NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALetiología,detección,tecnicas diagnósticas y tratamiento

Dr. ALEX B. AMAYA GALINDO

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALES UNA ALTERACION DE LA

PROLIFERACION Y MADURACION DE LAS CELULAS DEL EPITELIO CERVICAL.

CONCEPTO

PERFIL CLINICO Cuello uterino accesible al examen fisico,

celular y tisular . Inicio gradual . Asintomatico. Detectable en forma precoz. Se puede reducir la mortalidad por cancer de

cuello uterino con un programa de deteccion citologica y en proporcion a la poblacion explorada.

BIOLOGÍA DEL EPITELIO DEL CERVIX

EPITELIO EXOCERVICALEPITELIO ENDOCERVICALUNION ESCAMOCOLUMNARZONA DE TRANSFORMACION

BIOLOGIA DEL EPITELIO DEL CERVIX

CAPA BASAL Una fila de células inmaduras, grandes núcleos y citoplasma escaso

CAPA PARABASAL 2 o 4 Filas de células inmaduras

CAPA INTERMEDIA 4 o 6 filas de células con citoplasma abundante y forma poliedrica

CAPA SUPERFICIAL

5 a 8 filas de células aplanadas con núcleos pequeños y citoplasma lleno de glucógeno.

FACTORES DE RIESGO

GENÉTICOS.

SOCIOECONÓMICOS

HÁBITOS

FÁRMACOS

INMUNITARIOS

PARIDAD

SEXUALES

FACTORES DE RIESGO SEXUAL

PROMISCUIDADPRIMER EMBARAZO MUY JÓVENMÚLTIPLES COMPAÑEROS

SEXUALESFACTOR MASCULINO INFECCIONES DE TRANSMISIÓN

SEXUAL

IVPH Y NIC

1956 KOSS 1° EN RECONOCER CAMBIOS CITOLÓGICOS

1970 MEISELS

RIESGO ONCOGÉNICO

RIESGO ONCOGÉNICO VPH

RIESGO BAJO: 6, 11, 41, 42, 43, 44

RIESGO INTERMEDIO: 31, 33, 35, 39, 51, 52.

RIESGO ALTO: 14, 16, 18, 45, 56

Mecanismo molecular VPH

Rb

E7oncoproteína

P 53

E6oncoproteína

DNA integrado

epitelio cervical( episom a )

VPH

Hipotesis virica

Familia papovaviridaeDoble cadena de DNASe replica en cel. EpitelialNo enf. SistemicaTransmision sexualCambio celularMimetiza los cambios de NIC ISouther blot Dot blot Captura Hibrida PCRVPH-NICPrevención con vacuna

Riesgo de progresion e historia natural Nasiell(62-83) Displasia leve a normal 62% Displasia leve persistente 22% Displasia leve a severa 16% Displasia mod a normal 54% Displasia mod a severa 30% Displasia severa persistente 16% Lenta progresión de NIC a Cancer

POBLACION INVOLUCRADA♀ 18 años sexualmente activa.

Cada año.

♀ con 3 años consecutivos de PAP negativo.

Cada 3 años, dependiendo del resultado.

♀ de alto riesgo (VIH, VPH, fumadoras, promiscuas).

Cada año.

Posterior a Tx de lesión preinvasora de cervix o vagina.

Cada 3-4 m x 1 año luego cada año.

♀que hayan sido tratadas con lesiones invasoras

Cada 3 m x 2 años

luego c/6 m.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PAPCOLPOSCOPIABIOPSIA

CITOLOGIA

Método de exploración básica que nos ayuda a:

Dx Precóz De Cancer cervicouterinoAyuda a la valoración hormonalDx de cervicovaginitis

NOMENCLATURA DE LA CITOLOGIA

CLASIFICACION DE PAPANICOLAU

CLASE I Ausencia de celulas atípicas o anormales

CLASE II Cambios inflamatorios, citología atípica, pero sin evidencia de cambios malignos

CLASE III Citología sugestiva, pero no concluyente de cambios atípicos

CLASE IV Citología fuertemente sugetiva de cambios malignos

CLASE V Definitivos cambios malignos

CLASIFICACION OMS

DISPLASIA LEVE

DISPLASIA MODERADA

DISPLASIA SEVERA

CARCINOMA IN SITU

CLASIFICACION RICHART

NEGATIVO

NIC I Displasia leve

NIC II Displasia moderada

NIC III Displasia severa

Carcinoma in situ

CLASIFICACION DE BETHESDA (TBS) ASCUS Células escamosas

atípicas de significado indeterminado

AGUS Celulas glandulares atipicas de significado indeterminado LEIBG Lesión escamosa

intraepitelial de bajo grado LEIAG Lesión escamosa

intraepitelial de alto grado

DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO TBS

1. CAMBIOS CELULARES BENIGNOS

2. CAMBIOS REACTIVOS

3. CAMBIOS CELULARES

4. EVALUACION HORMONAL(aplicable unicamente a frotis vaginal)

CLASIFICACION DE PAP

OMS RICHART BETHESDA

Displasia leve NIC I LEI bajo grado

Displasia moderada

NIC II

LEI alto gradoDisplasia grave

NIC IIICarcinoma in situ

RECOMENDACIONES PARA TOMA DE CITOLOGIA

Debe efectuarse en buenas condiciones (fase estrogénica).

No realizar tacto vaginal. Introducir el espéculo sin lubricante.Tratar infecciones previamente.

RECOMENDACIONES A LA PACIENTE

No duchas vaginales 24 hrs. previas a la muestra.

No relaciones sexuales 24 hrs previas.No medicamentos vaginales: óvulos,

cremas o jaleas, 48 hrs previas.No toma de citología en período

menstrual

RECOMENDACIONES PARA TOMA DE CITOLOGIA

Extendido fino para fácil lectura.Fijación rápida para evitar desecación.No efectuar biopsia vaginal, cervicales

o endometriales ni extirpación de pólipos antes de la toma del PAP

Tomar la muestra en períodos no menstruales

TOMA DE LA CITOLOGIA

1. Identificación de la muestra.

2. Muestra de exocervix y saco posterior.

3. Muestra de endocervix.

4. Fijación de la muestra.

5. Informe clínico completo.

CONDUCTA

Dx CITOLÓGICO CONDUCTA

Negativa Repetir 1 año

2 negativas consec. Repetir en 2 años

Negativa inflamatoria leve inespecífica

Repetir 1 año

Negativa inflamatoria moderada inespecífica

Tx y repetir 1 año

Inflamación severa inespecífica Tx y repetir 2 meses

Negativa inflamación moderada x tricomona

Tx específico a pareja y repetir en 1 año

Negativa, inflamación moderada y moniliasis

Tx específico y repetir en 1 año

Dx CITOLOGICO CONDUCTAInflamación severa x tricomona y moniliasis

Tx específico y repetir en 2 meses

Negativa + inflamación por Herpes

Tx y repetir en 6 m

Inadecuado Rpetir en 3 meses

Displasia leve + tricomona o monilia

Tx específico y repetir en 3 meses

Coilocitosis

COLPOSCOPIA

Displasia leve persistente NIC I

Displasia moderada endo y exocervical NIC II

Displasia severa endo y exocervical CIS NIC III

INDICACIONES DE COLPOSCOPÍA

INFECCIONES PERSISTENTES DE HERPES

COILOCITOSIS (IVPH) DISPLASIA LEVE PERSISTENTE (NIC I) DISPLASIA MODERADA (NIC II) DISPLASIA SEVERA (NIC III) CARCINOMA IN SITU (CIS) SOSPECHA DE MICROINVASIÓN O

INVASIÓN (SIN LESIÓN VISIBLE)

ascusTítu lo d e l o rg an ig ram a

PAP c/año

PAP norm al

ECC

2° PAP ASCUS

PAP en 4 m eses

ASCUS SIN CALIFO QUE FAVORECE

PROCESOREACTIVO

ECC

ASCUS

PAP c/año

NORM AL

PAP en 3m

DAR Tx ESPECIFICO

ASCUSASOCIADO A

INFLAM ACION

PAP c/año

NORM AL

ECC

ASCUS

PAP

Tx CERVICOVAGINAL CONESTROGENOS

x 2 SEM

ASCUSASOCIADO A

ATROFIA

ECC

ASCUS QUEFAVORECEPROCESO

NEOPLASICO

ECC

ASCUS EN PxCON FACTORES DE

RIESGO

M ANEJO DEASCUS

COLPOSCOPIA

Es el acto de utilizar el colposcopio para observar y evaluar el tejido superficial, en la investigación de enfermedades del tracto genital; siendo el objetivo principal la identificación del área o las áreas más representativas de la lesión presente.

COLPOSCOPIO

Instrumento bilocular que magnifica el objeto observado entre 4 a 40 veces, el aumento más usado en la práctica clínica es de 16

PROCEDIMIENTO Llenar la hoja de colposcopía y censo

correctamente. Se coloca la paciente en posición de litotomía. Colocación del colposcopio. Inserción del espéculo. Exposición del cuello uterino. Toma de citología control. Visualización de cervix y vagina antes y

después de la aplicación de ácido acético al 5%.

PROCEDIMIENTO Identificación de la lesión definiendo si la

colposcopía es satisfactoria. Realizar test de schiller. Toma de biopsia dirigidas a la lesión (min 3) Legrado endocervical (excepto en embarazo) Examen ginecológico bimanual. Aplicación de solución Monsel o nitrato de

plata para hemostasia. Colocar tapón vaginal y retirarlo en 24 hrs.

COLPOSCOPIA SATISFACTORIA

1. Visualizar la zona de transformación completamente.

2. Visualización de la lesión en toda su extensión.

3. Tomar un número de biopsias representativo.

4. Que se realice legrado endocervical (exepto en embarazo).

CONDICIONES PARA EVALUACIÓN COLPOSCOPICA SATISFACTORIA

1. Colposcopía satisfactoria

2. Que no exista más de un grado de discrepancia entre:

Citología. Impresión Colposcópica. Biopsia.

3. Legrado endocervical negativo.

COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA

Discrepancia mayor de un grado entre: Citología. Impresión Colposcópica. Biopsia

Sospecha de microinvasión o invasión en la citología o en la impresión colposcópica pero que no se confirma con la histología.

Biopsia con microinvasión.

TRATAMIENTOPrincipio general: erradicar el epitelio patológico.Las lesiones de alto grado son mas extensas que las de bajo grado (Anderson y Hartley )NIC III profundidad 3mm y < de 14.3mm de os cervical (Boonstran)Tratamiento de VPH en hombres no afecta la presencia de NIC (Krebs)Tratamiento de ISP con laser,el 88% presentó evidencia en seguimiento de ISP (Riva)Tratamiento a VPH significa tratamiento innecesario.

TRATAMIENTO

ABLACIONElectrocauterización.Crioterapia.Terapia con Laser.

PROCEDIMIENTOS EXCISIONALES

CIRUGIA CONSERVADORA: Extirpación de la zona escamocoloumnar:

Conización.

Bisturi frio

Laser

Leep

CIRUGÍA RADICAL: Histerectomía Total

TRATAMIENTONIC I, II, III + PATOLOGIA GINECOLOGICA

HISTERECTOMIA SIN PREVIO TRATAMIENTO DEL NIC

NIC I CRIOTERAPIA 1 CICLO

NIC II CRIOTERAPIA 2 CICLOS CON PERIODO DE DESHIELO DE 3 min.

LEEP

NIC III PARIDAD SATISFECHA: HISTERECTOMIA TOTAL.PARIDAD INSATISFECHA O NO DESEA HISTERECTOMIA: CONO POR RADIOCIRUGÍA

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO DE NICN I C

referencia a u. de s. ginecología HNZ

norm al

PAP cada 6 m eses por 1 año

ECC ANUAL norm al

pap norm al

PAP en 4 m eses

CRIOT ERAPIA

SEGUIMIENTO DE NIC

ECC ANUAL

pap norm al

ECC

pap anorm al

PAP en 4 m eses

LEIBG

CRIOTERAPIACONO LEEPP

NIC I

CONO LEEP

NIC II

CONO LEEPHISTERECTOM íA

NIC III

ECC

LEIAG

PAP en 4 m eses

CRIOTERAPIA

INDICACIONES DE CONIZACION CERVICAL

Evaluación colposcópica cervical no satisfactoria

Persistencia o progresión post-crioterapia

NIC II Y NIC IIISospecha de cancer microinvasivo o

invasivo

SEGUIMIENTO DE NIC

ECC ANUAL

norm al

ECC

anorm al

PAP en 4 m eses

NIC lim ites negativos

NIC I- II

RECONO HIST ERECTOM íA

NIC III

NIC lim ites positivos

CONO LEEP

Títu lo d e l o rg an ig ram a

R EFER IR

IN VASIO N

EVALU AC IO NC O LPO SC O PIC A

8 SEMPO ST PAR T O

EC C C AD A3 MESES

N O IN VASIÓ N

EVALU AC IO N C O LPO SC O PIC A

LEI + EMB AR AZO

DETECCION CITOLOGICA SELECTIVA Intervalo anual durante toda la vida.Su funcion identificar enf. Preinvasora.Disminuir la mortalidad .Mujer de alto riesgo ( actividad sexual y

multiples compañeros ).

HNZ PAP 2000NORMALES 1748 77.0%LEIBG 433 19.1%LEIAG 61 2.7%CANCER 28 1.2%TOTAL 2270 100%

MUCHAS GRACIAS

POR SU PACIENCIA