TDAH y dependencias

Guillermo Ponce Unidad de Alcoholismo y Patologa Dual. S de Psiquiatra Hospital Universitario 12 de Octubre. MADRID CIBERSAM

TDAH y dependencias

Evidencias de la asociacin entre TDAH y dependencias Consideraciones etiolgicas. Por qu se asocian? Impacto del tratamiento infantil en el desarrollo de dependencias Tratamiento de los pacientes con TDAH y dependencia comrbia

Evidencias de la asociacin entre TDAH y dependencias

realmente se asocian? son ms proclives a los estimulantes? (hiptesis de la automedicacin) tiene su adiccin caractersticas especiales?

Estudios con adolescentesLos trastornos por uso de sustancias son ms frecuentes en los adolescentes con TDAH

Gittelman et al. (1985) Mannuzza et al. (1991) Sujetos entre 15 y 23 aos, TDAH frente a controles Mayor prevalencia de TUS TUS ms frecuente si TDAH persistente Tasa aumentada de Trastorno de Personalidad Antisocial (TPA) Barkley et al. (1990). Mayores tasas de actos antisociales, consumo de tabaco y cannabis Milberger et al. (1997). TDAH predictor significativo de fumar tabaco en la adolescencia, Inicio ms temprano de dicho consumo

Estudios con adolescentesSin embargo, otros autores encuentran que el Trastorno Disocial, ms que el TDAH, es predictor del uso de sustancias en la adolescencia

August et al. (1983); Boyle et al. (1992); Lynskey y Fergusson (1995). el riesgo para abuso de alcohol o txicos en nios TDAH enteramente debida a la comorbilidad de TD. Taylor et al. (1996); Molina et al. (1999). la presencia de TDAH por s sola, no aumenta en riesgo para TUS, su combinacin con TD, hace que el riesgo sea mayor que en el caso de presentar slo TD

Estudios con adolescentesElevada comorbilidad TDAH Trastorno Disocial

Klein et al. (1997) Entre adolescentes con TD, dos tercios cumplen criterios de TDAH. Biederman et al. (1991) Entre pacientes TDAH, hay TD en el 30-50% de los casos. Wolraich et al. (1996); Erialdi et al. (1997); Faraone et al. (1998); Willcutt et al. 1999. comorbilidad ms elevada en el subtipo combinado;

Estudios con adolescentesEstudios ms recientes indican la asociacin TDAH-TUS independientemente de Trastorno Disocial

Szobot et al. (2007) El TDAH se asocia con TUS incluso en ausencia de TD Elkins et al. (2007) estudio de gemelos de Minnesota, 760 pares de gemelos varones y 760 pares de mujeres. TDAH, (hiperactividad/impulsividad) predice inicio de uso y problemas con sustancias Incluso cuando se controla el efecto de la comorbilidad con TD

Pacientes TDAH seguidos hasta la vida adultaWeiss et al. (1985) Greenfield et al. (1988); Biederman et al. (1993, 1995);Manuzza et al, (1993, 1998); Faraone et al. (2007); Monuteaux et al. (2007); Sobanski et al. (2008); Fallad et al. (2007);

Mayor prevalencia de TUS y TPA, sobre todo si persiste TDAH Efecto independiente del TDAH, TAP y comorbilidad psiquitrica En general, para alcohol, tabaco y sustancias ilegales

Tdah en la infancia de pacientes con tusSe han realizado estudios en sujetos con TUS evaluando si en la infancia existieron sntomas de TDAH (o hiperactividad infantil o Disfuncin Cerebral Mnima (DCM)

Goodwin et al. (1975); Tarter et al. (1977) En alcohlicos ms frecuente sntomas de HK/DCM Ms frecuente en los pacientes ms graves Inicio ms temprano del consumo Wood et al. (1983) Jonson et al. (1997) Ponce et al. (2000); Ohlmeier y cols (2008) Antecedente de TDAH en un tercio de los pacientes alcohlicos Tasa elevada variable en adictos a sustancias ilegales (20-50%)

TDAH en la infancia de pacientes con TUSInfluencia del TDAH en la evolucin del consumo

Carroll y Rounsaville, 1993 (pacientes cocainmanos) edad de abuso de cocana ms temprana mayor frecuencia de TASP ms problemas asociados al consumo

Ponce et al, 2000 (pacientes alcohlicos)edad de contacto con el alcohol similar al resto de pacientes alcohlicos edad de abuso de alcohol ms temprana mayor frecuencia de consumos espordicos, masivos, con embriaguez elevada y trastornos de conducta asociados

El problema del Trastorno Antisocial

Altas tasas de Trastorno Antisocial de Personalidad Ms altas entre los individuos TDAH con adicciones comrbidas

Solapamiento entre sntomas de TDAH, adicciones y TASP descontrol de impulsos, bajo umbral para descargas de agresividad, comportamiento temerario, dificultad para aprender del castigo.

Trastorno Antisocial de la Personalidad (DSM-IV) y TDAH1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer

3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones 5. despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros

Los pacientes con TDAH pueden presentar comportamientos antisociales, pero no se caracterizan por una mayor psicopataALCOHOLISMO, TDAH Y TRASTORNO ANTISOCIAL DE PERSONALIDAD (TAP). EMPLEO DE LA ESCALA DE HARE (PCL-R) PARA DETERMINACIN DE PSICOPATA EN PACIENTES ALCOHLICOS. Snchez J, Ponce G, Jimnez-Arriero MA, Mingote C, Denia C, Rubio G, Palomo T. I Congreso Europeo de Conductas Adictivas. Alicante, 2003.

60

50

*40 30

NO TAP TAP

20

10

0

NO TDAH

TDAH

Los pacientes con TDAH pueden presentar comportamientos antisociales, pero no se caracterizan por una mayor psicopataALCOHOLISMO, TDAH Y TRASTORNO ANTISOCIAL DE PERSONALIDAD (TAP). EMPLEO DE LA ESCALA DE HARE (PCL-R) PARA DETERMINACIN DE PSICOPATA EN PACIENTES ALCOHLICOS. Snchez J, Ponce G, Jimnez-Arriero MA, Mingote C, Denia C, Rubio G, Palomo T. I Congreso Europeo de Conductas Adictivas. Alicante, 2003.

60

50 45

50

*40 30

40 35 30

NO TAP TAP

25 20 15

SF1 HARE4

20

10

10 5

0

NO TDAH

TDAH

0

NO TDAH

TDAH

Conclusiones sobre la asociacin

El TDAH predispone a las adicciones No hay especificidad de adiccin Los pacientes TDAH que desarrollan adiccin, tendrn problemas ms rpidamente y ms graves en relacin con la misma La presencia de conductas desadaptativas en un individuo TDAH con dependencia comrbida no necesariamente implica personalidad psicoptica

Consideraciones etiolgicas. Por qu se asocian?

Consideraciones etiolgicasEn ambos trastornos se ha observado Disfuncin dopaminrgica similar en estriado Disminucin densidad sustancia gris en corteza prefrontal Hipoactivacin cngulo anterior en tareas de inhibicin de respuesta Modulacin por factores genticos similares (DAT, COMT, DRD4) Dificultad en la inhibicin de respuesta

Disminucin de sustancia gris en regin de globo plido / putamen derecho Ellison-Wright et al. 2008

Volkow et al, 2007: Disminucin de DAT en estriado de ADHD

En individuos con TDAH, la administracin de metilfenidato (aumento DA en sinapsis) provoca menor desplazamiento del ligando para receptores D2:

Los individuos TDAH liberan menos dopamina tras administrar metilfenidato

Volkow et al, 2007: disminucin de dopamina en caudado

D2/D3

DAT

Volkow et al, 2009: Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications.

Modelo animalDalley et al. (2007): Nucleus Accumbens D2/3 Receptors Predict Trait Impulsivity and Cocaine Reinforcement.

Seleccin de grupos de ratas Lister hooded con alta / baja impulsividad (5CSRTT)

Realizacin de PET previo a la exposicin a droga, para medir disponibilidad receptores D2/D3 basales

Posteriormente, estudio de autoadministracin de cocana intravenosa

Estriado dorsal

Estriado ventral

No impulsiva

impulsiva

Dalley et al. (2007): Nucleus Accumbens D2/3 Receptors Predict Trait Impulsivity and Cocaine Reinforcement.

Dalley et al. (2007): Nucleus Accumbens D2/3 Receptors Predict Trait Impulsivity and Cocaine Reinforcement.

En humanos, se hipotetiza que la disminucin de receptores tras administracin crnica de txicos perpetua la adiccin

Disminucin de la disponibilidad de receptores D2 en estriado de abusadores de drogas durante la abstinencia

Volkow et al 1993,1997

Conclusiones sobre etiologa de la comorbilidad

En ambos trastornos se han hallado alteraciones bioqumicas, estructurales y neuropsicolgicas similares

La vulnerabilidad a la adiccin se mantiene en el tiempo, aunque haya cedido la clnica de TDAH

Impacto del tratamiento infantil en el desarrollo de dependencias

es responsable el tratamiento con psicoestimulates de la mayor vulnerabilidad a las adicciones?

Impacto del tratamiento en la infancia sobre la evolucin posteriorAumento de la vulnerabilidad a la adiccin a otras sustancias en ratas adolescentes, exposicin a dosis bajas de metilfenidato induce aumento de la autoadministracin de cocana (Brandon et al. 2001) Reduccin persistente de DAT (Moll et al, 2001) En pacientes con adiccin a cocana, aumento del craving por cocana tras administracin de metilfenidato (Volkow et al, 1999) Datos contradictorios Ausencia de hallazgos a largo plazo en animales Disminucin de las propiedades reforzantes de cocana (Carlezon et al. 2003) Ausencia de craving por cocana o aumento de recadas en ensayos clnicos (Grabowsky et al, 1997)

Impacto del tratamiento en la infancia sobre la evolucin posteriorBarkley et al. (2003) 147 nios TDAH seguidos durante 13 aos El tratamiento con estimulantes (MF y ANF) NO SE ASOCI con Frecuencia de uso de cualquier droga Probabilidad de experimentar cualquier droga ilegal Diagnsticos formales de abuso o dependencia de cualquier droga Wilens et al. (2005) Revisin meta-analtica de estudios de evolucin de nios TDAH Los que haban recibido tratamiento con estimulantes, tenan una REDUCCIN MARCADA (OR=1.9) DEL RIESGO DE DESARROLLAR TUS

Mecanismos protectores del tratamiento

Mejor rendimiento escolar Mejor adaptacin social enganche en actividades protectoras reduccin de la marginalizacin Mejora del nimo y la autoestima efectos biolgicos protectores especficos?

Conclusiones sobre el efecto del tratamiento en la infancia

El tratamiento con psicoestimulantes durante la infancia NO AUMENTA el riesgo de dependencias en la vida adulta, sino que lo DISMINUYE de forma sustanciosa Los efectos bioqumicos referidos son irrelevantes en comparacin con los efectos beneficiosos del tratamiento

Tratamiento del TDAH del adulto con dependencias comrbidas

pueden utilizarse psicoestimulantes en estos pacientes? son seguros? son eficaces? cules son las alternativas?

Tratamiento del paciente con comorbilidad TDAH-TUSPrincipios generales estabilizar el TUS despus estabilizar otros trastornos concurrentes (depresin, trastornos de ansiedad) combinar tcnicas psicoteraputicas valorar la conveniencia/necesidad de tratamiento especfico de TDAH Persistencia de sntomas Impacto del TDAH sobre el funcionamiento general Interaccin con otras patologas mdicas Interaccin con otros tratamientos El tratamiento mejora el TDAH pero no el TUS

Tratamiento del paciente con comorbilidad TDAH-TUS

Potencial de abuso Metilfenidato induce efectos reforzantes similares a otros psicoestimulantes sensibilizacin de actividad locomotora y estereotipias (dosis altas) autoadministracin en roedores preferencia condicionada de lugar efectos subjetivos placenteros Kollins et al, 2001 Discrepancia con datos de prevalencia de abuso baja prevalencia de abuso de metilfenidato en general baja prevalencia de abuso de anfetaminas entre pacientes que las tienen prescritas

EstimulantesMetilfenidato de eleccin Preparados de accin de vida media largaJaffe, 2002; Wilens, 2004

Eficacia comprobada en reduccin de sntomas de TDAH en pacientes con TUS comrbido, y Reduccin de consumo en los que mejora TDAHLevin et al, 2007

No induccin de craving o aumento de consumoLevin et al, 1998; Schubiner et al, 2002

Atomoxetina

Ausencia de potencial de abuso Heil et al, 2002

Eficacia en reduccin de sntomas de TDAH sin impacto sobre el abuso Levin et al, 2009

AntidepresivosBupropion Riggs et al. (1998); Solhkhah et al. (2001) Adolescentes Leve-moderada mejora TDAH y TUS Levin et al. (2002); Prince et al. (2002) Adultos moderada mejora de TDAH y TUS Los pacientes en los que ms mejora el TDAH, son los que ms reducen el TUS

Conclusiones sobre el tratamiento

Los estimulantes son los frmacos que ms eficacia han demostrado en estos pacientes En los estudios no se ha encontrado que agraven la dependencia De eleccin los de efecto lento Debe decidirse en cada caso la conveniencia del tratamiento y la supervisin del mismo Atomoxetina y Bupropion son alternativas con menor riesgo de abuso

ConclusionesExiste una elevada comorbilidad de TDAH y Adicciones

La presencia del antecedente de TDAH debe evaluarse de forma sistemtica en individuos con adicciones o trastornos antisociales

ConclusionesEl tratamiento farmacolgico en la infancia disminuye el riesgo de adicciones en la vida adulta

Los tratamientos para el TDAH son seguros y eficaces en caso de TUS Metilfenidato (vida media larga) Atomoxetina Antidepresivos (bupropion)