EL PACIENTE Y EL TERAPEUTA

TEMA VI

Definicin de psicoterapia.Existen varias definiciones de psicoterapia, igual de vlidas todas ellas, sin embargo aqu se muestran algunas de las ms complejas.

Es el tratamiento por medios psicolgicos ejercido por un profesionista autorizado para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto de una relacin profesional; algunas de las metas de estas consultas son:

1.-Aminorar la tensin presente

2.-Corregir las perturbaciones remediables responsables del problema actual del individuo

3.-Rectificar la conducta desviada

4.-Prevenir la aparicin de desordenes ms serios

Otro trmino completo e importante es el siguiente:

La psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificacin de la conducta anormal y la promocin de conductas normales por medios psicolgicos y actitudinales, adems de la utilizacin de experiencias correctivas.

Toda psicoterapia es siempre transaccional, en el sentido que los procesos psicolgicos van producindose circularmente, de terapeuta a paciente y viceversa.

Es por tal razn que cuando el tratamiento psicoteraputico tiene xito, tanto el paciente como el terapeuta se enriquecen madurativamente al calor de la intensa y singular relacin que entre ellos se establece.

Al existir tantas definiciones como autores que han escrito sobre est disciplina, Reisman (1987) clasific las definiciones de psicoterapia en cuatro ejes:

1.- Por objetivos: Aqu la psicoterapias vista como un mtodo de tratamiento que intenta aliviar los trastornos de naturaleza psicolgica.

2.- Por procedimientos: Se trata de describir la psicoterapia como una serie de procedimientos psicolgicos, generalmente estructurados en torno a la comunicacin verbal como mtodo para la modificacin de los desajustes de la personalidad.

3.- Por caractersticas de los profesionales que la ejercen: Aqu destaca que el trmino psicoterapia debe reservarse para el tratamiento desempeado por una persona profesionalmente

4.- Por relacin: La psicoterapia identificada como una clase especial de relacin interpersonal en la que se dan experiencias nicas de aprendizaje social, interacciones y activaciones emocionales singulares de crecimiento personal.

Las definiciones en su mayora concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relacin profesional.

Clasificacin de psicoterapias

Debido a que la psicoterapia ha sido una disciplina muy importante dentro de la rama psicolgica, se ha encontrado que cada da hay nuevas terapias que ayudan al ser humano, sin embargo aqu solo se mencionarn las que mayor seriedad tienen y al mismo tiempo mayor importancia.

Por otro lado, es necesario que cualquier clasificacin se tiene que establecer en base a principios bsicos relacionados con las diferentes concepciones epistemolgicas y metodolgicas de la psicoterapia.

Clasificacin de las psicoterapias segn su enfoque terico

Psicoterapias psicoanalticas*Centrada en las relaciones objetales.

*Centrada en el yo/ self.

*Centrada en el sujeto.

Psicoterapias derivadas del psicoanlisis*Psicoterapia adleriana

*Anlisis Jungiano

*Terapias corporales

Psicoterapias Existenciales*Anlisis existencial

*Enfoque centrado en la persona

*Terapia Gestalt

*Psicodrama Moreriano

*Anlisis transaccional

Terapias Cognitivas*Terapia racional- emotiva

*Terapia cognitiva clsica

*Terapia de constructos personales

*Terapia cognitiva estructural

*Terapia cognitiva interpersonal

Terapias de conducta*Anlisis conductual aplicado

*Neoconductismo mediacional

*Teora del aprendizaje social

*Intervencin conductual cognitiva

Hipnoterapias*Hipnoanlisis

*Psicoterapia Ericksoniana

*Hipnoterapia cognitivo- conductual

Clasificacin de las psicoterapias segn sus finalidades

Tratamiento psicoanaltico*Conocer y resolver conflictos inconscientes

Terapia no directiva*Ayudar a la autoconcepcin

Terapia Gestalt

*Integrar sentimientos en conflicto

Terapia Existencial*Dar significado la existencia

Terapia Cognitiva*Reestructurar patrones de ideas negativas

Terapia racional emotiva*Eliminar ideas irracionales

Terapia de conducta*Aprendizaje de tcnicas de afrontamiento en situaciones de estrs

Clasificacin de las psicoterapias segn su modalidad

Segn el ciclo vital de los sujetos*Nios

* Adolescentes

*Adultos

*Tercera edad

Segn los niveles de agrupacin*Individual

*Pareja

*Familia

*Grupo

*Institucin

Segn su duracin

*Psicoterapias breves

*Psicoterapias de duracin definida

*Psicoterapias de duracin media

*Psicoterapia de larga duracin

Segn la finalidad*Intervencin en crisis

*psicoterapia focal

*Psicoterapia de apoyo

EL PACIENTE Y EL TERAPEUTA

No resulta fcil explicar con palabras sencillas en que consiste la psicoterapia psicoanaltica, como se lleva a cabo y qu sucede durante la misma. Como toda accin humana compleja requiere para su descripcin de una considerable cantidad de elementos previos, premisas tericas y tecnicismos varios que en numerosas ocasiones dificultan su comprensin a los no iniciados; es decir, a aquellos que no comparten un lenguaje especfico o un marco referencial terico comn.

Esta dificultad es producto de diferentes circunstancias que se acordonan en torno a la psicoterapia psicoanaltica. Circunstancias que tienen relacin con; emocin y tcnica. La psicoterapia psicoanaltica es una forma de tratamiento psicolgico en la que ambos elementos, los emocionales y los tcnicos, juegan un papel primordial. La psicoterapia psicoanaltica es, bsicamente un proceso que discurre sobre el riel de las emociones, sobre los sentimientos, de los que en ella participan (paciente y terapeuta). La teora y la tcnica psicoanalticas nos brindan los instrumentos tericos y tcnicos para intentar una mejor comprensin de los sentimientos, es cierto; pero lo que queremos aqu resaltar es la materia prima con la que se trabaja en psicoterapia psicoanaltica son los sentimientos y afectos (conscientes e inconscientes) humanos. Esta particular combinacin de sentimientos y tcnica es lo que sugiere a muchos profesionales la idea de que la psicoterapia psicoanaltica es arte y ciencia simultneamente. Probablemente no sea ninguna de las dos cosas, aunque tenga algo de ambas. No entraremos aqu a polemizar sobre un tema que, como tantos otros referidos a la mayor o menor cientificidad de la psicoterapia psicoanaltica, el psicoanlisis,..., suelen resultar, simple y llanamente, una prdida de tiempo.

Intentaremos describir en que consiste ese encuentro tan particular entre dos o mas seres humanos en el que los aportes de uno, el que solicita ayuda (transferencia), se combinan con los del otro, el que la brinda (contra transferencia y tcnica), y en base a un acuerdo entre ambos (alianza de trabajo) se produce un resultado que, en principio, se espera que sea beneficioso para aquel que demanda la ayuda (y para el terapeuta que la ofrece).

No cabe duda de que con la descripcin de los fenmenos de transferencia y contratransferencia, alianza de trabajo y recursos tcnicos que emplea el terapeuta, habremos dado cuenta de parte de lo que ocurre en el modelo teraputico de la psicoterapia psicoanaltica.

Los instrumentos tcnicos de los que dispone el terapeuta (clarificacin, confrontacin, sealamiento e interpretacin, adems del encuadre) estn al servicio de los aspectos emocionales sobre los que pivota la relacin entre terapeuta y paciente, transferencia y contratransferencia, respectivamente. Slo si aceptamos esta premisa podemos entender que, tal y como se ha sugerido en numerosas ocasiones, sea la personalidad del terapeuta el agente curativo que ha de utilizaren el ejercicio de su profesin . La personalidad del terapeuta juega un papel tan importante en la psicoterapia psicoanaltica ya que es la que le permitir escuchar y comprender lo que el paciente le est mostrando, respondiendo emocional y profesionalmente a ello. La idea es que a travs de la personalidad del terapeuta y la del paciente se crear una relacin emocional entre ambos. La comprensin y anlisis de la dinmica de esta relacin es la base fundamental de la psicoterapia psicoanaltica, tal y como Freud ya intuy al tratar a sus primeros pacientes:

No puedo imaginarme que lograra profundizar en el mecanismo psquico de una histeria en una persona que se me antoja vulgar o desagradable, que en el trato ms asiduo no fuera capaz de despertar una simpata humana.

As pues, consideramos el proceso de la psicoterapia psicoanaltica es el resultante de las aportaciones del terapeuta y del paciente y que, a su vez, el devenir y el resultado del mismo tambin dependen de las contribuciones de ambos.

Es bajo esta perspectiva de orden relacional en la que nos situaremos para ir desglosando los diferentes movimientos emocionales y cuestiones tcnicas que corresponden a uno y otro miembro de la relacin teraputica. As por parte del terapeuta, examinaremos la contra transferencia y los instrumentos tcnicos que emplea, o puede emplear, en el curso de la psicoterapia psicoanaltica y por parte del paciente revisaremos el fenmeno de la transferencia. Consideraremos la alianza de trabajo como un efecto de los primeros encuentros entre ambos. Puesto que sin una adecuada alianza de trabajo el resto de los movimientos emocionales o tcnicas disponibles quedan muy comprometidos en cuanto a su futuro, empezaremos nuestra revisin por este ltimo concepto.

EL CMO Y EL POR QU DEL TRABAJO CONJUNTO DEL PACIENTE Y TERAPUTA.

El espritu que debe reinar en el nimo de los dos participantes de la psicoterapia psicoanaltica, una actitud exenta de prisas y destinada a una autntica tarea de exploracin e investigacin.

El terapeuta debe ser capaz de transmitir a su paciente la idea de que ambos inician un proceso de investigacin sobre el psiquismo de este ltimo, en el supuesto de que, si se logra una mayor comprensin del mismo, esto puede ser favorable para beneficio del paciente. Como tal investigacin se toma su tiempo para desarrollarse a su mximo rendimiento y ofrecer sus resultados ms slidos.

Aunque es innegable que en el nimo de todos anida el deseo de la curacin, paciente y terapeuta deben poder someter este deseo a las exigencias del mtodo teraputico, cuyo eje principal no es precisamente el abordaje directo y rpido de las aflicciones, sino el establecimiento de una relacin terapeuta/paciente que permite el mayor despliegue posible de psiquimo de este ltimo, para su anlisis y comprensin.

Lo ms frecuente es que el paciente acuda a consulta con una idea que en poco se acerca a la que acabamos de describir. Lgicamente los pacientes acuden apremiados por sus dificultades emocionales, sus sntomas psicopatolgicos y sus conflictos vivenciales. Su demanda, suele presentarse de modo diferente al que aqu se est planteando. Hay pacientes que solicitan alivio de su sufrimiento y conflictos de modo que parecera que el terapeuta debe ser capaz de extirprselos como si estos se tratasen de un quiste u objeto extrao en el interior de su organismo. Otros en cambio, tratan de convertir al terapeuta en un receptculo donde depositar sus emociones ms disonantes sin buscar la ms mnima comprensin sobre las mismas

Cmo podemos definir la alianza de trabajo? Se Trata de la capacidad de colaboracin a al que son capaces de llegar el terapeuta y el paciente para trabajar conjuntamente hacia el objetivo primordial de toda psicoterapia psicoanaltica: la investigacin sobre el funcionamiento mental del paciente; terapeuta y paciente se ponen de acuerdo sobre lo que quieren hacer. Naturalmente esto no significa que puedan acordar cualquier cosa, al menos si lo que pretenden es llevar a cabo una psicoterapia psicoanaltica. Si esta es la idea el paciente deber poder aceptar las reglas bsicas y el encuadre de la misma.

Reglas bsicas:Suele hablarse a partir de Freud de dos reglas bsicas que caracterizan al tratamiento analtico: por parte del analizante (decir ocurrencias o asociacin libre) y por parte del analista, el prestar una determinada atencin, la atencin flotante, a lo que el analizante dice.

Estas dos reglas bsicas no solo marcan la diferencia con el resto de las modalidades de tratamientos psicolgicos, sino que son los indicadores especficos de la ruptura epistemolgica que supone la irrupcin del pensamiento de freud en la historia del pensamiento occidental. El propsito es reflexionar sobre el alcance de estas dos reglas bsicas y articularlas con la transferencia.

En primer lugar, hacer unas consideraciones sobre el habla y la escucha en la sesin analtica. Partir de la confrontacin de dos textos, uno de ellos de Schiller, que Freud introdujo en el segundo capitulo de la interpretacin de los sueos, realizada en 1909, el segundo un texto de freud del mismo capitulo.

En segundo lugar desde la perspectiva del habla y la escucha tratar la transferencia.

PROCESO PSICOTERAPUTICO Y SUS FASES1 Fase: Momento de nfasis en el contacto.

En este primer momento del proceso psicoteraputico debemos principalmente tratar de: establecer rapport, descubrir el sufrimiento de la persona que acude a solicitar ayuda y mostrar compasin, explorar los niveles de introspeccin de esa persona y demostrar pericia.

Se podra dividir esta fase en tres etapas: 1 el momento social, de saludo y toma de datos; 2 el planteo de la queja por parte del paciente, que se logra mediante una pregunta abierta, esta etapa es muy importante para el rapport por que permite al terapeuta compadecerse del paciente, mostrar empata, sentir con l, aqu se busca tambin un marco de referencia, acerca del paciente y su problema; y por ltimo, la 3 etapa, que se trata de definir lo ms concretamente posible el problema.

Segn Fisch y Weakland, el objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada informacin sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: naturaleza de la enfermedad, cmo se est afrontando el problema, objetivos mnimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente.

El rapport es un factor esencial en la terapia, ya que, lo primero que se debe buscar es que tanto el paciente o cliente y el terapeuta se sientan cmodos, seguros, confiados de manera que el clima sea propicio para llevar a cabo una terapia efectiva. Para lograr un buen rapport se deben tener en cuenta muchos aspectos.

Es importante durante la entrevista establecer una buena relacin mdico-paciente (nosotros podramos decir terapeuta-paciente), pues de esto depende mucho el xito o fracaso de la evaluacin y del tratamiento. El mdico debe procurar que el paciente hable de su problema o historia con sus propias palabras y conservar un ambiente natural y relajado

Tanto paciente como terapeuta deben estar tranquilos, comenzar la entrevista con una conversacin fcil ayudar a eso. Su primer objetivo es simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buena relacin, sin llegar a un diagnstico inmediato

Primero, el terapeuta debe presentarse y preguntar luego el nombre del paciente, luego en una conversacin amena, el terapeuta debe tratar de captar el lenguaje del paciente, y utilizarlo, ayudar al establecimiento del rapport. Hay que reconocer seales del paciente: un signo es el del lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz, que a menudo es difcil de controlar (...), indican los sentimientos del paciente sin utilizar palabras Leer estas seales lleva a entablar una buena relacin.

Luego de captar el lenguaje del paciente y sus seales y utilizarlas, para hacerlo sentir cmodo, se debe explorar el sufrimiento del paciente: Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente: los hechos y las emociones asociadas Los hechos son sntomas y las emociones son los sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente y le hacen sufrir Para establecer una buena relacin se deben explorar no slo los hecho sino tambin los sufrimientos, valorndolos demostrando que le interesan y que quiere saber ms acerca de ellos. Tambin se debe responder con empata: Cuando el paciente exteriorice su sufrimiento, transmtale que le comprende. Muestre su empata. Exprese su compasin Para que el paciente exprese su sufrimiento, el terapeuta debe mostrar empata.

Explorar los niveles de introspeccin implica captar la comprensin que tiene el paciente de su problema. Los niveles de introspeccin son: completa, parcial y nula (DSM IV, 1995). Se necesita usar la introspeccin de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente, enjuiciando el problema desde su punto de vista, y 2) cuando valora el anlisis que el paciente hace de la realidad enjuiciando la distancia que hay entre el grado de introspeccin del paciente y la realidad en que vive.

Segn el DSM IV el terapeuta debe establecer dos objetivos, uno que se discute con el paciente y otro teraputico, basado en la naturaleza de la enfermedad. Puede que los dos objetivos coincidan.

El terapeuta debe tambin demostrar pericia, la empata puede ser muy valiosa, pero no es suficiente. Informa al paciente de que usted se preocupa, pero no dice nada acerca de su competencia para tratar (...) El DSM IV recomienda utilizar estas tcnicas frente al paciente para convencerle de que entiende su trastorno:

1. Hgale consciente de que no est a solas con su problema, ponga su enfermedad en una perspectiva social.

2. Comunquele que est usted familiarizado con su enfermedad: demuestre conocimientos.

3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesionales. Sus conocimientos tcnicos le sitan por encima de familiares o amigos bienintencionados y le distinguen como profesional.

4. Infunda esperanza respecto a su futuro.

2 Fase: Momento de nfasis en el diagnstico:

Las funciones del diagnstico son: organizar datos recibidos, entender o captar lo significativo, predecir el curso, ayudar a seleccionar las estrategias ms adecuadas de intervencin y facilitar la comunicacin entre los trabajadores de la salud. ...El diagnstico debe estar al servicio de la preparacin especfica de un tratamiento. El diagnstico puede ser, por lo tanto, valorado segn la ayuda que preste a la aplicacin efectiva (...)de un determinado tratamiento

El diagnstico comprende:

a) Obtener datos referentes a la conducta humana o los efectos de la conducta.

b) Interpretar los datos obtenidos. Sobre la base de las interpretaciones, deducir las consecuencias para aquellos de quienes proceden los datos.

c) Ejercitar estas actividades dentro de un papel con exigencias profesionales.

(Pawlick y otros, 1980)

Segn Prez: es de suma importancia establecer un posible diagnstico para poder definir un plan de tratamiento racional y el pronstico del curso de la enfermedad del paciente(...) Este mismo autor sostiene que un diagnstico debe basarse en: a) la historia psiquitrica, b) el examen del estado mental, c) el examen fsico y neurolgico, c)los tests psicolgicos y e) los exmenes de laboratorio. El terapeuta debe atender tambin a los modelos terico-clnicos, las teoras de la personalidad, la psicopatologa y las teoras del cambio.

Adems un diagnstico debe tener en cuenta los siguientes aspectos del paciente: edad, situacin vital, rasgos de personalidad, nivel de instruccin, habilidades y capacidades.

Se debe analizar las circunstancias en que el diagnstico puede convertirse en inseguro, arriesgado y problemtico. La recogida de datos al igual que el proceso de produccin de datos pueden dificultar y repercutir negativamente en el diagnstico cuando los datos se emiten durante un largo perodo de tiempo y/o en una sucesin muy densa. Los datos cognitivos pueden introducir cierta inseguridad en el proceso diagnstico debido a su diversidad y maleabilidad lo que hace que sus deformaciones resulten a veces muy difciles de comprobar..

3 Fase: Momento de nfasis en las intervenciones fundamentales:

Para producir cambio el terapeuta debe intervenir, y para poder intervenir en necesario planificar el caso, establecer objetivos, planificar estrategias de solucin e intervenciones. Dicha planificacin est sujeta a cambio, a medida que el tratamiento avanza necesita ser reconsiderada.

Muchas intervenciones son complejas, indirectas e incluso paradjicas, segn sealan Fisch y Weakland en su libro Tctica del cambio. Pero a veces, puede provocarse cambio mediante intervenciones sencillas y directas. ...Sin embargo conviene andar con cautela a la hora de dar sugerencias directas referentes a una conducta determinada. Hay que comprobar si el cliente ha recibido ya, tal vez sin que le haya hecho caso, un consejo similar antes de formular una sugerencia inicial que sea a la vez limitada y a ttulo de ensayo (...), hay que estar dispuesto a retroceder y avanzar de una manera ms indirecta, si el cliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse ms.

Fisch y Weakland distinguen dos tipos de intervenciones, las intervenciones principales y las generales. Las principales se utilizan despus de haber recogido los datos y haberlos integrado en un plan del caso acorde a las necesidades especficas de la situacin. Ellos hablan de que hay cinco intentos bsicos de solucin que suelen observarse en la prctica clnica: 1) intento de forzar algo que slo puede ocurrir de modo espontneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin; 4) intento de conseguir sumisin mediante un acto de libre aceptacin; y 5) confirmar las sospechas del acusador a travs de un intento de defensa propia Generalmente, los problemas que la gente presenta en terapia, son perpetuados por una de estas cinco soluciones.

Las intervenciones generales son ms amplias, se utilizan para comunicar una postura general y preparar el terreno para una intervencin especfica posterior, pero se pueden usar en casi cualquier momento de la terapia y comnmente son suficientes para solucionar por s mismas el problema del cliente (Fisch y Weakland, 1994).

4 Fase: Momento de nfasis de la conclusin del proceso.

La terminacin del tratamiento debe ser tomada como un acontecimiento especial, y debe prestrsele mucha atencin porque a lo largo del tratamiento, terapeuta y paciente han ido desarrollando una relacin que termina con el tratamiento.

Es importante tener en cuenta los motivos de dicha terminacin, ya que un tratamiento puede acabarse porque el problema ya se solucion, porque el paciente desea poner fin al tratamiento sin que el problema haya sido solucionado o por que considera que ya se resolvi, o porque el terapeuta desea ponerle fin (ya sea porque considera solucionado el problema, o por alguna otra razn). En algunas ocasiones sucede que los pacientes no se sienten capaces de suspender el tratamiento aun a pesar de que lo que el psicoterapeuta indica es, precisamente, la terminacin del mismo. En otros casos, sin embargo, cuando el psicoterapeuta considera que es realmente necesario continuar con el tratamiento, el paciente decide suspenderlo (...).

Lo ideal sera que el terapeuta sugiera el momento adecuado para poner fin al tratamiento y que el paciente est de acuerdo, pero no siempre las cosas ocurren de esa manera. El cliente puede desear poner fin al tratamiento por muchos motivos, lo ms deseable es que sea por que considera que su problema se ha solucionado pero puede ocurrir lo contrario, que est insatisfecho con el tratamiento. Por otro lado tambin pueden surgir circunstancias que impidan la continuacin del tratamiento como problemas econmicos, mudanza a otra ciudad por parte del paciente etc. Adems los tratamientos con un lmite temporal prefijado acaban automticamente una vez realizado el nmero de sesiones convenido

Hay algunos pacientes que buscan problemas constantemente para no dejar la terapia, en ese caso, es necesario analizar detenidamente si es conveniente o no dar por terminado el tratamiento. Una salida es por ejemplo, trabajar con el hecho mismo de que el paciente est buscando excusas para no dejar la terapia, ya que el terapeuta se debe asegurar de que la persona est afectivamente preparada para dejarla.

Hay veces que las personas logran mejorar sustancialmente sus problemas pero temen no poder proseguir solos. En esos casos es importante plantear la conclusin y prescribir recadas, sealarle que conviene no apurarse tanto o se le puede anticipar que l mismo o alguien podra sabotear los logros.

Al hacer un cierre o terminacin de un tratamiento se debe realizar una evaluacin de los logros, analizar lo que se logr y lo que no se logr. Enfatizar los logros como producto del trabajo en equipo y de la colaboracin del consultante (no como resultado de las habilidades del terapeuta) y las fallas atribuirlas al terapeuta o a las limitaciones de la terapia en s.

Si se lograron los objetivos propuestos no es conveniente procurar mejorar la mejora, es decir buscar otros aspectos que podran mejorar por ejemplo. Es mejor, distinguir los logros, y en todo caso, sugerir hacer una pausa antes de tratar problemas nuevos. Del mismo modo si se no se lograron los resultados, se debe poder admitir el fracaso y no hacer mayores esfuerzos por continuar con la terapia.

Proponer entrevistas de seguimiento mantiene la posibilidad de ayuda del terapeuta y da seguridad al paciente para consolidar los resultados.

PSICOTERAPIA DE INSIGHT

La psicoterapia de insight es de corte psicoanaltico en el cual el sujeto desarrolla un conocimiento consciente de sus sntomas y conducta en general.

El vocablo insight designa adecuadamente el objetivo del psicoanlisis de hacer consciente lo inconsciente.

El trmino insight, aunque no fue utilizado por Freud poco a poco ha ido ganando lugar en la literatura psicoanaltica, sin embargo al revisar la literatura, es frecuente ver que existen distintos tipos de insight como el insight emocional y el insight intelectual pero los autores no identifican las diferencias y similitudes entre los distintos tipos.

En el proceso de insight participan un gran nmero de funciones las cuales son: el inters del analizado por investigar su mente, la capacidad de comprender los fines del tratamiento, la capacidad de comprometerse con el tratamiento, la activacin de la funcin de auto-observacin.

El terapeuta utiliza el insight para ayudar al paciente a comprender su vida y sus motivaciones, para Freud es el desenterrar el material reprimido se reducen y previene futuros procesos patolgicos (1937), la literatura lo concibe como la aspiracin bsica de la psicoterapia y que el logro del conocimiento de uno mismo es un sinnimo de bienestar.

Lewin pensaba que el insight estaba relacionado con los procesos cognitivos, en donde el conocer la vida propia y su comprensin intelectual es lo mismo, Freud pensaba lo mismo pero se dio cuenta de que a pesar de que los sujetos conocan las causas por las cuales repriman cierta informacin o tenan ciertos traumas muchas de las neurosis no desaparecan. Entonces surgieron nuevos conceptos para el trmino de insight donde lo conceban como un proceso de comprensin el cual consista en integrar las tendencias inconscientes en la mentalidad consciente.

El insight no solo fue tema en que se manejara en Europa y Sullivan nos dice que la introspeccin era el conocer qu de la experiencia y no tanto el porqu, entonces el crey que el resistir y soportar el conocimiento de tu vida lleva a conseguir un bienestar lo cual lleva a las cura de los procesos patolgicos.

Etchegoyen en los fundamentos de la tcnica psicoanaltica define al insight como un proceso a travs del cual alcanzamos una visin nueva y distinta de sujeto mismo en el cual se transfiere lo inconsciente a lo consciente, el sujeto es el que hace esta transferencia.

Para lograr que el sujeto alcance el insight el terapeuta tiene que partir de un proceso de insight en si mismo, es decir, de una elaboracin de la contra transferencia

Reid y Finesinger propusieron dividir el insight en tres tipos: el intelectual o neutro, el emocional y el insight dinmico u operante; en el emocional se incluyen las emociones que experimenta el paciente al hablar y al estar consciente de sus experiencias y el dinmico que resulta del levantamiento de la represin y lo que estos autores quieren sealar que lo importante del modelo psicoanaltico es el contenido inconsciente.

Richfield propone que la toma de conciencia de una situacin psicolgica puede darse a travs de dos formas:

1) Insight descriptivo: En el cual por medio de las palabras que describen fenmenos psicolgicos inconscientes o por una vivencia o contacto con estos fenmenos.

2) Insight ostensivo o por familiaridad: La persona que lo asume se siente de pronto en contacto directo con una determinada situacin psicolgica

Para Etchegoyen, la toma de conciencia ira del insight descriptivo al insight ostensivo y viceversa.

Myerson plantea que existen al menos dos tipos de insight a los que llama psicoanaltico y orientado a la realidad en este se reconoce el conflicto y se perciben sentimientos envidiosos, el seala que existen cuatro etapas en este proceso de insight:

1) El reconocimiento o conciencia de que existe un conflicto que no logra aclararse

2) La suspensin de la atencin activa y relajar las actitudes defensivas, permitiendo que surjan fantasas

3) Auto-observacin y anlisis del contexto

4) La reintegracin del nuevo material en el yo

Hatcher propone cinco componentes en el proceso de insight:

1) La capacidad para una regresin controlada del yo

2) La tolerancia al afecto

3) El control de la descarga afectiva

4) La capacidad de una auto-observacin reflexiva

5) La funcin integradora del yo

Cada una de estas funciones se sobreponen y al mismo tiempo podran ser consideradas separadamente.

El insight es un conocimiento que permite tener una visin nueva y distinta de nosotros mismos, adems de ser un proceso es la meta de la terapia, todos los autores coinciden en esto adems de que se necesitan una vivencia emocional para tener un verdadero insight.

Los autores psicoanalista plantean que el insight esta constituido al menos por dos dimensiones, una es la conciencia de los fenmenos inconscientes y segunda la atribucin o comprensin amplia del origen de esos fenmenos y sus consecuencias.

Finalmente se sabe que el insight no puede ocurrir cuando la persona no esta dispuesta a observarse ni a establecer una familiaridad intima con la gran variedad de sus experiencias.

PSICOTERAPIA DE INSIGHT CON METAS REEDUCATIVAS

Este tipo de terapia tiene como objetivo la modificacin directa del comportamiento a travs de reforzadores positivos y negativos o bien las relaciones interpersonales, con esfuerzos voluntariamente orientados a un ajuste ambiental modificando las metas, liberacin de las potencialidades creativas.

Lo importante es la atencin del cliente y experto en las nuevas y mejores formas de comportamiento y no en una bsqueda ontolgica de causas.

PSICOTERAPIA DE INSIGHT CON METAS RECONSTRUCTIVAS

El objetivo de esta terapia es hacer al paciente consciente de problemas cruciales en su inconciente y sus derivados, no busca la restauracin del individuo hacia una vida funcional, sino que tambin busca promover la maduracin del desarrollo emocional del individuo con la creacin de nuevos potenciales adaptativos.

PSICOTERAPIA DE APOYO

La psicoterapia de apoyo en general se define como la promocin de conductas normales por medios psicolgicos y actitudinales adems de la utilizacin de experiencias correctivas. La psicoterapia de apoyo surgi como respuesta a la creciente demanda de asistencia psicolgica y la necesidad de tratamiento ms breve y especifica y que abordara toda la gama de trastornos psicopatolgicos. La psicoterapia de apoyo busca abarcar reas muy amplias, busca aliviar los sufrimientos del paciente ms que restaurar su personalidad, trata de reestablecer el nivel de funcionamiento habitual del paciente. Se basa en la intervencin por confrontacin y en la clarificacin, posibilitando la expresin de sentimientos, reforzando la defensa y ofreciendo al paciente un marco de contencin para sus ansiedades.

En la psicoterapia de apoyo se trabaja cara a cara con el paciente, con una periodicidad variable y con una duracin de la sesin entre 30 y 60 minutos, y todos los pacientes son candidatos potenciales a ella. Se debe crear una atmsfera favorable propicia para una buena relacin terapeuta-paciente, donde este ltimo se sienta con la confianza suficiente para hablar libremente y sentirse escuchado.

Esta tcnica es utilizada de forma creciente en la asistencia publica, en pacientes cuya personalidad esta desorganizada, tienen trastornos, es muy efectiva en los trastornos de angustia.

La psicoterapia de apoyo se basa en una relacin emocional medico-paciente positiva en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar y eliminar emociones psicotoxicas, propiciar el alivio sintomtico y la solucin de problemas.

Procedimiento

Relacin medico-paciente: se logra fundamentalmente, mediante el genuino deseo de acercamiento emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empata, de vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad.

En esta relacin constituye, la piedra angular de todo tratamiento psicoteraputico.

La relacin emocional debe establecerse desde la primera entrevista, catalizando su desarrollo durante la toma de la historia clnica con simples procedimientos tales como:

Escuchar atentamente, evitando interrupciones innecesarias.

Ejecutar movimientos de vaivn antero-posterior en seal de asentamiento comprensin, en los momentos pertinentes al dialogo.

Establecer contacto visual acogedor y afectuoso.

Desarrollar una actitud de profundo respeto humano para el paciente, sin diferencia de raza, credo, condicin socioeconmica, cultura o afiliacin poltica.

Resulta bsico crear una atmsfera favorable propicia para una buena relacin mdico-enfermo, donde este ltimo se sienta con la confianza suficiente para hablar libremente y sentirse escuchado. A partir de aqu pueden ofrecerse explicaciones as como se intenta clarificar el problema e identificar posibles conflictos asociados o latentes. Con la ayuda profesional se investigan posibles soluciones, haciendo especial hincapi en la realidad objetiva, saliendo al paso de posibles distorsiones de ella, as como se intentan reforzar las defensas del "ego" del paciente (los mecanismos psicolgicos para defenderse de la ansiedad y adaptarse). Todo ello se acompaa de estmulos para incentivar el cambio personal en los estilos de vida ms desadaptados. En muchas ocasiones se ofrecen sugerencias o consejos para tranquilizar o ayudar en las decisiones al paciente, no solamente en aspectos meramente personales sino tambin familiares o profesionales. El riesgo derivado de ello, y que se intenta evitar, sera generar una relacin de dependencia extrema entre el paciente y el terapeuta.

Los diferentes enfoques en la psicoterapia se distinguen con frecuencia de si tienen una naturaleza principalmente de apoyo o de descubrimiento (Weiner y Bordin, 1983). Wolberg (1976) describe tres clases generales de psicoterapia.

Una de ellas son las psicoterapias de apoyo la cual busca restaurar con rapidez el equilibrio de los pacientes y liberarlos de los problemas neurticos implicados.

La intencin no es cambiar significativamente la estructura de la personalidad. Segn Wolberg, la terapia de apoyo esta indicada para pacientes bien adaptados pero que han desarrollado problemas debido al estrs ambiental excesivo. Tambin son candidatos de terapia de apoyo aquellos pacientes con limitados mecanismos de enfrentamiento aquellos que tienen poca capacidad de cambio, que no pueden manejar la ansiedad que acompaada a un enfoque de insight y los que tienen poca motivacin en trminos relativos o poca inteligencia.

Las tcnicas de apoyo incluyen orientacin, manipulacin ambiental, externalizacin de intereses, establecimiento de la confianza, sugestin de prestigio, persuasin, catarsis etc.

La meta de la psicoterapia consiste en mejorar el nivel de adaptacin psicosocial del paciente e incrementar su capacidad para lograr satisfacciones en la vida.

Sin embargo, algo es seguro. No parece til hablar en trminos de curas. Las personas siempre tendrn problemas. Lo que puede hacer la psicoterapia es equipar mejor al individuo para resolver los problemas vitales en la medida que surgen. Pero nadie puede garantizar que no surgirn problemas.

A continuacin, se presentan las diferentes intervenciones en que se hace apoyo: guiar al paciente en el juicio de realidad, intervenir en una situacin vital cuando ste es incapaz de afrontar circunstancias de la vida, apoyar el uso de defensas por parte del paciente, aportar alivio emocional a travs de promover la expresin de afectos (evitando a su vez la toma de conciencia de conflictos dolorosos), o aportar una experiencia emocional correctiva (una experiencia que es opuesta a la que el paciente espera y teme).

Aunque en un momento dado se estableci una diferencia entre los pacientes a los que sera til el apoyo (sujetos sanos que han sufrido estados reactivos agudos, o bien trastornos de personalidad lmite), y los pacientes a los que sera til la aproximacin de insight (sujeto con un yo fuerte y tolerancia a la ansiedad y los que sufren patologa del carcter), las contribuciones de autores como Kernberg y Kohut eliminaron la clara delimitacin entre ambos tipos de pacientes y, en el presente, las orientaciones relacional e nter subjetiva descartan la distincin entre ambos tipos de abordajes teraputicos. Para estos autores, es la experiencia de un nuevo tipo de relacin la que promueve el cambio, tanto como el proceso interpretativo. Los tratamientos actuales, dice Jones, son una mezcla de intervenciones de apoyo y orientadas al insight, por tanto lo que se debera estudiar es cmo y cundo intervenir de un modo u otro.

Diferencia entre psicoterapia de Apoyo y por insigth

Una diferencia crucial para el autor es el trato que se da, en las tcnicas de apoyo por un lado y las de insight por otro, a las reacciones de transferencia del paciente. En las tcnicas de apoyo se usa la visin que el paciente tiene del terapeuta como figura de autoridad para conseguir objetivos en el tratamiento; por el contrario, en las aproximaciones orientadas al insight se explora la relacin para descubrir manifestaciones ocultas de emociones y conductas. Otra diferencia reside en los objetivos, para las orientaciones de apoyo el fin es el alivio de los sntomas, para las del insight es promover un cambio ms estable en el funcionamiento de la personalidad. A su vez, las terapias de apoyo suelen ser de menor duracin y menor frecuencia de sesiones, algo que redunda en que no se produzcan reacciones transferencia-contra transferencia del mismo nivel, con lo que no podrn ser exploradas y comprendidas.

TERAPIA DE GRUPO

Es una metodologa desarrollada consciente y sistemticamente; la cual emprende el tratamiento de varios individuos dentro de un grupo y consiste en el tratamiento de los problemas psquicos y sociales de los miembros del grupo. La terapia de grupo puede ayudar a la mayora de las persona en el manejo de:

Dificultades en las relaciones con otras personas

El impacto de las enfermedades crnicas o de gravedad

La depresin y la ansiedad

Las prdidas

Los traumas

Trastornos de la personalidad

ANTECEDENTES Y DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO

Esta psicoterapia se origin en los cursos impartidos en 1905 por Joseph H. Pratt, un internista de Boston, a sus pacientes tuberculosos. Entre esa poca y la Segunda Guerra Mundial aparecieron suficientes trabajos para justificar un resumen bibliogrfico. No obstante, no fue si no hasta despus de esta guerra que se incremento notablemente tanto el empleo de la psicoterapia de grupo como la publicacin de trabajos acerca de este campo.

Como ya se dijo, se considera que Pratt fue el primero en prctica una forma rudimentaria de terapia de grupo. En sus escritos iniciales, describe en esencia su mtodo de clases para ensear a los enfermos de tuberculosis procedimiento de higiene fsica. Mediante un procedimiento de persuasin, que inclua conferencias y debates de grupo, neutralizaba la depresin de los pacientes causada por un padecimiento y los motivaba a cuidarse mejor. Gracias a observaciones de su propio trabajo, conversaciones con psiquiatras y la lectura de publicaciones especializadas, Pratt y sus colaboradores descubrieron la funcin tan importante que desempeaba las emociones en su programa de tratamiento.

Posteriormente extendieron su mtodo de clases de control mental a enfermos diabticos y cardacos, y otros mdicos lo emplearon con nios desnutridos, adultos hipertensos y pacientes con lceras ppticas.

Lazell adapt el mtodo de Pratt (procedimiento de persuasin, exhortacin y tcnicas de apoyo) en 1921 para usarlo con enfermos psiquitricos del Hospital St. Elizabeth. El enfoque autoritario-persuasivo de Pratt tambin lo practic en forma extrema Cody Marsh, un pastor que se convirti en psiquiatra. Mientras Lazell segua un procedimiento basado en conferencias, el mtodo de Marsh para trabajo de grupo con pacientes psicticos era muy activo y abarcaba tanto clases de arte y danza como de expresin oral.

Durante este primer perodo ni la psicologa ni la psiquiatra mostraron gran inters por la utilizacin de mtodos de tratamiento en grupo.

Entre 1900 y 1930, varios psicoterapeutas alemanes y austriacos practicaron una forma de orientacin colectiva para enfermos neurticos, alcohlicos, tartamudos y pacientes con alteraciones sexuales.

En esta misma poca, en el Hospital Bellevue, Paul Shilder aplicaba un enfoque psicoanaltico al trabajar con grupos de pacientes externos.

De 1910 a 1914, Jacob L. Moreno experiment en Viena con mtodos de grupo, y en 1925 introdujo el psicodrama en los Estados Unidos. Adems de ste el sociodrama, las aportaciones de Moreno al campo del trabajo en grupo incluyen la dramatizacin de roles y la sociometra, que es un procedimientos para detectar los vnculos afectivos positivos y negativos que existen dentro de un grupo. En 1932, Moreno fue de los primeros en usar el trmino terapia de grupo en una publicacin. Otro de los primeros psicoterapeutas de grupo fue Louis Ander, un clnico de orientacin psicoanaltica que en 1929 comenz a tratar grupos de enfermos hospitalizados.

ASOCIACIN NORTEAMERICANA DE PSICOTERAPIA DE GRUPO

Slavson destaca en la terapia de grupo por haber ayudado a que se careara la Asociacin Norteamericana de Terapia de Grupo, y a que aumentara el nmero de adeptos a los mtodos de tratamiento de grupo.

En 1943 reuni a un grupo de interesados durante las juntas de la Asociacin Norteamericana de Ortopsiquitra en Nueva Cork, y fue este grupo el que decidi integrar a la Asociacin Norteamericana de Terapia de grupo, con Slavson como primer presidente.

En 1952, la organizacin cambi su nombre de Asociacin Norteamericana de Terapia de Grupo por el de Asociacin Norteamericana de Psicoterapia de Grupo. de este modo se estableca expresamente el compromiso de la Asociacin de utilizar la psicoterapia como medio de ayudar a la gente, en contraposicin con otras formas de tratamiento de grupo, que la denominacin anterior poda haber sugerido, aunque sin intencin.

En aos posteriores la asociacin ha ampliado su base, y la Internatiol Journal of Group Psycohotherapy (Revista Internacional de Psicoterapia de Grupo), publicada por dicha organizacin, refleja una orientacin intelectual ms abierta que antes. En 1968 tuvo lugar otro hecho trascendente para la asociacin, cuando el escepticismo acerca de su naturaleza y propsito qued dirimido al asumir aquella la responsabilidad de certificar la competencia de los practicantes de la terapia de grupo.

IMPACTO DE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

Y CRECIMIENTO POSTERIOR

Durante esta conflagracin e inmediatamente despus, aument notablemente el nmero de pacientes que requeran tratamiento u orientacin psicolgica, en particular en las fuerzas armadas. Fue necesario realizar muchos programas de capacitacin y tratamiento donde se utilizaran mtodos de grupo

La administracin de veteranos estaba al frente de esta expansin, ya que el rebuscamiento del debate intelectual y los conflictos territoriales entre las distintas profesiones dieron lugar a una orientacin pragmtica que slo preguntaba: Cmo se puede dar atencin a todos aquellos que l necesitan? Proliferaron los procedimientos de grupo; casi todas las escuelas de psicoterapia empezaron a aplicar sus tratamientos a grupos, aun cuando sus teoras y tcnicas se haban concebido para aplicarlas en una situacin didica.

En la mayora de los casos, no se reestructuraron estas tcnicas para ser utilizadas con grupos. En los aos que siguieron a esta guerra se observ un gran progresos en la organizacin profesional, en le establecimiento de criterios de certificacin y en los programas de preparacin profesional.

TIPOS DE TERAPIA DE GRUPO

Psicoterapia de grupo enfocada al individuo

Psicoterapia analtica de grupo de Slavson: Su terapia analtica de grupo incluye aspectos de asociacin libre, interpretacin de resistencia y transferencia, adems de profundizacin.Este autor introdujo nuevos conceptos acerca de los distintos efectos entre miembros, y de la influencia de la transferencia mltiple en la terapia de grupo; asimismo, seal que la transferencia entre miembro y terapeuta cambia en una situacin de grupo.

Psicoanlisis en grupo de Wolf

Wolf afirmaba que la identificacin de cada miembro con el yo del grupo aumenta su tolerancia a la ansiedad, lo cual permite en muchos casos una exploracin analtica ms profunda que la que se logra con el psicoanlisis individual; pensaba que los seis parmetros de un grupo bien estructurado proporcionan a los pacientes las condiciones teraputicas con mayor facilidad:

a) La dimensin de reactividad mltiple entre los miembros del grupo y entre stos y el terapeuta

b) Vectores jerrquicos y de compaeros, que aluden a las relaciones de autoridad e intimidad entre miembros del grupo

c) Oportunidad de observar los patrones de intercomunicacin de cada paciente

d) Principio de atencin cambiante, que se refiere a que el terapeuta no enfoca todas su atencin en un solo enfermo, y que ste por lo mismo no se siente presionado

e) El principio de roles alternados, segn el cual cada paciente ofrece a la vez que recibe ayuda

f) Interaccin forzada que es la presin y la expectativa para lograr la mxima interaccin.

Wolf tambin fue el primero en proponer el encuentro alternante, que consiste en una reunin semanal aparte de la seccin regular pero sin que el terapeuta est presente.

Foulkes: El terapeuta (conductor) se rene hora y media con siete u ocho pacientes, los comentarios espontneos de los miembros son considerados por el grupo como asociaciones libres. El terapeuta interviene como participante-observador, interpreta transferencias y resistencias, y registra las diversa relacione en el campo total del grupo; sus funciones principales son generar y mantener una actitud analtica y una atmsfera teraputica en el grupo. Terapia conductual: se trata de aplicar los mtodos y hallazgos de la psicologa experimental a problemas de conducta, mediante tcnicas de aprendizaje como extincin, generalizacin y contracondicionamiento.

Psicoterapia de grupo centrada en el grupo

Bion: seal dos niveles en que funcionan todos los grupos: el grupo de trabajo y el grupo de suposiciones bsicas. El primero se relaciona con los aspectos del funcionamiento en grupo que operan cuando el grupo trata de desempear su tarea de modo realista., en el segundo se puede inferir de la conducta observable

Whitaler y lieberman: el conflicto focal de grupo sustituye la tensin comn de grupo como principio organizador de diversas fuerzas subterrneas del grupo que al mismo tiempo buscan y evitan manifestarse. Existe un equilibrio entre las fuerzas relativamente iguales del motivo perturbador. La solucin de grupo constituye un arreglo entre motivos contrarios e intentos particulares de disminuir los motivos o temores reactivos. A las soluciones de grupo se les denomina habilitadoras o restrictivas; las primeras mitigan la ansiedad pero a la vez permiten que se satisfaga y las segundas tienen la finalidad de aliviar la ansiedad pero lo hacen a costa de satisfacer,

Psicodrama: este mtodo ha influido en el desarrollo y la prctica de la terapia de grupo; muchos terapeutas de grupo recurren a tcnicas de psicodrama tales como la del otro yo, el doble y la inversin de roles. La importancia del psicodrama como medio de ejercitar la espontaneidad y empata para lograr una vida satisfactoria, y por tanto para el xito de los tratamientos de grupo, ha trascendido a la prctica de la terapia de grupo en general.

TERAPIA DE FAMILIA

La terapia familiar es un mtodo de tratamiento psicolgico para mejorar el funcionamiento de la familia como sistema, mediante la evaluacin de la unidad familiar y la intervencin como sistema, mediante la evaluacin de la unidad familiar y la intervencin planeada para lograr cambios en las relaciones interpersonales de los miembros de la familia.

La composicin de los miembros presentes de una terapia familiar incluye aquellos miembros de la familia que estn implicados en el conflicto por el que se consulta y que muestren un mnimo de colaboracin. La presencia de todos ellos es un requisito establecido al inicio, pero de no o cumplirse ser motivo de anlisis y comprensin en la sesin.

Como todo trabajo psicoteraputico que incluye varios individuos, los terapeutas estn sujetos a proyecciones intensas y mltiples. Es recomendable que exista un coterapeuta para que este al pendiente y completar las observaciones del terapeuta, para clasificar en casos de familias extensas.

Los principales mtodos a que han recurrido quienes se encargan de realizar diagnsticos familiares son de tipo individual, de grupo y combinados,.Las tcnicas ms usuales son las entrevistas (estructuradas y no estructuradas) pruebas proyectivas y objetivas, as como los inventarios de autoinforme.

Entrevistas y observacin natural. Los clnicos utilizan mucho la tcnica de entrevistas familiares no estructuradas para determinar si es conveniente recurrir a la terapia para tratar a la familia, evaluar su estilo de interaccin e identificar sus cualidades y deficiencias. Dichas entrevistas son muy tiles para el clnico en ejercicio decida quin requiere atencin y qu tratamiento le conviene. Fitzgerald (1973) emple un mtodo combinado de entrevistas individuales y en grupo. En las sesiones individuales elabora una historia, se formulan dinmicas y se recoge la opinin de cada miembro acerca de los problemas de la familia. Despus comienzan las entrevistas en grupo, cuando cada uno de los miembros siente que ya ha tenido gran oportunidad de exponer su propio punto de vista. Los objetivos de las sesiones de diagnstico en grupo consisten en relacionar la dinmica individual con las transacciones familiares y formular metas de tratamiento junto con la unidad familiar.

En la evaluacin familiar tambin se ha recurrido mucho a las entrevistas estructuradas o enfocadas. La estructura se consigue ya sea con un conjunto estandarizado de preguntas, o al enfocar un acontecimiento particular o una situacin de laboratorio. Las desventajas de este tipo de entrevista son similares a las de un cuestionario, ya que su alcance se limita a lo que se desea obtener con las preguntas, que quiz no sea apropiada para una situacin familiar determinada.

Parece que el procedimiento ms utilizado es la combinacin de a) tareas o preguntas comunes y b) respuestas abiertas (sin restricciones).Dos ejemplos de estas son: Las tareas Familiares de Wiltwyck y la Entrevista Familiar Estructurada del Instituto de Investigacin Mental (MRI).

Tareas Familiares de Wiltwyck. Esta entrevista (Elbert y colaboradores) consta de ocho tareas para la familia completa. Las seis primeras se presentan mediante una audiograbacin mientras el examinador mira por una pantalla de un solo sentido. Como parte de este proceso de valoracin, el modelo de observador no participante es til ya que permite observar cmo interacta la familia sin la interferencia que inevitablemente genera un extrao.

Entrevista estructurada de la familia. Esta entrevista fue creada por Bateson, Haley y Weakland, del Instituto de Investigacin Mental (MRI) en Palo Alto. La sesin es conducida por un entrevistador y observada por el terapeuta; su estructura permite que los observadores obtengan valiosas impresiones clnicas en el lapso de una hora. Al finalizar la entrevista, el terapeuta entra en contacto con una familia que ha aprendido a verse como unidad de interaccin. Este procedimiento se cre como medio clnico que sirva de catalizador en la etapa inicial de la terapia y que ofrezca el terapeuta, desde un principio, informacin que podra ser ms difcil conseguir con preguntas directas.

Pruebas proyectivas. Las pruebas de este tipo que se emplean en la evaluacin familiar incluyen desde las de dibujos y una de canicas, hasta dispositivos tradicionales como la TAT (por su nombre en ingls Thematic Apperception Test) y la Rorschach. Las dos ltimas son las que ms se utilizan, quizs por su mayor prestigio como tcnicas usuales en la evaluacin individual.

Las pruebas proyectivas familiares requieren ms tiempo par administrarse y son ms difciles de calificar que las pruebas objetivas. Adems, tienen las mismas limitaciones que cuando se aplican en terapia individual, en cuanto a subjetividad y validez.

Pruebas objetivas. Estas no se han empleado mucho en la evaluacin conjunta de la familia. Ha sido evidente la tendencia a utilizar las pruebas objetivas en lo que Bodin (1968) llama procedimientos individuales de la evaluacin familiar y a aplicar pruebas proyectivas o de participacin en tareas en las sesiones conjuntas. Una destacada excepcin es el ingenioso trabajo de Barman y Roman (1966), quienes elaboraron puntuaciones de interaccin con base en la Escala de Inteligencia de la Wechsler Bellevue. Este procedimiento consiste simplemente en administrar a cada miembro de la familia la Wechsler, en la forma habitual, y luego volver a administrrsela a toda la familia junta.

Inventarios de autoinforme. En la dcada de 1970 se disearon innumerables dispositivos de autoinforme: cuestionarios, inventarios y listas de verificacin, todos los cuales tenan como objetivo identificar con ms precisin las reas problemticas de la familia.

Varios investigadores utilizan estimaciones efectuadas por cada miembro de la familia acerca de s mismo y de los otros miembros relacionadas con las dimensiones que los investigadores consideran importantes. Despus se comparan las respuestas de los distintos tipos de grupos familiares para ver si con ellas se puede diferenciar un tipo de otro.

Un dispositivo prometedor es el Inventario de Sentimientos de la Familia (IFF , por su nombre en ingls Inventory of Family Feelings), que es una medicin de autoinforme del afecto interpersonal. Al parecer sus puntuaciones son confiables y vlidas. Las parejas en terapia marital y las familias con un paciente identificado (PI) muestran menos afecto positivo que las familias de control. En las que hay un PI, la mayor parte del efecto negativo se centra en l y se origina a causa de l. Las puntuaciones del IFF se correlacionan con estimaciones independientes de afecto basadas en audiograbaciones, con puntuaciones de un inventario de ajuste conyugal estndar y negativamente, con la medicin de patologa del MMPI. Si bien el IFF enfoca nicamente el componente afectivo de la vida familiar, ste es una dimensin esencial de diversos planteamientos tericos de la terapia familiar.

Los terapeutas de la conducta han sido prolficos en particular en el diseo de instrumentos de evaluacin familiar, segn se desprende del resumen de Jacobson (1981).Estos investigadores crearon tres importantes cuestionarios de evaluacin que son la Prueba de Ajuste Marital (MAT) por su denominacin en ingls Marital Adjustment Test) el Cuestionario de reas de Cambio (A-C) y el Inventario del Estado Marital (MSI, por su nombre en ingls Marital Status Inventory).

La MAT ofrece una estimacin global de satisfaccin conyugal. El MSI contiene una serie de preguntas que se contestan verdadero o falso, referentes a los pasos que han dado ambos cnyugues para separarse o divorciarse. En el A-C se pide a las parejas que, de una lista de 34 conductas, indiquen cul desearan que cambiara su compaero o compaera, y en qu medida lo desean.

La MAT constituye un ndice de satisfaccin conyugal bien validado. Sin embargo, adolece de ciertas limitaciones al aplicarla en terapia de la conducta, puesto que no proporciona informacin especfica sobre las reas problemticas que deben enfocarse. Por el contrario, el A-C ofrece datos tiles en cuanto a reas problemticas especficas de la interaccin conyugal. Snyder, Wills y Keiser (1981) informan acerca de los prometedores estudios que han realizado con el fin de identificar correlativos de escala y poder establecer la validez actuarial del MSI.

La tcnica a utilizarse y los objetivos en al terapia familiar dependen del factor y el grado de implicacin de cada miembro de la familia en la problemtica a tratar.

*Intervencin psicoteraputica familiar puntual. Se remite a acciones teraputicas puntuales, en momentos decisivos para la vida familiar. Se rene a la familia y al paciente cuando es necesario desbloquear alguna dificultad en el plan teraputico individual, con la finalidad de ofrecerlas a ambos la posibilidad de ventilar la situacin conflictiva en presencia del terapeuta que permita alcanzar alguna comprensin.

*Entrevistas psicoteraputicas. Tiene un carcter menos urgente, es un proceso asistencial en el cual se ayuda a la familia a obtener un clima salud mental en la convivencia familiar o a disminuir el predominio destructivo.

*Psicoterapia Familiar Breve. Es semejante a las entrevistas psicoteraputicas, con mayor duracin y fines ms ambiciosos durando entre 3 y 6 meses.

*Psicoterapia familiar de largo plazo. La duracin es de aproximadamente 2 aos en los que se da el establecimiento de un proceso teraputico completo.

Entre los mtodos ms utilizados por los psiclogos psiquiatras, trabajadores y consejeros familiares encontramos:

-Terapia Familiar Psicoanaltica. Hace un nfasis en la interaccin actual de los miembros de la familia con interacciones pretritas. Su objetivo es hacer conciencia del material inconciente. El insight impide la actuacin de antiguos patrones fuera de la conciencia y facilita su reconocimiento, verbalizacin y elaboracin para luego producir un cambio en la persona y en la relacin.

-Terapia Familiar estructural. El terapeuta utiliza intervenciones fsicas activas en ves de comunicacin verbal. Estas intervenciones son especialmente tiles con familias de niveles socioeconmicos inferiores, en que la accin ms concreta es ms efectiva que el uso del lenguaje. Los objetivos consisten en reestructurar la familia en el aqu y ahora, para establecer lmites adecuados entre los subsistemas, reforzar la actividad parental y facilitar la comunicacin y resolucin de problemas. El objetivo no es exclusivamente la desaparicin del sntoma del paciente identificado, sino manejar el funcionamiento global de la propia familia.

-Terapia Familiar Experiencial. Los terapeutas establecen una alianza teraputica con la familia y el paciente que anima a la espontaneidad y lo ldico, a la vez que disminuye la restriccin de lo emocional. Para facilitar el proceso de tratamiento a menudo se utiliza un equipo de coterapeutas en este tipo de terapia el terapeuta intenta transmitir a la familia una comprensin empatica de que el sntoma tiene un significado para el paciente.

-Terapia Familiar Contextual. En este tipo de terapia el terapeuta trata escuchar empticamente y se conciente de las perspectivas de los distintos miembros de la familia. Adems el favorece el reencuentro un equilibrio, confianza y reciprocidad en las relaciones. Este tipo de terapia fomenta un derecho ms constructivo, una responsabilidad ante las posibles consecuencias derivadas de un hecho destructivo y la solidaridad entra las generaciones. En este tipo de terapia se utiliza un genograma de las ltimas tres generaciones con el fin de detectar un desequilibrio en la historia familiar.

-Terapia familiar Boweniana. Intenta disfrazar la emocin para clarificar las necedades y los pensamientos y diferenciar el self de los distintos miembros de el la familia.

-Terapia Familiar estratgica. Es especialmente til para familias oposicionistas que tienden a ser autoritarias y tienden a negar sus conflictos y proyectar su clera en un hijo, que hace de chivo expiatorio y que serian incapaces de tolerar introspectiva y verbal de larga duracin.

-Terapia familiar de las relaciones objetales el abordaje de las relaciones de objeto interviene en el aqu y ahora de la interaccin familiar, afronta los vnculos de feedback que mantienen o incrementan los conflictos, utilizan la reformulacin y trabaja con las dinmicas intrapsquicas e interpersonales derivadas del pasado.

-Terapia Familiar mltiple. Este tipo de terapia se ha aplicado a diferentes mbitos para el tratamiento de diferentes problemas conductuales y psiquitricos. Aporta una red de apoyo social, as como la oportunidad de compartir y ventilar sentimientos y lograr un insight de las interacciones familiares. Cuando la familia se hace consciente y acepta la perturbacin psiquitrica, la tensin del paciente disminuye. Este tipo de terapia es particularmente til con familias defensivas y poco sofisticadas.

TERAPIA DE PAREJA.

Como la terapia familiar, el campo de la terapia matrimonial o de pareja se caracteriza por una amplia gama de orientaciones tericas. Stahmann (1977) proporciona una visin global de las principales variedades actuales de intervencin matrimonial (de pareja).

1) En la terapia conjunta, ambas partes de la pareja son recibidas juntas por un mismo terapeuta.

2) En la orientacin de uno tras otro, se alternan las sesiones individuales, en un enfoque que se utiliza el tratamiento de problemas individuales.

3) Un enfoque de colaboracin se utiliza cuando se atiende a ambas partes de la pareja individualmente y con el mismo espacio de tiempo, pero con diferentes terapeutas.

4) La terapia concurrente se refiere a un enfoque en el que ambos miembros de la pareja son recibidos al mismo tiempo, pero en sesiones individuales.

5) En la terapia individual, slo uno de los miembros de la pareja est en terapia, en un planteamiento que ha demostrado que se considerablemente menos efectivo que las variedades conjuntas.

Influida por la teora del aprendizaje social y los conceptos sociolgicos, ha existido una tendencia hacia los enfoques sistemticos y estructurados en las intervenciones matrimoniales, especialmente en al terapia de matrimonios enfocada al comportamiento. Los objetivos generales son un incremento de los intercambios de aversin; un mejoramiento en las estrategias concretas de resolucin de conflictos y habilidades para las solucin de problemas; y una mejor comunicacin. Las tcnicas abarcan el entrenamiento en comunicacin, contratacin y negociacin, reir cortsmente, solucin de problemas y resolucin de conflictos.

Es una modalidad de tratamiento que utiliza la estructura de grupos de pequeo tamao para mejora psicoteraputica de parejas casadas o no casadas, heterosexual u homosexuales.

La terapia grupal de pareja es una integracin de dos modelos teraputicos diferentes, cada uno de los cuales se basa en parte en la teora general de sistemas.

Dentro de este tipo de terapia se habla del isomorfismo que es un principio el cual afirma que en los sistemas relacionados se dan estructuras y procesos similares en diferentes niveles. En consecuencia un mismo problema puede manifestarse, con algunas variables, en un plano individual ( en un miembro de la pareja), en un plano de la pareja ( en los componentes de la pareja) en el plano de un subgrupo ( en la generalidad de los hombres o vctimas de abuso) y en el plano de un grupo ( en los dos miembros de la pareja).

La actividad de un grupo se puede estar produciendo en cuatro planos en cualquier momento simultneamente en una combinacin de ellos.

*Plano personal. El grupo se centra en un miembro. A veces parece una terapia individual en presencia de otros, y puede ser el tipo de intervencin ms eficaz sobre una persona.

*Plano de la pareja. El grupo dedica su tiempo a trabajar las dinmicas de una pareja en particular.

*Plano interpersonal. Se dirige a las relaciones interpersonales entre los miembros o parejas de grupo. Los miembros aprenden que los otros se encuentran luchando ante problemas similares a los suyos y descubren que pueden serles de utilidad compartiendo sus conflictos y sus intentos por solucionarlos.

*Plano del grupo como untado en este plano propio grupo con ayuda o sin ayuda del terapeuta se convierte en el tema grupal. Los cambios direccionales, las decisiones grupales, el cumplimiento de las normas y las exploracin de los roles grupales son temas de discusin.

Intervencin en Crisis

ste trmino se refiere a la posibilidad de intervenir en la salud y los trastornos mentales desde la perspectiva de la salud pblica. Su objetivo principal es ofrecer ayuda para aspectos de la salud mental del individuo.

Orgenes de la intervencin de crisis

En el actual movimiento de intervencin de crisis, han influido cuatro importantes situaciones:

En tratamiento de neurosis traumticas durante la Segunda Guerra Mundial:

Los trastornos y el estrs que provoc este suceso en las relaciones personales y familiares, hicieron necesario crear servicios psicolgicos de gran alcance para evitar que se afectara la autoestima de los soldados, el sujeto permaneca en su unidad y se le asignaban tareas que no causaran tanto estrs. Estas primeras formas de intervencin de crisis fueron muy eficaces para aliviar los sntomas neurticos y prevenir que resulten en patrones de conducta ms inadaptados. Por lo que se confirm que la intervencin en el momento en que aparece la alteracin no slo es eficaz, sino tambin preventiva.

Atencin en la etapa de duelo: Erich Linderman en 1944, describe:

1) Como se trataron las reacciones de duelo de los familiares de las personas que fallecieron en el incendio del centro nocturno Coconut Grove ocurrido en 1943.

2) Las fases por las que debe de pasar una persona para sobreponerse a la prdida y reincorporarse a su medio.

3) Caractersticas de los trastornos provocados por el estrs:

La obra de Linderman y Caplan influy en la creacin de las primeras clnicas para caso de crisis.

Preocupacin por prevenir el suicidio: En la Gran Bretaa (1953) se organiz

el grupo de protectores o Movimiento Samaritano, con el propsito de prevenir el suicidio, ofreciendo compaa a la gente que se encontraba en una situacin de crisis. En los ngeles (1958) se estableci el primer centro para la prevencin del suicidio (Farberow y Schneidman, 1961).

Movimiento de las clnicas gratuitas: A finales de 1960 y comienzos de 1970,

surgieron instalaciones en el campo de la salud mental, con el fin de proporcionar asistencia para el manejo de las crisis a los individuos que no tenan donde acudir. Esto dio origen a la creacin de clnicas como estas en los E.U, modificndose as la idea que se tena acerca del tratamiento y la atencin de la salud mental. En estas clnicas se implantaron sesiones de charla y debates en grupo en la que gente comn y corriente.

Planteamientos tericos

La teora de crisis se basa en las estrategias usuales de las personas para ajustarse o adaptarse a sus problemas cotidianos.

Segn Caplan (1961), una situacin de crisis ocurre cuando una persona se enfrenta a grandes obstculos que le impiden alcanzar metas que le son esenciales y que por el momento no logra vencerlos con sus mtodos acostumbrados de solucin de problemas. La crisis es una situacin aguda que se experimenta en la conciencia, provocada por la incapacidad del individuo para enfrentarse a sucesos que le causan conflicto, trayendo consigo una etapa de desorganizacin y confusin, por lo cual los intentos por solucionar el problema son ineficaces.

En 1964 describe las cuatro fases de una situacin de crisis tpica:

1) Tensin emocional y desorganizacin, trata de superarla mediante la activacin de los procesos de afrontamiento habituales.

2) Fracaso de estos y aumento de tensin

3) Aumento de tensin, activacin de nuevos procedimientos, replanteamiento de los objetivos.

4) Resolucin o desorganizacin difusa de la personalidad y quizs colapso emocional

Psiquiatra preventiva

Caplan (1964) , desarroll una propuesta de intervencin en crisis a la que denomin Psiquiatra preventiva que implicaba los siguientes aspectos:

Prevencin Primaria: Frecuencia en la comunidad de los trastornos de todo tipo. Implica reducir el riesgo de toda poblacin

Prevencin Secundaria: Duracin de un nmero significativo de los trastornos que se presentan. Se pretenda abordar a travs del diagnstico y tratamiento precoz de los trastornos mentales.

Prevencin terciaria: Implica facilitar la rehabilitacin, actuando sobre las consecuencias del deterioro que puede resultar de los trastornos.

Modelo de Prevencin Primaria de Caplan

El modelo de Prevencin primaria de Caplan se sostiene en la Provisin de aportes y la intervencin en crisis, segn el cual el sujeto debe recibir una serie de aportes para no sufrir crisis progresar en su desarrollo. Distinguiendo 3 tipos de aportes:

Fsicos- vivienda: alimentacin, estimulacin sensorial, ejercicio.

Psico-sociales: Satisfaccin de las necesidades interpersonales.

Socioculturales: Proporcionados por las costumbres, cultura y estructura social.

La intervencin en crisis pretende influir en los momentos que exigen cambios ms o menos bruscos en el modo de organizar el comportamiento. Concibindose as la Crisis como un periodo transicional que representa una oportunidad para el desarrollo personal si se desenvuelve satisfactoriamente, o bien, un peligro la aumentar la vulnerabilidad del individuo para los trastornos mentales.

Niveles de la intervencin en crisis

Jacobson, Strickler y Morley (1968) y Morley (1970) describen cuatro niveles de la intervencin en crisis:

1) Manipulacin del ambiente: Recomendar o poner en contacto a la persona afectada, con el especialista o institucin apropiados.

2) Apoyo general: Trabajar hasta cierto lmite con el cliente, escucharlo son atencin sin atacar o refutarlo que diga.

3) Mtodo genrico: Conocimiento profundo de la crisis y de los procedimientos adecuados para resolver crisis especficas.

4) Diseado individualmente: Conocimientos sobre la psicologa de la conducta anormal, teora de la personalidad y psicodinmica.

Skaileu (1988) hace una distincin entre dos aspectos de intervencin:

Intervencin de primer orden o Primera ayuda Psicolgica: Tiene como objetivo proporcionar apoyo, reducir letalidad y facilitar el acceso a otros recursos de ayuda. Implica la realizacin de un contrato, examinar las dimensiones del problema, explorar posibles soluciones, ayudar a optar por una solucin concreta y garantizar el posterior seguimiento

Intervencin de Segundo o Intervencin en Crisis: Contribuir a la supervivencia fsica, identificar y expresar los sentimientos involucrados en la crisis, generar nuevos patrones de comportamiento y relaciones interpersonales

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Toro, Ricardo Jos y Yepes, Luis Eduardo: Psiquiatra. Edit. CIB. Medelln, 1997.Weiner, I. B. (1992) Mtodos en Psicologa clnica. Mxico:LimusaWolberg, L. R. (1967). Las tcnicas de psicoterapia. 2 edicin Nueva Cork. E. U. A.CUESTIONARIO

1. Qu es la Psicoterapia?

2. Cules son las cuatro principales metas de la consulta psicoteraputica?

3. Cul fue la principal necesidad que tuvo Reissman para clasificar las

4. Cules son los cuatro ejes antes mencionados que propuso Reissman?

5. Cmo se puede definir la alianza de trabajo en la terapia psicoanaltica?

6. Cules son las 2 reglas bsicas del tratamiento psicoanaltico?

7. Cules son las fases del proceso psicoteraputico?

8. Cules son las 3 etapas en las que se puede dividir la fase de nfasis en el contacto y de qu trata cada una?

9. Segn Fisch y Weakland, cul es el objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la entrevista?

10. Cules son los niveles de introspeccin?

a) Completa, parcial y nula

b) Completa y parcial

c) Ninguno de los anteriores

11. Cules son las funciones del diagnstico?

12. En qu debe basarse el diagnstico segn Prez?

13. Cules son los 5 intentos bsicos de solucin que suelen observarse en la prctica clnica?

14. Qu se debe hacer al realizar el cierre de un tratamiento?

15. Cules son las funciones que participan en proceso de insight?

16. Qu es para Freud el insight?

17. Cmo concibe Etchegoyen al proceso de insight?

18. Cmo dividen al insight Reid y Finesinger?

19. De cuntas formas se da la toma de conciencia de una situacin psicolgica?

20. En general, cmo se define la psicoterapia de apoyo?

21. Cmo se trabaja en la psicoterapia de apoyo?

22. Cmo se logra la relacin medico-paciente en la psicoterapia de apoyo?

23. Qu intervenciones se hacen en la psicoterapia de apoyo?

24. Qu es la psicoterapia de grupo?

25. Menciona tres aspectos en los que ayuda la psicoterapia de grupo a las personas:

26. La psicoterapia de grupo se origin con los cursos impartidos por Joseph H. Pratt, un internista de Boston, a sus pacientes tuberculosos, en que ao ocurri esto?

a) 1879

b) 1905

c) 1896

d) 1900

27. Fue el primero en proponer el encuentro alternante, que consiste en una reunin semanal aparte de la seccin regular pero sin que el terapeuta este presente

e) Wolf

f) Slavson

g) Joseph H. Pratth) Foulkes

28. Seal dos niveles en que funcionan todos los grupos: el grupo de trabajo y el grupo de suposiciones bsicas

i) Whitaler y lieberman

j) Jacob L. Moreno

k) Bion

l) Foulkes

29. Qu es la terapia de familia?

a) Tipo de terapia matrimonial que se caracteriza por una amplia gama de orientaciones tericas

b) La terapia familiar es un mtodo de tratamiento psicolgico para mejorar el funcionamiento de la familia como sistema

c) La terapia familiar consiste en un tratamiento para la pareja matrimonial

d) Se dedica a trabajar las dinmicas de una familia en particular.

1. Cul es la composicin de los miembros de una terapia familiar?

a) incluye aquellos miembros de la familia que estn implicados en el conflicto por el que se consulta y que muestren un mnimo de colaboracin.

b) incluye aquellos miembros de la pareja que estn implicados en el conflicto por el que se consulta y que muestren un mnimo de colaboracin.

c) incluye aquellos miembros que sean excluyentes de la familia y que muestren un mnimo de colaboracin

d) incluye aquellos miembros que sean ajenos a la familia y que muestren un mnimo de colaboracin.

2. Los principales ____________ a que han recurrido quienes se encargan de realizar diagnsticos familiares son de tipo ___________, de ____________ y combinados,.Las tcnicas ms usuales son las entrevistas (estructuradas y no estructuradas) __________ proyectivas y objetivas, as como los inventarios de ____________.

3. A que se refieren estos 3 importantes cuestionarios de evaluacin: la Prueba de Ajuste Marital (MAT) por su denominacin en ingls Marital Adjustment Test) el Cuestionario de reas de Cambio (A-C) y el Inventario del Estado Marital (MSI, por su nombre en ingls Marital Status Inventory)?

a) instrumentos de evaluacin parental

b) instrumentos de evaluacin para investigadores

c) instrumentos de evaluacin familiar

d) mtodos de evaluacin clnica

4. Cul es el tipo de terapia matrimonial en donde se atiende a ambas partes de la pareja individualmente y con el mismo espacio de tiempo, pero con diferentes terapeutas?

a) terapia conjunta

b) terapia individual

c) enfoque de colaboracin

d) orientacin de uno tras otro

5. A qu se refiere el trmino intervencin en crisis?

a) Intervencin en la salud pblica

b) Posibilidad de intervenir en la salud y en los trastornos mentales

c) Intervencin en los trastornos mentales

d) Salud mental

6. Son dos de las cuatro situaciones que han influido en el actual movimiento de intervencin en crisis.

a) Atencin a la etapa de duelo y clnicas gratuitas

b) Servicios psicolgicos y sesiones de charla

c) Clnicas Gratuitas y sesiones de charla

d) Atencin psicolgica y el Movimiento samaritano

7. La crisis trae consigo una etapa de y , por lo cual los intentos por solucionar el problema son ineficaces.

8. Cul es el nombre con el que Caplan denomin a su propuesta de intervencin en crisis?

a) Prevencin primaria

b) Prevencin en crisis

c) Psiquiatra preventiva

d) Prevencin secundaria

1. Son dos de los Niveles de la Intervencin en crisis

a) Tensin emocional y psicosociales

b) Apoyo general y socioculturales

c) Prevencin primaria y desorganizacin

d) Apoyo general y manipulacin del ambiente

R. Fisch, J.H. Weakland, J.H. - L. Segal: La tctica del Cambio.

Prez, Mario en Toro, Jos Yepes Eduardo: Psiquiatra.

DSM IV, 1995.

Idem.

Idem.

DSM IV, 1995.

Idem.

Pawlick, Kurt y otros: Diagnosis del diagnstico.

Prez, Mario en Toro, Ricardo Yepes, Luis E.: Psiquiatra.

Pawlick, Kurt y otros: Diagnosis del diagnstico.

R. Fisch, J.H. Weakland, J.H. - L. Segal: La tctica del cambio.

Idem.

Kendall, Philip Norton-Ford, Julian: Psicologa Clnica.

R. Fisch, J.H. Weakland, L. Segal: La tctica del cambio.