¿TEMPERAMENTO, ESTILO, DSM…?

NORMAL O ANORMAL

Carlos Loeda

• Medicalizar conducta Infantil.

• Reacciones normales frente a situaciones de stress como prueba de

condiciones patológicas.

• Conceptualizar empíricamente vs. Categorías clínicas.

• Muy difícil distinguir desfasaje en Maduración Social, Emocional,

expectativas distorsionadas, patrones de reactividad, interacción padres-

hijo, “estilos” de temperamento “difíciles”, o una combinación de estos vs.

una condición psiquiátrica definida.

• Muchos de los considerados “síntomas” son conductas cotidianas y

adaptativas de niños normales.

• TDAH: Distractividad, Olvidadizo, Falta de Tenacidad, No escucha, Habla

mucho, Agitación, Impaciencia para Turnos. Pueden ser rasgos normales.

• TEA: “Déficits en Reciprocidad social-emocional, Comunicación no-

verbal y en desarrollar relaciones ajustadas a su edad”.

• Se suele reducir a déficits en : “Mostrarse contento a la par de los

demás”, “Hacer contacto visual”, “Responder a su nombre” o

“Encontrar interesantes a los niños de su edad”.

• Habilidades que niños de 2-5 años puede tardar en controlar.

• Si repite palabras o frases, está fascinado por objetos estimulantes

o tiene preferencias alimentarias raras o rígidas ¿Es esto una

entidad patológica?

• La jerga de salud mental se ha incorporado al lenguaje cotidiano.

• Sobre-Diagnósticos masivos

• A veces los padres parecen aliviados cuando se “coloca” un Diagnóstico a sus

hijos.

• Hay una “moda” cultural en que los adultos parezcan sentirse “especiales por

atribuirse condiciones patológicas (p.ej: “Bipolar” o “Hiperactivo”).

• Con el tiempo, estas categorías no dejan de ser estigmas descalificatorios

potencialmente perjudiciales.

• Médicos y terapeutas educados en términos de Enfermedad o Patología frente

a fenómenos alejados de la Media.

• Ello puede ocultar explicaciones humanísticas, evolutivas o contingentes para

niños “problemáticos”.

Equipamiento

Basal /Innato

Temperamento

“O.C.E.A.N.”

“Locus” de control

“Estilo”

Ritmo

Madurativo

Rápido/Lento

Homogéneo/Abigarrado

Sincronía /Compatibilidad Familia

Ámbito Social“Estilo”/ Circunstancias

“Tribu”

Familia

“Tribu”

Estructuras

Jerárquicas

“Tribu”

“Peer culture”

Equipamiento

Basal/ Innato

• La mayor parte de las veces los problemas surgen por desajustes

en este esquema, el ritmo de evolución o bloqueos en cualquiera

de sus interacciones.

• Solo debería considerarse autónomamente patológico lo que es

Tenaz y Fijo en varios ámbitos (¿todos?), situaciones y épocas.

• Expresión a través del “Emergente patológico”, eslabón mas débil o

chivo expiatorio.

• Lo habitual es enfocar el problema, el análisis, el diagnóstico y la

“solución” en el “niño problemático”.

• Presión Social <> Presión Educativa <> Presión familiar.

• Niños mas percibidos como problemáticos que niñas.

• Los estándares de conducta “normal” han sido “feminizados”.

• Muchos “síntomas” son adaptaciones evolutivas y mecanismos de ajuste

que ayudaron a sobrevivir miles de años.

• “Depresión” y “manía” pueden ser reacciones saludables si no son

invasivas ni afectan persistentemente bienestar u operatividad.

• Respuesta para ajustarse a pérdidas y desplegar energía frente a un

reto.

• Ansiedad, agresividad y actividad han sido rasgos adaptativos útiles,

pero son un defecto en una sociedad escolar.

• ¿Ajustar el niño al medio o el medio al niño?

• No es igual verdadera Hiperactividad que buscar atención y

reconocimiento frenéticamente.

• No terminar las tareas puede ser el resultado de “pensamiento

mágico” sobre las propias aptitudes y capacidades.

• Un niño poco preparado puede ser solo “exceso de confianza” y

auto-complacencia.

• Los niños prefieren ser “malos” antes que “tontos”.

• 1/10 niños de menos de 6 años TDAH.

• 3/4 TDAH diagnosticados en la infancia no presentan rasgos en la

adultez temprana.

• Docentes, esquemas diagnósticos rígidos. Énfasis en “detección”.

• Pediatras, esquemas clínicos centrados en la patología.

• Psicólogos, expertos en evaluar test estandarizados, listas de síntomas e

intervenciones basadas en la evidencia.

• Pocos reciben entrenamiento en evolución y desarrollo longitudinal, no

transversal. (Básicamente lo que se considera normal en cada rango de edades).

• Pocos reciben entrenamiento en entrevistar padres o familias, o en valorar

aspectos sociales que los afectan a ellos o a los propios niños.

• ¿Influencia de nuevos tipos de juegos y circunstancias de conducta, convivencia,

exigencias o conflictos?

• Conocimiento conceptual y científico vs. Humanístico, empírico e individualizado

• Los esquemas de diagnóstico son útiles para delimitar un

problema.

• “Medir” la conducta infantil no es tan objetivo como se pretende.

• Debe hacerse en varios ámbitos.

• Listas de síntomas/ Ratings de conducta Padres vs Profesores,

coinciden en 17/55 (2000). Coinciden 1/4 (2007)

• Profesores sobrediagnostican Hiperactividad.

• Padres sobrediagnostican síntomas depresivos.

• Atribuciones Biológicas = Veredicto científico

• TDAH menores niveles de Dopamina y Norepinefrina.

¿Causa <> Efecto? (¿o confounding?)

• Baja Dopamina dieta “occidental”. TDAH dieta mas frecuente.

• TDAH Niños 2-3x mas probable que Niñas.

• El cerebro masculino produce menos Dopamina que el femenino

(¿porque es masculino o porque es TDAH?)

• En Neuroimagen: Con entrenamiento de memoria, en 5 semanas

aumentan receptores de Dopamina y la actividad pre-frontal y parietal.

• También Ejercicio y Meditación aumentan receptores del Hipocampo.

• Natura => Nurtura => Fenomenología (compartida con conductas

evolutivas y adaptativas normales) => DIAGNÓSTICO

• Genes son factores de riesgo, no producen conductas.

• Los retos y la experiencia vital son los interruptores de los genes.

• Tendemos a categorizar y mediatizar los desfasajes de maduración

y conducta, sin tomar en cuenta el contexto.

• Niño con retraso en el lenguaje => “Trastorno Receptivo-Expresivo

Mixto” (¿Y si hay exposición tenaz a otro idioma, experiencia verbal

escasa, predisposición innata?).

• Urgencia por el diagnóstico/ Ventajas del Diagnóstico precoz vs

Diagnóstico prematuro.

• Intervención temprana ayuda a los diagnósticos consolidados, a los

dudosos puede estigmatizarlos.

• Muchos TDAH son los mas pequeños e inmaduros de su curso.

• Agresividad e impulsividad frecuentes en la transición a Preescolar

• Juego estructurado y no estructurado reemplazado por actividades

“didácticas”, organizativas o de lecto-escritura.

• Niños desadaptados al tipo de escuela.

• Profesores, diagnóstico de 1a línea, hasta el 24% de niños TDAH

• “¿Normal?”: niño que escucha, sigue instrucciones, complaciente,

controla emociones, transición fluida entre tareas, aprende reflexionando.

• “¿TDAH?”: niño entusiasta, asertivo, orientado a acción, locuaz, reactivo,

aprende hablando, requiere atención individual.

• Presión de metas curriculares. Tarea para casa/ vacaciones.

• Estimulantes “enfocan” (como el café), no mejoran rendimiento ni

habilidad social.

• El “hiperactivo” auténtico debe serlo en varios ámbitos.

• ¿Hiperactivo o superdotado? Espera a los otros. Excitado por conocer las

respuestas. Habilidad verbal frente a autoridad, aunque inmadurez social.

• Desde 2008 (Health Parity Equity Act). Serious Mental Illness= mas

pago. Tendencia al “upcoding”. Mas severidad = mas visitas.

• Emergencia creciente del TEA. California, donde viven los mas

ricos y educados, hay mas autismo. Para obtener servicios

intensivos deben emitirse diagnósticos mas severos.

• Los diagnósticos siguen a los niños como estigma. Self fulfilling

prophecy.

• Una vez encuadrado, se reduce el interés por modificar la conducta

propia, o comprender humanamente a la persona.

• Niños: 2X ASD 5X/TDAH niñas. 75% educación especial/asistencia

• Niños Preescolares sancionados 4,5X niñas.

• 17a. 42% niños han suspendido, 24% niñas.

• Aún los niños mejor ajustados encuentran placentero el juego y las

fantasías agresivas.

• 53% niños simulan agresión física con juguetes, 6% niñas. 39% niños

relatan juegos agresivos, 8% niñas.

• Juegos violentos frecuentes. Son perfectamente distinguidos de agresión

real, que es evitada.

• Juegos bruscos, estilo de socialización masculina. Violencia

estigmatizada como “anormal”.

• Mayoría de los docentes prohiben o redirigen el juego enérgico. Incluso las

fantasías de agresión (dedos-pistola).

• Alternativa: Enseñar a niños inhibidos o retraídos a manejar amenazas y

distinguir agresión pretendida de agresión real.

• Niño inhibido y locuaz selectivamente + padres sensibles y vigilantes.

• Se señalan como disfuncionales a niños, por no parecerse a niñas de su edad.

• Habilidades de “auto-regulación”, “Regla de oro” para el buen concepto y el

triunfo escolar.

• Auto-regulación: Levantar la mano, Esperar el Turno, Atender, Escuchar y

seguir instrucciones, Responder dócilmente a las preguntas.

• Head>Toes>Knees>Shoulder, niños 1 años detrás de niñas. Diferencia

persiste en toda la escolaridad.

• A igual IQ, las niñas se adaptan mejor al sistema escolar que los

niños.

• ¿O la escuela cuenta mas con los rasgos operativos positivos de

las niñas.(organización, sociabilidad, colaboración, docilidad)?

• Niñas orientadas al perfeccionamiento de aptitudes (Mastery).

Mejor rendimiento en clase y tareas.

• Niños orientados al rendimiento (Performance). Mejor rendimiento

en exámenes y competiciones.

• La mayor parte de profesionales son Maestras y Psicólogas,

Evaluación con ¿Sesgo de estilo? ¿sesgo de género?.

• Normalidad de conductas problemáticas

• Ventaja del trabajo clínico prolongado (Pediatra). Ve la historia natural de diversas

condiciones en el tiempo. En qué medida algunas condiciones son “Cronopatías”

• Shaw NIH. RMN 233 niños “TDAH” vs 233 niños “normales”. Diferencia de

maduración de 3 años. ¿Por eso los TDAH prefieren jugar con niños mas pequeños?

• 95% TDAH superan el sindrome (auto-evaluación) a los 19-25 a. (60% evaluación de

los padres). 1/3 niños diagnosticados antes de los 6 años no lo son después de los 6

años. (Maduración corteza pre-frontal).

• Muchas patologías con diagnóstico por evaluación inter-personal se confunden por

desfasaje de maduración en el control emocional y social.

• La maduración no es solo cronológica, es interactiva. Se afecta por la

impredictibilidad, falta de control externo, reglas inestables e inconsistentes, falta de

“poder”/“control”, intolerancia a las frustraciones (niños <> padres), vulnerabilidad

percibida, sugerida, inducida. ¡¡Falta de Sueño!!

• ¿Desorden mental o antiguo mecanismo de adaptación?

• TDAH para cazadores-recolectores. Paciencia/organización para

agricultores sedentarios.

• Ariaal (Kenia) gen DRD4 (TDAH), nómadas mejor nutridos,

sedentarios peor nutridos.

• Ansiedad adaptativa. Anticipar riesgo hasta que se demuestre que

no existe. Las catástrofes eran lo habitual durante el 90% de la

historia humana. En el pasado, niño “sin ansiedad” = niño muerto.

• Conducta “disfuncional”, no patológica

• Diferencia: Si afecta la calidad de vida del niño, no la de los adultos.

Lo que le pasa, no lo que dice que le pasa.

• TEA. Con diagnóstico la intervención temprana es esencial.

• Trampa del diagnóstico precoz. A mas precocidad, el diagnóstico es mas

errático, mas brumosos los límites y mas difícil la certeza.

• El estrés del proceso puede emular rasgos autísticos en niños de desarrollo

peculiar.

• Hay que ver a los niños interactuar con sus padres 30-60 minutos.

• Niños que funcionan peor en ambientes no familiares, se inhiben con extraños

o se vuelven agresivos o negativos periódicamente, pueden enmudecer,

esconderse, evitar el contacto visual, refugiarse en movimientos repetitivos u

otras actitudes de auto-consuelo “tipo autista”.

• El problema es que los “scores” de síntomas exigen estandarización.

(Observador sentado, niño gira la cabeza 90º + contacto visual cuando es

llamado por su nombre,…etc.)

• 2007 N. Carolina. 30% “autistas” a los 2 años, no lo eran a los 4.

• National Survey of Childhood Health. De 37000 adolescentes normales,

el 40% habían recibido alguna vez en su vida, el diagnóstico de TEA.

• Expansión del espectro potencial de signos en ámbitos madurativos

complejos. 1/5 niños habla tardíamente. (2 años menos de 50 palabras)

/hábitos alimentarios irregulares/ berrinches.

• Si contacto visual evasivo (¿tímido?), desinteresado en la expresión

facial ajena, largos monólogos monótonos y monotema, ser muy serio,

amistades restringidas, centrado y concentrado en asuntos específicos,

¿es Asperger o no? El IQ elevado, aumenta el desinterés por la

interacción rutinaria o banal.

• Introversión/ Extroversión. “Estilo”

• Diferencia en preferencias visuales de niños y niñas a los 12 meses, correlación

positiva con Testosterona en LA. Incluso en 1er día de vida.

• Cerebro “hipermasculino”.Simon Baron Cohen. Teoría de la Mente/ Empatía. Folk

Psychology vs Folk Physics. Discriminar Creencia Falsa vs Foto Falsa.

• Los niños exploran intensa y físicamente el ambiente, las niñas buscan optimizar los

recursos sociales.

• Algunos de los rasgos “autistas” corresponden a niños tenaces, exploradores,

voluntariosos perfeccionistas e hipercentrados.

• La diferencia pueden ser los “pit-stop” de recarga afectiva. Contacto y reafirmación

adulta periódica.

• Berrinches del tenaz por negarle el control, berrinches del autismo, por sobrecarga

sensorial.

• Margen estrecho de modulación de estímulos. Si Escasos: “Rituales” repetitivos para

mantener el nivel, Si Excesivos: Berrinches.

• Su “estilo” de Temperamento Básico

• Su similitud genética a un tío “impulsivo”

• Falta de educación pre-escolar para reafirmar el auto-control

• Malos hábitos de sueño, horarios escolares forzados.

• “Peer-culture” de descontrol, no hay previsión de actividades

comunes reguladas

• Motor fino desfasado en educación que prima la escritura

• La escuela no tolera actividades físicas enérgicas en el recreo.

Niño “Problemático”, a considerar (I):

• Ausencia frecuente/imprevisible del padre/madre, horarios de trabajo.

• Acosado/a permanentemente por un hermano/a mayor.

• Obsesión de los profesores por formalidades rígidas de la tarea.

• Padres/Madres emocionalmente reactivos por/con dilemas vitales no

resueltos.

• Pobre expresión verbal, reemplazada con ser “mandón” para marcar su

punto de vista.

• Tener TV o consolas en su habitación, y controlar su apagado durante la

noche.

• Resistencia a expresar y reconocer sus sentimientos heridos, en vez de

descargar su ira.

Niño “Problemático”, a considerar (II):