tema 1. el objeto de la psicopalogía: la conducta anormal

TEMA 3

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL

Lectura tema:• Vázquez, C., Sánchez, A. y Romero, N. (2014). Clasificación y

diagnóstico de los trastornos psicológicos: Usos y limitaciones del DSM-

IV-TR/DSM-5 y la CIE-10 (en Campus Virtual)

¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE UNA EVALUACIÓN CLÍNICA?

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

Evaluación clínica: valoración y medición sistemáticas de factores

psicológicos, biológicos y sociales en un individuo con un posible trastorno

psicológico.

Diagnóstico: El proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de

pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema de

clasificación.

Establecer el diagnóstico es sólo uno de los objetivos de la evaluación.


Evaluación clínica: valoración y medición sistemáticas de factores

psicológicos, biológicos y sociales en un individuo con un posible trastorno

psicológico.

Diagnóstico: El proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de

pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema de

clasificación.



• Clasificación:

– Sistema para construir agrupaciones o categorías y para asignar entidades

(en nuestro caso personas) a dichas categorías, en base a atributos o

relaciones comunes (grupos homogéneos).

– Son construcciones científicas (no son realidades en sí mismas!)

– Problema ético (etiquetas)

ESTIGMA

• Taxonomía = clasificación (en un contexto científico).

• Los sistemas taxonómicos deben cumplir:

– Que sean exhaustivos (que cualquier individuo pueda ser clasificado según

esa clasificación)

– Que la agrupación que hace de los individuos sea lo más homogénea

posible (que los grupos sean lo más parecido posible entre ellos y lo más

distintos posible de otros grupos) Categorías excluyentes


EJEMPLO ORQUESTA

• Un sistema de clasificación permite explicitar una serie de criterios con los que identificar individuos homogéneos respecto a tales criterios.

• Objetivo de la clasificación psicopatológica: A través de esos criterios

realizar un adecuado Diagnóstico.

Ejemplo:

PRINCIPALES CLASIFICACIONES

• Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la Asociación de

Psiquiatría Americana (APA).

Actualmente en uso: Quinta edición DSM-5, 2013

• Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización de la Salud (OMS).

Actualmente en uso: Décima edición CIE-10

(CIE-11 finalizada en 2018, y se espera entre en vigor en 2022)

PRINCIPIOS DE CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD MENTAL

Derivado del modelo médico

Síndromes basados en agrupaciones de signos y síntomas

PRINCIPIOS DE CLASIFICACIÓN

• Signos: Cambios objetivamente observables

y registrables

(Ej. tumor, fiebre)

• Síntomas: Informaciones subjetivas de

fenómenos referidos a experiencias internas

no observables

(Ej. dolor, mareo)

Pérdida de Peso

Insomnio

Estado Ánimo Triste

Baja Autoestima

Ideación Suicida

Patrón de manifestaciones que se ajustan a los criterios

de la categoría “Trastorno Depresivo Mayor”

Diagnóstico: Trastorno Depresivo Mayor (Síndrome)


• Enfermedades médicas:

Cáncer, Diabetes, Gripe, etc. Diagnóstico se establece a través de pruebas objetivas.

• Trastornos psicológicos:

Depresión, Ansiedad, Psicosis, etc. Ausencia de pruebas irrefutables, establecimiento

diagnóstico por similitud a una serie de criterios consensuados por expertos.

– Las categorías diagnósticas no son “realidades” en sí mismas: Construcciones teóricas

consensuadas.

– Son cambiantes: Influencias culturales, económicas y sociales.

• Funciones (ideales):

– Aportar una terminología común que facilite la comunicación entre

profesionales

– Servir de base acumulativa de documentación e información sobre cada

categoría clínica (e.g., estadísticas prevalencia, epidemiología)

– Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades

(Organizar información: esquema con el guiar la observación, riesgo

despersonalización)

– Permitir hacer predicciones sobre curso clínico, respuesta al tratamiento,

etc (muy útil en Medicina, pero no tanto en Psiquiatría)


• Fiabilidad interjueces: grado de acuerdo entre diferentes profesionales

a la hora de diagnosticar a una misma persona a una categoría

determinada.

• Validez diagnóstica: precisión en la asignación de individuos

homogéneos dentro de una misma categoría. Ayuda a:

o Identificar causas problemas de esos individuos

o Predecir el curso del trastorno

o Predecir la respuesta al tratamiento

CRITERIOS DE CALIDAD

Validez: Principal asignatura pendiente

LIMITACIONES RECONOCIDAS (DDSM-IV, APA, 1994)

• “Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros

de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre

las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente

excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de

clasificación categorial...” (p. xxii-xxiii).

¿INDIVIDUOS HOMOGÉNEOS?

• Trastorno Depresivo Mayor (DSM-IV): Se pueden dar hasta 227 combinaciones de

síntomas

• Evaluan 853 pacientes con diagnóstico TDM según DSM-IV

• En los casos reales, se identifican hasta 119 perfiles (combinaciones) de TDM

• El perfil más común (se dan los nueve síntomas) en solo 7.3% casos

• Los nueve perfiles más communes explican cada uno sólo 3% casos

¿CATEGORÍAS EXCLUYENTES? (INDEPENDIENTES UNAS DE OTRAS)

• Kessler et al (1994):

59% de las personas que presentan un problema diagnóstico

psicopatológico (según clasificación diagnóstica) presentaba al menos otros

dos problemas diagnósticos adicionales

CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS

Se han centrado en maximizar la fiabilidad interjueces (criterios cada vez más

operativos), a expensas de la validez real de dichas categorías

Actuales: Mejoras en cuanto a fiabilidad respecto a las clasificaciones iniciales

CLASIFICACIONES INICIALES: DEFINICIONES NARRATIVAS DEL PROBLEMA CON MODELOS ETIOLÓGICOS IMPLÍCITOS (PSICODINÁMICO)

000-x4 Reacción fóbica

(DSM-II):

La ansiedad de estos pacientes llega a desvincularse de una idea, un objeto, o una

situación específica de la vida diaria y se desplaza hacia alguna idea o situación simbólica

en forma de un miedo neurótico concreto. Las formas comúnmente observadas de reacción

fóbica incluyen el temor a la sífilis, la suciedad, los lugares cerrados, las alturas, los

espacios abiertos, los animales, etc. El paciente intenta controlar su ansiedad evitando el

objeto o la situación específicos.

1. Inconsistencias del paciente............... 5%

2. Inconsistencias del entrevistador....... 32%

3. Definiciones imprecisas..................... 63%

______________________________________

(Beck et al., 1962)

FUENTES DE ERROR DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Kappa

Deficiencia mental .72

Depresión neurótica .26

Esquizofrenia .57

Alcoholismo .71

Depresión psicótica .24

Psicosis maniaco-depresiva .30

Trastorno de personalidad .32

Neurosis .40

Spitzer & Fleiss (1974): Media de 6 estudios

FIABILIDAD INTERJUECES

CAMBIO: NEOKRAEPELIANISMO

- Ateoricismo.

- Observación sistemática de

síntomas y su evolución

temporal.

CIE-10 (1992)

OMS APA

CIE-5

CIE-6(1948) DSM-I (1952)

CIE-8 (1968) DSM-II (1968)

CIE-9 (1975)DSM-III (1980)

DSM-III-R (1987)

DSM-IV (1994)

DSM-IV-TR (2000)

DSM-5 (2013)

1. Criterios operativos.

2. Inferencia minimizada intencionalmente.

Esto se hizo para mejorar la fiabilidad del diagnóstico (acuerdo interjueces)

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN ACTUALES



3. Ateoricismo etiológico.

4. No centrados en decisiones terapéuticas.

Facilita comunicación profesionales diferentes perspectivas

Tener en cuenta: refleja incapacidad clasificación psiquiátrica de alcanzar principios

clasificatorios en otras especialidades médicas




3. Ateoricismo etiológico.

4. No centrados en decisiones terapéuticas.

5. Ejes diagnósticos (desparecen en DSM-5).

Relevantes, por proporcionar una perspectiva biopsicosocial de los

problemas e incluir algo de visualización a elementos de valoración

funcional dimensionales


EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Eje II Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Eje III Enfermedades médicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales

Eje V Evaluación de la actividad global

SISTEMA MULTIAXIAL (e.g., DSM-IV)

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II)

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica

Trastornos relacionados con sustancias

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos del estado de ánimo

Trastornos de ansiedad

Trastornos somatomorfos

Trastornos facticios

Trastornos disociativos

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de la conducta alimentaria

Trastornos del sueño

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Trastornos adaptativos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

EJE I: Trastornos clínicos

Otros trastornos que pueden se objeto de atención clínica

SISTEMA MULTIAXIAL (DSM-IV)


EJE II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Trastorno de la personalidad por evitación

Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de la personalidad no especificado

Retraso mental

Este eje se crea para asegurar que se

tome en consideración la posible

presencia de dichas alteraciones, que

podrían pasar desapercibidas cuando

se presta atención directa a los

trastornos del eje I

(en DSM-5 unificado)

EJE III (Enfermedades médicas, con códigos CIE-10)


•Algunas infecciosas y parasitarias (A00-B99)

•Neoplasias (C00-D48)

•De la sangre y de los órganos hematopoyéticos e inmunitarias (D50-D89)

•Endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)

•Del sistema nervioso (G00-G99)

•Del ojo y sus anejos (H00-H59)

•Del oído y de las apófisis mastoides (H60-H95)

•Del sistema circulatorio (I00-I99)

•Del sistema respiratorio (J00-J99)

•Del aparato digestivo (K00-K93)

•De la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-99)

•Del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)

•Del sistema genitourinario (N00-N99)

•Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)

•Patología perinatal (P00-P96)

•Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99)

•Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados

•Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)

• Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)

• Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00- Z99)

Se puedan establecer o no como causa del trastorno psicológico eje I, se considera importante identificarlas para la mejor

comprensión del caso y un posible mejor tratamiento; e.g., una discapacidad visual

(en DSM-5 desaparece)

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo

• Problemas relativos al ambiente social

• Problemas relativos a la enseñanza

• Problemas laborales

• Problemas de vivienda

• Problemas económicos

• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen.

• Otros problemas psicosociales y ambientales


EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales

Registrar de modo explícito información sobre eventos psicosociales estresantes. Eje para recoger de modo descriptivo

problemas contextuales que pudieran tener un impacto en el trastorno

(en DSM-5 desaparece)

EJE V: Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)


100.....91Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes

cualidades positivas. Sin síntomas.

90......81

Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades,

socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80......71Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo

existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70......61Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa),

pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60......51Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos,

conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50......41Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de

mantenerse en un empleo).

40......31

Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo

escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea

frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de ir a la escuela).

30......21

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de

manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20......11

Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja

de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).

10......1Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida

grave con expectativa manifiesta de muerte.

0Información inadecuada

EEAG (Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976). Ejemplo:

71-80 - Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes

psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera

alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

21-30 - La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una

alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente

inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece

en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN: DSM

En DSM-5 se incluye un instrumento mucho más completo para la evaluación de la

discapacidad y el deterioro funcional, la «Escala de evaluación de la discapacidad de la

Organización Mundial de la Salud» (WHODAS), 37 ítems, pero no en Eje propio que

establezca su comunicación en todo informe diagnóstico

DSM-V: Gran polémica

• Además de eliminación sistema multiaxial

• Cambios a la baja respecto a las exigencias para llegar a

un diagnóstico: incremento riesgo de

psicopatologización


Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

• Posibilidad de realizar este diagnóstico junto con un trastorno del espectro autista

(antes eran incompatibles)

• Reducción del número de síntomas para diagnosticar este cuadro clínico en la vida

adulta

¿Intereses farmaceúticas?

EJEMPLOS CRITERIOS A LA BAJA, EN CATEGORÍAS PREVIAMENTE EXISTENTE

Trastorno de depresión mayor

• El duelo no excluye el diagnóstico de un episodio depresivo mayor.

• El DSM-IV-TR excluía de este diagnóstico a las personas que mostraban dichos

síntomas tras la pérdida de un ser querido en los dos meses anteriores:

•El DSM-5 omite esta exclusión


Trastorno Neurocognitivo Leve o Menor

¿Psicopatologización (y medicalización) de cualquier patrón de

envejecimiento fuera de la norma?


ASPECTO MUY POLÉMICO: CONFLICTO DE INTERESES

ASIMISMO, LA FIABILIDAD DIAGNÓSTICA SE HA REDUCIDO

CONSIDERABLEMENTE

FALLOS EN EL PARADIGMA ACTUAL DIAGNÓSTICO

• Consenso de expertos vs. Evidencia empírica

• Fiabilidad (aún así no satisfactoria) a expensas de la validez

• Pruebas de laboratorio con valor diagnóstico: NO

• Comorbilidad excesiva

https://www.psyciencia.com/el-consejo-superior-de-salud-de-belgica-desaconseja-el-

uso-de-las-categorias-dsm/

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=8293&cat=44

https://www.psyciencia.com/el-consejo-superior-de-salud-de-belgica-desaconseja-el-uso-de-las-categorias-dsm/

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=8293&cat=44

Por lo tanto, HAY QUE TENER EN CUENTA QUE…

Una evaluación adecuada no se restringe

a proporcionar un nombre o una etiqueta,

sino que exige obtener información profunda de los

problemas de los pacientes, el contexto en el que se

producen, los recursos y las limitaciones materiales

y psicológicos con que cuentan, y sondear, mediante

un análisis funcional, las cadenas causales que

pueden explicar esos comportamientos

ALTERNATIVA 1: MODELOS DIMENSIONALES

CONTINUO: NORMALIDAD - PATOLOGÍA

NORMALIDAD PATOLOGÍA

Sistemas categóricos vs. dimensionales

Categórico Presencia/Ausencia de trastorno

Presencia o no de depresión

DSM y CIE son categóricos

Dimensional Puntuación en una dimensión continua

Indica el grado de ansiedad en una escala de 0 a 10

Los sistemas dimensionales puede que funcionen mejor para capturar el funcionamiento de un individuo aunque el categórico puede ser más intuitivo y con ventajas para la investigación.

Clasificación categórica

Clasificación dimensional

Sí

No

¿Tiene el

paciente la

tensión alta?

¿Dónde está

situada su

tensión a lo largo

de una medida

continúa?

Umbral

diagnóstico de

Hipertensión

ALTERNATIVA 2: LA VUELTA AL SÍNTOMA

SÍNTOMAS VS. CATEGORÍASPERSONS (1986), VÁZQUEZ (1991), GARETY (1994), COSTELLO (1992), BENTALL (1996)

Evita problemas de clasificación diagnóstica.

Permite investigar fenómenos ignorados.

Facilita desarrollos teóricos.

Aísla elementos para su estudio.

Reconoce la continuidad normal-patológico.

Permite mejoras teóricas en clasificación.

PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTICA

Investigación (y tratamiento) de procesos comunes a síntomas

presentes en diversos trastornos

Idea: ofrecer componentes terapéuticos transdiagnósticos en un protocolo

común (p. ej., enseñar estrategias de regulación emocional, flexibilidad cognitiva, etc.),

relativamente independientes del diagnóstico exacto (p. ej., tr. dep mayor o tr.

ans. social), del que se podrían beneficiar individuos con diferentes etiquetas

diagnósticas y ofertar más adelante un tratamiento más especializado

PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTICA

ALTERNATIVA 3: EVALUACIÓN FUNCIONAL

Evaluación conductual

Registro y Observación conductuales (Permite información continuada en situacionesnaturales) Énfasis en observaciones in situ si son posibles.

Autorregistros, registros por otras personas, etc.

Uso de checklists y escalas

Modelo dimensional implícito.

Proporciona feedback al propio actor de las conductas.

Buena relación coste/beneficio.

Modelo ABC: Antecedentes-Conducta-Consecuencias.

Análisis funcional de la conducta:

Identificación de factores mantenedores y precipitantes.

Desarrollo de hipótesis de cambio.

Análisis funcional (Modelo ABC)

- Una amiga me ha

invitado a su fiesta de

cumpleaños. Asistirá

mucha gente que no

conozco.

ANTECEDENTES

-Pienso que le caeré mal

a la gente.

-Pienso que la gente se

reirá de mí.

-Pienso que no me lo

pasaré bien.

CONDUCTAS

-Me siento muy triste.

-Lloro.

-No tengo ganas de

comer.

-Estoy irritable y me

peleo con mi novio.

CONSECUENTES

ALTERNATIVA 4: ¿EL ANÁLISIS DE REDES?

Ver lectura en la plataforma:• Blanco, I., Contreras, A., Valiente, C., Espinosa, R., Nieto, I., & Vazquez,

C. (2019). Análisis de redes y psicopatología: Conceptos y

metodología. Behavioral Psychology/Psicologia conductual, 27(1), 87-

106.

TEMA 4

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA CONDUCTA ANORMAL

Lectura tema:• Vázquez, C., Sánchez, A. y Romero, N. (2014). Clasificación y

diagnóstico de los trastornos psicológicos: Usos y limitaciones del DSM-

IV-TR/DSM-5 y la CIE-10 (en Campus Virtual)

tema 1. el objeto de la psicopalogía: la conducta anormal

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