trastornos por dependencia a sustancias ivÁn osorio sabogal medico psiquiatra

TRASTORNOS TRASTORNOS POR DEPENDENCIA A SUSTANCIASPOR DEPENDENCIA A SUSTANCIAS

IVÁN OSORIO SABOGALIVÁN OSORIO SABOGALMedico PsiquiatraMedico Psiquiatra

La enfermedad adictivaLa enfermedad adictiva

DependenciaDependencia Características del consumoCaracterísticas del consumo Factores de riesgo en relación al consumo Factores de riesgo en relación al consumo

de sustancias psicoactivasde sustancias psicoactivas Factores generales que condicionan el inicioFactores generales que condicionan el inicio Bases Neurobiológicas de la conducta Bases Neurobiológicas de la conducta

adictivaadictiva Modelos explicativos de las Modelos explicativos de las

drogodependenciasdrogodependencias Formas de consumoFormas de consumo Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos Entrevista diagnosticaEntrevista diagnostica Diagnostico Dual y comorbilidadDiagnostico Dual y comorbilidad Generalidades del tratamientoGeneralidades del tratamiento

“La felicidad es una ilusión. Solo el sufrimiento es real.”

Voltaire

ADICCIONADICCION

ES EL ANSIA VEHEMENTE, BUSQUEDA ES EL ANSIA VEHEMENTE, BUSQUEDA ACTIVA Y USO COMPULSIVO E ACTIVA Y USO COMPULSIVO E INCONTROLABLE DE DROGAS PARA INCONTROLABLE DE DROGAS PARA PROPOSITOS NO MEDICOS, A PESAR PROPOSITOS NO MEDICOS, A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS EN LA SALUD Y EN LO SOCIAL.EN LA SALUD Y EN LO SOCIAL.

AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION,AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION,

INSTITUTE OF MEDICINE, AMERICAN INSTITUTE OF MEDICINE, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATIONPSYCHIATRIC ASSOCIATION

Estado crónico y recurrente, caracterizado por la Estado crónico y recurrente, caracterizado por la

búsqueda y uso compulsivo prioritario, esta en búsqueda y uso compulsivo prioritario, esta en relación con la predisposición biológica y los efectos relación con la predisposición biológica y los efectos cerebrales de la droga cerebrales de la droga

Dependencia a las drogasDependencia a las drogas

No depende de la capacidad de provocar síndrome No depende de la capacidad de provocar síndrome de abstinencia:de abstinencia:

(anfetaminas, marihuana, cocaína, nicotina)(anfetaminas, marihuana, cocaína, nicotina) estado afectivo negativoestado afectivo negativo disforia, depresión, irritabilidad, ansiedaddisforia, depresión, irritabilidad, ansiedad

(Wickelgren, 1997)(Wickelgren, 1997)

Dependencia como síndromeDependencia como síndrome

Final del proceso que inicia con el Final del proceso que inicia con el consumo experimental pasando consumo experimental pasando por el consumo social y avanzando por el consumo social y avanzando hasta el abuso, la tolerancia y la hasta el abuso, la tolerancia y la búsquedabúsqueda

ToleranciaTolerancia

Aumento paulatino de la cantidad Aumento paulatino de la cantidad de sustancia necesaria para de sustancia necesaria para producir el mismo efectoproducir el mismo efecto

Disminución del tiempo durante el Disminución del tiempo durante el cual una determinada cantidad de cual una determinada cantidad de sustancia genera un efecto sustancia genera un efecto subjetivo en el consumidorsubjetivo en el consumidor

SÍNDROME FISIOLOGICO DE ABSTINENCIASÍNDROME FISIOLOGICO DE ABSTINENCIA

Reacción fisiológica similar al estrés:Reacción fisiológica similar al estrés:aumento de HLC en amígdalaaumento de HLC en amígdala cortisol cortisol

Aumento de actividad de canales de Na+ Aumento de actividad de canales de Na+ por aumento del AMPcpor aumento del AMPc

Hiperactivación glutamatérgicaHiperactivación glutamatérgica

(Nestler & Aghajanian, 1997)(Nestler & Aghajanian, 1997)

Refuerzo Refuerzo

Refuerzo positivoRefuerzo positivo»Cuando el estimulo incrementa la Cuando el estimulo incrementa la respuesta de una conductarespuesta de una conducta

Refuerzo negativoRefuerzo negativo»El estimulo aumenta la conducta El estimulo aumenta la conducta que evita o previene su que evita o previene su presentación presentación

Dependencia de sustancias Dependencia de sustancias en el DSM-IVen el DSM-IV

Patrón desadaptativo de consumo que Patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar conlleva un deterioro o malestar significativo expresado en tres o mas significativo expresado en tres o mas de:de:

ToleranciaTolerancia AbstinenciaAbstinencia Aumento de la cantidad o tiempo de usoAumento de la cantidad o tiempo de uso Deseo persistente o esfuerzo infructuoso Deseo persistente o esfuerzo infructuoso Empleo de tiempo en actividades para Empleo de tiempo en actividades para

conseguir la sustanciaconseguir la sustancia Reducción de actividades socialesReducción de actividades sociales Se continua tomando la sustancia a Se continua tomando la sustancia a

pesar de problemaspesar de problemas

Formas de consumoFormas de consumo

OMSOMS UNESCOUNESCO

ExperimentalExperimental ExperimentalExperimental

OcasionalOcasional OcasionalOcasional

Episódico Episódico HabitualHabitual

SistemáticoSistemático CompulsivoCompulsivo

SITUACION ACTUALSITUACION ACTUAL

54.7% de los adultos ha utilizado 54.7% de los adultos ha utilizado alguna vez una droga ilícita ( alguna vez una droga ilícita ( 0.6) 0.6)

25.9% las usaron en el mes pasado ( 25.9% las usaron en el mes pasado ( 0.3)0.3)

43% creen que 5 tragos, 1 o 2 veces a 43% creen que 5 tragos, 1 o 2 veces a la semana es poco riesgoso (la semana es poco riesgoso ())

25% creen que el uso de marihuana 1 25% creen que el uso de marihuana 1 o 2 veces es poco riesgoso (o 2 veces es poco riesgoso ())

Tendencia en el abuso de drogas Tendencia en el abuso de drogas en EUAen EUA

% %

Abuso de alcohol 13.2 1.6

Dependencia a alcohol 4.7 0.3

Abuso de drogas 2.1 0.1

Dependencia de drogas 1.2 0.2

Dependencia de nicotina 2.9 0.5

Cualquier trast. por uso de sust. 20.8 2.6

DSMDSM-IV-IV

EESTUDIO NACIONAL DE SALUD MENTALSTUDIO NACIONAL DE SALUD MENTAL PrevPrevalenciaalencia de trast de trastornosornos por uso de sustanciaspor uso de sustancias

(alguna vez en la vida)(alguna vez en la vida)

Factores de Riesgo Factores de Riesgo

Factores generales Factores generales condicionantescondicionantes

La drogaLa droga– Tipo de sustanciaTipo de sustancia– Gratificación producidaGratificación producida– Refuerzo negativoRefuerzo negativo– Grado de purezaGrado de pureza– Potencial farmacológicoPotencial farmacológico– Capacidad de absorción y vía de administraciónCapacidad de absorción y vía de administración– Rapidez de inicio de efectosRapidez de inicio de efectos– Capacidad de deposito y redistribución en tejidosCapacidad de deposito y redistribución en tejidos– Interacciones farmacológicasInteracciones farmacológicas


El individuoEl individuo– CuriosidadCuriosidad– Presión de grupoPresión de grupo– Búsqueda continua de sensacionesBúsqueda continua de sensaciones– Búsqueda de alivio o desesperanza Búsqueda de alivio o desesperanza

aprendidaaprendida– Característica del “viaje”Característica del “viaje”– Vulnerabilidad por factores biológicos Vulnerabilidad por factores biológicos

individualesindividuales– Edad y sexoEdad y sexo– Factores hereditariosFactores hereditarios


El individuoEl individuo

Tipo de personalidadTipo de personalidad»Toxicomanía traumáticaToxicomanía traumática»Toxicomanía de neurosis realToxicomanía de neurosis real»Toxicomanía de transiciónToxicomanía de transición»Toxicomanía sociopaticaToxicomanía sociopatica

L. CancriniL. Cancrini

Baja del interés por Baja del interés por logroslogros escolares escolares baja auto estimabaja auto estima Baja actividad religiosaBaja actividad religiosa Rebeldía y alienación socialRebeldía y alienación social Comportamiento antisocial temprano, Comportamiento antisocial temprano,

delincuenciadelincuencia Psicopatología (especialmente depresión)Psicopatología (especialmente depresión) Comportamientos de riesgo en sexo y otras Comportamientos de riesgo en sexo y otras

actividadesactividades

RIESGO INDIVIDUALRIESGO INDIVIDUAL


FamiliaFamilia»DesestructuradaDesestructurada»Carente de disciplinaCarente de disciplina»Estructura de comunicación Estructura de comunicación inexistenteinexistente

»SobreprotecciónSobreprotección»Comportamientos agresivosComportamientos agresivos»Historia de consumo en familiarHistoria de consumo en familiar»Problemas legalesProblemas legales

Historia familiar de alcoholismo, adicción o Historia familiar de alcoholismo, adicción o conducta antisocialconducta antisocial

Modelamiento familiar de comportamientos Modelamiento familiar de comportamientos relacionados con el uso de drogasrelacionados con el uso de drogas

Disfunción familiar, pobres habilidades Disfunción familiar, pobres habilidades parentalesparentales

Actitud Actitud permisivapermisiva del uso de drogas en del uso de drogas en adolescentesadolescentes

Abuso o negligencia del niño (físico, sexual)Abuso o negligencia del niño (físico, sexual)

RIESGO FAMILIARRIESGO FAMILIAR

Disputas conyugales

Abuso de alcohol y violencia Abuso de alcohol y violencia domesticadomestica


El medio ambienteEl medio ambiente

Grupo de igualesGrupo de iguales»Deseo de integrarseDeseo de integrarse»IdentificaciónIdentificación»Presión grupalPresión grupal»Apoyo y seguridadApoyo y seguridad

Uso de alcohol entre similaresUso de alcohol entre similares Influencias culturales y étnicasInfluencias culturales y étnicas Desorganización y deterioro de la Desorganización y deterioro de la

comunidad/vecindariocomunidad/vecindario Fácil y temprano acceso a las drogasFácil y temprano acceso a las drogas Publicidad en los mediosPublicidad en los medios

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO AMBIENTALAMBIENTAL


El medio ambienteEl medio ambiente

contexto escolarcontexto escolar

»Evasión al autoritarismoEvasión al autoritarismo»Enfrentamiento a relacion fria o Enfrentamiento a relacion fria o impersonalimpersonal

»Rigidez de estructurasRigidez de estructuras»Escasa preparación de los Escasa preparación de los docentes en el tema docentes en el tema

FACTORES BIOLOGICOSFACTORES BIOLOGICOS

EXISTE PREDISPOSICION EXISTE PREDISPOSICION BIOLOGICA? BIOLOGICA?

ReforzamientoReforzamientodel comportamientodel comportamiento

operanteoperante

opiáceosopiáceoscocaína cocaína alcohol alcohol

desarrollan de tolerancia y dependenciadesarrollan de tolerancia y dependencia

Según la forma de administración de la drogaSegún la forma de administración de la drogaAumenta el factor de riesgoAumenta el factor de riesgo

(Meyer, 1995)(Meyer, 1995)

Que dicen los Que dicen los estudios de animales?estudios de animales?

CIRCUITOS NEURONALESCIRCUITOS NEURONALES

Sustratos neurobiológicos Para los Efectos Sustratos neurobiológicos Para los Efectos Reforzadores Agudos de las Drogas de AbusoReforzadores Agudos de las Drogas de Abuso

Similaridades en potencia adictiva de las diferentes presentaciones de las drogas

ADICCIÓN Y ABSTINENCIA ADICCIÓN Y ABSTINENCIA

Jan K Melichar, Mark RC Daglish and David J Nutt, 2001Jan K Melichar, Mark RC Daglish and David J Nutt, 2001

SISTEMAS DE RECOMPENSASISTEMAS DE RECOMPENSA

• Uso compulsivo de la drogaUso compulsivo de la droga• Pérdida de control sobre la ingesta Pérdida de control sobre la ingesta (autorregulación)(autorregulación)• Tolerancia hedónica o contradaptación Tolerancia hedónica o contradaptación (uso (uso crónico)crónico)• Sensibilización: Sensibilización: uso crónico uso crónico intermitenteintermitente

hiperactivación por hiperactivación por glutamatoglutamato

CRAVINGCRAVING

Inicialmente:Inicialmente: deseo de opiáceos en abstinencia agudadeseo de opiáceos en abstinencia agudaLuego:Luego: anhelo o deseo por cualquier droga anhelo o deseo por cualquier droga en cualquier momento - activación del SNAen cualquier momento - activación del SNA

(Bauer, 1991)(Bauer, 1991)

Neurobiología:Neurobiología: sensibilización límbica = kindling sensibilización límbica = kindlingdisminución de dopaminadisminución de dopamina

Soporte farmacológico:Soporte farmacológico:carbamazepinacarbamazepinaagonistas dopaminérgicosagonistas dopaminérgicosmetadona - LAAMmetadona - LAAM

(O’Brien, 1997)(O’Brien, 1997)

GENÉTICA (ALCOHOLISMO)GENÉTICA (ALCOHOLISMO)

Hispanos varones > asiáticos (déficit de ADH)Hispanos varones > asiáticos (déficit de ADH)

Heredabilidad: 30% a 40% (H > M)Heredabilidad: 30% a 40% (H > M)

Estudios de adopción:Estudios de adopción:hijos de padres alcohólicos:23% vs. 15%hijos de padres alcohólicos:23% vs. 15%

(Cloninger, 1981)(Cloninger, 1981)

Alteración gen para receptor D2:Alteración gen para receptor D2:cromosoma 11 - alelo A1 - locus q22-q23cromosoma 11 - alelo A1 - locus q22-q23

(Blum, 1990)(Blum, 1990)

Y del tratamiento que ?

Relacion terapeuta – usuario Relacion terapeuta – usuario en adiccionesen adicciones

DesculpabilizarDesculpabilizar Escucha activaEscucha activa Transferencia y contratransferenciaTransferencia y contratransferencia Historia clinica no centrada en el Historia clinica no centrada en el

consumoconsumo Evaluar introspeccion del usuarioEvaluar introspeccion del usuario Demostrar pericia y competenciaDemostrar pericia y competencia Establecer liderazgo como terapeutaEstablecer liderazgo como terapeuta Equilibrio de papelesEquilibrio de papeles

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

PARA LOS OPIACEOS:

•AGONISTAS PARCIALES

•ANTAGONISTAS NARCOTICOS

•DESINTOXICACION

•TRATAMIENTOS FUTUROS

PARA LA MARIHUANA:

•FARMACOS EN PRUEBA

•PARA EL SINDROME DE ABSTINENCIA

•MEDICAMENTOS AGONISTAS

•MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS

•PARA ENFERMEDADES COMORBIDAS

PARA LA COCAINA:

FARMACOS CONTRA EL DESEO

FARMACOS BLOQUEADORES

MODULACION INDIRECTA DE LA ACTIVIDAD DOPAMINERGICA

VACUNA ?

Y LA VACUNA CONTRA LA COCAINA?

Waltham, Mass. Oct 1 de 1996.

NATURE MEDICINE reporta:

“Bárbara Fox, MD, por ImmuLogic Pharmaceutical Corporation estableció la factibilidad de una Vacuna Terapéutica contra la adicción a la cocaína. Científicos de la compañía demostraron por primera vez que anticuerpos contra cocaína podían extinguir los comportamientos de búsqueda en animales

QUE ES?

Es un derivado químico de la cocaína unido a una proteína transportadora reconocible por el organismo del ratón y que genera anticuerpos específicos por MESES.

COMO ACTUA?

Bloquea rápidamente la entrada de cocaína en el cerebro y reduce la habilidad de esta para incrementar la estimulación motora

NO SE SABE COMO REDUCE EL CRAVING

NATURE MEDICINE. Octubre 24 de 2001:

“científicos holandeses usando un modelo de adicción en ratas lograron bloquear los receptores de canabinoides con el antagonista SR141716A.

Estos datos apoyan una posible vacuna para la marihuana....”

Aplicación práctica Aplicación práctica de los hallazgos biológicosde los hallazgos biológicos

Manejo integral:Manejo integral:- abordaje farmacológico (fármacos anticraving y- abordaje farmacológico (fármacos anticraving y

moduladores del sistema mesolímbico)moduladores del sistema mesolímbico)- - consejería genética (H con inicio temprano deconsejería genética (H con inicio temprano de

consumo de alcohol)consumo de alcohol)

- - abordaje familiar y psicoterapéutico (TCC)abordaje familiar y psicoterapéutico (TCC)

- - rehabilitación ocupacionalrehabilitación ocupacional

- - estrategias educativas vs. políticas represivas yestrategias educativas vs. políticas represivas yprohibición de la comercializaciónprohibición de la comercialización

(susceptibilidad biológica y factores de riesgo)(susceptibilidad biológica y factores de riesgo)

ConclusionesConclusiones- - Dependencia a drogas esDependencia a drogas es una enfermedad una enfermedad cerebralcerebral

La susceptibilidad biológica (genética):La susceptibilidad biológica (genética): Es fundamental pero no obligatoriaEs fundamental pero no obligatoria

- - Neurotransmisor implicado:Neurotransmisor implicado: Dopamina Dopaminacontribución de serotonina, glutamato, contribución de serotonina, glutamato, opiáceos endogenosopiáceos endogenos

- - Mala Mala regulación hedónicaregulación hedónica:: alteración de alteración de mecanismos homeostáticos de las mecanismos homeostáticos de las

emocionesemociones- - Manejo integralManejo integral (control biológico y de (control biológico y de factores defactores de

riesgo) vs. manejo unidireccionalriesgo) vs. manejo unidireccionalpobres resultados de las políticas pobres resultados de las políticas

represivas represivas contra la comercializacióncontra la comercialización

““Es tiempo de remplazar la ideología con la ciencia” Es tiempo de remplazar la ideología con la ciencia” Alan Leshner, 1997NIDA-NIMHAlan Leshner, 1997NIDA-NIMH

““La única solución al narcotrafico es la legalización.La única solución al narcotrafico es la legalización.Pero esa medida se debe tomar de manera multilateralPero esa medida se debe tomar de manera multilateralTeniendo en cuenta a la comunidad internacional”Teniendo en cuenta a la comunidad internacional”

Carlos GaviriaCarlos Gaviria

“ “ Propongo que las autoridades colombianas se hagan Propongo que las autoridades colombianas se hagan Las de la vista gorda con los que viven de la coca enLas de la vista gorda con los que viven de la coca enColombia, como lo hacen con el contrabando de losColombia, como lo hacen con el contrabando de lossanandresitos.”sanandresitos.”

Antonio MontañaAntonio Montaña

GRACIAS POR SU ATENCIONGRACIAS POR SU ATENCION

trastornos por dependencia a sustancias ivÁn osorio sabogal medico psiquiatra

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