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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves

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TEMA 3: Neumonía adquirida en la comunidad

TEMA 3. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Elisa Cordero Matía y Andrés Martín Aspas Pregunta 1 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho. ¿Qué exploración complementaria realizaría en primer lugar?

a) Es una infección respiratoria de vías altas y no requiere exploraciones complementarias.

b) Me parece un cuadro grave y solicitaría un TC de tórax. c) Sospecho una neumonía por lo que solicitaría una radiografía de tórax. d) Realizaría un hemograma y una bioquímica. e) c y d son ciertas.

Respuesta a: el cuadro clínico que presenta este paciente no sugiere que se trate una infección de vías respiratorias altas puesto que tiene dolor torácico de características pleuríticas. Una neumonía es una Infección aguda del parénquima pulmonar acompañada de signos de enfermedad aguda y suele definirse como la presencia de fiebre y/o clínica respiratoria junto con un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax para el que no hay otras causas alternativas diagnósticas. El cuadro clínico es sugestivo de una neumonía por lo que para su diagnóstico preciso realizar una radiografía de tórax (Eccles BMJ 2014). Es importante conocer si se trata o no de una neumonía pues ésta es la única infección respiratoria cuyo pronóstico va a depender de la rapidez de instauración del tratamiento antibiótico Respuesta b: aunque sospechamos que se trate de una neumonía, para su diagnóstico en un paciente inmunocompetente, la TC de tórax no se plantearía como primera técnica de imagen. Una neumonía es una Infección aguda del parénquima pulmonar acompañada de signos de enfermedad aguda y suele definirse como la presencia de fiebre y/o clínica respiratoria junto con un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax para el que no hay otras causas alternativas diagnósticas. El cuadro clínico es sugestivo de una neumonía por lo que para su diagnóstico preciso realizar una radiografía de tórax (Eccles BMJ 2014). Es importante conocer si se trata o no de una neumonía pues ésta es la única infección respiratoria cuyo pronóstico va a depender de la rapidez de instauración del tratamiento antibiótico. Respuesta c: muy bien, una neumonía es una Infección aguda del parénquima pulmonar acompañada de signos de enfermedad aguda y suele definirse como la presencia de fiebre y/o clínica respiratoria junto con un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax para el que no hay otras causas alternativas diagnósticas. El cuadro clínico es sugestivo de una neumonía por lo

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que para su diagnóstico preciso realizar una radiografía de tórax (Eccles BMJ 2014). Es importante conocer si se trata o no de una neumonía pues ésta es la única infección respiratoria cuyo pronóstico va a depender de la rapidez de instauración del tratamiento antibiótico. Respuesta d: una neumonía es una Infección aguda del parénquima pulmonar acompañada de signos de enfermedad aguda y suele definirse como la presencia de fiebre y/o clínica respiratoria junto con un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax para el que no hay otras causas alternativas diagnósticas. El cuadro clínico es sugestivo de una neumonía por lo que para su diagnóstico preciso realizar una radiografía de tórax. Como veremos posteriormente, en casos de neumonías de presentación no grave no es necesario realizar otros estudios complementarios (Eccles BMJ2014). Es importante conocer si se trata o no de una neumonía pues ésta es la única infección respiratoria cuyo pronóstico va a depender de la rapidez de instauración del tratamiento antibiótico. Respuesta e: aunque hay que hacer una radiografía de tórax como veremos posteriormente, en casos de neumonías de presentación no grave no es necesario realizar otros estudios complementarios. Una neumonía es una Infección aguda del parénquima pulmonar acompañada de signos de enfermedad aguda y suele definirse como la presencia de fiebre y/o clínica respiratoria junto con un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax para el que no hay otras causas alternativas diagnósticas. El cuadro clínico es sugestivo de una neumonía por lo que para su diagnóstico preciso realizar una radiografía de tórax. (Eccles BMJ 2014). Es importante conocer si se trata o no de una neumonía pues ésta es la única infección respiratoria cuyo pronóstico va a depender de la rapidez de instauración del tratamiento antibiótico.

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Pregunta 2 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho. Imaginemos que no observamos infiltrado en la radiografía de tórax. Esto descartaría una neumonía:

a) Descartaría la presencia de neumonía. b) Puede tener una neumonía, en determinadas circunstancias.

Respuesta a: aunque como comentamos con anterioridad, es necesario la presencia de un infiltrado radiológico para el diagnóstico de neumonía este no tiene una 100% de especificidad, especialmente en determinadas circunstancias como en el caso de deshidratación, inmunodeficiencia, especialmente neutropenia, o en casos de dificultad para la realización de una técnica radiológica correcta. Respuesta b: esta es la respuesta correcta. Aunque como comentamos con anterioridad, es necesaria la presencia de un infiltrado radiológico para el diagnóstico de neumonía este no tiene una 100% de especificidad, especialmente en determinadas circunstancias como en el caso de deshidratación, inmunodeficiencia, especialmente neutropenia, o en casos de dificultad para la realización de una técnica radiológica correcta. Pregunta 3 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho. ¿Qué datos faltan en la exploración física?

a) Frecuencia respiratoria. b) Frecuencia cardiaca. c) Presión arterial. d) Saturación de oxígeno. e) Todos ellos.

Respuesta a: la frecuencia respiratoria debe constar en la exploración física de nuestro paciente, sin embargo, en un paciente con clínica respiratoria y fiebre es necesario conocer la repercusión en sus constantes vitales, es por ello que es necesario medir la frecuencia respiratoria, cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y valorar el nivel de conciencia. Todos estos son datos que ayudarán a determinar la gravedad de la neumonía y a tener datos basales con los que comparar la evolución clínica del paciente, por lo que la respuesta correcta es la número 5.

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Respuesta b: la frecuencia cardiaca debe constar en la exploración física de nuestro paciente, sin embargo, en un paciente con clínica respiratoria y fiebre es necesario conocer la repercusión en sus constantes vitales, es por ello que es necesario medir la frecuencia respiratoria, cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y valorar el nivel de conciencia. Todos estos son datos que ayudarán a determinar la gravedad de la neumonía y a tener datos basales con los que comparar la evolución clínica del paciente, por lo que la respuesta correcta es la número 5. Respuesta c: la presión arterial debe constar en la exploración física de nuestro paciente, sin embargo, en un paciente con clínica respiratoria y fiebre es necesario conocer la repercusión en sus constantes vitales, es por ello que es necesario medir la frecuencia respiratoria, cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y valorar el nivel de conciencia. Todos estos son datos que ayudarán a determinar la gravedad de la neumonía y a tener datos basales con los que comparar la evolución clínica del paciente, por lo que la respuesta correcta es la número 5. Respuesta d: la saturación de oxígeno debe constar en la exploración física de nuestro paciente, sin embargo, en un paciente con clínica respiratoria y fiebre es necesario conocer la repercusión en sus constantes vitales, es por ello que es necesario medir la frecuencia respiratoria, cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y valorar el nivel de conciencia. Todos estos son datos que ayudarán a determinar la gravedad de la neumonía y a tener datos basales con los que comparar la evolución clínica del paciente, por lo que la respuesta correcta es la número 5. Respuesta e: perfecto, has elegido la respuesta correcta. en un paciente con clínica respiratoria y fiebre es necesario conocer la repercusión en sus constantes vitales, es por ello que es necesario medir la frecuencia respiratoria, cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y valorar el nivel de conciencia. Todos estos son datos que ayudarán a determinar la gravedad de la neumonía y a tener datos basales con los que comparar la evolución clínica del paciente.

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Pregunta 4 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 12 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%. ¿Dónde debo tratar este paciente?

a) En casa. b) En una planta de hospitalización médica. c) En la UCI. d) El lugar dónde lo trate no va a influir en su evolución.

Respuesta a: perfecto. La decisión sobre el lugar de tratamiento de un paciente con neumonía es la decisión más importante que el clínico debe tomar en un paciente con neumonía. Esta decisión se basará en la valoración pronóstica y en la gravedad del proceso. Una indicación inadecuada de manejo extrahospitalario podría aumentar el nº de complicaciones y de muerte, mientras que la hospitalización en un paciente que no lo requiera aumenta el coste del proceso en 25 veces además de aumentar el riesgo de complicaciones derivadas de la hospitalización como el tromboembolismo pulmonar y las infecciones nosocomiales. En el caso de nuestro paciente el riesgo de complicaciones de su neumonía es muy bajo según los criterios CURB 65 y PSI (Eccles BMJ 2014, Prioam) como veremos en preguntas posteriores por lo que el lugar de tratamiento debe ser el domicilio. Además, como veremos posteriormente la gradación del pronóstico del paciente con neumonía determinará las exploraciones complementarias que se deben solicitar y el tratamiento antimicrobiano. Respuestas b, c y d: la decisión sobre el lugar de tratamiento de un paciente con neumonía es la decisión más importante que el clínico debe tomar en un paciente con neumonía. Esta decisión se basará en la valoración pronóstica y en la gravedad del proceso. Una indicación inadecuada de manejo extrahospitalario podría aumentar el nº de complicaciones y de muerte, mientras que la hospitalización en un paciente que no lo requiera aumenta el coste del proceso en 25 veces además de aumentar el riesgo de complicaciones derivadas de la hospitalización como el tromboembolismo pulmonar y las infecciones nosocomiales. En el caso de nuestro paciente el riesgo de complicaciones de su neumonía es muy bajo según los criterios CURB 65 y PSI (Eccles BMJ 2014, Prioam) como veremos en preguntas posteriores por lo que el lugar de tratamiento debe ser el domicilio. Además, como veremos posteriormente la gradación del pronóstico del paciente con neumonía determinará las exploraciones complementarias que se deben solicitar y el tratamiento antimicrobiano.

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Pregunta 5 ¿Qué datos debo recoger en la historia clínica para valorar la gravedad de una neumonía?

a) El nivel de conciencia. b) La edad. c) La frecuencia respiratoria. d) La presión arterial. e) Todos ellos.

Respuesta a: aunque es necesario valorar y recoger en la historia clínica el nivel de conciencia la respuesta correcta es la 5, puesto que todos estos parámetros son necesarios para clasificar el pronóstico de la neumonía. Los 2 sistemas más utilizados para la clasificación pronóstica de un paciente con NAC son el sistema PSI (Pneumonia Score Index) y el CURB65. El PSI se basa en la derivación y de validación de cohortes 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, El PSI estratifica el riesgo de muerte por NAC en 5 grupos en un proceso de 2 pasos. En primer lugar se asigna al paciente a los grupo 1 y II-V, en función de datos de la anamnesis y exploración física. En un segundo tiempo, si el paciente presenta alguna de las variables evaluadas pasaría a clasificarse en los grupos II a V basándose en estudios complementarios disponibles en el área de urgencias. En función de la mortalidad asociada, , se ha sugerido que los pacientes de los grupos I y II deben ser tratados como pacientes ambulatorios, el grupo III, en observación o con una breve hospitalización, y los grupos IV y V en el hospital. El CURB-65, incluye 5 factores de fácil medida: confusión, uremia mayor de 7 mmol/l (41,17 mg/dl), frecuencia respiratoria igual o superior a 30 rpm, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90mmHg o presión arterial diastólica inferior a 60mmHg) y edad igual o superior a 65 años. En la cohorte de validación de este sistema la mortalidad fue del 0,7;2,1; 9,2; 14,5; 40, y 57% según los pacientes tuvieran de 0 a 5 factores, respectivamente. Según estos datos, aquellos pacientes con 0 o un factor podrían tratarse de forma ambulatoria y los pacientes con 2 o más factores deberían ser hospitalizados. Dado que en la evaluación inicial que se hace fuera del hospital del paciente con neumonía no tenemos generalmente datos analíticos, se ha propuesto una versión simplificada de este sistema conocida por el acrónimo CRB-65 que no requiere la determinación de uremia. De modo que aquellos pacientes que tengan un puntación de 0 tendrían una mortalidad inferior al 1% y podrían ser tratados ambulatoriamente, mientras que aquellos con 1 punto o más deberían ser valorados en el hospital, especialmente aquellos con 2 o más puntos. Respuesta b: aunque es necesario recoger la edad en un paciente con neumonía, la respuesta correcta es la 5, puesto que todos estos parámetros son necesarios para clasificar el pronóstico de la neumonía. Los 2 sistemas más utilizados para la clasificación pronóstica de un paciente con NAC son el sistema PSI (Pneumonia Score Index) y el CURB65.

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El PSI se basa en la derivación y de validación de cohortes 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, El PSI estratifica el riesgo de muerte por NAC en 5 grupos en un proceso de 2 pasos. En primer lugar se asigna al paciente a los grupo 1 y II-V, en función de datos de la anamnesis y exploración física. En un segundo tiempo, si el paciente presenta alguna de las variables evaluadas pasaría a clasificarse en los grupos II a V basándose en estudios complementarios disponibles en el área de urgencias. En función de la mortalidad asociada, , se ha sugerido que los pacientes de los grupos I y II deben ser tratados como pacientes ambulatorios, el grupo III, en observación o con una breve hospitalización, y los grupos IV y V en el hospital. El CURB-65, incluye 5 factores de fácil medida: confusión, uremia mayor de 7 mmol/l (41,17 mg/dl), frecuencia respiratoria igual o superior a 30 rpm, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90mmHg o presión arterial diastólica inferior a 60mmHg) y edad igual o superior a 65 años. En la cohorte de validación de este sistema la mortalidad fue del 0,7;2,1; 9,2; 14,5; 40, y 57% según los pacientes tuvieran de 0 a 5 factores, respectivamente. Según estos datos, aquellos pacientes con 0 o un factor podrían tratarse de forma ambulatoria y los pacientes con 2 o más factores deberían ser hospitalizados. Dado que en la evaluación inicial que se hace fuera del hospital del paciente con neumonía no tenemos generalmente datos analíticos, se ha propuesto una versión simplificada de este sistema conocida por el acrónimo CRB-65 que no requiere la determinación de uremia. De modo que aquellos pacientes que tengan un puntación de 0 tendrían una mortalidad inferior al 1% y podrían ser tratados ambulatoriamente, mientras que aquellos con 1 punto o más deberían ser valorados en el hospital, especialmente aquellos con 2 o más puntos Respuesta c: aunque es necesario recoger en un paciente con neumonía la frecuencia respiratoria, la respuesta correcta es la 5, puesto que todos estos parámetros son necesarios para clasificar el pronóstico de la neumonía. Los 2 sistemas más utilizados para la clasificación pronóstica de un paciente con NAC son el sistema PSI (Pneumonia Score Index) y el CURB65. El PSI se basa en la derivación y de validación de cohortes 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, El PSI estratifica el riesgo de muerte por NAC en 5 grupos en un proceso de 2 pasos. En primer lugar se asigna al paciente a los grupo 1 y II-V, en función de datos de la anamnesis y exploración física. En un segundo tiempo, si el paciente presenta alguna de las variables evaluadas pasaría a clasificarse en los grupos II a V basándose en estudios complementarios disponibles en el área de urgencias. En función de la mortalidad asociada, , se ha sugerido que los pacientes de los grupos I y II deben ser tratados como pacientes ambulatorios, el grupo III, en observación o con una breve hospitalización, y los grupos IV y V en el hospital. El CURB-65, incluye 5 factores de fácil medida: confusión, uremia mayor de 7 mmol/l (41,17 mg/dl), frecuencia respiratoria igual o superior a 30 rpm, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90mmHg o presión arterial diastólica inferior a 60mmHg) y edad igual o superior a 65 años. En la cohorte de validación de este sistema la mortalidad fue del 0,7;2,1; 9,2; 14,5; 40, y 57% según los pacientes tuvieran de 0 a 5 factores, respectivamente. Según estos datos, aquellos pacientes con 0 o un factor podrían tratarse de forma ambulatoria y los pacientes con 2 o más factores deberían ser hospitalizados.

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Dado que en la evaluación inicial que se hace fuera del hospital del paciente con neumonía no tenemos generalmente datos analíticos, se ha propuesto una versión simplificada de este sistema conocida por el acrónimo CRB-65 que no requiere la determinación de uremia. De modo que aquellos pacientes que tengan un puntación de 0 tendrían una mortalidad inferior al 1% y podrían ser tratados ambulatoriamente, mientras que aquellos con 1 punto o más deberían ser valorados en el hospital, especialmente aquellos con 2 o más puntos. Respuesta d: aunque es necesario en un paciente con neumonía recoger la presión arterial, la respuesta correcta es la 5, puesto que todos estos parámetros son necesarios para clasificar el pronóstico de la neumonía. Los 2 sistemas más utilizados para la clasificación pronóstica de un paciente con NAC son el sistema PSI (Pneumonia Score Index) y el CURB65. El PSI se basa en la derivación y de validación de cohortes 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, El PSI estratifica el riesgo de muerte por NAC en 5 grupos en un proceso de 2 pasos. En primer lugar se asigna al paciente a los grupo 1 y II-V, en función de datos de la anamnesis y exploración física. En un segundo tiempo, si el paciente presenta alguna de las variables evaluadas pasaría a clasificarse en los grupos II a V basándose en estudios complementarios disponibles en el área de urgencias. En función de la mortalidad asociada, , se ha sugerido que los pacientes de los grupos I y II deben ser tratados como pacientes ambulatorios, el grupo III, en observación o con una breve hospitalización, y los grupos IV y V en el hospital. El CURB-65, incluye 5 factores de fácil medida: confusión, uremia mayor de 7 mmol/l (41,17 mg/dl), frecuencia respiratoria igual o superior a 30 rpm, hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90mmHg o presión arterial diastólica inferior a 60mmHg) y edad igual o superior a 65 años. En la cohorte de validación de este sistema la mortalidad fue del 0,7;2,1; 9,2; 14,5; 40, y 57% según los pacientes tuvieran de 0 a 5 factores, respectivamente. Según estos datos, aquellos pacientes con 0 o un factor podrían tratarse de forma ambulatoria y los pacientes con 2 o más factores deberían ser hospitalizados. Dado que en la evaluación inicial que se hace fuera del hospital del paciente con neumonía no tenemos generalmente datos analíticos, se ha propuesto una versión simplificada de este sistema conocida por el acrónimo CRB-65 que no requiere la determinación de uremia. De modo que aquellos pacientes que tengan un puntación de 0 tendrían una mortalidad inferior al 1% y podrían ser tratados ambulatoriamente, mientras que aquellos con 1 punto o más deberían ser valorados en el hospital, especialmente aquellos con 2 o más puntos. Respuesta e: has elegido la respuesta correcta, puesto que todos estos parámetros son necesarios para clasificar el pronóstico de la neumonía. Los 2 sistemas más utilizados para la clasificación pronóstica de un paciente con NAC son el sistema PSI (Pneumonia Score Index) y el CURB65. El PSI se basa en la derivación y de validación de cohortes 14.199 y 38.039 pacientes hospitalizados con NAC, El PSI estratifica el riesgo de muerte por NAC en 5 grupos en un proceso de 2 pasos. En primer lugar se asigna al paciente a los grupo 1 y II-V, en función de datos de la anamnesis y exploración física. En un segundo tiempo, si el paciente presenta alguna de las variables evaluadas pasaría a clasificarse en los grupos II a V basándose en

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estudios complementarios disponibles en el área de urgencias. En función de la mortalidad asociada, se ha sugerido que los pacientes de los grupos I y II deben ser tratados como pacientes ambulatorios, el grupo III, en observación o con una breve hospitalización, y los grupos IV y V en el hospital. El CURB-65, incluye 5 factores de fácil medida: confusión, uremia mayor de 7 mmol/l (41,17 mg/dl), frecuencia respiratoria igual o superior a 30 rpm, hipotension (presión arterial sistólica inferior a 90mmHg o presión arterial diastólica inferior a 60mmHg) y edad igual o superior a 65 años. En la cohorte de validación de este sistema la mortalidad fue del 0,7;2,1; 9,2; 14,5; 40, y 57% según los pacientes tuvieran de 0 a 5 factores, respectivamente. Según estos datos, aquellos pacientes con 0 o un factor podrían tratarse de forma ambulatoria y los pacientes con 2 o más factores deberían ser hospitalizados. Dado que en la evaluación inicial que se hace fuera del hospital del paciente con neumonía no tenemos generalmente datos analíticos, se ha propuesto una versión simplificada de este sistema conocida por el acrónimo CRB-65 que no requiere la determinación de uremia. De modo que aquellos pacientes que tengan un puntación de 0 tendrían una mortalidad inferior al 1% y podrían ser tratados ambulatoriamente, mientras que aquellos con 1 punto o más deberían ser valorados en el hospital, especialmente aquellos con 2 o más puntos. Pregunta 6 Imagina el paciente con los siguientes datos clínicos, ¿dónde lo tratarías?

- 32 años. - No comorbilidades. - FC 105 spm - FR 40 rpm - PA 100/60 mm Hg. - Analítica normal - Sat O2 90% - Infiltrado lobar - Creatinina 0,8 mg/dl

a) En casa, CURB 65=1. b) En casa, PSI class II. c) El paciente está hipoxémico luego lo trataría en el hospital.

Respuesta a: aunque es cierto que según el CURB65 el paciente pertenece a un grupo de bajo riesgo de muerte, tiene sólo un punto, el correspondiente a la frecuencia respiratoria, el paciente tiene un criterio de gravedad como es la presencia de hipoxemia que por sí sólo indica la hospitalización. Por lo que la respuesta correcta es la 3. Se consideran criterios de gravedad la presencia de:

- Frecuencia respiratoria > 30 rpm. - PaO2/FiO2 < 250mmHg.

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- Afectación > 2 lóbulos. - PAS <90mmHg o PAD <60mmHg. - Aumento del tamaño del infiltrado > 50% sin respuesta clínica al tratamiento. - Necesidad de ventilación mecánica. - Necesidad de tratamiento vasopresor durante > 4 horas. - Creatinina sérica > 2 mg/dl o incremento de > 2 mg/dl en pacientes con insuficiencia

renal previa o fallo renal agudo que requiera diálisis. Por último, debe tenerse siempre en cuenta que la decisión de ingresar a un paciente con NAC debe realizarse de forma individualizada, teniendo presente, además de los criterios de gravedad, otros factores sociales, clínicos y psicológicos relacionados con el propio paciente y con su entorno, como la capacidad de una alimentación e hidratación adecuadas y la toma de medicación oral, la disponibilidad de apoyo sociofamiliar para su cuidado domiciliario o el riesgo de descompensación de una enfermedad subyacente crónica. Respuesta b: aunque es cierto que según el PSI, a un grupo de bajo riesgo de muerte, pues según el PSI, tendría 52, 32 por edad y 20 correspondientes a la frecuencia respiratoria, el paciente tiene un criterio de gravedad como es la presencia de hipoxemia que por sí sólo indica la hospitalización. Por lo que la respuesta correcta es la 3. Se consideran criterios de gravedad la presencia de:

- Frecuencia respiratoria > 30 rpm. - PaO2/FiO2 < 250mmHg. - Afectación > 2 lóbulos. - PAS <90mmHg o PAD <60mmHg. - Aumento del tamaño del infiltrado > 50% sin respuesta clínica al tratamiento. - Necesidad de ventilación mecánica. - Necesidad de tratamiento vasopresor durante > 4 horas. - Creatinina sérica > 2 mg/dl o incremento de > 2 mg/dl en pacientes con insuficiencia

renal previa o fallo renal agudo que requiera diálisis. Respuesta c: correcto. Aunque es cierto que según el PSI y el CURB 65 el paciente se clasificaría en un grupo de bajo riesgo de muerte, el paciente tiene un criterio de gravedad como es la presencia de hipoxemia que por sí sólo indica la hospitalización. Por lo que la respuesta correcta es la 3. Se consideran criterios de gravedad la presencia de:

- Frecuencia respiratoria > 30 rpm. - PaO2/FiO2 < 250mmHg. - Afectación > 2 lóbulos. - PAS <90mmHg o PAD <60mmHg. - Aumento del tamaño del infiltrado > 50% sin respuesta clínica al tratamiento. - Necesidad de ventilación mecánica. - Necesidad de tratamiento vasopresor durante > 4 horas. - Creatinina sérica > 2 mg/dl o incremento de > 2 mg/dl en pacientes con insuficiencia

renal previa o fallo renal agudo que requiera diálisis.

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Pregunta 7 ¿Qué otras circunstancias de estar presentes en mi paciente, determinarían el ingreso hospitalario?

a) El paciente no para de vomitar. b) El paciente vive en la calle y es adicto a drogas ilegales. c) El paciente tiene una artritis de rodilla que ha aparecido a las 24 horas de

comenzar con tos. d) Todas ellas.

Respuesta a: aunque la intolerancia oral es un criterio de ingreso hospitalario, los otros factores detallados en la pregunta también lo constituyen: falta de apoyo psicosocial, focos sépticos metastásicos, o riesgo de descompensación de su patología de base, por ejemplo paciente con insuficiencia hepática terminal. Respuesta b: aunque la falta de soporte social, que pueda impedir la correcta administración del tratamiento pueda ser un criterio de ingreso hospitalario, los otros factores detallados en la pregunta también lo constituyen: intolerancia oral, focos sépticos metastásicos, o riesgo de descompensación de su patología de base, por ejemplo paciente con insuficiencia hepáica terminal. Respuesta c: aunque la presencia de focos sépticos metastásicos, como es la artritis que presenta el paciente es un criterio de ingreso hospitalario, también lo son: la falta de apoyo psicosocial, intolerancia oral, o el riesgo de descompensación de su patología de base, por ejemplo paciente con insuficiencia hepática terminal. Respuesta d: has elegido la respuesta correcta. Todos ellos son criterios de ingreso hospitalario, a los que habría que añadir el riesgo de descompensación de su patología de base.

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Pregunta 8 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 12 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%. ¿Estaría indicado realizar estudios microbiológicos?

a) Estaría indicado realizar hemocultivos. b) Debería realizarse determinación de antigenuria de neumococo en orina. c) Debería realizarse determinación de PCR de gripe en frotis nasofaríngeo. d) Todas son ciertas. e) Ninguna es cierta.

Respuesta a: la realización de hemocultivos, junto con la antigenuria de neumococo, tinción de Gram y cultivo de esputo y PCR de gripe en situación de epidemia gripal son los estudios microbiológicos que generalmente se realizan en pacientes con neumonía. Sin embargo, en pacientes con neumonía sin criterios de gravedad y que no requieren ingreso hospitalario no es necesario realizar estudios microbiológicos porque la mayoría de las veces los pacientes evolucionan bien con el tratamiento empírico. Sólo se plantearía en pacientes en los que se sospeche una etiología poco habitual: p.e inmunodeprimidos, sospecha de SAMR o cuando epidemiológicamente esté indicado, p.e en el contexto de un brote de legionelosis, sospecha de SARS. Por lo que la respuesta correcta es la 5.

Respuesta b: la detección de antigenuria de neumococo, junto con la realización de hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo y PCR de gripe en situación de epidemia gripal son los estudios microbiológicos que generalmente se realizan en pacientes con neumonía. Sin embargo, en pacientes con neumonía sin criterios de gravedad y que no requieren ingreso hospitalario no es necesario realizar estudios microbiológicos porque la mayoría de las veces los pacientes evolucionan bien con el tratamiento empírico. Sólo se plantearía en pacientes en los que se sospeche una etiología poco habitual: p.e inmunodeprimidos, sospecha de SAMR o cuando epidemiológicamente esté indicado, p.e en el contexto de un brote de legionelosis, sospecha de SARS. Por lo que la respuesta correcta es la 5. Respuesta c: la determinación de PCR de gripe durante la epidemia gripal, junto con la realización de hemocultivos, la antigenuria de neumococo y la tinción de Gram y cultivo de esputo son los estudios microbiológicos que generalmente se realizan en pacientes con neumonía. Sin embargo, en pacientes con neumonía sin criterios de gravedad y que no requieren ingreso hospitalario no es necesario realizar estudios microbiológicos porque la mayoría de las veces los pacientes evolucionan bien con el tratamiento empírico. Sólo se plantearía en pacientes en los que se sospeche una etiología poco habitual: p.e inmunodeprimidos, sospecha de SAMR o cuando epidemiológicamente esté indicado, p.e en el contexto de un brote de legionelosis, sospecha de SARS. Por lo que la respuesta correcta es la 5.

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Respuesta d: aunque la realización de hemocultivos, antigenuria de neumococo, tinción de Gram y cultivo de esputo y PCR de gripe en situación de epidemia gripal son los estudios microbiológicos que generalmente se realizan en pacientes con neumonía. En pacientes con neumonía sin criterios de gravedad y que no requieren ingreso hospitalario no es necesario realizar estudios microbiológicos porque la mayoría de las veces los pacientes evolucionan bien con el tratamiento empírico. Sólo se plantearía en pacientes en los que se sospeche una etiología poco habitual: p.e inmunodeprimidos, sospecha de SAMR o cuando epidemiológicamente esté indicado, p.e en el contexto de un brote de legionelosis o sospecha de SARS. Por lo que la respuesta correcta sería la 5. Respuesta e: estupendo, has elegido la respuesta correcta. La realización de hemocultivos, antigenuria de neumococo, tinción de Gram y cultivo de esputo y PCR de gripe en situación de epidemia gripal son los estudios microbiológicos que generalmente se realizan en pacientes con neumonía. En pacientes con neumonía sin criterios de gravedad y que no requieren ingreso hospitalario no es necesario realizar estudios microbiológicos porque la mayoría de las veces los pacientes evolucionan bien con el tratamiento empírico. Sólo se plantearía en pacientes en los que se sospeche una etiología poco habitual: p.e inmunodeprimidos, sospecha de SAMR o cuando epidemiológicamente esté indicado, p.e en el contexto de un brote de legionelosis o sospecha de SARS. Por lo que la respuesta correcta sería la 5. Pregunta 9 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 12 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%. ¿Solicitarías algún otro estudio complementario? ¿Solicitarías algún otro estudio complementario?

a) No solicitaría ningún otro estudio analítico. b) Sí, hemograma. c) Sí, determinación de glucosa, natremia y creatininemia. d) Sí, determinación de pH.

Respuesta a: es correcta la respuesta. Aunque no se han realizado estudios que identifiquen cuáles son las exploraciones analíticas necesarias para el manejo de un paciente con NAC, en pacientes clasificados en el grupo I según el PSI, o con CRB65 de 0, como es nuestro caso no se considera necesaria la realización de pruebas de laboratorio sistemáticas. Respuestas b, c y d: aunque no se han realizado estudios que identifiquen cuáles son las exploraciones analíticas necesarias para el manejo de un paciente con NAC, en pacientes

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clasificados en el grupo I según el PSI, o con CRB65 de 0, como es nuestro caso no se considera necesaria la realización de pruebas de laboratorio sistemáticas, por lo que la respuesta correcta sería la 1. Pregunta 10 ¿Y si el paciente estuviera hipoxémico?

a) Sí, solicitaría estudios analíticos complementarios. b) No sería necesario porque pertenece a un grupo 1 de PSI o tiene 0 puntos según el

CRB65. Respuesta a: perfecto. En aquellos pacientes con algún criterio de gravedad a pesar de estar clasificados en el grupo I del PSI o con CURB65>1, se deberán realizar aquellas determinaciones que pongan de manifiesto la presencia de alteraciones analíticas necesarias para su clasificación es decir, hemograma, electrolitos séricos, función renal, determinación de pH y saturación de oxígeno. Respuesta b: es incorrecto, aunque el paciente está clasificado en un grupo de bajo riesgo según los sistemas pronósticos tiene un criterio de gravedad por lo que se deberán realizar aquellas determinaciones que pongan de manifiesto la presencia de alteraciones analíticas necesarias para su clasificación y/o determinación de afectación de otros órganos, es decir, hemograma, electrolitos séricos, función renal, determinación de pH y saturación.

Pregunta 11

Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 16 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%. ¿Debería iniciar tratamiento antibiótico empírico?

a) Debo iniciar el tratamiento antibiótico empírico tan pronto como sea posible. b) Esperaré a que el paciente tenga fiebre y a extraer hemocultivos para iniciar el

tratamiento antibiótico. c) Es por la noche, con lo que empezaré el tratamiento y a en la toma de la mañana. d) Dependerá de la gravedad de la neumonía.

Respuesta a: has elegido la respuesta correcta. La neumonía es la única infección respiratoria en el que el retraso en el tratamiento supone un aumento de la mortalidad. Si el paciente inicia tratamiento antibiótico antes de las 4 horas de su llegada a urgencias se reduce la mortalidad entre un 15 y un 17%. Este intervalo se reduce a una hora en los pacientes con

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neumonía grave (Daniel Thorax 2016). Respuesta b: es conveniente, en aquellos pacientes en los que esté indicado, tomar las muestras para estudios microbiológicos antes de iniciar el tratamiento empírico, no obstante esto no debe suponer un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, por lo que la toma de muestras se realizará inmediatamente a la realización del diagnóstico de neumonía, sin esperar a que el paciente tenga fiebre para la toma de hemocultivos. La neumonía es la única infección respiratoria en el que el retraso en el tratamiento supone un aumento de la mortalidad. Si el paciente inicia tratamiento antibiótico antes de las 4 horas de su llegada a urgencias se reduce la mortalidad entre un 15 y un 17%. Este intervalo se reduce a una hora en los pacientes con neumonía grave (Daniel Thorax 2016). Respuesta c: la neumonía es la única infección respiratoria en el que el retraso en el tratamiento supone un aumento de la mortalidad. Si el paciente inicia tratamiento antibiótico antes de las 4 horas de su llegada a urgencias se reduce la mortalidad entre un 15 y un 17%. Este intervalo se reduce a una hora en los pacientes con neumonía grave (Daniel Thorax 2016). La respuesta correcta es la 1. Respuesta d: la neumonía es la única infección respiratoria en el que el retraso en el tratamiento supone un aumento de la mortalidad. Si el paciente inicia tratamiento antibiótico antes de las 4 horas de su llegada a urgencias se reduce la mortalidad entre un 15 y un 17%. Este intervalo se reduce a una hora en los pacientes con neumonía grave (Daniel Thorax 2016). Aunque el paciente no tiene una neumonía grave, se beneficiaría de iniciar el tratamiento lo antes posible, por lo que la respuesta correcta es la 1. Pregunta 12

Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 16 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%.¿Cuál es la etiología más probable?

a) Mycoplasma pneumoniae. b) Staphylococcus aureus. c) Haemophilus influenzae. d) Streptococcus pneumoniae.

Respuesta a: el agente etiológico más frecuente de la neumonía de adquisición comunitaria es S. pneumoniae, por lo que la respuesta correcta es la 4. Respuesta b: el agente etiológico más frecuente de la neumonía de adquisición comunitaria es S. pneumoniae, por lo que la respuesta correcta es la 4.

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Respuesta c: El agente etiológico más frecuente de la neumonía de adquisición comunitaria es S. pneumoniae, por lo que la respuesta correcta es la 4. Respuesta d: has acertado. El agente etiológico más frecuente de la neumonía de adquisición comunitaria es S. pneumoniae. Pregunta 13 Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 16 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%. ¿Qué tratamiento recomendaría?

a) Un macrólido. b) Amoxicilina. c) Amoxicilina-clavulánico. d) Meropenem. e) Levofloxacino

Respuestas a, c, d y e: el tratamiento de elección de este paciente sería amoxicilina. Una NAC sin criterios de gravedad, y sin datos que sugieran que se trate de una etiología atípica tiene como etiología más probable la neumocócica. La resistencia a penicilina de las cepas invasivas de neumococo ha pasado de 18% en la década de los 90 al 8% en los últimos 5 años (Simonetti Clin Microbil Infect 2016), siendo amoxicilina el betalactámico oral más activo. La benignidad del cuadro clínico y la ausencia de factores de riesgo de infecciones por otros patógenos hacen que el tratamiento de elección sea amoxicilina. Respuesta b: has elegido la respuesta correcta. El tratamiento de elección de este paciente sería amoxicilina. Una NAC sin criterios de gravedad, y sin datos que sugieran que se trate de una etiología atípica tiene como etiología más probable la neumocócica. La resistencia a penicilina de las cepas invasivas de neumococo ha pasado de 18% en la década de los 90 al 8% en los últimos 5 años (Simonetti Clin Microbil Infect 2016), siendo amoxicilina el betalactámico oral más activo. La benignidad del cuadro clínico y la ausencia de factores de riesgo de infecciones por otros patógenos hacen que el tratamiento de elección sea amoxicilina.

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Pregunta 14

Paciente de 35 años sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 16 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%. ¿Considerarías el uso de un macrólido en monoterapia en este paciente?

a) Sí. b) No.

Respuesta a: no se debe tratar a este paciente con macrólidos. Como se ha comentado anteriormente la etiología más probable de la neumonía de nuestro paciente es la neumocócica. Eritromicina, claritromicina y azitromicina muestran unas cifras de resistencia frente a los neumococos de aproximadamente el 30%, con una CMI90 de mayor o igual a 128. Esto es debido a que fenotipo de resistencia predominante en España es el fenotipo MLSB, que confiere altos niveles de resistencia. La resistencia a macrólido un factor de riesgo de fracaso del tratamiento antibiótico, incluso en cepas con bajo nivel de resistencia, habiéndose descrito un 24% de bacteriemias de brecha en neumonías neumocócicas bacteriémicas tratadas con macrólidos. Respuesta b: correcto. Como se ha comentado anteriormente la etiología más probable de la neumonía de nuestro paciente es la neumocócica. Eritromicina, claritromicina y azitromicina muestran unas cifras de resistencia frente a los neumococos de aproximadamente el 30%, con una CMI90 de mayor o igual a 128. Esto es debido a que fenotipo de resistencia predominante en España es el fenotipo MLSB, que confiere altos niveles de resistencia. La resistencia a macrólido un factor de riesgo de fracaso del tratamiento antibiótico, incluso en cepas con bajo nivel de resistencia, habiéndose descrito un 24% de bacteriemias de brecha en neumonías neumocócicas bacteriémicas tratadas con macrólidos. Pregunta 15 Paciente de 35 años, sin enfermedades subyacentes que consulta por fiebre de inicio brusco alta, con escalofríos, herpes labial y tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico derecho, FC 80 spm, FR 16 rpm, PA 100/60 mm Hg, Sat O2 98%.¿Qué tratamiento recomendaría si el paciente es fumador?

a) Amoxicilina. b) Macrólido. c) Quinolona. d) Amoxicilina/ácido clavulánico.

Respuestas a, b y c: aunque la etiología más probable sigue siendo neumococo, los fumadores tienen más riesgo de tener neumonías por H. influenzae, es por eso que el tratamiento de

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elección sería amoxicilina-ácido clavulánico, por lo que la respuesta correcta sería la 4. Respuesta d: estupendo. La etiología más probable sigue siendo neumococo, los fumadores tienen más riesgo de tener neumonías por H. influenzae, es por eso que el tratamiento de elección sería amoxicilina-ácido clavulánico. Pregunta 16

Varón de 20 años, sin antecedentes de interés que consulta por un cuadro de 7 días de evolución con debilidad intensa, artralgias, sensación febril. En los dos últimos días se asocia tos seca. Consciente, orientado, ACR normal, FR 16 rpm, PA 120/80 mm Hg, FC 84 spm, Tº 39ºC, Sat02 95%. ¿Cuál le parece la etiología más probable?

a) Mycoplasma pneumoniae. b) Haemophilus influenzae. c) Moraxella catharralis. d) Streptococcus pneumoniae.

Respuesta a: ha elegido la opción correcta. Este paciente tiene un síndrome indicativo de NAC por microorganismos atípicos. Esta forma clínica se diferencia de la anterior por un inicio subagudo de los síntomas, fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria, consistente principalmente en tos no productiva. Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente síntomas de afectación del tracto respiratorio superior. Predominan los síntomas extrapulmonares frente a los pulmonares. Característicamente en la exploración existe una disociación clínico-radiológica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón intersticial, multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar. Respuesta b: la neumonía por Haemophilus influenzae se caracteriza por un cuadro agudo, de instauración brusca que cursa con fiebre alta y escalofríos, tos productiva con expectoración purulenta o herrumbrosa, encontrándose en la exploración signos de consolidación pulmonar. Este paciente tiene un síndrome indicativo de NAC por microorganismos atípicos. Esta forma clínica se diferencia de la anterior por un inicio subagudo de los síntomas, fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria, consistente principalmente en tos no productiva. Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente síntomas de afectación del tracto respiratorio superior. Predominan los síntomas extrapulmonares frente a los pulmonares. Característicamente en la exploración existe una disociación clínico-radiológica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón intersticial, multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar. Respuesta c: la neumonía por Moraxella catharralis se caracteriza por un cuadro agudo, de instauración brusca que cursa con fiebre alta y escalofríos, tos productiva con expectoración

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purulenta o herrumbrosa, encontrándose en la exploración signos de consolidación pulmonar. Este paciente tiene un síndrome indicativo de NAC por microorganismos atípicos. Esta forma clínica se diferencia de la anterior por un inicio subagudo de los síntomas, fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria, consistente principalmente en tos no productiva. Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente síntomas de afectación del tracto respiratorio superior. Predominan los síntomas extrapulmonares frente a los pulmonares. Característicamente en la exploración existe una disociación clínico-radiológica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón intersticial, multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar. Respuesta d: la neumonía neumocócica se caracteriza por un cuadro agudo, de instauración brusca que cursa con fiebre alta y escalofríos, tos productiva con expectoración purulenta o herrumbrosa, encontrándose en la exploración signos de consolidación pulmonar. Este paciente tiene un síndrome indicativo de NAC por microorganismos atípicos. Esta forma clínica se diferencia de la anterior por un inicio subagudo de los síntomas, fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria, consistente principalmente en tos no productiva. Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente síntomas de afectación del tracto respiratorio superior. Predominan los síntomas extrapulmonares frente a los pulmonares. Característicamente en la exploración existe una disociación clínico-radiológica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón intersticial, multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar. Pregunta 17 ¿Qué otros agentes etiológicos suelen cursar un cuadro atípico, similar al que presenta nuestro paciente?

a) Coxiella burnetii. b) Chlamydophila pneumoniae. c) Virus. d) Chlamydia psitacci. e) Todos ellos.

Respuestas a, b, c y d: los principales causantes de este grupo de neumonías son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y virus, por lo que la respuesta correcta es la 5. Respuesta e: ha respondido bien. Los principales causantes de este grupo de neumonías son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y virus.

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Pregunta 18 Varón de 20 años, sin antecedentes de interés que consulta por un cuadro de 7 días de evolución con debilidad intensa, artralgias, sensación febril. En los dos últimos días se asocia tos seca. Consciente, orientado, ACR normal, FR 16 rpm, PA 120/80 mm Hg, FC 84 spm, Tº 39ºC, Sat02 95%. ¿Cuál sería su recomendación terapéutica?

a) Amoxicilina. b) Amoxicilina-ácido clavulánico. c) Azitromicina. d) Levofloxacino.

Respuesta a: en una neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos puede recomendarse cualquier macrólido. Se utilizará el más adecuado según las características del paciente, como los datos de tolerancia digestiva e interacciones medicamentosas, entre otros factores. Es importante subrayar que aunque la diferenciación entre patrón típico y patrón atípico es útil para reducir el espectro del tratamiento antibiótico y la diversificación del mismo, no tiene una especificidad elevada, por lo que el uso de macrólidos en monoterapia sólo se indicará en casos leves de NAC sugestivos de etiología atípica. La respuesta correcta es la 3. Respuesta b: en una neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos puede recomendarse cualquier macrólido. Se utilizará el más adecuado según las características del paciente, como los datos de tolerancia digestiva e interacciones medicamentosas, entre otros factores. Es importante subrayar que aunque la diferenciación entre patrón típico y patrón atípico es útil para reducir el espectro del tratamiento antibiótico y la diversificación del mismo, no tiene una especificidad elevada, por lo que el uso de macrólidos en monoterapia sólo se indicará en casos leves de NAC sugestivos de etiología atípica. La respuesta correcta es la 3. Respuesta c: has elegido la opción correcta. En una neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos puede recomendarse cualquier macrólido. Se utilizará el más adecuado según las características del paciente, como los datos de tolerancia digestiva e interacciones medicamentosas, entre otros factores. Es importante subrayar que aunque la diferenciación entre patrón típico y patrón atípico es útil para reducir el espectro del tratamiento antibiótico y la diversificación del mismo, no tiene una especificidad elevada, por lo que el uso de macrólidos en monoterapia sólo se indicará en casos leves de NAC sugestivos de etiología atípica. Respuesta d: aunque levofloxacino tiene actividad frente a patógenos atípicos. Este fármaco se reserva para situaciones de alergia a betalactámicos y NAC con patrón típico y en las situaciones clínicas en las que no existe orientación etiológica. En una neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos puede recomendarse cualquier macrólido. Se utilizará el más adecuado según las características del paciente, como los datos de tolerancia digestiva e

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interacciones medicamentosas, entre otros factores. Es importante subrayar que aunque la diferenciación entre patrón típico y patrón atípico es útil para reducir el espectro del tratamiento antibiótico y la diversificación del mismo, no tiene una especificidad elevada, por lo que el uso de macrólidos en monoterapia sólo se indicará en casos leves de NAC sugestivos de etiología atípica. La respuesta correcta es la 3.

Pregunta 19.

Mujer de 54 años con antecedentes de HTA y pleuritis tuberculosa en la infancia que acude a urgencias por presentar fiebre alta con escalofríos, artromialgias, tos no productiva y dolor de costado derecho de una semana de evolución, con aparición de disnea y cuadro confusional en los últimos 2 días. EO: MEG, 39,9ºC, mal perfundida, estuporosa, PA 80/40 mm Hg, FC 100 spm, FR 50 rpm,ACR hipoventilación y crepitantes bilaterales. Abdomen y mmii normales.

EC: leucocitos 43000/μl, (86% PMN), HB 9.4 g/l, plaquetas 555000/μl. Na 129 meq/l, pH 7.30, creatinina 2.2 mg/dl, glucosa 110 mg/dl. Infiltrado alveolar bilateral

El lugar de tratamiento sería:

a) Planta de hospitalización. b) UCI. c) Domicilio.

Respuesta a: la paciente tiene una neumonía grave con una puntuación CURB65 de 4 y grupo V del PSI (196 puntos). La mortalidad de esta paciente es superior al 30% por lo que requiere medidas de soporte intensivo no disponibles en una planta de hospitalización convencional y deberá ser tratada en la UCI. La respuesta correcta es la 2. Respuesta b: perfecto. La paciente tiene una neumonía grave con una puntuación CURB65 de 4 y grupo V del PSI (196 puntos). La mortalidad de esta paciente es superior al 30% por lo que requiere medidas de soporte intensivo no disponibles en una planta de hospitalización convencional y deberá ser tratada en la UCI. Respuesta c: la paciente tiene una neumonía grave con una puntuación CURB65 de 4 y grupo V del PSI (196 puntos). La mortalidad de esta paciente es superior al 30% por lo que no puede ser tratada en domicilio. La paciente requiere medidas de soporte intensivo no disponibles en una planta de hospitalización convencional y deberá ser tratada en la UCI. . La respuesta correcta es la 2.

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Pregunta 20. El tratamiento antibiótico de esta paciente consistiría en:

a) Meropenem. b) Ceftriaxona+azitromicina. c) Ceftriaxona. d) Levofloxacino.

Respuesta a: en un paciente sin factores de riesgo de infección por microorganismo resistentes no es necesario administrar un carbapenem, sino que el betalactámico de elección sería ceftriaxona o cefotaxima. Además debería asociarse al betalactámico un macrólido o una quinolona. El tratamiento combinado de un betalactámico con un macrólido o una quinolona reduce la mortalidad entre un 25 y un 45% en casos de NAC con CURB mayor o igual a 3 (Rodrigo Thorax 2013). El tratamiento combinado aumenta espectro para microorganismos atípicos, tiene un posible efecto sinérgico sobre neumococo, mejorando el pronóstico de la bacteriemia por neumococo, mejorando el pronóstico de los pacientes con neumonías graves que requieren ingreso en UCI. Por lo que la respuesta correcta es la 2. Respuesta b: correcto. El tratamiento combinado de un betalactámico con un macrólido o una quinolona reduce la mortalidad entre un 25 y un 45% en casos de NAC con CURB mayor o igual a 3 (Rodrigo Thorax 2013). El tratamiento combinado aumenta espectro para microorganismos atípicos, tiene un posible efecto sinérgico sobre neumococo, mejorando el pronóstico de la bacteriemia por neumococo, mejorando el pronóstico de los pacientes con neumonías graves que requieren ingreso en UCI. Respuesta c: ceftriaxona es el betalactámico de elección en casos de NAC grave. Sin embargo el tratamiento combinado de un betalactámico con un macrólido o una quinolona reduce la mortalidad entre un 25 y un 45% en casos de NAC con CURB mayor o igual a 3 (Rodrigo Thorax 2013). El tratamiento combinado aumenta espectro para microorganismos atípicos, tiene un posible efecto sinérgico sobre neumococo, mejorando el pronóstico de la bacteriemia por neumococo, mejorando el pronóstico de los pacientes con neumonías graves que requieren ingreso en UCI. Por lo que la respuesta correcta es la 2. Respuesta d: aunque levofloxacino es eficaz y seguro para el tratamiento de las NAC. En neumonías graves es necesario realizar tratamiento combinado. El tratamiento combinado de un betalactámico con un macrólido o una quinolona reduce la mortalidad entre un 25 y un 45% en casos de NAC con CURB mayor o igual a 3 (Rodrigo Thorax 2013). El tratamiento combinado aumenta espectro para microorganismos atípicos, tiene un posible efecto sinérgico sobre neumococo, mejorando el pronóstico de la bacteriemia por neumococo, mejorando el pronóstico de los pacientes con neumonías graves que requieren ingreso en UCI. Por lo que la respuesta correcta es la 2.

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Pregunta 21 Según lo planteado, ¿necesitaríamos siempre realizar siempre tratamiento combinado en una NAC que ingresa en el hospital?

a) Sí. b) No.

Respuesta a: no es necesario realizar tratamiento combinado en toda NAC que ingresa en el hospital. En pacientes hospitalizados en áreas no UCI por neumonía comunitaria, el tratamiento con un betalactámico, con una quinolona o con un betalactámico + macrólido tuvieron la misma mortalidad a 90 días (Postma N Engl J Med 2016), por lo que si no hay criterios de gravedad o CURB es menor de 2 podría realizarse monoterapia con un betalactámico o una quinolona. Respuesta b: perfecto. No es necesario realizar tratamiento combinado en toda NAC que ingresa en el hospital. En pacientes hospitalizados en áreas no UCI por neumonía comunitaria, el tratamiento con un betalactámico, con una quinolona o con un betalactámico + macrólido tuvieron la misma mortalidad a 90 días (Postma N Engl J Med 2016), por lo que si no hay criterios de gravedad o CURB es menor de 2 podría realizarse monoterapia con un betalactámico o una quinolona. Pregunta 22

Mujer de 54 años con neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria, bajo nivel de consciencia e hipotensión refractaria. Imagine que es febrero ¿cambiaría sus recomendaciones?

a) Sí. b) No.

Respuesta a: has elegido la respuesta correcta. Febrero suele ser un mes con una elevada incidencia de gripe. La gripe causa al menos el 30% de las neumonías durante los periodos de epidemia gripal (Gutierrez-Pizarraya J Infect 2012). Por otra parte, el tratamiento con oseltamivir ha demostrado una elevada efectividad (reducción de mortalidad y complicaciones) en el tratamiento de la neumonía gripal, siendo máximo el beneficio del tratamiento si se instaura en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. Es por ello que se recomienda añadir tratamiento antiviral en pacientes con neumonía que requiere ingreso hospitalario o pacientes con comorbilidad durante la temporada anual de gripe, al menos hasta descartar la presencia de esta. Respuesta b: febrero suele ser un mes con una elevada incidencia de gripe. La gripe causa al menos el 30% de las neumonías durante los periodos de epidemia gripal (Gutierrez-Pizarraya J Infect 2012). Por otra parte, el tratamiento con oseltamivir ha demostrado una elevada

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efectividad (reducción de mortalidad y complicaciones) en el tratamiento de la neumonía gripal, siendo máximo el beneficio del tratamiento si se instaura en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. Es por ello que se recomienda añadir tratamiento antiviral en pacientes con neumonía que requiere ingreso hospitalario o pacientes con comorbilidad durante la temporada anual de gripe, al menos hasta descartar la presencia de esta. Por ello la respuesta correcta es la 1. Pregunta 23 Mujer de 54 años con neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria, bajo nivel de consciencia e hipotensión refractaria. Imagine que es febrero y la antigenuria de neumococo es positiva: ¿qué haría?

a) Al disponer de etiología no añadiría oseltamivir. b) Añadiría oseltamivir dado que podría existir una etiología mixta.

Respuesta a: aunque se trate de una neumonía neumocócica. Hasta en el 20% de las En las neumonías gripales que ingresan en el hospital, puede haber coinfecciones o sobreinfecciones bacterianas. Las bacterias más frecuentes que coinfectan un paciente con gripe son neumococo, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En estas circunstancias se ha demostrado el beneficio del tratamiento antiviral junto con el tratamiento antibiótico. La respuesta correcta sería la 2. Respuesta b: has elegido bien. Aunque se trate de una neumonía neumocócica. Hasta en el 20% de las En las neumonías gripales que ingresan en el hospital, puede haber coinfecciones o sobreinfecciones bacterianas. Las bacterias más frecuentes que coinfectan un paciente con gripe son neumococo, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. En estas circunstancias se ha demostrado el beneficio del tratamiento antiviral junto con el tratamiento antibiótico. Pregunta 24 Mujer de 54 años con neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria, bajo nivel de consciencia e hipotensión refractaria. ¿Qué otras medidas diferentes al tratamiento antibiótico debo tomar en mi paciente?

a) Resucitación precoz. b) Oxigenoterapia. c) Analgesia. d) Hidratación adecuada. e) Todas ellas.

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Respuestas a, b, c y d: además del tratamiento antibiótico administrado en la primera hora del diagnóstico existen otras medidas fundamentales para conseguir una evolución óptima en un paciente con NAC grave como son: la resucitación precoz, la monitorización con pulsioximetría si sat02<92%, oxigenoterapia: si la saturación es menor de 92% o existe taquipnea, ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico, en caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje, profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida, movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día) si es posible, nutrición e hidratación adecuadas, analgesia y antipirexia. Por ello la respuesta correcta es la 5. Respuesta e: perfecto. Además del tratamiento antibiótico administrado en la primera hora del diagnóstico existen otras medidas fundamentales para conseguir una evolución óptima en un paciente con NAC grave como son: la resucitación precoz, la monitorización con pulsioximetría si sat02<92%, oxigenoterapia: si la saturación es menor de 92% o existe taquipnea, ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico, en caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje, profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida, movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día) si es posible, nutrición e hidratación adecuadas, analgesia y antipirexia.

Pregunta 25

¿Cuál sería la duración del tratamiento de un paciente con neumonía?

a) 10 días siempre. b) 5 días siempre. c) 5 días en NAC no graves. d) 10 días en casos graves. e) c y d son correctas.

Respuestas a, b, c y d: diversos estudios han demostrado que no hay diferencias en curación clínica, microbiológica y mortalidad entre los tratamientos cortos (3-7 días) y los tratamientos largos (10-14 días) de NAC en adultos. Es por ello que en neumonías no graves se recomienda un tratamiento de 5 días en monoterapia. Pudiéndose considerar prolongar el tratamiento si los síntomas no mejoran lo esperado en los primeros tres días. En pacientes con neumonía grave se considerarían 7-10 días de tratamiento. Por ello la respuesta correcta es la 5. Respuesta e: estupendo, has elegido la respuesta correcta. Diversos estudios han demostrado que no hay diferencias en curación clínica, microbiológica y mortalidad entre los tratamientos cortos (3-7 días) y los tratamientos largos (10-14 días) de NAC en adultos. Es por ello que en neumonías no grave se recomienda un tratamiento de 5 días en monoterapia. Pudiéndose considerar prolongar el tratamiento si los síntomas no mejoran lo esperado en los primeros

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tres días y en pacientes con neumonía grave se considerarían 7-10 días de tratamiento. Pregunta 26. Si un paciente se trata ambulatoriamente, ¿cuándo deberá ser valorado de nuevo?

a) No requiere seguimiento. b) A las 48-72 horas. c) Al final del tratamiento. d) Al mes del inicio del tratamiento.

Respuesta a: todos los pacientes deben ser evaluados a las 48-72 horas de su diagnóstico. El paciente y familiares deben ser informados de volver a consultar en caso de: deterioro del nivel de conciencia, fiebre persistente al 4 día, dificultad para beber o tomar la medicación y/o disnea. Por lo que la respuesta correcta es la 2. Respuesta b: correcto. Todos los pacientes deben ser evaluados a las 48-72 horas de su diagnóstico. El paciente y familiares deben ser informados de volver a consultar en caso de: deterioro del nivel de conciencia, fiebre persistente al 4 día, dificultad para beber o tomar la medicación y/o disnea. Respuestas c y d: todos los pacientes deben ser evaluados a las 48-72 horas de su diagnóstico. El paciente y familiares deben ser informados de volver a consultar en caso de: deterioro del nivel de conciencia, fiebre persistente al 4 día, dificultad para beber o tomar la medicación y/o disnea. Por lo que la respuesta correcta es la 2. Pregunta 27 ¿Cuándo debo realizar una radiografía de control?

a) A las 48 horas del inicio de tratamiento. b) A las 48 horas del inicio de tratamiento si la evolución no es favorable. c) Al final del tratamiento. d) Al mes del inicio del tratamiento. e) Todas son correctas excepto la respuesta a.

Respuestas a, b, c y d: si la evolución es favorable no es necesario realizar una radiografía a las 72 horas del tratamiento, dado que una progresión del infiltrado si existe mejoría clínica no tiene valor pronóstico. En general, se realizará una radiografía al final del tratamiento y al mes del inicio del mismo. La respuesta correcta sería la 5.

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Respuesta e: perfecto. Si la evolución es favorable no es necesario realizar una radiografía a las 72 horas del tratamiento, dado que una progresión del infiltrado si existe mejoría clínica no tiene valor pronóstico. En general, se realizará una radiografía al final del tratamiento y al mes del inicio del mismo. Pregunta 28 ¿Qué debo hacer si la evolución no es favorable?

a) Se recomienda realizar una radiografía de tórax. b) En determinadas circunstancias se valorará la realización de una tomografía

computarizada. c) Se revisarán los estudios microbiológicos y se planteará realizar una fibrobroncoscopia

en caso de ausencia de diagnóstico. d) Se reevaluará el tratamiento empírico. e) Todas son correctas.

Respuestas a, b, c y d: en caso de la que evolución no sea favorable se recomienda realizar una radiografía de tórax, y valorar en determinadas circunstancias, sobre todo para descartar complicaciones o patología estructural subyacente, la realización de una tomografía computarizada. Deben revisarse los estudios microbiológicos y plantear la realización de pruebas diagnósticas invasivas si con los primeros no se ha conseguido un diagnóstico etiológico. Además se reevaluará el tratamiento empírico. Por todo ello la respuesta correcta es la 5. Respuesta e: has elegido la opción correcta. En caso de la que evolución no sea favorable se recomienda realizar una radiografía de tórax, y valorar en determinadas circunstancias, sobre todo para descartar complicaciones o patología estructural subyacente, la realización de una tomografía computarizada. Deben revisarse los estudios microbiológicos y plantear la realización de pruebas diagnósticas invasivas si con los primeros no se ha conseguido un diagnóstico etiológico. Además se reevaluará el tratamiento empírico. Por todo ello la respuesta correcta es la 5. Pregunta 29 ¿Cuándo se puede continuar el tratamiento en domicilio?

a) Se podrá dar de alta si el paciente no tiene más de una situación de inestabilidad. b) Se dará de alta cuando finalice el tratamiento antibiótico. c) El paciente podrá irse a su domicilio cuando se compruebe que no recae después

de 48 horas del fin de tratamiento antibiótico.

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CASOS


Respuesta a: estupendo. Cuando un paciente consigue no tener más de una situación de inestabilidad, considerando como tales Tª>37,8, frecuencia cardiaca>100 spm, frecuencia respiratoria>24 rpm, presión arterial <90 mm Hg, Sat O2<90%, intolerancia de la vía oral y alteración del nivel de conciencia, es seguro darle el alta, puesto que las posibilidades de reingreso son muy pocas, pudiendo continuar el tratamiento antibiótico domiciliariamente. Respuestas b y c: cuando un paciente consigue no tener más de una situación de inestabilidad, considerando como tales Tª>37,8, frecuencia cardiaca>100 spm, frecuencia respiratoria>24 rpm, presión arterial <90 mm Hg, Sat O2<90%, no tolerancia de la vía oral y alteración del nivel de conciencia, es seguro darle el alta, puesto que las posibilidades de reingreso son muy pocas, pudiendo continuar el tratamiento antibiótico domiciliariamente, por lo que la respuesta correcta es la 1.

tema 3. neumonÍa adquirida en la comunidad elisa...

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