 60
TABLA 5 FRECUENCIA POR SEXO DE NIÑOS PRETÉRMINOS ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE ............................... 61
TABLA 6 FRECUENCIA DE PESO DE UN NIÑO PREMATURO ATENDIDO EN
EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE ..................................... 62
TABLA 7 FRECUENCIA DE COLOCACION DE CITRATO DE CAFEINA EN
NIÑOS PRETERMINOS .................................................................................. 63
XIV
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 : FRECUENCIA POR EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN
NACIDO PREMATURO ................................................................................... 57
GRÁFICO 2: FRECUENCIA DE LA FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS
NIÑOS PRETERMINOS .................................................................................. 58
GRÁFICO 3: FRECUENCIA DE USO DE INCUBADORA DE NIÑOS
PRETÉRMINOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE ................................................................................................ 59
GRÁFICO 4: FRECUENCIA DE MODALIDADES DE ASISTENCIA
RESPIRATORIA USADOS EN NIÑOS PRETERMINOS ................................ 60
GRÁFICO 5: FRECUENCIA POR SEXO DE NIÑOS PRETÉRMINOS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE ......... 61
GRÁFICO 6: FRECUENCIA DE PESO DE UN NIÑO PREMATURO
ATENDIDO EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE ............ 62
GRÁFICO 7: FRECUENCIA DE COLOCACION DE CITRATO DE CAFEINA
EN NIÑOS PRETERMINOS……………………………………………………...... 63
XV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
“MANEJO DE NEONATOS PRETÉRMINOS DEL 2018 EN EL HOSPITAL DEL NIÑO FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE”.
Autor: ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA Tutor: DRA. ANA ZAMBRANO
RESUMEN
Antecedentes: El parto pretérmino es un problema de salud importante en todo el mundo, es una de las principales causas de muerte neonatal. A nivel mundial, se estima que la tasa de partos pretérminos es alrededor de 11% (rango de 5% en partes de Europa, 18% en partes de África), y unos 15 millones de niños nacen por parto prétérmino cada año. De estos nacimientos el 84% se produjo a las 32 a 36 semanas, el 10% se produjo a las 28 a <32 semanas y 6% ocurrieron a <28 semanas.1
Objetivo: Derterminar el número de neonatos pretérminos y la mejor respuesta ante el manejo de su atención del 2018 en el Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante.
Materiales y Métodos: El presente proyecto abarca una investigación descriptiva, no experimental, transversal y analítica, la cual consiste en observar y describir el comportamiento de las variables de estudio.
Muestra: Incluyó a 250 Neonatos Pretérminos del 2018 en el Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante.
Resultados: En relación a los rangos de edad gestacional la que más se presento fue el rango de 31 a 32 semanas con un 43% con 108 niños pretérminos, la alimentación más frecuente fue la parenteral con un 80% con 200 niños pretérminos y la enteral con 20%, en relación a la modalidad respiratoria fue la Oxigenoterapia con el Oxigeno Hood con un 51% con 128 neonatos pretérminos.
Palabras claves: Neonato, Mortalidad, Modalidad Respiratoria
ANEXO 13
XVI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“MANAGEMENT OF PRE-TERMS IN 2018 IN THE FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE CHILDREN´S HOSPITAL”
Author: ROSA ARACELLY PARRA CARRANZA Advisor: DRA. ANA ZAMBRANO BELLO, MSc.
ABSTRACT
Basckgraund: Childbirth is a major health problem throughout the world, it is one of the main causes of neonatal death. Worldwide, it is estimated that the preterm delivery rate is around 11% (range of 5% in parts of Europe, 18% in parts of Africa), and about 15 million children born by preterm birth each year. Of these births, 84% occurred at 32 to 36 weeks, 10% occurred at 28 to <32 weeks, and 6% occurred at <28 weeks.1
Objective: To determine the number of preterm infants and the best response to handling their
2018 care at Francisco Icaza Bustamante Children’s Hospital.
Materials and methods:This project covers a descriptive, non-experimental investigation, transversal and analytical, which consists of observing and describing the behavior of the study variables.
Results: The relationship between the ranges of gestational age, the longest life and the range of 31 to 32 weeks with 43% with 108 children, the most frequent feeding with parenteral with 80% with 200 children, children and the family. with 20%, in relation to the respiratory modality was Oxygen Therapy with the Oxygen Hood 51% with 128 preterms. Keywords: Neonate, Mortality, Respiratory Modality.
ANEXO 14
1
INTRODUCCION
El parto pretérmino es un problema de salud importante en todo el
mundo, es una de las principales causas de muerte neonatal. A nivel mundial,
se estima que la tasa de partos pretérminos es alrededor de 11% (rango de 5%
en partes de Europa, 18% en partes de África), y unos 15 millones de niños
nacen por parto pretérmino cada año. De estos nacimientos el 84% se produjo
a las 32 a 36 semanas, el 10% se produjo a las 28 a <32 semanas y 6%
ocurrieron a <28 semanas.1
En las últimas dos décadas los avances en el control y seguimiento
obstétrico, las mejoras tecnológicas y terapéuticas en la medicina perinatal y
posnatal junto a la creación de nuevos protocolos nutricionales, han permitido
aumentar la supervivencia y disminuir los límites de viabilidad de los recién
nacidos prematuros. El parto prematuro es el mayor desafió clínico actual de la
medicina perinatal. Dado que la mayor parte de las muertes neonatales ocurren
en recién nacidos prematuros, y siendo la prematuridad un factor de alto riesgo
de deficiencia y discapacidad, con sus consecuentes repercusiones familiares y
sociales, provoca que dentro de los programas de cuidados sanitarios, en casi
todos los países del mundo, destaque con particular atención, la prevención de
la prematuridad y la atención integral y oportuna a estos recién nacido ya que
para este, recién nacido prematuro el hecho de tener que seguir el desarrollo y
su maduración en un medio extrauterino comporta una serie de morbilidades
asociadas, desde patologías propias como dificultad respiratoria, enterocolitis
necrotizante, broncodisplasia pulmonar, infecciones y otras, hasta una de las
más frecuentes, el retraso de crecimiento a largo plazo.2
Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los países
desarrollados, que refleja no solo el aumento de la tasa de incidencia, sino
también los cambios en la práctica asistencial a estos neonatos, con avances de
los cuidados obstétricos y neonatales, que permite la supervivencia de neonatos
cada vez más inmaduros.
2
CAPÍTULO I:
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La mortalidad infantil es uno de los indicadores de desarrollo más
importante para cualquier país y está relacionado con el desarrollo del
embarazo, el parto y el puerperio; además ofrece información preliminar sobre
el estado o calidad del sistema sanitario en cuestión. 3 Un recién nacido
prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación,
siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15
días. El termino pretérmino no implica valoración de madurez, como lo hace
prematuro, aunque en la práctica ambos términos se usan indistintamente.4
Los partos prematuros actualmente son la principal causa de muerte en
niños menores de cinco años, lo cual lo cataloga como un problema de salud
pública. Según la OMS, de los 15 millones de bebés que nacen pretérmino más
de un millón de niños prematuros llegan a fallecer debido a complicaciones en
el parto, a pesar de ello gran cantidad de los bebes que no fallecen llegan a sufrir
algún tipo de discapacidad, entre los cuales se encuentran problemas
relacionados al aprendizaje, problemas auditivos y visuales.5
La prematuridad continúa siendo una de las principales causas de
morbimortalidad neonatal siendo responsable del 70% de las muertes
neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido sobre todo
en edades de gestación muy precoces, de ahí la importancia de disminuir la
frecuencia del parto pre término.6
Cada año nacen en el mundo unos 15 millones de bebés antes de llegar
a término, es decir, más de uno en 10 nacimientos. Aproximadamente un millón
de niños prematuros mueren cada año debido a complicaciones en el parto.
Muchos de los bebés prematuros que sobreviven sufren algún tipo de
discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas con el
aprendizaje y problemas visuales y auditivos.
3
Su incidencia en el Ecuador es de aproximadamente el 14% de 335,451
nacidos vivos inscritos en el 2007, en Manabí en ciudades como Manta
represento el 8.90% en el año 2007. En países en vías de desarrollo como
Ecuador, el nacimiento pretérmino también está relacionado a costos
incrementados en materia de atención de salud, así como en cifras de altas de
morbimortalidad neonatal. 6
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Medicina
Área: Pediátrica
Aspecto: Analítico, observacional, descriptivo, de corte transversal
Tema: Manejo de neonatos pretérminos atendidos en el Hospital Icaza
Bustamante en el 2018
Tiempo: Estudio retrospectivo, se realiza durante 1 año. Periodo 2018
Lugar: Hospital del Niño Dr. Francisco Icaza Bustamante
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los distintos protocolos de manejo de neonatos pretérminos que se
realiza en el Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante en el periodo 2018?
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuáles son los porcentajes de recién nacidos pretérminos según el rango de
edad gestacional?
¿Cuáles son las patologías más frecuentes en neonatos pretérminos?
¿Qué modalidades de asistencia respiratorias se utilizan en neonatos
pretérmino?
¿Cuáles son las distintas formas de alimentar a un niño pretérmino?
¿Cuáles es la mortalidad en niños pretérmino?
4
1.5 JUSTIFICACION
El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y
mortalidad infantil a nivel mundial. En los Estados Unidos, la tasa de nacimientos
prematuros es aproximadamente del 11,39%. La supervivencia dentro de los
pacientes prematuros es variable en los distintos centros de atención, en
Estados Unidos se reporta para el año 2011 una supervivencia del 34% a las 23
semanas de edad gestacional, del 61% a las 24 semanas, 79% a las 25 semanas
y un 87% a las 26 semanas. Los datos estadísticos, muestran que la mortalidad
varía según el peso y la edad gestacional, alcanzando en los extremos
mortalidad superior al 90% para los pretérmino con edad gestacional (EG) de 24
semanas que desciende conforme avanza la edad gestacional, a las 28 semanas
es del 13% e inferiores al 7% con EG superior a 29-30 semanas, siendo una
mejor respuesta en los países más desarrollados.7
El parto prematuro es el resultado varios determinantes de la salud,
como son pobreza, estructura familiar, calidad de la vivienda, acceso a alimentos
saludables, acceso a servicios de salud y de atención primaria, tecnología en
salud, cohesión social, percepción de discriminación/inequidad, acceso a
empleo, situación laboral, políticas que apoyen la promoción de la salud,
entornos escolares seguros e ingreso a la educación superior.8
El presente trabajo de titulación identificará el manejo de neonatos
pretérminos del Hospital Icaza Bustamante de Guayaquil durante el periodo
2018, para establecer sus causas y plantear estrategias de prevención y de
tratamiento adecuado para que la tasa de problemas obstétricos y neonatales
sea reducida.
La presente investigación proporcionará información estadística
actualizada del manejo de un neonato pretérmino, determinará complicaciones
en el recién nacido en la población de neonatos del Hospital Icaza Bustamante
de Guayaquil durante el periodo 2018 para identificar grupos de mayor
susceptibilidad a complicarse, para que el profesional de la salud encuentre la
mejor opción de tratamiento al presentarse estos cuadros clínicos. El parto
5
pretérmino es de gran importancia su detección precoz de las complicaciones
que se puedan presentar en la madre, y así también prevenir complicaciones en
el neonato. Las recomendaciones que surjan del presente trabajo de titulación
beneficiarán a la población de madres con hijos en estas condiciones para
disminuir al mínimo la frecuencia de secuelas, complicaciones postoperatorias y
sobre todo para que el profesional de la salud tenga un acceso rápido a la
información
1.6 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION
Las recomendaciones que surjan del presente trabajo de titulación
beneficiarán a los profesionales de la salud que recién están iniciando su
carrera, médicos generales de como documento de consulta para evitar el mal
manejo de neonatos pretérminos de 28 a 34 semanas de gestación para evitar
secuelas, fomentar estrategias de prevención que ofrezcan seguridad y mejor
estado clínico para los pacientes ingresados en el hospital. El desarrollo de
este estudio, está garantizado por todo el equipo de salud del hospital Dr.
Francisco Icaza Bustamante de Guayaquil. El financiamiento del estudio
estará determinado por el apoyo incondicional del Hospital, Universidad de
Guayaquil y con toda su infraestructura y resolución técnica.
1.7 FORMULACION DE OBJETIVOS
1.7.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo de neonatos pretérminos atendidos en el Hospital Dr.
Francisco Icaza Bustamante en el periodo 2018
1.7.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar el porcentaje de Recién Nacidos pretérminos según el rango de
edad de gestación
Establecer el sexo que más predomina en los casos de neonatos pretérminos
6
Determinar las patologías más frecuentes de un neonato pretérmino
Determinar la mortalidad de neonatos pretérminos.
Describir un protocolo de manejo de neonatos pretérminos.
1.8 HIPOTESIS
El manejo de los neonatos pretérminos es adecuado en el Hospital Francisco
Icaza Bustamante
1.9 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES:
1.9.1 VARIABLE DEPENDIENTE.
Manejo de neonatos pretérminos
1.9.2 VARIABLE INDEPENDIENTE
Neonatos pretérminos en el Hospital Icaza Bustamante en el año 2018
1.9.3 VARIABLE INTERVINIENTE
Factores asociados adicionales que pueden influir en el estudio
7
1.10 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA FUENTE
V. Independiente:
Neonatos
pretérminos
Pacientes
Neonatos que
nacieron
pretérminos
Edad
28 a 30
semanas
31 a 32
semanas
33- 34 semanas
Cuantitativa
de intervalo
Historia
clínica
Peso
1001 -1500 gr
1501 – 2000 gr
2001 – 2500 gr
+ 2500 gr
Cuantitativa
de intervalo
Historia
clínica
Sexo
Femenino
masculino
Cuantitativa de
intervalo
Historia
clínica
V. Dependiente:
Manejo de
neonatos
pretérminos
Diferentes
estrategias
utilizadas en
cuidado del
neonato
pretérmino
Incubadora Abiertos
cerrados
Cualitativa
Nominal
Historia
clínica
Citrato de
Cafeína
Si
No
Cuantitativa de
intervalo
Historia
clínica
Alimentación
INICIAL
Enteral
Parenteral
Cuantitativa de
intervalo
Historia
clínica
Modalidades
de asistencia
respiratoria
Oxigenoambient
al
Oxigeno Hood
Ventilación no
invasiva CPAP
nasal
Ventilacion
invasiva ARM
Cuantitativa de
intervalo
Historia
clínica
Mortalidad
- 48 horas
+ 48 horas
Cuantitativa de
intervalo
Historia
clínica
conmorbilidad
Neurológica
Respiratoria
Metabolica
Cardiaca
8
CAPITULO II:
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
En un trabajo publicado por Rellan Rodríguez y otros, en el año 2008
titulado: El recién nacido prematuro, expone que el parto prematuro es el mayor
desafío clínico de la medicina perinatal porque la mayor parte de las muertes
neonatales ocurren en nacimientos antes de las 37 semanas de gestación.
Algunas causas explicadas en este estudio: parto pretérmino espontáneo, la
presencia de infección clínica o subclínica, vaginosis materna, el tabaquismo
materno, la situación económica y social de la madre, la gestación múltiple, las
complicaciones maternas (hipertensión durante el embarazo, mal nutrición,
polihidramnios), entre otras.4
Para Rellan, la patología prevalente del neonato pretérmino es la derivada
de inmadurez – hipoxia por el interrumpimiento gestacional y la dificultad
respiratoria post natal debido a la suspensión de la oxigenación transplacentaria.
En este caso, al aplicar el test de Apgar es bajo y necesita reanimación neonatal.
Otro tipo de patologías descritas en la investigación:
Respiratorias: es la primera causa de muerte del neonato pretérmino y
viene representada por el distres respiratorio, por enfermedad de la membrana
hialina, seguido de apnea y la displasia broncopulmonar. Otras patologías son
el neumotórax, la hipertensión pulmonar, la atelectasia, edema de pulmón,
neumonías, etc. La aplicación de corticoides prenatal y el uso de surfactante
exógeno de origen bovino o porcino son dos terapias eficaces para su
tratamiento.
Neurológicos: el neonato pretérmino presenta fragilidad de la
estructura vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal,
pobre mielinización de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la
sustancia gris. Este cuadro potencia el sangrado a nivel subpendimario sea
9
frecuente con la producción de hemorragia hiperventrícular. La inmadurez
hepática y la demora del tránsito digestivo hacen que sea más frecuente la
hiperbilirrubinemia.
Oftalmológicos: la vascularización de la retina que produce el
nacimiento pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de neo-vasos es
el origen de la retinopatía. Los niños prematuros son una población de riesgo
oftalmológico por el posible daño en áreas visuales centrales y alteraciones de
la refracción, por lo que deben ser evaluados periódicamente.
Cardiovasculares: la hipertensión arterial precoz es más frecuente
cuanto menor es el peso del neonato pretérmino, está asociada con la
incapacidad del sistema nervioso autónomo para mantener un adecuado tono
vascular o con la hipovolemia, la sepsis y disfunción cardiaca. Como tratamiento
se sugiere el uso de drogas vasoactivas y de suero fisiológico.
Gastrointestinales: la maduración de succión y la deglución se
desarrollan entre las 32-34 semanas, padecen de escasa capacidad gástrica,
reflujo y evacuación lenta. Como tratamiento se recomienda la maduración del
tubo digestivo inducido mediante sustrato, a fin de mejorar la absorción de
grasas y vitaminas esenciales para el correcto desarrollo del neonato.
Hematológicos: la serie roja del pretérmino es menor que la de un
neonato nacido a término, se espera un descenso progresivo de los hematíes,
la anemia tardía del neonato prematuro luego de 15 días de vida se asocia a la
iatrogénica un componente hiperreactivo medular que se mejora con la ingesta
de suplementos férricos y vitamina E. Por otro lado, la serie blanca del recién
nacido pretérmino es muy variable y sus afecciones no son específicas, la
plaquetopenia evolutiva se asocia a la sepsis y puede ser signo de candidemia.
Endocrinos: puede presentar hipotiroidismo subyacente y un
hipotirosinemia transitoria, un buen manejo de esta afección incluye un cribaje
tiroideo a los tres días de vida y repertirlo con un mes de intervalo.
10
Como programas de seguimiento el autor Rellan propone para los recién
nacidos pretérminos:
Atención nutricional y seguimiento de su crecimiento de acuerdo a las
tablas e indicadores de referencias.
Atención a la discapacidad motora, sensorial (seguimiento oftalmológico
y auditivo) y dificultades de aprendizaje, comportamiento.
Las infecciones respiratorias frecuentes, incluyen asesoría en materia
sanitaria, evitar el hacinamiento y la escolaridad antes de los dos años de
vida.
La vacunación a la edad establecida es fundamental para los neonatos
pretérminos durante toda su niñez, especialmente la antigripal a partir de
los seis primeros meses de vida.
El Dr. Olimpo Moreno realizó un artículo que hace referencia a la apnea
neonatal, se define como la ausencia de respiración por un período de 20
segundos o más con o sin disminución de la frecuencia cardíaca, mientras más
inmaduro es el recién nacido, mayor es la incidencia de apnea. Explica dos tipos
de apnea que presentan los recién nacidos prematuros:
Apnea primaria o idiopática debido a la inmadurez del funcionamiento de
los órganos asociados a la respiración.
Apnea secundaria: no tiene una sola causa sino múltiples orígenes como
medicamentos a la madre durante el embarazo, fatiga muscular, sepsis
precoz, sepsis nosocomial, infección viral respiratoria, alteración
metabólica, reflujo gastroesofágico, anemia de prematuridad, convulsión,
malformaciones congénitas, etc.
El diagnóstico de la apnea en la mayoría de los casos puede realizarse a
través de la observación, en los neonatos de alto riesgo se utiliza un monitor de
apnea, los prematuros la presentan entre un 50% o 60% de ellos, siendo más
frecuente la apnea mixta. Existen factores a los cuales hay que hacerles
seguimiento: temperatura ambiental elevada, cuello flexionado, asfixia previa,
descoordinación faríngea, secreción en las vías aéreas, ventilación mecánica.
11
Casi siempre, la apnea del prematuro ocurre durante el sueño activo y menos
en el sueño ligero.
El autor recomienda algunas medidas para el correcto manejo de la
apnea en niños prematuros:
Realizar una estimulación cutánea intermitente, no enérgica, aspirando
las secreciones nasales (si las hay).
Superada la apnea, realizar una evaluación clínica que incluya pruebas
de laboratorio con la finalidad de indagar causas de la apnea secundaria
(hipoglucemia, hipotermia, anemia etc.) y prescribir tratamiento farmacológico
adecuado al diagnóstico.
Mantener al neonato en posición prona, con la cuna ligeramente elevada.
Manipulación cuidadosa de la alimentación oral.
Mantener la temperatura neutral, considerando como prioridad el niño.
Tratamiento con glóbulos rojos, ingesta de hierro si hay anemias severas.
Monitorear la frecuencia cardiaca y de saturación de oxígeno.
Administrar analgésico siempre que exista dolor.
Se recomienda reanimación con mascara si al minuto no responde a la
estimulación cutánea. La ventilación mecánica se emplea si a los 30 segundos
de reanimación con máscara no hay mejoría y cuando hay ataques de apnea
repetidos.
El monitoreo con la apnea resulta insuficiente si se presenta apnea
obstructiva, ya que no la identifica al momento.
El Dr. José Pacheco en el año 2008, escribe un artículo “parto
pretérmino: tratamiento y las evidencias”, en el expone la importancia del manejo
del parto prematuro (proceso de nacimiento que ocurre entre la semana 20 y
antes de la 37 de gestación) que representa uno de los factores más importante
de mortalidad infantil en el mundo. Cerca del 10% de los nacimientos ocurre
pretérmino en países desarrollados, siendo mayor la incidencia en países en
vías de desarrollo, como Perú de 22.9%.9
Es importante en el manejo del parto pretérmino catalogar clínicamente
el caso, realizando una evaluación clínica que examine el estado general de la
madre y el feto. El examen genital incluye la citología y el líquido amniótico. El
12
empleo de agentes tocolíticos detienen las contracciones, pero no evitan el
parto. Un neonato con 23 semanas de gestación tiene una mínima probabilidad
de sobrevivir, en cambio si alcanza las 34 semanas tiene altas probabilidades
de vivir.
Los beta - miméticos son eficaces para retardar el parto por 48 horas en
mujeres con trabajo de parto prematuro, con efectos secundarios en las madres,
por ejemplo, dolor torácico, dificultad para respirar, insuficiencia en la frecuencia
cardíaca, cefalea y agitación más no disminuye la mortalidad perinatal. El
nifedipino es empleado para tratar la hipertensión y enfermedades
cardiovasculares, puede relajar las contracciones uterinas. No es recomendable
la aplicación de este fármaco en caso de enfermedades hepáticas.
La indometacina es un inhibidor de la síntesis de prostanglandinas,
utilizada en el trabajo de parto de menos de 30 semanas de gestación, se plantea
en la investigación que existe una respuesta inflamatoria más significativa en las
membranas y deciduas en las gestantes menores de 30 semanas versus los
embarazos de 30 a 36 semanas. Los efectos secundarios de este medicamento
disminución del flujo del riñón fetal cuando se administra por más de 48 horas.
También es importante hacer seguimiento al flujo urinario, la temperatura
materna y el nivel de líquido amniótico. Puede ocasionar cierre prematuro o la
constricción del ductus arterioso, por esto, no se recomienda el uso de la
indometacina después de las 32 semanas de embarazo.
Otros tratamientos utilizados para prevenir el parto prematuro son el
óxido nítrico y antibioticoterapia, estos fármacos pueden controlar las
contracciones en dosis adecuadas, pero no hay evidencia que respalde su
eficacia para evitar o retardar el parto pretérmino.
La terapia antenatal con corticoides para la maduración pulmonar fetal,
disminuye la mortalidad, el síndrome de distrés respiratorio y la hemorragia
intraventrícular en niños prematuros entre las 24 – 34 semanas de gestación. Se
observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalacia
peri ventricular en los recién nacidos de bajo peso.
13
Los esteroides comúnmente empleados para mejorar la madurez fetal
son la betametasona (12 mg intramuscular, cada 24 horas, dos dosis) y la
dexametasona (6 mg, intravenosa, cada seis horas, cuatro dosis). En pacientes
con hiperglicemia o diabetes, se debe medir la glicemia antes y después de la
aplicación del corticoide, asistiendo el embarazo en forma conjunta con un
médico internista.
Al recibir a la futura madre en el hospital se recomienda13:
1. Control prenatal semanal en los 15 días posteriores al alta, cada dos
semanas hasta las 36 semanas.
2. Descartar infecciones urinarias por medio de urocultivo y dar tratamiento
según resultados.
3. Al presentar contractilidad uterina aumentada, evaluar la dinámica uterina
y hospitalizar de ser requerido.
4. Al observar modificaciones del cérvix uterino es mejor hospitalizar.
La disminución de la mortalidad neonatal se debe a mejor asistencia y
experiencia de los neonatólogos en tratar a bebes muy pequeños y centros
intensivos neonatales mejor equipados. La empírea demuestra que los fetos con
edad menor a las 22 semanas de gestación no son viables y rara vez logran
sobrevivir. De 23 a 24 semanas de gestación podrían vivir evaluando la
conveniencia de realizar la cesárea y su efecto en él bebe. De 25 a 26 semanas
completas de gestación, sobrevivirán sin complicaciones ni efectos adversos en
su salud.
Las mujeres con trabajo de parto prematuro tienen mayor probabilidad
de tener fetos podálicos, con 32 semanas de gestación y tomando un parto
vaginal, están más predispuestos a prolapsos del cordón, traumatismo
musculoesqueléticos y retención de cabeza.
La presentación de vértex es condición necesaria para la aplicación de
una cesárea tanto para niños prematuros como para embarazos a término,
siendo las causas más comunes para recomendar su aplicación la preeclampsia,
14
sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta. La cesárea implica,
en cualquier caso, un riesgo mayor de morbilidad respiratoria del recién nacido.
En el año 2013 el Dr. Robert Black realiza una investigación con apoyo
de UNICEF y otros organismos a propósito del celebrarse el Día mundial del
nacimiento prematuro. En ese año, la principal causa de muerte de niños en el
mundo se debe a las complicaciones del nacimiento de prematuros19. Las
complicaciones directas del nacimiento de prematuros representaron 965.000
muertes durante los primeros 28 días de vida, 125.000 muertes adicionales
ubicadas entre el primer mes de vida y los cinco años. Otra causa de muerte fue
la neumonía y sus complicaciones con el nacimiento que causaron 662.000
muertes en el período neonatal, en el primer día de vida.
Los países con mayor número de muertes anuales por complicaciones
del nacimiento de prematuros son: India (361.600), Nigeria (98.300), Pakistán
(75.000), República del Congo (40.600), China (37.200), Bangladesh (26.100),
Indonesia (25.800), Etiopía (24.400), Angola (15.900) y Kenia (13.200). En
América Latina mueren unos 35.000 niños por complicaciones en el nacimiento
de prematuros, siendo Brasil (9.000) casos por año el que obtiene el primer lugar,
seguido de México (6.000), Colombia (3.500), Argentina (2.400), Venezuela
(2.200), Perú (2.000), Guatemala (1.900), Bolivia (1.600), Ecuador (1.500) y
Honduras (1.100). (Black, 2013).
La tasa de mortalidad infantil desde el año 2000 ha disminuido de 76%
a 46%, esto equivale a una tasa de 3.9% por año de disminución de las muertes
ocasionadas por neumonía, diarreas, sarampión, VIH y tétanos mientras que la
tasa de muertes de niños prematuros ha disminuido menos proporcionalmente,
por año 2%, esto se debe al apoyo económico y grandes esfuerzos de
organizaciones como la OMS contra esos flagelos descuidando a los
nacimientos de neonatos pretérminos.
El nacimiento de prematuros es muy complejo, por ello abarca el tratar
esta realidad con un enfoque sistémico y multidisciplinario: ginecología y
obstetricia, neonatología, genética, inmunología y enfermedades infecciosas,
15
también incluyen la participación de otras áreas como ingeniería, estadística,
matemáticas, química, física y bioquímica.
Otro grupo de experto, está trabajando en un marcapasos uterino para
medir el inicio del parto, a fin de identificar si este es comenzado por la madre o
el feto. Se investiga sobre bio-marcadores, proteínas y moléculas en la
circulación de la madre y el feto, la interacción gene ambiente y el microbioma
materno.
No es menos importante ahondar en la pobreza, la nutrición, la
contaminación, el estrés y demás factores que afectan los nacimientos de niños
prematuros. Otras medidas no menos importantes propuestas son:
La planificación familiar que incluye evitar el embarazo en mujeres
menores de 17 años y mayores de 40.
Reducción del número de embriones transferidos como parte del
tratamiento de fertilidad.
Eliminar las cesáreas antes de las 39 semanas de gestación que son
electivas y no son necesarias.
Prevención de infecciones y el uso de antibióticos, siempre que sea
conveniente y bajo supervisión médica.
El uso de las madres canguros, busca brindarle calor y leche materna al
bebe.
Otros factores de riesgo relacionados con el nacimiento de prematuros
son la obesidad y la hipertensión arterial, que tienen secuelas no sólo en
muerte fetal sino en defectos de nacimiento.
En el año 2010 un trabajo titulado: El bebé prematuro en la unidad de
neonatología del Hospital Universitario Donostia, obtuvo hallazgos importantes
en materia del cuidado de prematuro. El neonato pretérmino es aquel que nace
antes de las 37 semanas de gestación, los problemas de salud que esto conlleva
están asociados a la edad gestacional, el peso y a la maduración alcanzada por
el bebé.
Algunas características de los bebes prematuros: su piel es delgada y
fina, la cabeza luce de un tamaño desproporcionalmente grande en relación al
16
cuerpo, tiene muy poca cantidad de grasa y su tono muscular es muy pobre, sus
movimientos son muy escasos, parecen sacudidas, en el caso de los niños, los
testículos no han descendido al escroto y en las niñas, los labios mayores no
cubren los menores.
Es política de este centro de salud, que aquellos neonatos pretérminos
cuyo peso sea igual o inferior a 1500 kg deben ser atendidos en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, allí el bebé permanecerá en:
Cunas térmicas: dispone de un foco de calor con el que se controla la
temperatura del bebé y facilita los cuidados de enfermería.
Incubadoras: son cabinas acristaladas donde se mantiene el bebé
prematuro con control de humedad y temperatura, puede proporcionar
oxigeno de ser requerido.
El alta del bebé se da cuando haya alcanzado un peso de 2200 kg o
2300 kg y los padres tengan el conocimiento y manejo necesario, la seguridad
de sus cuidados. A continuación, se muestra los problemas de salud más
comunes del bebé prematuro2:
Problemas respiratorios:
Taquipnea transitoria del recién nacido: respiración rápida y superficial
acompañada de quejido, aleteo y tiraje. Como tratamiento hay que
proporcionar el soporte respiratorio necesario.
Apnea y bradicardia: pausa respiratoria menor o igual a 20 segundos,
reducción de la frecuencia cardíaca con flacidez muscular y cambio de
color. Estimular al bebé con suaves masajes y la ingesta de fármacos,
mejora estos padecimientos.
Displasia broncopulmonar: problemas respiratorios a largo plazo debido
a lesiones en el tejido interno de los pulmones por el uso ininterrumpido
de oxígeno y respiradores. Se recomienda buena nutrición, control de
líquidos, soporte respiratorio y vigilancia de posibles infecciones.
17
Problemas cardíacos:
Ductus persistente: al nacer el conducto arterioso se cierra espontáneamente,
pero en algunos niños permanece abierto, ocasionando dificultad para respirar
y alimentarse e insuficiencia cardíaca. La mejora de esta condición requiere la
ingesta de fármacos y/o intervención quirúrgica.
Problemas neurológicos:
Hemorragias intraventriculares: sangrado dentro de las áreas llenas de
líquido rodeadas por el cerebro. Se requiere valorar y tratar posibles
complicaciones.
Otras deficiencias de salud: nfecciones: neumonía, sepsis, meningitis,
infecciones urinarias. Amerita tratamiento antibiótico.
Ictericia: coloración amarillenta de la piel, mucosa y zona blanca del ojo
provocada por un exceso de bilirrubina en sangre. Fototerapia para
mejorar.
Anemia: disminución de glóbulos rojos en sangre. Se suministra
medicamentos basados en hierro y en caso delicado, transfusión de
sangre.
Retinopatía del prematuro: trastorno de los vasos sanguíneos de la retina.
Se remite al oftalmólogo.
Reflujo gastroesofágico: retorno del contenido gástrico al esófago. Se
recomienda colocar al niño con la cabeza ligeramente más elevada que
las piernas, tratamiento farmacológico e intervención quirúrgica si se
amerita.
En embarazos de 30 a 33 semanas, se sugiere estimular la madurez
pulmonar fetal, pasadas las 48 de este procedimiento, se aplica antibióticos y
supervisión materna fetal estricta porque la conducta clínica requiere un alto
grado de individualización. En embarazos de 25 semanas y menores de 30, el
nivel del líquido amniótico es clave porque con cada día de embarazo se
incrementa en un 5% la probabilidad de supervivencia del feto, el
oligohidramnios severo da lugar a una hipoplasia pulmonar fetal.
18
Embarazo menor de 24 semanas, si el diagnóstico se realiza antes de
las 24 semanas, la opción más eficiente es el parto inmediato en atención a la
relación mortalidad y costo-beneficio, luego de producir el parto, aplicar
antibióticos por al menos 7 días durante el puerperio. En caso de existir como
única alternativa la cesárea, se debe realizar con los máximos cuidados de
asepsia.
En la Revista Mexicana de Pediatría, publicó en el año 2012 un artículo
“Nutrición enteral en un recién nacido prematuro” por el Dr. Juan Gasque. En los
neonatos pretérminos (nacimiento antes de las 34 semanas de gestación) por la
inmadurez fisiológica de su tracto digestivo y la falta de coordinación de la
deglución – succión puede ocasionar la intolerancia alimentaria. El alimentarlos
exclusivamente por vía parenteral durante los primeros días de vida pone en
riesgo complicaciones metabólicas, sepsis, entre otras potencias la alimentación
enteral lo más pronto posible.
El retraso en el desarrollo fisiológico antes del término de la gestación
es la base suficiente para reducir el aporte de lactosa y la adición de polímeros
de glucosa a las fórmulas diseñadas para niños prematuros. La mayoría de los
niños recién nacidos prematuros tienen deficiencia de tripsina, por lo que se les
dificulta la digestión de las proteínas, mientras que la digestión intestinal de las
proteasas y peptidasas son suficientes para compensar las deficiencias de
enzimas proteolíticas.
La motilidad y digestibilidad en los bebés prematuros, particularmente
antes de las 32 semanas de gestación, con peso muy bajo al nacer, con
frecuencia tienen residuos gástricos en las primeras dos semanas de vida, la
administración antenatal de esteroides y la limitada alimentación enteral
favorecen la maduración del intestino en esos bebés. Se recomienda un aporte
inicial de líquido entre 70 – 90 ml/kg por día, dependiendo de la edad de
gestación, peso al nacer y las condiciones clínicas del bebé. A los siete días de
vida se recomienda un aporte de agua de 140 – 150 ml/kg por día, para la
segunda semana requieren un incremento de líquidos de 150 – 180 ml/kg por
día, solo se debe restringir en aquellos niños con insuficiencia respiratoria aguda,
insuficiencia cardiaca y renal.
19
La meta es llevar a los neonatos prematuros al que correspondería a un
niño con su edad de gestación, en la práctica cuesta alcanzar esta meta debido
a diversas patologías asociadas a la inmadurez del niño al nacer, necesidades
energéticas, la pérdida de peso durante la primera semana de nacimiento. La
primera opción para alimentar a un bebé prematuro es la lactancia materna ya
que provee de protección inmunológica, la segunda mejor opción es lactarlo con
fórmulas diseñadas para prematuros de acuerdo a su peso, edad de gestación
y salud del niño.
Después de recibir alimentación enteral de 3 – 5 días, el volumen de
alimento del neonato se incrementa siempre que se encuentre clínicamente
estable, el volumen y el tiempo de alimentación depende de:
La edad de gestación corregida y el peso del bebé.
Saber que tan bien de salud está el neonato.
Cuál es su tolerancia de la leche.
Registro de cualquier malestar abdominal anormal.
La Asociación Bogotana de ginecología y obstetricia desarrollo una guía
de manejo de parto prematuro en al año 2006 a cargo de un grupo de doctores.
Se plantea que el trabajo de parto pretérmino que origina cambios progresivos
en el cuello uterino que permiten el descenso y nacimiento del recién nacido
entre las 20 y 37 semanas de gestación, se considera un parto inmaduro entre
las 20 – 26 semanas de gestación, el cual amerita trabajo supervisado e
individualizado.
Es uno de los problemas más graves desde el punto de vista obstétricos
que representa entre el 7% - 12% de los embarazos, dependiendo de la
población, causa entre el 80% de morbilidad y mortalidad neonatales, no
existiendo causas exactas que lo originen. La ruptura prematura de membrana
se presenta entre un 30% a 50% de las pacientes con trabajo de parto
pretérmino. (Iragorri, 2006). Algunos de los factores de riesgo propuestos por
este autor:
20
Antecedentes de parto prematuro.
Nivel socio-económico bajo.
Mujeres de raza no blanca.
Edad de gestación menor a 17 años y superior a 40 años.
Embarazo múltiple.
Sangrado de primer o segundo trimestre.
Falta de control prenatal.
Consumo de cigarrillos, drogas y/o alcohol.
Desnutrición.
Miomas.
Corioamnionitis.
Muerte fetal.
Anomalías congénitas.
Placenta anormal.
Colonización cervical o vaginal.
Septos uterinos.
Estrés materno.
Actividad física en exceso.
Útero bicorne.
El trabajo de parto prematuro tiene una causalidad multifactorial y es el
final del camino de una serie de alteraciones materno – fetales que llevan a un
aumento de citoquinas proinflamatorias en el líquido amniótico. Debido a que el
sistema endocrino e inmune se regulan mutuamente, son los causantes de este
aumento de citoquinas. Otras teorías, responsabilizan a los estrógenos, la
progesterona que causa cambios claves antes del parto, los cambios incluyen la
preparación del miometrio para la contractilidad coordinada del trabajo de parto.
Como conclusión de la investigación se obtuvo que el tratamiento
prenatal con corticosteroides se asocia con una reducción sustancial del
síndrome de dificultad respiratoria, en la mayoría de los subgrupos utilizados
este efecto es altamente efectivo (excepto en los nacidos antes de las 28
semanas de gestación). Se observó una tendencia a disminuir el síndrome de
dificultad respiratoria en los nacidos entre las 24 – 48 horas después de nacidos.
21
En asociación con este tratamiento también se observó una reducción
significativa del riesgo de hemorragia intraventricular, con independencia de los
criterios usados para su diagnóstico. Por el contrario, no se evidencia efecto
alguno sobre la enterocolitis necrotizante o la enfermedad pulmonar crónica.
Otros resultados obtenidos fueron un descenso del costo y menor duración de
la atención neonatal.
Tampoco se obtuvieron resultados del efecto adverso del uso de
corticosteroides, solo en el caso de mujeres embarazadas hipertensas tratadas
con corticosteroides predispuso a la muerte del feto. El uso prenatal de esta
sustancia no aumenta el riesgo de infección fetal o neonatal en general, ni
tampoco en los casos de ruptura prematura de membrana. La infección materna
en general no aumento.
En el año 2014 el Dr. Jorge Roberts escribió “Protocolo de manejo de
pacientes con amenaza de parto prematuro en Clínica Las Condes”. En él se
precisan las tres causas tradicionales de parto prematuro:
Latrogénico: por patología materna se recomienda que el parto ocurra
antes del fin del embarazo.
Secundario a rotura de membrana.
Idiopático: sin causa aparente.
Los marcadores de riesgo para parto pretérmino más utilizados son:
Medición de la longitud del cérvix uterino: se basa en la premisa de que
existe una relación entre el largo del cuello uterino y el
desencadenamiento del trabajo de parto, es decir, un cérvix corto menor
de 15mm, es un predictor positivo de parto prematuro con una efectividad
de 50% siete días después del examen médico. Por el contrario. Un cérvix
largo de 30mm o más tiene un valor predictivo negativo con 95% de
confianza.
Fibronectina fetal: es un componente de la matriz extracelular que
corresponde al cemento o unión entre de las membranas ovulares con la
decidua. Ella desaparece a las 20 semanas de gestación y reaparece a
la fecha próxima del parto. En el período en el cual no es detectable, un
22
resultado positivo para la fibronectina sugiere parto prematuro. El valor de
corte para la medición de la fibronectina es de 50 mcg/dl, el valor predictor
negativo es mayor de 95 %.
El protocolo obtenido por el estudio para pacientes que asistan a
urgencias con contracciones uterinas con embarazos entre las 24 – 34 semanas
es (Roberts, 2014):
Monitoreo basal para constatar la presencia de contracciones uterinas y
evaluación de la frecuencia cardíaca.
Tacto vaginal para evaluar condiciones cervicales.
Ecografía transvaginal para la medición de la longitud del cérvix.
Hospitalización.
Una vez ingresada, se realiza la instalación de la vía venosa junto con
la toma de los siguientes exámenes: hemograma, PCR, sedimento de orina y
urocultivo, ecografía Doppler e hidratación endovenosa con suero ringer lactato
1000 ml pasar cada 2 horas.
El día más peligroso de en la vida de un bebe prematuro es un artículo
publicado en junio de 2014 por Paula McGrath. El día que nace un bebe
prematuro es el día más importante para su supervivencia, ya que enfrenta
mayor riesgo de muerte y posibles discapacidades mentales y motoras. No
existe una causa específica del por qué un bebe nace antes de tiempo, dentro
de las razones más comunes se encuentran: la edad de la madre, padecimiento
de algunas infecciones y haber tenido embarazo prematuro anteriormente. En
los países desarrollados, la mitad de los partos que ocurren a las 24 semanas
de gestación son exitosos mientras que en los países en vías de desarrollo es a
las 32 semanas de gestación que se obtiene un 50% de desenlace feliz. A esto
se le conoce como la brecha de supervivencia.
Algunas medidas sencillas y económicas como lavarse bien las manos,
utilizar delantal y calzado apropiado e incluso esterilizar la ropa de los bebes en
el área de cuidados intensivos mejora la probabilidad de supervivencia del
neonato. Otra medida muy efectiva es suministrar a las madres una inyección
23
de corticosteroides, esto ayuda a que los bebes desarrollen sus pulmones antes
del nacimiento, previniendo posibles problemas respiratorios.
El cuidado de canguro, en el que se coloca al bebé en el pecho de la
madre, contacto piel con piel, ayuda a mantener la temperatura sensible del
neonato, promueve la lactancia materna y reduce el riesgo de infección. También
reduce el riesgo de mortalidad del bebe. Esta sencilla técnica permite que se
fortalezca más pronto al bebe y pueda retornar a casa.
Los vasos sanguíneos inmaduros en la parte posterior del ojo del bebe
pueden crecer en forma desordenada ocasionando marcas, desprendimiento de
la retina e incluso ceguera. La terapia de oxígeno necesaria para bebes
prematuros con dificultad respiratoria aumenta el riesgo de ceguera. Gracias a
la evolución tecnológica y conocimiento se entiende mucho mejor como atender
a un bebe prematuro y procurar su supervivencia, el reto vigente pendiente es
reducir las discapacidades de los niños prematuros que sobreviven al parto.
2.2 BASES TEÓRICAS
El parto pretérmino es aquel donde se presentan contracciones uterinas
entre la semana 27 a la 37 de gestación. La frecuencia de las contracciones
oscila de 1 en 10 minutos o 4 en 60 minutos, el cérvix se borra en un 50% y una
dilatación igual o menor a 2 cm. Para diagnosticar si realmente corresponde a
una amenaza de parto de cualquier otra molestia es conveniente considerar los
siguientes parámetros:
Evaluación Física: en la evaluación médica de la paciente se
determinará el diagnostico, descartando otras etiologías y establecer posibles
causas desencadenantes.
Evaluación ecográfica: es el método más efectivo para valorar el
cuello uterino. En 1990 se compara, la medición de la longitud cervical en el
embarazo mediante ecografía vaginal con la exploración mediante tacto vaginal.
En 1992 Okitsu describe la asociación entre cambios cervicales visualizados por
ecografía vaginal y parto prematuro. La técnica de valoración ecográfica del
24
cérvix por vía vaginal descrita por estos dos grupos consiste en pedir a la
gestante que vacíe la vejiga urinaria previamente a la exploración, para evitar un
falso alargamiento cervical al tener la vejiga llena, que es la misma causa de que
no se utilice la ecografía abdominal en esta valoración. Posteriormente, en
posición de litotomía dorsal, se introduce la sonda vaginal en el fondo de saco
vaginal anterior hasta obtener un corte sagital del cérvix. De concluirse que
efectivamente es el desarrollo del parto, la atención dependerá del tiempo de
gestación.10
Clasificación según las semanas de gestación propuestas por
Organización Mundial de la Salud (OMS):
Prematuro: cuando el parto sucede entre la semana 32 a la 37 de
gestación.
Muy prematuro: el nacimiento ocurre entre la semana 28 a la 32 del
embarazo.
Prematuro extremo: en el caso que el bebé nazca antes de la semana 28
de gestación.
La clasificación de los prematuros según su peso.
Bajo peso al nacer: menos de 2500 gramos.
Muy bajo peso al nacer: inferior a 1500 gramos.
Extremadamente bajo peso al nacer: menos de 1000 gramos.
2.2.1 ¿POR QUÉ SE PRODUCE EL NACIMIENTO PREMATURO?
Hasta el momento no se conocen con exactitud las causas que dan
origen a un parto prematuro. Mujeres con los mismos condicionantes biológicos
reaccionan de distinta forma, pudiendo tener bebés a término o niños
prematuros, por lo que no se ha precisado la falla orgánica que favorece la
prematuridad. Lo que sí ha logrado la ciencia, es establecer posibles factores de
riesgo que potencian el nacimiento pretérmino:
25
Edad y raza de la madre: las embarazadas adolescentes tienen más
riesgo de presentar un parto prematuro (menor de 17 años) y las mujeres
maduras de más de 40 años. Con respecto a la raza, se ha constatado
mediante estudios epidemiológicos que las madres de raza negra sufren
mayores tasas de partos prematuros.
Estrato socio económico bajo: cuando el embarazo no está controlado
medicamente (lo que ocurre con frecuencia entre la gente más pobre, no
sólo en dinero sino también la ignorancia), hay mayor probabilidad del que
el bebé nazca en forma prematura.
Consumir tabaco y drogas: fumar o consumir cualquier tipo de sustancias
psicotrópicas (cocaína, anfetaminas) potencia el nacimiento de neonatos
pretérminos.
Jornada de trabajo: los trabajos de turno nocturno durante el embarazo
influyen positivamente en partos prematuros, también el estrés y presión
de algunos puestos de empleo.
Antecedentes de la madre: haber tenido anteriormente partos prematuros
o abortos.
Embarazos múltiples: la gestación de más de dos bebes permite que las
fibras musculares sufran una sobredistensión anticipando el inicio de
contracciones y del parto. La reproducción asistida eleva los casos de
parto prematuro.
Anomalías de la placenta: cuando la placenta no se sitúa correctamente
se produce la placenta previa. También, la placenta bien ubicada puede
desprenderse, ocasionando un parto prematuro.
Infecciones vaginales, urinarias o de líquido amniótico: las infecciones de
líquido amniótico o corioamnionitis, vaginales y urinarias son
desencadenante de parto prematuro si no reciben atención y tratamiento
médico adecuado.
Insuficiencia cervical: el cuello uterino debe permanecer cerrado para
salvaguardar el saco gestacional hasta el término del embarazo, si se
dilata el cérvix se adelanta el parto.
26
Anomalías del útero y tumores: estas alteraciones pueden ser congénitas
o adquiridas con el tiempo, tienen un efecto directo sobre la duración del
embarazo.
Traumatismos durante el embarazo: las caídas, golpes o traumatismo
sufridos durante el embarazo pueden demandar una intervención
quirúrgica, especialmente en el abdomen, generando contracciones que
precipiten el parto.
2.2.2 ETIOLOGIA DE LA PREMATURIDAD
La prematurez es multicausal. Las posibles causas pueden clasificarse
en cuatro grupos:
Causas maternas: preeclampsia, enfermedad medica crónica (renal,
cardiaca), infecciones (estreptococo b- hemolítico, IVU, infecciones
vaginales, infecciones de los tejidos del feto o la placenta), consumo de
drogas, estructura anormal del útero, incompetencia del cuello uterino,
nacimiento prematuro previo.
Causas relacionadas con el embarazo: funcionamiento anormal de la
placenta, placenta previa, desprendimiento de placenta, infección ovular,
ruptura prematura de membranas, polihidramnios, gestación múltiple.
Causas relacionadas con el feto: malformaciones, retardo de crecimiento
intrauterino, hidramnios, presentación anormal, incompatibilidad feto-
materna.
Causas relacionadas con condiciones socio-ambientales: embarazo en
adolescentes, estrato económico bajo, mala nutrición, bajo nivel de
educación, ausencia de control prenatal.
Los recién nacidos antes del término de la gestación tienen gran
morbilidad debido a la inmadurez de la mayoría de sus órganos y sistemas.
Existe una relación inversa entre la edad gestacional y la morbilidad, es decir, a
menor edad gestacional, mayor morbilidad.
27
Las principales patologías generalmente son problemas respiratorios,
cardiovasculares, sistema nervioso central que son problemas propios de los
prematuros en secuencia de aparición. El recién nacido prematuro, sobre todo
extremo, no está aún preparado para la vida extrauterina, y el principal problema
es la asfixia. Posteriormente, el pulmón inmaduro es uno de los mayores retos
que debe afrontar el neonato prematuro, o sea, la enfermedad de membrana
hialina (EMH), ya que su vida depende del manejo adecuado de esta patología.
Luego es el control y vigilancia de la apnea del prematuro, y paralelamente la
prevención de la displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica,
mediante un adecuado manejo de la oxigenoterapia. El segundo gran problema
del prematuro extremo es la persistencia de la circulación fetal, que acompaña
al pulmón inmaduro. Del manejo farmacológico o quirúrgico de la persistencia
del ductus arterioso puede depender también la vida de este bebé. Otra
patología frecuente en los prematuros extremos es la hemorragia peri-
intraventricular, desencadenada por cambios bruscos de la presión venosa o
arterial, que puede ser también mortal en el grado IV, y para lo cual no hay aún
tratamiento conocido.
La leucomalacia periventricular es otra patología diferente a la anterior,
relacionada a episodios de hipoxia prolongada. Si sobrevive a las patologías
mencionadas, el siguiente reto es evitar las infecciones intrahospitalarias que
pueden dar lugar a sepsis, con o sin compromiso gastrointestinal (enterocolitis
necrotizante) o con o sin compromiso neurológico (meningoencefalitis). Si no se
realiza un manejo adecuado, oportuno y racional del oxígeno, podemos tener
secuelas oftalmológicas, como la retinopatía del prematuro. El éxito del manejo
del prematuro extremo depende del tratamiento oportuno de cada una de estas
patologías ‘mayores’, lo cual conduce a la sobrevida de estos bebés con el
menor riesgo de secuelas posteriores.11
28
2.2.3 COMPLICACIONES DE LOS NIÑOS PREMATUROS
No todos los bebes prematuros tienen complicaciones, ellas dependen
del tiempo de gestación, es decir, mientras más temprano nace un bebe más
alto es el riesgo de tener complicaciones.
2.2.3.1 COMPLICACIONES A CORTO PLAZO
Durante las primeras semanas de vida del neonato pueden surgir:
Problemas respiratorios: puede presentar problemas respiratorios
debido a que tiene un sistema respiratorio inmaduro, puede padecer el
síndrome de dificultad respiratoria porque los pulmones no se pueden
expandir y contraer con normalidad. Algunos bebes prematuros pueden
experimentar pausas prolongadas en la respiración o apnea.
Problemas de corazón: puede presentar conducto arterial persistente y
presión arterial baja. El conducto arterial persistente es una abertura
constante entre la aorta y la arteria pulmonar, se espera que se cierre
solo, de no tratarse puede producir un soplo cardíaco, insuficiencia
cardíaca y otras complicaciones. Para elevar la presión baja se requiere
ajustar líquido intravenoso, medicamentos y transfusiones de sangre.
Problemas cerebrales: cuanto más pronto nace un bebe mayor
probabilidad de riesgo de sangrado en el cerebro o hemorragia
intraventricular. En la mayoría de los casos, si es leve se supera sin
mayores secuelas, pero si persiste, puede ocasionar una lesión cerebral
permanente.
Problemas de control de temperatura: los prematuros tienden a perder
el calor corporal rápidamente porque no tiene mucha grasa en el cuerpo.
Si la temperatura corporal baja demasiado, puede producirse una
temperatura corporal central anormalmente baja. La hipotermia en un
bebe pretérmino puede provocar problemas respiratorios y niveles bajos
de azúcar en sangre, además un bebe prematuro consume toda la
energía que adquiere de su alimentación para mantener calor. Los más
29
pequeños (28 – 32 semanas de gestación) pueden requerir calor adicional
de una incubadora hasta que sean capaces de generar y mantener la
temperatura adecuada.
Problemas gastrointestinales: su aparato digestivo inmaduro los
predispone a sufrir complicaciones como enterocolitis necrosante. Esta
enfermedad daña las células que recubren la pared del intestino; la leche
materna ayuda al neonato pretérmino a no padecer esta enfermedad.
Problemas sanguíneos: los bebes prematuros tienen un riesgo de
padecer anemias e ictericia, todo neonato tiene una lenta disminución de
glóbulos rojos durante el primer mes de vida, pero al bebé prematuro le
disminuye mucho más, amerita vigilancia. La ictericia o cambio en el tono
de piel y ojos a color amarillo, ocurre porque la sangre del neonato tiene
exceso de bilirrubina en la sangre.
Problemas metabólicos: algunos bebes prematuros pueden tener
hipoglucemia, los bebes prematuros tienen más problema para convertir
la glucosa almacenada en glucosa más activa debido a la inmadurez de
varios de sus órganos como el hígado.
Problemas del sistema inmunológico: esta condición potencia el riesgo
de contraer infecciones. En un neonato pretérmino, una infección se
propaga con celeridad al torrente sanguíneo.
2.2.3.2 COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Parálisis cerebral infantil: es un trastorno de movimiento, tono muscular
o postura que puede ser secuela de una infección, flujo sanguíneo
inadecuado o una lesión en el cerebro en desarrollo de un recién nacido
que puede originarse durante el embarazo o mientras él neonato está
inmaduro.
Deficiencia en el aprendizaje: los bebes prematuros son más propensos
a retrasarse que un bebé nacido a término. Es importante evaluar
neurológicamente a un prematuro al iniciar su escolaridad.
30
Problemas de visión: es común que los prematuros padezcan de
retinopatía, es cuando los vasos sanguíneos se hinchan y crecen en
exceso en la capa de nervios sensibles a la luz en la parte posterior del
ojo. En ocasiones, los vasos anómalos de la retina la lastiman
gradualmente y la desplazan de lugar. El desprendimiento de retina es
una enfermedad que si no es tratada a tiempo puede causar ceguera.
Problemas de audición: los bebés prematuros tienen un alto riesgo de
sufrir pérdida de audición, a todos los bebés prematuros se les evalúa la
audición antes de ser dado de alta.
Problemas en los dientes: tienden a ser propensos los prematuros a
tener problemas en los dientes, como retraso en la dentición, cambios de
color del esmalte dental y dientes mal alineados.
Problemas de conducta y psicológicos: tienden a padecer problemas
de conducta, retrasos, déficit de atención y aprendizaje en comparación
con un bebe nacido a término.
Problemas crónicos de salud: son más propensos a padecer asma,
infecciones respiratorias, desordenes de alimentación, diabetes y
síndrome de muerte súbita del lactante.
El enfoque propuesto por la Organización mundial de la Salud (OMS)
propone una serie de medidas para reducir los problemas de salud y tasa de
mortalidad en bebes prematuro:
Colaborar con los Estados miembros y demás asociados en la
elaboración de un proyecto “Todos los recién nacidos” un plan de acción
que pondrá fin a la mortalidad prevenible bajo supervisión de la ONU.
Colaborar con los países miembros en la recolección y elaboración de
estadísticas que faciliten el estudio de los neonatos pretérminos.
Colaborar cada 3 o cada 5 años con jornadas de actualización de
tendencias, tecnología y cualquier otra información relevante respecto a
nacimiento y cuidados de prematuros.
Apoyar a todos los países miembros en la realización de investigaciones
sobre causas de nacimiento de bebes prematuros, eficacia de
tratamientos y fármacos e intervenciones quirúrgicas.
31
Actualizar directrices clínicas para el manejo de embarazos y atención
prestada a las mujeres que presentan contracciones prematuras o riesgo
de parto pretérmino. También se recomienda vigilar el manejo de la
atención suministrada a los neonatos prematuros como, por ejemplo:
madre canguro, tratamiento de infecciones, alimentación y problemas
respiratorios.
Prestar apoyo a los padres en cuanto al cuidado integral del prematuro
cuando es dado de alta y debe ir a su hogar.
2.2.4 TEST DE APGAR
La anestesióloga estadounidense Virginia Apgar, en 1952 se propuso
elaborar un Test de valoración del recién nacido y su adaptación a la vida
extrauterina. Este ha sido uno de las contribuciones más importantes al territorio
de la perinatología. El test de Apgar permite valorar al recién nacido enfocándose
en 5 parámetros a evaluar: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono
muscular, irritabilidad o respuesta refleja y coloración de la piel. El test de aplica
en dos tiempos, durante el primer minuto de vida y a los 5 minutos del
nacimiento. Los cinco parámetros o signos clínicos son fáciles de detallar y
objetivar. Así mismo el puntaje obtenido se correlaciona con el manejo del
trabajo de parto y su evolución clínica. De los cinco signos clínicos, la frecuencia
cardíaca (FC) se considera el más relevante porque otorga valor diagnóstico y
pronóstico. Con respecto a la FC, si el rango se encuentra entre 100 y 140 latidos
por minuto, el puntaje obtenido es 2, si la FC está por debajo de 100 se le asigna
1 punto y si no hay latido audible, el puntaje asignado es 0. En la evaluación del
esfuerzo respiratorio (EF): si el niño presenta apnea o respiración débil al minuto
de nacer, se le asigna puntaje de cero. Si al nacer presenta llanto vigoroso o
respiración fuerte, se le otorga 2 puntos. Un EF irregular o débil recibe 1 punto.
En cuanto a la irritabilidad refleja, se evalúa mediante la respuesta a
estímulos. Generalmente se observa la respuesta a la aspiración de secreciones
de la región bucofaríngea o la nariz, mediante una sonda. Respuestas como tos
o estornudos obtienen 2 puntos. Si el niño realiza solo muecas o expresiones
32
faciales, se asigna 1 punto. Si no hay respuesta al estímulo, el puntaje obtenido
es CERO. Por otro lado, el tono muscular se evalúa según el niño presente
flacidez o miembros en flexión. De esta manera, si presenta completa flaccidez
se le asigna puntaje cero y en contraparte un buen tono extremidades en flexión,
recibe 2 puntos. El color era el signo más insatisfactorio en su evaluación y
causaba muchas discusiones entre los observadores. Todos los niños eran
obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la cianosis dependía
directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardíaca y del esfuerzo
respiratorio. Comparativamente a pocos niños se le otorgaba puntaje dos en
color y varios recibían cero. Muchos niños por razones misteriosas en esa época
persistían con cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilación y
estar recibiendo oxígeno. Cientos de niños al ser evaluados a los 5 y 10 min no
lograban puntaje de diez por persistir con cianosis distal. 12
2.2.5 TEORÍA DE LA UNIVERSALIDAD Y DIVERSIDAD CULTURAL DE
MADELEINE LEININGER.
La teoría del cuidado transcultural ofrece los elementos conceptuales y
metodológicos requeridos para fundamentar la comprensión de las prácticas de
cuidado con el recién nacido prematuro o bajo peso, que ofrecen las madres en
el hogar. En este sentido. Leininger consigue consolidar una teoría que reconoce
como meta paradigma de enfermería, la cultura y el cuidado, con una visión
holística y trascendente. Esta investigación pretende describir cómo las madres
cuidan a sus hijos prematuros y de bajo peso en el hogar, una vez dados de alta
del centro de salud.
Madeleine Leininger construyó su teoría bajo la premisa de que el
cuidado constituye la esencia de la enfermería y es elemento central, dominante
y distintivo de esta disciplina. Su inquietud surge porque, la cultura no se
encontraba claramente involucrada en la Enfermería y en los servicios de
cuidado en salud. Leininger expresó: “no podría haber curación sin cuidado, y el
cuidado no podría existir sin la curación”. (Pava, 2013). El cuidado cultural hace
referencia a la prestación de servicios de apoyo, ayuda, cuidado o capacitación
33
de la madre o cuidador del niño hacia el niño, centrados en sus necesidades
evidentes o anticipadas para la salud y bienestar.
Según Leiniger, para brindar cuidado humano el profesional de
enfermería debe conocer, apropiar y tener un pensamiento creativo a través de
la relación entre cultura y cuidado. La enfermería transcultural, se centra en el
estudio y el análisis comparado de las diferentes culturas y subculturas del
mundo, desde el punto de vista de sus valores asistenciales, de la expresión y
convicciones sobre la salud y la enfermedad y de los modelos de conducta,
siempre con el propósito de desarrollar una base de conocimientos científicos y
humanísticos que permitan la práctica específica o universal.
La teoría del cuidado transcultural tiene en cuenta la totalidad del ser
humano en una perspectiva holística de la vida y la existencia a lo largo del
tiempo, incluye factores culturales, sociales, la visión del mundo, la historia y los
valores morales, el contexto ambiental, las expresiones del lenguaje y los
modelos populares (genéricos) y profesionales. La cultura determina los
patrones y estilos de vida que tienen influencia en las decisiones de las
personas; esta teoría ayuda a la enfermera a descubrir y documentar el mundo
del paciente y utiliza sus puntos de vista, conocimientos y prácticas, junto a la
ética apropiada (conocimiento profesional) como base para adoptar acciones y
decisiones profesionales coherentes con los modos culturales.
Por otro lado, la madre puede no ser consciente de la vulnerabilidad del
niño prematuro al medio externo, no percibir los riesgos a los que está expuesto
y no creer en la importancia de brindar un cuidado diferente al que se le brinda
a un niño nacido a término. Una asistencia de enfermería beneficiosa o
coherente desde el punto de vista cultural sólo puede producirse cuando la
persona, el grupo, la familia, la comunidad o los valores, expresiones y modelos
de cuidados culturales son conocidos y utilizados de manera adecuada por el
profesional de enfermería.
34
2.2.6 MÉTODO CUANTITATIVO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
DE DUBOWITZ SIMPLIFICADO POR CAPURRO.
Este método valora la edad gestacional del recién nacido mediante
exploración de parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para recién
nacidos de 29 semanas o más. Utiliza cinco características físicas del recién
nacido. Cada una de las características tiene varias opciones y cada opción un
puntaje que ha sido determinado a través de diferentes estudios; al final, la suma
de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.13
1. Forma de la oreja: se trata de observar (no tocar) la forma curva que hace
hacia fuera el pabellón de la oreja. Debe observarse situándose frente al
niño y observando en particular si el borde superior del pabellón forma
“un techo” hacia los lados. Si por la posición, el recién nacido mantiene
aplanada una oreja no valore ésta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore
ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 o 24, dependiendo de la incubación.
2. Tamaño de la glándula mamaria: antes de palpar la zona correspondiente
al nódulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutáneo
adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario.
Utilice una cinta métrica y con la otra mano palpe el tejido que se
encuentra por debajo y alrededor del pezón tratando de especificar si se
palpa o no tejido y si el diámetro es 10 mm.
3. Formación del pezón: evalúe ambos pezones y con una cinta métrica
mida si el diámetro es apenas visible 7.5 mm, pero con el borde no
levantado o menor a 7.5 mm pero con aréola punteada y bordes
levantados.
4. Textura de la piel: toque y examine la piel de los antebrazos, manos,
piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay líneas de
descamación o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la
presencia de descamación, valore en 0, 5, 10, 15 o 20.
5. Pliegues plantares: observe la planta de ambos pies y luego extienda
ambas, de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La
diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los
35
primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los
segundos se continúan marcando con claridad. Dependiendo de la
cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 o 20.
6. Cálculo: se suman los puntajes totales de las cinco características. Al
resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide
entre siete (que es el número de días).
2.2.7 TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE OREM
Dentro de los supuestos del Modelo se asume que las necesidades de
autocuidado siempre existen, especialmente en los neonatos, las capacidades
de satisfacer esas necesidades dependen de las habilidades motoras, cognitivas
y emocionales, la edad e influencias culturales y familiares de los padres o
cuidadores del bebé. Las necesidades de autocuidado se clasifican en tres
aspectos:
1. Requisitos universales de autocuidado: comprende el adecuado
suministro de aire, agua, alimentos, momentos de eliminación y
excreción, momentos de reposo y movimiento y prevención de
accidentes.
2. Requisitos de autocuidado para el desarrollo: determinados por el ciclo
vital.
3. Requisitos para el autocuidado en caso de desviación de la salud: incluye
seguimiento del tratamiento médico, adaptación a la condición y
enfermedad, sus secuelas.
Los requisitos de autocuidado se conceptualizan como acciones
sistémicas que deben ser realizadas por y para el agente, con el objetivo de
controlar factores humanos y ambientales que afecten la salud y desarrollo del
neonato. Estas acciones se denominan demandas terapéuticas de autocuidado.
Cuando las demandas o requerimientos del prematuro superan la capacidad del
cuidador (madre, padre) se produce un déficit de requerimientos que ponen en
riesgo la salud del bebe, si compromete seriamente su salud puede necesitar
cuidados de personal técnico capacitado como una enfermera.
36
Los bebes prematuros son totalmente dependientes de otros para su
protección, nutrición y bienestar, incluso en una sala de cuidados intensivos
neonatales, pudiendo encontrarse entubados, medicados o inmovilizados,
restringiendo su capacidad de respuesta a través del llanto o comportamiento,
pueden motivar las acciones necesarias de sus cuidadores en su favor. El recién
nacido de alto riesgo, consigue sobrevivir gracias a la atención fisiológica
recibida, no obstante, hay que incluir a los padres en la información necesaria
para los cuidados posteriores a alta médica. El Modelo de Orem propone
desarrollar el cuidado centrado en la familia en tres aspectos:
Brindar ayuda a la familia a desarrollarse a sí misma como unidad.
Promover el desarrollo de las capacidades del agente cuidador en
todo lo concerniente al cuidado del prematuro.
Promover el aprovechamiento y uso de los recursos disponibles en
el seno familiar para el cuidado y manejo del neonato, esto incluye asesoría y
adiestramiento por parte del equipo médico.
La teoría de Orem concluye que el recién nacido prematuro es capaz de
solicitar lo que necesita desde el primer instante de vida y su supervivencia
depende de la capacidad de comunicar sus necesidades al cuidador y de la
destreza del cuidador de interpretarlas en forma clara y oportuna. La edad y
educación del cuidador juega una condición necesaria más no suficiente.
2.2.8 ESTIMACIÓN CLÍNICA POSTNATAL BASADA EN BALLARD, CAPURRO.
Es un método conveniente para estimar la edad gestacional, en especial
donde la fecha de la última menstruación es incierta, el valor predictivo positivo
de este procedimiento para diagnosticar neonato de prétérmino, en comparación
con una US precoz, es de aproximadamente 83%, mientras que para detectar
prematuro de bajo peso (42 semanas). La concordancia general para ambos
métodos, fue sólo del 47%, pero con una amplia variabilidad según la edad
gestacional. Así, entre la trigésima y la trigésima quinta semanas de embarazo,
la estimación clínica resultó mayor en dos semanas o más que el cálculo por la
fecha de última menstruación en un 40% de los casos.14
37
2.2.9 TEORÍA SIN ACTIVA DEL DESARROLLO DEL BEBE.
Propuesta por la Dra. Hals, busca la integración de los subsistemas
neurológicos y su interacción con el medio ambiente. Esta teoría nos ofrece un
marco para el cuidado individualizado de estos bebés prematuros, identificando
conductas de prematuros que envuelven un lenguaje corporal que comunica el
estrés. El cuidado de desarrollo se basa en dos premisas:
Prevenir que el cerebro sea dañado por la estimulación intensa y
dolorosa.
Proveerle las experiencias cotidianas que, en la medida de lo posible, le
ayudarán a desarrollarse normalmente en las cinco áreas (fisiológica,
motora, estado sueño / insomne, atención, autorregulación) que son la
base de su desarrollo motor, mental y social.
NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and
AssessmentProgram): es un modelo de cuidado al bebé que procura una
aplicación individualizada de los cuidados a partir de la observación de la
conducta del bebé y del conocimiento de su entorno físico y familiar. El objetivo
fundamental de NIDCAP es mejorar el pronóstico de los bebés ingresados en
las unidades de cuidados intensivos neonatales, especialmente el de los bebés
más prematuros y / o de los que presentan mayor gravedad al nacer. Los pilares
de NIDCAP son reducir el estrés, ofrecer al bebé un entorno organizador y
fomentar la participación de los padres. En este marco, la función de los
profesionales es ayudar a los padres a convertirse en los principales cuidadores
de sus hijos. Como estrategias propuestas para aplicar el Modelo NIDCAP, está
el método de la mamá canguro y la lactancia materna.
Método mamá canguro: se planteó inicialmente en Bogotá en el año
1979, por los doctores. Rey y Martínez preocupados por la falta de incubadoras
y la alta incidencia de infecciones hospitalarias iniciaron un programa de
cuidados que en síntesis planteaba el contacto piel con piel entre los pechos de
su madre, la alimentación con leche materna y el alta precoz continuando con
estos cuidados en el domicilio. Después de esta experiencia y de haber
demostrado claros beneficios para los niños, familias y los hospitales, el método
38
fue adoptado en numerosas unidades de neonatología de países desarrollados.
Existen dos técnicas de aplicarlos:
De forma intermitente: el niño sale con la madre o con el padre
durante un tiempo más o menos prolongado (no es fijado a la madre), y
simplemente se le coloca sobre la piel entre los pechos y se cubre con la propia
ropa de los padres o con un cobertor. La cabeza del niño debe volverse hacia
un lado y es aconsejable mantenerla en una posición levemente extendida para
que la vía respiratoria quede libre y se permita el contacto visual entre la madre
y el niño. La respiración de la madre ayudará a estimular la respiración del niño.
El bebé debe estar desnudo con pañal y gorrito, con buena parte de su cuerpo
en contacto piel con piel con su madre/padre. El tiempo mínimo estimado, para
que el método ofrezca ventajas, es de 90-120 minutos. Así compensamos el
estrés que supone para el niño, inicialmente, salir de la incubadora.
Método continuo: se ofrece como una alternativa al cuidado en la
incubadora cuando el equipo que atiende al neonato considera que el bebé está
preparado. El objetivo del cuidado canguro continuo es que el niño permanezca
ingresado en el hospital en contacto piel con piel las 24horas del día,
preferiblemente con su madre pero ayudada por el padre y por otros familiares.
Aquellos casos en que el bebé y la familia cumplan los criterios adecuados se
darán un alto domiciliario para seguir con los cuidados en casa y se establecerá
un seguimiento casi diario en un centro de salud preparado para ello.
Lactancia materna en prematuros: la interrupción prematura del
embarazo detiene la nutrición feto - placenta, así como la deglución de ciertas
cantidades diarias de líquido amniótico que ayudan al feto a madurar su sistema
digestivo. Los elevados requerimientos nutricionales de estos niños fuera del
útero, unido a la inmadurez de sus sistemas hacen muy complicada la
alimentación por vía digestiva. El intestino del niño prematuro es permeable a
las macromoléculas, hipersensible a los estímulos y vulnerable a los patógenos.
La leche de las madres de los niños prematuros es diferente a la de los niños
nacidos a término. Se adapta específicamente a las necesidades del prematuro
y posee un mayor efecto protector. Los diferentes tipos de leche que se producen
en la glándula mamaria son: calostro, leche de transición, leche madura y leche
39
del pretérmino. El calostro humano es la leche que se segrega durante los 4 días
después del parto, es un fluido denso y de escaso volumen. Su composición
varia de la leche más tardía, tiene menor contenido energético, es decir menos
grasas totales, pero más proteínas, vitaminas y minerales que ésta. Tiene un
contenido muy elevado en inmunoglobulinas, factores defensivos que protegen
de los gérmenes ambientales y favorecen la maduración del sistema inmune.
Sus abundantes inmunoglobulinas cubren el endotelio digestivo evitando la
adherencia de los patógenos y facilitan la colonización de éste por lactobacilos.
En el calostro de la madre del niño prematuro encontramos
concentraciones más altas de inmunoglobulinas, factor de activación de
plaquetas, factores de crecimiento, factores antiinflamatorios y anti-infecciosos
que en el niño a término. Sabemos que a las 27 semanas de gestación el calostro
tiene más concentración de factores protectores que en ningún otro momento.
Podemos concluir que el calostro debe ser el primer alimento que reciba
cualquier bebé y especialmente el prematuro y que no debe ser substituido por
la leche de fórmula a menos que no haya otra alternativa. Por debajo de 32
semanas o con un peso inferior a 1500 gramos, todos los bebés son alimentados
con leche humana sea de sus madres o de donante. En cuanto a factores
inmunomoduladores (factores antiinflamatorios y antioxidantes) se encuentran
en mayor concentración en la leche de madre de prematuro frenando la
respuesta inflamatoria intestinal. Algunas ventajas de la lactancia materna en
prematuros de más de 27 semanas:
Nutrientes en cantidades fisiológicas.
Mejor digestibilidad y absorción de principios inmediatos.
Protección frente a la NEC.
Protección frente a infecciones nosocomiales.
Maduración más rápida del tracto gastrointestinal.
Menor incidencia ROP.
Mejora el desarrollo cognitivo.
40
A pesar de ello el aporte de calorías, proteínas y minerales de la lactancia
materna, es insuficiente para cubrir las necesidades incrementadas de los
prematuros de muy bajo peso, en ocasiones es preciso enriquecer con
suplementos, que añadidos a la leche de la propia madre aportan
fundamentalmente, proteínas, calcio, fósforo y un aporte calórico extra. Algunas
bondades del método NIDCAP se muestran a continuación:15
Es un modelo eficaz para conseguir un cuidado individualizado del bebé
desde la perspectiva del neurodesarrollo, especialmente en el caso de recién
nacidos prematuros o enfermos. Cuando un bebé nace antes de tiempo, o
enfermo, se expone a un entorno altamente estresante y carente de los
estímulos normales para su desarrollo, justo en un momento de gran
vulnerabilidad. NIDCAP potencia las capacidades del bebé y ayuda a evitar o
minimizar el impacto que el cambio de hábitat provoca sobre unos individuos
altamente vulnerables.
Está basado en una teoría científica, la teoría sin activa: "Synactive
Theory of Newborn Behavioral Organization and Development", desarrollada a
inicios de los años 80 por la Dra. Heidelise Hals. La teoría se basa en que el
desarrollo se va produciendo a través de la interacción entre el feto (recién
nacido) y su entorno. Cuando el entorno no es adecuado se rompe el equilibrio
necesario y se produce un impacto negativo sobre el neurodesarrollo. La
observación del funcionamiento de diferentes subsistemas conductuales nos
permite entender en qué situación se encuentra el recién nacido.
NIDCAP aporta conocimiento sobre la conducta del bebé pretérmino,
sobre los signos que manifiestan estrés y sobre aquellos que muestran
tranquilidad, sea un momento de satisfacción o demandante. A través de la
observación y de la interpretación de la conducta es posible detectar y reducir el
estrés, valorar el desarrollo del niño y adecuar los cuidados de forma
individualizada en su momento de desarrollo.
NIDCAP promueve otras intervenciones basadas en evidencia, como el
contacto piel con piel o el cuidado del dolor.
41
NIDCAP potencia una visión sistémica del cuidado del recién nacido.
Todos los factores que intervienen en el desarrollo son importantes y tenidos en
cuenta, desde los antecedentes familiares, o del embarazo, hasta las
necesidades y capacidades de la familia, pasando por los múltiples factores del
entorno físico y humano que constituyen entorno del recién nacido y que influyen
en su desarrollo.
Promueve el trabajo en equipo entre los profesionales de la unidad y
entre éstos y los padres, al identificar claramente los intereses del recién nacido
en el centro de todo el trabajo.
Considera a la familia como cuidador principal del niño. Uno de los
pilares de NIDCAP es facilitar la integración plena de la familia a los cuidados.
La formación de los padres en el conocimiento e interpretación de las conductas
del bebé es importante porque ellos le pueden ofrecer el marco de correlación
que necesita el niño para su desarrollo. Integrar los padres exige una tarea de
equipo, que procure facilitar su confort físico y emocional para que puedan
convertirse realmente en los cuidadores, adquiriendo el conocimiento, la
seguridad y la confianza necesaria para llevar adelante el mejor proceso de
crianza.
NIDCAP potencia la seguridad del paciente, a través de la integración
de los padres en la unidad y en los cuidados y del conocimiento de las conductas
de sus hijos; el empoderamiento de los padres les convierte en agentes de
seguridad para prevenir eventos adversos. Los cuidados individualizados,
reflexivos y centrados en cada paciente son, por sí mismos, una gran medida de
seguridad.
Establece un modelo de implantación y funcionamiento, en el que los
profesionales NIDCAP desarrollan su función como especialistas en
neurodesarrollo. A partir del seguimiento periódico de aquellos recién nacidos
de mayor riesgo, se intenta entender cuál es el momento de desarrollo del niño
y formular y discutir recomendaciones para su cuidado, dirigidas tanto a
profesionales como padres. Por otra parte, los profesionales NIDCAP intervienen
42
como catalizadores en la difusión del conocimiento dentro de la propia unidad
neonatal.
NIDCAP es percibido positivamente por los profesionales de las
unidades, incluso durante el proceso de implantación. Incrementa la capacidad
de observar y reflexionar. Los profesionales del entorno de cuidados intensivos
están muy acostumbrados a trabajar con la urgencia del momento y la toma de
decisiones rápidas. NIDCAP aumenta otras capacidades, que también son
importantes para el desarrollo de un adecuado ejercicio profesional.
NIDCAP ofrece un programa de control de calidad de la formación que
garantiza una formación similar a través de cualquiera de sus centros
formadores. Conlleva el apoyo y el contacto con una federación internacional
(sin ánimo de lucro), que trabaja para mantener la calidad, la rigurosidad y la
actualización del programa. Permite entrar en contacto con multitud de expertos
internacionales en cuidados centrados en el desarrollo y en la familia.
2.2.10 TEORÍA DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN POR RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO POR PAPIERNIK.
El método tradicional de evaluación de la probabilidad de nacimiento
prematuro se basa en la valoración de la historia obstétrica, los síntomas o los
factores de riesgo epidemiológicos, como nacimiento prematuro previo, y la
edad, la raza y el tabaquismo de la madre. A partir de estos factores de riesgo,
se han desarrollado diversos sistemas de puntuación del riesgo. El sistema de
puntuación más comúnmente utilizado es el sistema de Creasy, que es una
modificación del sistema de Papiernik-Berkhauer. Estos sistemas se desarrollan
asignando un valor número a cada factor de riesgo y ponderando los factores de
riesgo de forma diferente en función de su importancia o mediante métodos
estadísticos (análisis de regresión).
El sistema de cuantificación de riesgo de Papiernik, modificado por
Gonik y Creasy que asigna puntos del 1 al 10 para valorar los siguientes
aspectos desencadenantes de parto pretérmino: factores socioeconómicos que
43
incluye estado civil, nivel socioeconómico, edad, talla y peso materno; historia
médica previa que comprende abortos, parto pretérmino; hábitos cotidianos
como el consumo de cigarrillo (más de 10 cigarrillos por día), trabajo duro y
estresante; aspectos del embarazo actual como la ganancia de peso, placenta
previa, hidramnios o cuello corto. Una paciente con puntuación mayor a 10
puntos, se clasifica como de alto riesgo de trabajo de parto pretérmino.
El estudio de Iams utilizando el sistema de cuantificación de riesgo
modificado por Gonik y Creasy encontró que una puntuación de 10 puntos se
acompaña de un incremento del 8% al 24% en la tasa de prematurez. Sin
embargo, el 55% de los nacimientos pretérmino se produjo en embarazos que
obtuvieron una puntuación menor a 10. Es decir, la mitad de los partos
prematuros se observaron en mujeres sin factores de riesgo. Mercer y
Goldenberg“estudiaron 2 929 mujeres entre 23 y 24 semanas en 10 centros.
Realizaron una investigación basada únicamente en factores de riesgo y
obtuvieron 10,4% de infantes pretérminos”16
Encontraron una sensibilidad de 24,2% y un valor predictivo positivo de
28,6% para nulíparas y el 18,2% y 33% respectivamente para multíparas.
También encontraron que un bajo índice de masa corporal menor que 19,8 y un
aumento del índice de Bishop, tuvieron una asociación significativa para el parto
prematuro en nulíparas y en multíparas. La raza negra, el bajo nivel socio
económico y trabajar durante el embarazo incrementaron el riesgo para las
nulíparas.
Para las multíparas, el factor dominante fue tener historial de parto
prematuro previos menores o iguales a 37 semanas. Los autores concluyeron
que la detección basada únicamente en factores de riesgo es insuficiente y
sugieren la necesidad de utilizar otras tecnologías adicionales para identificar las
poblaciones de riesgo. Meis encontró que los principales factores de riesgo
fueron gestación múltiple, presencia de sangrado y la historia de uno o más
partos pretérminos.
44
Otros factores sociales y médicos asociados fueron: edad de la madre
de menos de 18 años, cigarrillo más de 10 por día, paridad de 3 o más, peso de
la gestante menor a 55 kg y sangrado en gestantes menos de 28 semanas.
En otro estudio prospectivo de factores de riesgo, Meis encontró valores
de 15% a 30% de certeza predictiva y sensibilidad de 40% a 60% para los
diferentes factores de riesgo. En general, una puntuación de factores de riesgo
que combina factor socioeconómico, historia médica previa, hábitos diarios, es
probablemente el sistema más aceptable pero el predecir el parto prematuro es
únicamente de 17% a 34%, lo cual es debido posiblemente a la causa
multifactorial.
En conclusión, para Cuartas, el parto prematuro espontáneo es a
menudo el resultado de la suma de múltiples y colaborativos factores de riesgo.
Por esta razón, la eliminación de un sólo factor produce un efecto muy limitado
sobre el riesgo de partos prematuros.
En cualquier caso, estos métodos predictivos no son sensibles ni
específicos. Los sistemas de puntuación del riesgo no identifican a la mayor
parte de las mujeres que dan a luz de forma prematura, y la mayor parte de las
mujeres identificadas como de alto riesgo no tienen finalmente un parto
pretérmino. No hay que olvidar, el seguimiento y vigilancia de los índices de
predicción biofísicos y bioquímicos17:
Son indicadores clínicos o predictores biofísicos las contracciones
uterinas con intervalos de 10 minutos o menos y los cambios cervicales.
Los marcadores bioquímicos son: fibronectina cérvico vaginal,
citoquinas cérvico vaginales, proteasas séricas y cérvico vaginales y marcadores
de estrés materno y fetal.
La propuesta de manejo es que los doctores deben pensar siempre que
el problema es multifactorial y utilizar un esquema de variables múltiples para
predecir el parto pretérmino, como: antecedente de parto prematuro, estado
socioeconómico, vaginosis bacteriana y longitud cervical. El examen de
evaluación de rutina de longitud cervical por ultrasonido a las 24 semanas, no
ha demostrado ser muy útil en la predicción de parto pretérmino y por tanto no
45
se recomienda su uso. La medición de la longitud cervical por ultrasonido en el
embarazo gemelar a las 24 semanas, demostró ser mejor predictor, por lo cual
se recomienda su uso.
2.2.11 MANEJO DEL NEONATO PREMATURO
El neonato prematuro debe estar en continua vigilancia tanto del
enfermero como del médico desde su ingreso a las salas de prematuros con las
siguientes acciones:
Medición de signos vitales
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura corporal
Peso diario
Para realizar los cambios en el aporte de nutrientes y líquidos según el
peso actual.
Detección oportuna del aumento o descenso anormal y dar atención
oportuna
Se debe realizar una exploración física integral al momento del ingreso
del recién nacido prematuro a la sala de prematuros, con la finalidad de:
Identificar trastornos respiratorios
Identificar trastornos metabólicos
Identificar anormalidades genéticas
Valorar la edad gestacional
Determinar el estado de salud
Tomar muestra de tamiz metabólico neonatal
Aplicación de vitamina K
46
CONTROL TÉRMINO
Un ambiente térmico neutro se define como aquel en que la tasa
metabólica y el consumo de oxígeno es el mínimo para mantener un
metabolismo corporal normal.18
El análisis de la curva de temperatura del niño debe hacerse
considerando el ambiente térmico real y el que teóricamente le corresponde,
junto con las condiciones ambientales.
Se recomienda que los recién nacidos prematuros menores de 30
semanas de edad gestacional y/o con peso menor de 1 kg sean colocados en
incubadora cerrada con humedad del 50% ó más, durante los primeros 21 días
de vida.
El uso de la cuna radiante debe considerarse sólo por periodos cortos
ya que es difícil mantener un ambiente de neutralidad térmica y puede haber
grandes pérdidas insensibles en prematuros extremos.
Una vez estabilizada la temperatura axilar (36.5 a 36.8°C) debiera
manejarse en forma manual la temperatura de la incubadora de acuerdo a las
tablas de neutralidad térmica. El análisis de la curva de temperatura del niño
debe hacerse considerando el ambiente térmico real y el que teóricamente le
corresponde, junto con las condiciones ambientales.
MÉTODO CANGURO
El método canguro es una técnica de control térmico y apego afectivo
que consiste en la colocación del RN sobre el dorso desnudo de la madre (piel
a piel).
Los beneficios del método canguro son:
1. Equivale a atención incubadora, con relación a seguridad y control
térmico.
2. Fomenta la lactancia materna.
47
3. Humaniza la atención, pues favorece la recuperación del vínculo
afectivo entre madre e hijo, roto durante el tiempo de hospitalización.
4. Fomenta la tríada: leche materna, calor y amor, que coadyuva en la
supervivencia con calidad del prematuro.
5. Disminuye el riesgo de muerte en el prematuro, ya sea por
enfriamiento, ayuno u otras causas prevenibles.
6. La madre y la familia participan activamente del cuidado de su hijo o
hija.
7. Permite hacer uso racional de los recursos tecnológicos y reduce los
costos por hospitalización prolongada.
APOYO NUTRICIONAL
La leche de la propia madre, independientemente del tiempo de
gestación y del peso, es el mejor alimento para el RN prematuro.
Ventajas de la leche materna (LM) para el prematuro
Ventajas de valor nutricional:
1. Aporte de aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales (taurina,
cisteína, carnitina y tirosina).
2. Moderado incremento en el contenido de energía y grasa.
3. Aporte de ácidos grasos esenciales con una proporción adecuada, que mejora
la composición de las membranas celulares del cerebro, retina y eritrocitos.
4. Concentraciones adecuadas de colesterol para la formación de membranas.
5. Alta biodisponibilidad del hierro (40%-50%).
6. Mejor relación Ca:P ( 2:1 ) que favorece la absorción.
48
Ventajas para el sistema nervioso central:
1. Favorece la mielinización.
2. Incrementa el número de sinapsis.
3. Potencia el desarrollo neurológico.
Ventajas para el sistema gastrointestinal y renal:
1. Baja carga de solutos.
2. Presencia de lipasa estimulada por sales biliares que ayuda a la digestión
intestinal de las grasas.
3. Vaciamiento gástrico más rápido.
4. Presencia de factores tróficos y de maduración sobre el sistema
gastrointestinal.
5. Mejor absorción de las grasas por su actividad lipolítica.
6. Enzimas: lisozimas, peroxidasas con actividad bacteriostática y otras enzimas
que actúan en el transporte y síntesis mamarios de los componentes de la LM o
en los procesos de digestión y metabolismo de los RN.
7. Factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento semejantes a la
insulina favorecen la proliferación celular del epitelio intestinal y tienen actividad
antiinflamatoria.
8. Somatostatina tiene propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias en el
tracto gastrointestinal.
ALIMENTACIÓN ENTERAL
La nutrición del recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) tiene como
objetivo promover un crecimiento similar al que ocurre intraútero sin imponer
estrés sobre sus inmaduras funciones metabólicas y excretoras. En la práctica
lograr esto es difícil, debido a las dificultades que plantean los sistemas
metabólico y digestivo aún inmaduros y a las patologías intercurrentes que
presentan.19
49
Los recién nacidos prematuros necesitan un periodo de adaptación para
iniciar la ingesta enteral, periodo en el que el bebé necesita de la NP, un
componente básico en la nutrición del recién nacido, se recomienda que la
administración habitual de NP a los prematuros siga el siguiente criterio: pocos
líquidos en la primera semana posnatal; inicio de la ingesta de aminoácidos
desde el primer día posnatal con 1,5-3g/kg/día y aumento hasta 3-4g/kg/ día;
inicio de la ingesta de lípidos en los 3 días posnatales con 1g/kg/día y aumento
hasta 3g/kg/día; administración de 40-70mg/kg/día de calcio y fósforo, calcio-
fósforo de 1,7:1 (mg:mg); por último, estimación de la osmolaridad de las
soluciones y control semanal de la trigliceridemia, uremia, fosforemia y función
hepática.20
El objetivo de la nutrición enteral es ofrecer los nutrientes y calorías
necesarias para un óptimo desarrollo y crecimiento del prematuro que asemeje
el crecimiento intrauterino, al menos 21 g/kg/d con un aporte de nutrientes que
satisfaga las necesidades recomendadas. En el RN prematuro con peso superior
a 2.000 g el incremento en la alimentación puede hacerse con incrementos
rápidos de 20 a 30 mL/kg/d de acuerdo a la condición de cada paciente. En el
RN prematuro tardío (con peso mayor de 1.500 g al nacer) se recomienda iniciar
LM tan pronto como sea posible. En el RN prematuro de más de 1.200 gramos,
en quien ya se completa la fase de alimentación trófica (primeros 5 a 10 días),
se recomienda hacer una progresión moderada de la alimentación enteral (15 a
20 mL/kg/día) para alcanzar más rápidamente una alimentación enteral completa
sin incrementar problemas de tolerancia ni el riesgo de ECN.18
PATRONES DE SUCCIÓN EN EL RECIÉN NACIDO
La evaluación de succión en los bebés se hace introduciendo en la boca
del bebé, previo lavado de manos, el dedo meñique, calificando su maduración
de acuerdo a los siguientes patrones: Inmaduro:
Sellado incompleto de labios alrededor del pezón o mamila.
Falta de colocación de la lengua por debajo del pezón o mamila.
50
Sin movimientos o sin coordinación de los movimientos mandíbula-lengua
y respiración-deglución. En transición:
Sellado de labios alrededor del pezón o mamila.
Colocación de la lengua por abajo del pezón o mamila.
Salvas de 2-3 movimientos de succión con períodos largos de reposo.
Mejor coordinación de movimientos de la mandíbula lengua y respiración-
deglución. Maduro:
Buen sellado de labios alrededor del pezón o mamila.
Salvas de 6-10 movimientos de succión con periodos cortos de reposo.
Buena coordinación de movimientos de mandíbula lengua y respiración-
deglución21
2.2.12 MARCO CONCEPTUAL
Mortalidad fetal: es la muerte de un producto de la concepción, antes
de su expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duración del embarazo.
Defunción fetal intermedia: es la defunción fetal cuando el feto pesa
entre 500 g. y menos de 1,000 g. (aproximadamente de las 22 a las 27 semanas
de gestación).
Defunción fetal tardía: es la defunción cuando el feto pesa 1,000 g o
más (aproximadamente a 28 semanas o más de gestación) Mortalidad perinatal.
Son las muertes ocurridas desde las 22 semanas de edad gestacional (cuando
el peso del feto es aproximadamente de 500 g) y el número de muertes
neonatales precoces (menos de siete días).
Muerte neonatal: es la muerte de un nacido vivo ocurrida durante los primeros
28 días completos de vida.
Muerte neonatal precoz: la que ocurre durante los seis primeros días de vida.
Muerte neonatal tardía: la que ocurre desde los siete hasta los 28 días
completos de vida.
51
Definiciones por peso:
Peso al nacer: es la primera medida de peso de los fetos o recién nacidos
obtenida después del nacimiento. Es recomendable que dicha medida se
efectúe en las primeras horas de vida y podrá reportarse en gramos o
libras, dependiendo de la localidad o el tipo de balanzas utilizadas.
Peso Bajo al Nacer (PBN): corresponde a los recién nacidos con peso al
nacimiento menor de 2,500 gramos, independiente de su edad
gestacional. Se incluye a los neonatos con pesos desde 500 gramos
hasta 2,499 gramos.
Peso Muy Bajo al nacer (BMPN): corresponde a los recién nacidos con
peso al nacimiento menor de 1,500 gramos, independiente de su edad
gestacional. Se incluye a los neonatos con pesos desde 500 gramos
hasta 1,499 gramos.
Peso Extremadamente Bajo al Nacer (PEBN): corresponde a los recién
nacidos con peso al nacimiento menor de 1,000 gramos, independiente
de su edad gestacional. Se incluye a los neonatos con pesos desde 500
gramos hasta 999 gramos.
Definiciones por edad gestacional:
Edad gestacional: es la duración completa de la gestación medida desde
el primer día de la última menstruación normal hasta el momento del
nacimiento.
Pretérmino: corresponde a los neonatos con menos de 37 semanas
completas de amenorrea (menos de 259 días completos).
Término de la gestación: se extiende desde las 37 semanas completas,
hasta menos de 42 semanas completas de amenorrea (259 a 293 días
completos).
Postérmino: corresponde a los neonatos con 42 semanas completas o
más (294 días en adelante).
52
Definiciones por peso y edad gestacional:
Pequeño para su Edad Gestacional (PEG): cuando su peso al nacimiento
se encuentra por debajo del 10º percentil, independiente de su edad
gestacional.
Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando su peso al
nacimiento se encuentra entre el 10º y 90º percentil, independiente de su
edad gestacional.
Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando su peso al nacimiento
se encuentra por arriba del 90º percentil, independiente de su edad
gestacional.
Hipotermia: se define como una temperatura central menor o igual a 35
- 35,5°C. Puede deberse a una causa exclusivamente ambiental o representar
una enfermedad intercurrente. El tratamiento consiste en el recalentamiento y la
corrección de la causa. Los recién nacidos, en particular los lactantes de bajo
peso al nacer, tienen una capacidad limitada para regular la temperatura y son
propensos a una temperatura central disminuida. Incluso antes de que la
temperatura disminuya, el estrés por frío ocurre cuando la pérdida de calor
requiere un aumento en la producción de calor metabólico.
Hipoglucemia: un nivel bajo de azúcar en la sangre en los bebés recién
nacidos también se llama hipoglucemia neonatal. Se refiere a un nivel bajo de
azúcar (glucosa) en la sangre en los primeros días después del nacimiento. La
hipoglucemia neonatal ocurre cuando el nivel de glucosa del recién nacido
provoca síntomas o está por debajo del nivel considerado seguro para la edad
del bebé y se presenta aproximadamente en 1 a 3 de cada 1,000 nacimientos.
Ictericia del recién nacido: sucede cuando un bebé tiene un alto nivel
de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es una sustancia amarilla que el cuerpo
produce cuando reemplaza los glóbulos rojos viejos. El hígado ayuda a
descomponer la sustancia de manera que pueda eliminarse del cuerpo en las
heces. Un nivel alto de bilirrubina provoca que la piel y la esclerótica de los
ojos del bebé luzcan amarillas.
53
Hemorragia intraventricular: es un sangrado dentro de las zonas
llenas de líquido (ventrículos) en el cerebro. La afección se observa con más
frecuencia en bebés que nacen antes de tiempo (prematuros). Cuanto más
pequeño y más prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de presentarla. Esto
se debe a que los vasos sanguíneos en el cerebro de los bebés prematuros aún
no están completamente desarrollados. Como resultado son sumamente
frágiles. Los vasos sanguíneos se vuelven más fuertes en las últimas 10
semanas del embarazo.
Sepsis: es una infección bacteriana severa que invade el torrente
sanguíneo del recién nacido. La septicemia se extiende rápidamente por todo el
cuerpo del bebé. Es más frecuente en neonatos prematuros ya que su sistema
inmunológico es más débil que el de un bebe a término.
54
CAPÍTULO III:
3. METODOLOGIA
3.1 METODOLOGIA
El presente proyecto abarca una investigación descriptiva, no experimental,
transversal y analítica, la cual consiste en observar y describir el comportamiento
de las variables de estudio. Las variables son observadas en un entorno natural
e invariable para determinar: el qué y el cómo ocurren los fenómenos analizados
lo que permitirá hipotéticamente brindar un sustento a la idea a defender
mediante la descripción de datos y caracterización de una población.
El objetivo de este método, dentro de este trabajo de investigación es la
adquisición de datos concretos, precisos y sistemáticos que puedan usarse en
promedios, frecuencias y cálculos estadísticos similares. Se trata de un estudio
de diseño transversal porque se recolectará datos específicos en relación a una
fecha determinada.
Según la temporalidad la investigación es de tipo retrospectivo el mismo que
consiste en estudios de las observaciones clínicas o a través de análisis
especiales a partir de la frecuencia observada en cada uno de los grupos
expuestos al factor en estudio, se realizará un análisis estadístico
3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Para la realización del presente trabajo de titulación se obtuvo permiso del
Hospital Icaza Bustamante ubicado en la provincia del Guayas, en la ciudad de
Guayaquil.
55
3.3 INCLUSIÓN:
Todo paciente recién nacido pretérmino con bajo peso con complicaciones
que fue ingresado al Hospital francisco Icaza Bustamante y que presentaron
diversas complicaciones.
3.4 EXCLUSIÓN:
Pacientes recién nacidos a término y aquellos pacientes recién nacidos
pretérmino con bajo peso al nacer antes del año 2018.
3.5 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.5.1 RECURSOS HUMANOS
Estudiante de medicina
Tutor
Revisor
3.5.2 RECURSOS FISICOS
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Revistas médicas
Páginas web
Libros
56
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
OBJETIVO ACTIVIDADE
S
Noviembr
e 2018
Diciembr
e 2018
Ener
o
2019
Febrer
o
2019
Marz
o
2019
Abri
l
201
9
Neonatos
pretérmino
s
Historia clínica X
Recopilación X X
Consolidación X X
Manejo de
neonatos
pretérmino
s
Recopilación X X
Consolidación X X
Relacionar Análisis X X X X
57
CAPÍTULO IV:
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLA 1: FRECUENCIA POR EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN
NACIDO PREMATURO
EDAD GESTACIONAL CASOS PORCENTAJE
28 A 30 SEMANAS 80 32,00%
31 A 32 SEMANAS 108 43,00%
33 A 36 SEMANAS 62 25,00%
GRÁFICO 1: FRECUENCIA POR EDAD GESTACIONAL DEL RECIEN
NACIDO PREMATURO
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: Rosa Parra C.
ANÁLISIS: En relación a los rangos de edad gestacional la que más se
presento fue el rango de 31 a 32 semanas con un 43% con 108 niños
pretérminos, seguido de los de 28 a 30 semanas con el 32% (80 neonatos
pretérminos) y después de 33 a 36 semanas de 25% con 62 neonatos
pretérminos.
32%
43%
25%
EDAD GESTACIONAL
28 A 30 SEMANAS
31 A 32 SEMANAS
33 A 36 SEMANAS
58
TABLA 2: FRECUENCIA DE LA FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS
NIÑOS PRETÉRMINOS
ALIMENTACIÓN CASOS PORCENTAJE
ENTERAL 50 20,00%
PARENTERAL 200 80,00%
GRÁFICO 2: FRECUENCIA DE LA FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS
NIÑOS PRETÉRMINOS
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: El investigador
ANÁLISIS: Los resultados obtenidos en nuestro estudio grupo de pretérminos
reflejaron que la alimentación más frecuente fue la parenteral con un 80% con
200 niños pretérminos y la enteral con 20%.
20%
80%
ALIMENTACION
Enteral
Parenteral
59
TABLA 3: FRECUENCIA DE USO DE INCUBADORA DE NIÑOS
PRETÉRMINOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE
INCUBADORA CASOS PORCENTAJE
CERRADA 50 20,00%
ABIERTA 200 80,00%
GRÁFICO 3: FRECUENCIA DE USO DE INCUBADORA DE NIÑOS
PRETÉRMINOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: Rosa Parra C.
ANÁLISIS: los resultados obtenidos en la frecuencia de uso de incubadoras
grupo de pretérminos fueron las abiertas con un 80% con 200 y las cerradas
con un 20%.
20%
80%
INCUBADORAS
CERRADA
ABIERTA
60
TABLA 4: FRECUENCIA DE MODALIDADES DE ASISTENCIA
RESPIRATORIA USADOS EN NIÑOS PRETÉRMINOS
MODALIDADES DE
ASISTENCIA RESPIRATORIA CASOS PORCENTAJE
OXIGENOAMBIENTAL 85 34%
OXIGENO HOOD 128 51%
ARM 30 12%
CPAP NASAL 7 3%
GRÁFICO 4: FRECUENCIA DE MODALIDADES DE ASISTENCIA
RESPIRATORIA USADOS EN NIÑOS PRETÉRMINOS
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: Rosa Parra C.
ANÁLISIS: en relación a la modalidad en este grupo de pretérminos fue la
Oxigenoterapia con el Oxigeno Hood 51% con 128 pretérminos, seguido con
oxigeno ambiental el 31% con 85 pretérminos de ahí en porcentajes menores
el ARM con el 12% y el CPAPN con el 3%.
34%
51%
12%
3%
MODALIDADES DE ASISTENCIA RESPIRATORIA
OXIGENOAMBIENTAL
OXIGENO HOOD
ARM
CPAP NASAL
61
TABLA 5: FRECUENCIA POR SEXO DE NIÑOS PRETÉRMINOS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
GRÁFICO 5: FRECUENCIA POR SEXO DE NIÑOS PRETÉRMINOS
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: Rosa Parra C.
ANÁLISIS: según la información del Hospital Francisco Icaza Bustamante la
mayor incidencia de niños pretérminos fueron los de sexo masculino con un
72%, y en las de sexo femenino de 28%.
SEXO CASOS PORCENTAJE
FEMENINO 70 28,00%
MASCULINO 180 72,00%
28%
72 %
FEMENINO MASCULINO
SEXO
62
TABLA 6: FRECUENCIA DE PESO DE UN NIÑO PREMATURO ATENDIDO
EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
GRÁFICO 6: FRECUENCIA DE PESO DE UN NIÑO PREMATURO
ATENDIDO EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: Rosa Parra C.
ANÁLISIS: según la información del Hospital Francisco Icaza Bustamante la
mayor incidencia de peso en niños pretérminos fue de 2001-2500gr con 55%
seguidos de más de 2500gr con un 39% y en menor cantidad con peso de
1001-1500gr y 1501-2000gr.
PESO CASOS PORCENTAJE
1001-1500GR 5 2,00%
1501-2000GR 10 4,00%
2001-2500GR 137 55,00%
MAS 2500GR 98 39,00%
2%
4%
55%
39%
PESO
1001-1500gr 1501-2000gr 2001-2500gr mas 2500gr
63
TABLA 7: FRECUENCIA DE COLOCACION DE CITRATO DE CAFEINA EN
NIÑOS PRETÉRMINOS
GRÁFICO 7: FRECUENCIA DE COLOCACION DE CITRATO DE CAFEINA
EN NIÑOS PRETÉRMINOS
Fuente: información estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante Elaboración: Rosa Parra C.
ANÁLISIS: según la información del Hospital Francisco Icaza Bustamante se
colocó citrato de cafeína en un 34% y no se colocó citrato de cafeína en 66%
CITRATO DE
CAFEÍNA
SI 85
NO 165
34%
66%
CITRATO DE CAFEÍNA
Citrato de Cafeína Si
Citrato de Cafeína No
64
4.1 DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos durante nuestro estudio nos determinaron que
la edad gestacional, el peso, el sexo y las modalidades respiratorias son los
estudios más preponderantes de diversos autores como:
Rodríguez Salazar en el 2019 manifiesta en su estudio que en cuanto a
la edad gestacional de ingreso la mayoría de los casos se encontraban entre las
28 semanas a 28.6 semanas, la edad gestacional mínima de ingreso fue de 24.5
semanas y el peso mínimo de 575 gramos.7 En nuestro estudio nos reflejó que
la mayoría de los casos de neonatos pretérminos fue de 30 a 32 semanas con
un peso mínimo de 890 gr.
En este estudio se llegó a la conclusión que los pacientes pretérminos
son en su mayoría de sexo masculino, este estudio también reflejo que el peso
promedio es de 2001 a 2500gr con un 55% con una edad gestacional de 31 a
32 semanas.
Clemades Mendez en su estudio del neonatos prematuros en el año
2019 muestra los grupos de estudio según el peso al nacer y el sexo. En ambos
grupos prevaleció el sexo masculino: 63,2% y el peso de 1001 a 1500 gr22, en el
sexo nuestro estudio determinó que el predominante es el masculino con el 71%
pero en el peso se presentaron más casos de 2001 a 2500 gr con un porcentaje
del 55% con 137 casos.
En cuanto a los recién nacidos pretérminos, una gran cantidad sobrevive
cada vez más a la experiencia de la unidad de cuidados intensivos neonatales
(UCIN), por lo que es enviada a sus casas con sus padres. El resultado de estos
infantes en el neurodesarrollo ha sido ampliamente estudiado, ya que las
consecuencias emocionales, afectivas y cognitivas de los niños que nacen con
muy bajo peso presentan un problema de salud pública importante. Debido a
que el desarrollo del cerebro se rige en gran medida por estímulos sensoriales,
resulta trascendente determinar los cuidados o intervenciones que no solo
favorecen el desarrollo del neonato pretérminos, sino que además son útiles
para reducir alteraciones en el neurodesarrollo.
65
También se llegó a reflejar que no se usa mucho citrato de cafeína que
se usa mayores incubadoras abiertas y su alimentación más frecuente es la
parenteral, cabe indicar que la estimulación temprana es muy importante y q los
padres pueden colaborar con dicha estimulación. Las modalidades respiratorias
la más común es la oxigenoterapia y la de Monitorización respiratoria que son
las más frecuentes según el Hospital Francisco Icaza Bustamante a pesar que
no existan estudios comparativos sobre las modalidades en general se
establecieron datos para mayores estudios de actualización.
Mongrovejo en el 2019 observó que para el primer día y séptimo día
diferencias significativas con menor requerimiento para inotrópicos
oxigenoterapia, alimentación enteral y alimentación parenteral cada una con p-
valor 0,000, a los 14 días se observó diferencias significativas en la proporción
de requerimientos neonatales para oxigenoterapia y alimentación parenteral con
p-valor 0,000, en la literatura los períodos más largos en la posición canguro
estimulan los intercambios iniciales de contacto entre el neonato prematuro con
su madre, lo que sugiere un estado de alerta más alto del neonato y una mejor
disponibilidad para las interacciones con la madre durante la lactancia así como
de estados de alerta más alto del neonato y una mejor disponibilidad para las
interacciones con la madre durante la lactancia23, a pesar de que nuestro estudio
no contempla el plan madre canguro determinamos cuantos niños pretérminos
estuvieron en incubadora con resultados más favorables en las abiertas que en
las cerradas.
La sobrevida de los prematuros de muy bajo peso ha experimentado una
mejoría significativa debido, principalmente, a los avances en la medicina
perinatal, al advenimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales, la
utilización de ventilación mecánica, técnicas de monitoreo no invasivo, así como
agentes farmacológicos. Se debe también a la mejoría en la práctica clínica y el
nivel asistencial. Además, en la literatura se reporta una disminución significativa
en la morbilidad y mortalidad al evitar los traslados de la unidad de nacimiento a
otra unidad de mayor nivel de atención.14
66
CAPITULO V:
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
La edad gestacional que predomino fue de 31 a 32 semanas con 108 casos
con un 43%
La alimentación que más se utilizo fue la alimentación parenteral con 200
casos con un 80%
El sexo masculino es fue el que predomino en niños pretérminos atendidos
en el Hospital Francisco Icaza Bustamante con 180 casos con un 72%
Las Modalidades respiratorias que determinamos son la oxigeno Hood con
128 casos con el 51% con el seguidos de la Oxigenoambiental con el 34%, y
el ARM y CPAPN en menor porcentaje.
5.2 RECOMENDACIONES
Estabilización inicial: recomendaciones habituales de RCP.
Implantación del protocolo de contacto piel con piel vigilado en la primera
hora de vida de todos los neonatos estables, retrasando profilaxis ocular,
vitamina K y somatometría. Asegurar un ambiente óptimo para la realización
de esta práctica
Confirmación de la edad gestacional: clínica (test de Ballard), fecha de
última regla y estimación ecográfica de la edad gestacional.
Valoraciones periódicas de temperatura y estado clínico en las primeras
24 h de vida.
67
Se sugieren valoraciones más frecuentes: inicialmente, cada 30min en las
primeras 2 h de vida y cada 2-4 h después.
Atención a ritmo cardíaco, perfusión tisular, trabajo respiratorio, tono
muscular…
Detección y tratamiento precoz de cualquier anomalía clínica que precise
traslado del recién nacido a la Unidad Neonatal para terapia específica.
Valoración de antecedentes perinatales que predispongan a problemas
respiratorios.
Preferible valoración de estabilidad clínica en las primeras 12-24 h de vida
en la Unidad Neonatal para los pretérminos de 34 semanas.
Evitar restricción de horarios en la entrada de padres en la Unidad
Neonatal y aplicar modelos de atención y cuidados centrados en el desarrollo
y en la familia.
Evitar la separación de madre e hijo, siempre que las circunstancias
clínicas lo permitan.
Habilitar modelos asistenciales que faciliten la cohabitación madre/hijo en
todo momento, sin que ello suponga que el recién nacido no reciba todas las
atenciones clínicas y controles necesarios
Diferir el baño al menos hasta haber conseguido una adecuada
estabilidad térmica.
68
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