Unidad 1. Introduccin y conceptos bsicos

Unidad 1. Introduccin y conceptos bsicos

1.1. Historia de la conducta anormal

La existencia de trepanaciones craneales prehistricas con significado probablemente ritual, se conoce la perfeccin alcanzada en algunos casos como lo demuestra la supervivencia y en algunos casos la existencia de varias trepanaciones, no simultaneas, en un mismo crneo. Con dudas sobre su cronologa, como fenmeno propio del Neoltico, con dudas de su inicio hasta el Bronce antiguo.

Tambin, existan trepanaciones postmortem y uso mstico de osamentas y fragmentos de ellas.

La neurofagia, pues se consideraba al cerebro, igual que al corazn, como elementos que deban ser ingeridos para obtener alguna de las virtudes de la victima.

En los tiempos antiguos no exista un limite claro que separara a las enfermedades del cuerpo y las del espritu y las enfermedades corporales eran atribuidas a causas que no eran materiales, el enfoque mgico constitua la regla de las civilizaciones antiguas.

Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una medicina de inspiracin religiosa. En Egipto el dios de la medicina era Imhotep. En Babilonia los dioses eran Inurta y su mujer, aunque Idpa era el dios de las enfermedades mentales.

En los pueblos mesopotmicos la enfermedad era considerada como un castigo divino. Los espritus malignos ejercan vigilancia continua sobre todos los humanos y castigaban sus faltas, uno de esos castigos consista en enviarles al enfermedad.Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una medicina de inspiracin religiosa. En Egipto el dios de la medicina era Imhotep. En Babilonia los dioses eran Inurta y su mujer, aunque Idpa era el dios de las enfermedades mentales.

La medicina mesopotmica es psicosomtica en todos sus aspectos. Asimismo el tratamiento se basa muy ampliamente en el empleo de formulas mgicas, sacrificios, oraciones, etc.

En Mesopotamia no haba santuarios teraputicos, ni instituciones hospitalarias, entonces a los enfermos mentales que por su conducta causaban peligros o molestias era expulsados de la comunidad se les expulsaba de la comunidad, se les poda condenar a muerte, o escapaban a los bosques dnde se embrutecan. De ah el surgimiento de las historias de licantropa y boantropa.

El papiro de Ebers es el primer texto mdico encontrado escrito en jeroglficos hierticos. El papiro de Edwin Smith que fue hallado en Tebas, data aproximadamente de 1500 a. C., parece que el cerebro era ya claramente reconocido como el rgano en que se asentaban las funciones de la mente.

El cdigo de Hammurabi, contena escritos mdicos y hasta un juramento similar al hipocrtico. Si bien es cierto que no haba en esa poca un lmite claro que separase las enfermedades del cuerpo de las del espritu.

En el papiro de Berln, dos siglos posterior, ya se comentan los sntomas de los trastorno mentales, a menudo, con un amplia participacin psicosomtica.En Egipto, ya se concibe a la mente como el cerebro. Importancia de los sueos, se ha valorado los sueos como una especie de psicoterapia. As el templo de Imhotep, en Menfis, fue de hecho una escuela de medicina. All practicaban en los enfermos el llamado sueo de incubacin. Esa actividad fue desarrollada despus por los sacerdotes en los templos de Esculapio, la utilizacin teraputica de los sueos es el antecedente mas directo del modo actual de enfocar estos problemas. Empiezan a usarse otros tipos de tratamientos naturales como baos de vapor, masajes remedios de hierbas.

La cultura hebrea hizo un importante aporte a la medicina legal. Abandon la idea de que el delincuente o asesino deba ser ajusticiado o abandonado por la sociedad, y trat de buscar una explicacin a la conducta de estos individuos. De todas formas como no haba psiquiatras, eran los jueces quienes decidan si una persona era enferma mental y cual era su destino (expulsin, encierro, muerte).

En el antiguo testamento destaca la considerable riqueza de explicaciones psicopatolgicas.Escuela dogmatica

La teora de los humores fue elaborado por Hipcrates y los dems autores del Corpus Hippocraticum. segn esto la salud descansa en el equilibrio de los humores (sangre, flema, bilis amarilla, bilis negra) y en el equilibrio de las cualidades que los acompaan (caliente, frio, seco, hmedo). La causa de las enfermedades seria el desequilibrio.

Toda psicoterapia no falta en la medida en que el medico da gran importancia al dialogo que establece el enfermo: escucha, luego explica y ordena.

8La escuela metodista Naci, en la oposicin empiristas y metodistas, su inspirador fue Asclepades de Prusia que viviera en Roma, el cuerpo es un conjunto de partculas que se hallan perpetuamente en movimiento y recorren conductos por los que pasa el pneuma o spiritus y los fluidos del cuerpo. El estado de salud y enfermedad depende de los movimientos de estas partculas, de su velocidad, de su nmero, de su magnitud, de forma, as como del estado de los conductos y la libertad de paso que encuentren o dejen encontrar el aire y los lquidos corporales. la uni9ca diferencia estriba en que hay un sitio en donde se produce el transitorio mecnico, no hay enfermedades son medicas y psquicas. las causas de la enfermedad son ocultasLa terapia es esencialmente mecnica, se aplica por medio de masajes, paseos a pie, toda clase de ejercicios pasivos en que el cuerpo se agita y zarandea. La escuela neumtica

Se inspira en el estoicismo, el pneuma y el spiritus, producto refinado del aire exterior, circula el cuerpo humano y le da salud cuando su estado de tensin es el adecuado.

Sobresale Rufo de feso autor de un tratado Del pulso, y tambin neurlogo y observador de grandes trastornos psquicos. las causas de la enfermedad eran de dos clases: desequilibrio humoral o porque existe alguna materia nociva que se ha introducido a la psiquis.

El Eclecticismo

Celso (I d. C.) fue un enciclopedista que se interesaba por las enfermedades mdicas. En cuanto a trastornos mentales sigue particularmente las ideas de Hipcrates y de Asclepades de Bitinia, divide las enfermedades mentales en: enfermedades agudas y enfermedades crnicas, ambas divididas a su vez en generales y locales.

Areteo de Capadocia (I d. C.), toma en cuenta los humores, as como las ideas de los neumticos, tanto en su fisiologa como en su patologa y no rechaza la anatoma. su tratado Sobre las causas y los signos de las enfermedades agudas y crnicas posee una gran finura diagnostica sobre algunos padecimientos como la mana. de hecho fue de los autores que mas se acerco al c0onocimeiento de la enfermedad maniaco depresiva.

Fue el conocido Galeno (130 d. C.), nacido en Pergamo, quien fundamenta la teora de los temperamentos -sanguneo, flemtico, colrico y melanclico-, conforme al predominio en el individuo de uno de los cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Las enfermedades del alma son esencialmente lesiones de la sensibilidad y la inteligencia, o bien como consecuencia de la accin primitiva de un rgano.

En el siglo VI D. C. en Bizancio vivi Alejandro de Tralles, autor clsico de los grandes mtodos, nutrindose en las ideas de Galeno, segn el la patologa mental es resultado de perturbaciones del humor al nivel del cerebro. es el primero que propone la idea de las localizaciones cerebrales, a pesar de ser algo confusa su idea de los humores.11En la Edad Media se siguen conceptos errados en medicina y desde luego tambin en psiquiatra que se confunde con la demonologa. El culpable de la histeria es el diablo. El tero se desplaza por todo el organismo y los vapores que desprende son los que producen dao.

Miguel Psellens escribe La demonologa libro en el que propona que haba demonios con ms o menos poder, para detectarlo un ayudante pinchaba con aguijones a la persona afectada, en los lugares en los que haba anestesia (histeria), estaba endemoniado.

El libro ms importante fue: El Martillo de las Brujas. La bula papal ms influyente contra la brujera fue la Summis Desiderantes, promulgada por Inocencio VIII en 1484, que para ejecutarla nombr inquisidores regionales, y el Malleus maleficarum (el clebre Martillo de las brujas) fue escrito dos aos despus por los dominicos alemanes Heinrich Kraemer y Johann Sprenger. El libro tuvo diecinueve ediciones latinas y en otros idiomas. Da una metodologa para desglosar los casos que son y no son demonacos. Los primeros describen quienes son las brujas, los segundos seran los casos clnicos y la tercera parte es la legal, individualizacin y condenacin de las brujas.

Evidentemente las brujas eran enfermas mentales, porque la histeria se la consideraba una enfermedad femenina, la persecucin se dio en toda Europa . En, 1484 el Papa autoriza la persecucin de brujas

En la Edad Media los enfermos mentales se empezaban a recluir en manicomios.

Unos sostienen que el origen de los manicomios est en Inglaterra, aunque se dice que el primer manicomio fue el de Valencia, porque el de Inglaterra si bien es anterior, eran una especie de zoolgicos.

En 1409 un fraile funda el primer hospital (manicomio) de inocentes y locos.

En 1425 se funda otro en Zaragoza, fue visitado por Pinel y all vio como se haca laborterapia.La Edad Media clsica se caracteriza por la exclusin de todos aquellos que eran indeseables para la sociedad. As las enfermedades venreas eran producto del castigo por el pecado cometido, se encierra a quienes las padecen en hospitales junto con los locos, confundiendo as los orgenes de ambas. La edad media ha colocado a la locura en la jerarqua de los vicios.

El objetivo del internamiento es reformar la moral del individuo. La locura ha tomado as una investidura social, ha pasado a comprender otros vicios, el depravado, el disipador, el homosexual, el mago, el suicida, el libertino, la medida de la locura es el apartamiento de la norma social. Estas conductas se han deslizado de la esfera de lo cotidiano al campo de la locura por ello comparten el encierro con los insensatos y locos.

Los hospitales que funcionaban para el encierro tenan el aspecto de crceles. Su finalidad era corregir la conducta y hacer que los blasfemos se arrepintieran.

Como podemos ver se ha abandonado toda intencin de clasificar ordenadamente en el marco de una estructura las enfermedades mentales, en ese magma difuso y de lmites imprecisos en que se ha convertido el internamiento, solo se seala la causa sobresaliente de la conducta, como justificacin del encierro.Durante el Renacimiento.

Cornelio Agripa fue un mdico y jurista, que tambin se ocupa de reivindicar el rol de la mujer en la sociedad. Escribi el "Libro Prohibido". Es el primero que se da cuenta que dentro de la demonologa haba errores, tiene un punto de vista ms mdico. Si bien el cree en las brujas, no cree que tengan tanta importancia. Era un individuo extravagante, lleg a ejercer la mendicidad y se cas tres veces.

Johan Weyer, de profesin mdico, se discute su origen, para algunos era alemn y para otros era holands. Es el primero que escribe sobre las enfermedades mentales y es ms objetivo y claro que Cornelio Agripa. Fue mdico del Duque de Cleves, y se dio cuenta que este sufra perodos de locura que eran seguidos por perodos de lucidez, primer acercamiento a la evolucin de la psicosis manaco depresiva. Desconfiaba de los pretendidos milagros, como el caso de la nia de Unna, que curaba a las personas y deca mantenerse en completo ayuno, Weyer descubri que se trataba de una superchera porque su familia le traa comida durante la noche. Escribi un libro que se llama De prestigis Demoniun, en el que a pesar de todo admite que existen las bruja.

J.Ch. Reil luch por la humanizacin de las instituciones psiquitricas y public el primer tratado de psicoterapia: Rapsodia sobre la aplicacin de los mtodos de tratamiento.

J.Ch. Heinroth era un "psiquista religioso", consideraba a la enfermedad mental como producto del pecado. Expone las primeras ideas sobre la comprensin de los conflictos interiores. Distingue un "ello" que comprende los instintos y los sentimientos, un yo y una instancia descripta como "super-nos" que es la conciencia. Fue el primero en acuar el trmino "psicosomtico". Por lo expuesto se lo puede considerar en este sentido como el precursor del psicoanlisis.

K.W. Ideler "psiquista tico" en su Compendio de teraputica del alma (1835) menciona por primera vez la realizacin de la anamnesis de los enfermos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instintivas insatisfechas provocan una declinacin psquica que conduce a la enfermedad mental.

Por otro lado y en permanente enfrentamiento con los "psiquistas" estaban los "somatistas". stos se interesaban en las modificaciones corporales que se observaban en los enfermos mentales. Practicaban la psiquiatra de asilo y tenan por ello una orientacin ms filosfico antropolgica o ms somtica. Sus representantes eran directores de instituciones psiquitricas como H. Damerow, K. Flenig, Ch.

A mediados del siglo XIX los conocimientos anatmicos y fisiolgicos y las observaciones clnicas fueron modificando las concepciones imperantes.

La psiquiatra del asilo fue reemplazada por la psiquiatra universitaria y es Griesinger quin desde los claustros universitarios introduce la psiquiatra clnica orgnica, en 1860 acepta la ctedra de clnica mdica en Zurich y la direccin de la clnica psiquitrica de Burghlzli, es all donde comienza la enseanza de la psiquiatra.

William Cullen (17121790), mdico escocs crea un sistema al que llama Neuropatologa. Acua la palabra "neurosis" cuyo concepto es etimolgico (destruccin del sistema nervioso).

Herbart era filsofo y pedagogo, estudi la conciencia y deca que todo fenmeno mental proviene de la interaccin de ideas elementales, que las ideas cuando son fuertes pueden existir como "estados de realidad" (estados conscientes) y al debilitarse pasan un umbral de conciencia para transformarse en "estados de tendencia" (estados inconscientes). De aqu nace la nocin de subconsciente freudiano.

Philips Pinel (1745-1826), naci el 30 de abril en Rascas, al sur de Francia. En 1789 participa activamente en los eventos de la revolucin francesa, luego toma distancia para dedicarse a la actividad cientfica. Escribe varios artculos de carcter social y poltico. Afirma el carcter esencialmente social del hombre, pero tambin reconoce que la revolucin al excitar las pasiones produce enfermedades, se reciben mas pacientes en la Salptrire y en Bictre.

Se dice que el 11 de septiembre de 1793 obtiene el permiso de la Asamblea para quitar las cadenas a los locos. Nombrado director en Bictre, es all en dnde con la observacin directa y continua de los enfermos mentales comienza a gestar el Tratado sobre la Mana. Desde su lugar dar empuje a la medicina cientfica, que en el rea de la psiquiatra significar su nacimiento como especialidad de la medicina. En 1798 publica por primera vez la Nosographie Philosophique de la que se realizaran seis ediciones hasta el final de su vida, donde se acepta la clasificacin de las enfermedades mentales y concibe las causas de la enfermedad como alteraciones de la estructura y la funcin del cerebro, considera al sntoma signo de lesin y como clave para clasificar las enfermedades. Pinel interesado en los temas psiquitricos lleva a cabo grandes cambios en la Salptrire y en Bictre, en 1801 publica su Tratado Mdico Filosfico sobre la mana, su obra cumbre y que marca el comienzo cientfico de la psiquiatra.

Emil Kraepelin naci en la ciudad de Neustreliz, Prusia, en 1856. inaugura la Clnica Real de Psiquiatra. en 1917 funda la Fundacin Alemana de Investigacin en Psiquiatra, muere en 1926 cuando estaba redactando la novena edicin de su Lehrbuch.

Su Manual de Psiquiatra tuvo nueve ediciones, cre una nosologa que tiene validez hasta nuestros das. La octava y ltima edicin de su tratado, enfrenta una reestructuracin de su sistema, y su clasificacin nosolgica inicial se ve profundamente modificada

Kraepelin imbuy a la psiquiatra alemana un fuerte espritu clnico descriptivo y las escuelas que nacieron en el siglo XX no se alejaron de l.

1. Locura de las heridas del cerebro. 10. Epilepsia.2. Locura de las enfermedades del cerebro. 11. Locura manaco - depresiva.3. Intoxicaciones. 12. Enfermedades psicgenas.4. Locuras infecciosas. 13. Histeria.5. Debilitamientos sifilticos. 14. Paranoia.6. Demencia paraltica. 15. Estados patolgicos constitucionales.7. Locuras seniles y preseniles. 16. Personalidades psicopticas.8. Locuras tiroidgenas. 17. Detencin del desarrollo psquico (oligofrenias).9. Demencias endgenas. (Demencia Precoz).

De la 1 a la 7, las considera de origen exgeno. De la 11 a la 17, las considera de origen endgeno-constitucional. Las 8, 9 y 10 son psicosis de causa obscura, probablemente de origen auto-txico, por lo tanto seran asimilables a las psicosis exgenas del primer grupo, pero se necesitara una predisposicin como en el segundo grupo.

En 1951 se produce el advenimiento de la psicofarmacologa con el descubrimiento de la Clorpromazina. Tambin en esa fecha se realiza el Primer Congreso Mundial de Psiquiatra. Ambos sucesos imponen la necesidad de un lenguaje diagnstico comn a todos los psiquiatras, con el objetivo de poder realizar investigaciones en psicofarmacologa y comunicarlas a la comunidad internacional.

Este nuevo enfoque neuropsicofarmacolgico permiti elaborar otro tipo de acercamiento a la clnica a travs de la fisiopatologa.

Teniendo presente los mecanismos de accin de las drogas se han podido elaborar teoras y delimitar conceptos y entidades nosolgicas.

Essen Moller vio la necesidad de las clasificaciones multiaxiales. Ottoson y Perris proponen cuatro ejes: sintomatologa, gravedad, etiologa y curso. Los cinco ejes de Helmchen son: sintomatologa, tiempo, etiologa, intensidad y certeza. Otros son Wing y colaboradores cuatro ejes: condicin psiquitrica, causa subyacente o factor desencadenante, subnormalidad mental y enfermedad fsica o discapacidad adicional. Los cinco ejes de Strauss son: sntomas, duracin previa y curso de los sntomas, factores asociados, relaciones personales y funcin laboral.

Seleccionar un paciente para una investigacin clnica utilizando un sistema de ejes multiaxiales, disminuye la heterogeneidad de la muestra, pero no garantiza el incremento de la homogeneidad biolgica.

El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (actualmente en su V edicin) de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin de las Enfermedades Mentales de la Organizacin Mundial de la Salud (actualmente en su decima edicin) utilizan un enfoque multiaxial.

Postel, Jacques y Claude Quetel (comps.) (1993). Historia de la psiquiatra. FCE. Mxico. Traduccin: Francisco Gonzlez Aramburo. primera edicin al francs 1983.

Domenech, Edelmira (1991). Introduccin a ala historia de la psicopatologa. Publicaciones del seminario Pere Mata de la Universidad de Barcelona, Promociones y publicaciones universitarias - PPU. Barcelona, Espaa.

Claudia Derito, Mara Norma (2006). Breve consideracin histrica sobre las nosografas psiquitricas. Alcmeon, Revista argentina de clnica neuropsiquitrica. Volumen 13, nm. 3, Noviembre de 2006. ao XV. Pgs. 67 a 108.