psicosis y trastornos esquizofrénicos. consumo de sustancias. · 2013-11-22 · psicosis y...

Psicosis y trastornos esquizofrPsicosis y trastornos esquizofréénicos.nicos.Consumo de sustanciasConsumo de sustancias. . Diferencias de gDiferencias de gééneronero

Enriqueta Ochoa. Enriqueta Ochoa. Psiquiatra. Unidad de ToxicomanPsiquiatra. Unidad de Toxicomaníías, as,

Servicio de PsiquiatrServicio de Psiquiatríía, Hospital Universitario Rama, Hospital Universitario Ramóón y Cajal.n y Cajal. MadridMadrid

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

�� GGééneronero como como constructoconstructo cultural cultural

�� TTéérmino rmino ““ggééneronero””: : concepto concepto social.social.�� VVararííaa segsegúún culturasn culturas, , a trava travéés des de la historia y segla historia y segúún n quien hace observaciones o juicios. quien hace observaciones o juicios.

�� GGéénero: Snero: Sistema de creencias, actitudes y istema de creencias, actitudes y cogniciones culturalmente determinadas acerca cogniciones culturalmente determinadas acerca de hombres y mujeres. de hombres y mujeres.

�� PProceso basado en una relaciroceso basado en una relacióón prescrita n prescrita socialmentesocialmente ((WorellWorell, 1992)., 1992).

�� Discurso de gDiscurso de géénero: Cnero: Conjunto de ideas y pronjunto de ideas y práácticas cticas que comparten valores comunes, que comparten valores comunes, y y que reflejan y que reflejan y construyen una visiconstruyen una visióón del mundon del mundo..

�� Sociedad patriarcal:Sociedad patriarcal:�� DDurante siglos urante siglos se ha visto a la se ha visto a la mujer mujer como como un ser un ser inferior, tanto por voluntad divina como por imperativo inferior, tanto por voluntad divina como por imperativo natural, destinado a natural, destinado a cuidarcuidar y a obedecer ay a obedecer a la familiala familia. .


�� Discurso de gDiscurso de géénero en psiquiatrnero en psiquiatrííaa�� RelaciRelacióón de enfermedad mental en mujer con n de enfermedad mental en mujer con factores:factores:

Hormonales: Hormonales: ””Los padecimientos sLos padecimientos sóólo aparecen en el lo aparecen en el periodo de la vida en el que los periodo de la vida en el que los óórganos de la rganos de la reproduccireproduccióón estn estáán en funcin en funcióónn””(Laycock (1840)(Laycock (1840)

Constitucionales: Constitucionales: ““PPodemos suponer que del menor odemos suponer que del menor tamatamañño del cerebro de la mujer dependen su inferioridad o del cerebro de la mujer dependen su inferioridad ffíísica y pssica y psííquicaquica””(Broca, 1861)(Broca, 1861)

Sociales: Sociales: ““Se observa que cuando la mujer vive Se observa que cuando la mujer vive exclusivamente dedicada a las tareas domexclusivamente dedicada a las tareas doméésticas se sticas se halla menos predispuesta a enloquecer...halla menos predispuesta a enloquecer...”” (Gin(Ginéé, 1878), 1878)

�� Se han descrito Se han descrito patologpatologíías asociadas a uno u otro as asociadas a uno u otro ggééneronero..�� ¿¿Artefacto? QuizArtefacto? Quizáá::

�� unos grupos unos grupos consulten consulten mmáás s por un tpor un trastorno rastorno �� tengan tengan mayor facilidad para pedir ayudamayor facilidad para pedir ayuda�� mayor mayor grado de aceptacigrado de aceptacióón social de su trastornon social de su trastorno�� quiquienen diagnostidiagnostiqueque estestéé influido por influido por eestereotipos stereotipos relacionados con el relacionados con el ggééneronero

VVíías de socializacias de socializacióón diferenten diferente, con p, con posiciones en osiciones en la infancia de la infancia de distinta distinta vinculacivinculacióón n con con las figuras las figuras significativassignificativas::NNiiññosos::-- meta bmeta báásica en el desarrollo tempranosica en el desarrollo temprano: : conseguir una conseguir una identidad masculina, identificidentidad masculina, identificáándose con el padre y ndose con el padre y separseparáándose de la primera figura cuidadora. ndose de la primera figura cuidadora. -- se socializa para desarrollar cualidades de autonomse socializa para desarrollar cualidades de autonomíía e a e independencia.independencia.

NNiiññasas::-- identificaciidentificacióón con la figura materna y con la conexin con la figura materna y con la conexióón n que ella representa, que ella representa, induce un induce un desarrollo desarrollo menos basado menos basado en la separacien la separacióón y mn y máás en la conexis en la conexióón con otrosn con otros, con , con diferente diferente concepto de concepto de los los llíímites. mites. -- se socializa para la vinculacise socializa para la vinculacióón, donde establece su n, donde establece su identidad.identidad.

SSe confunde:e confunde:separaciseparacióónn con autonomcon autonomííaa yy madurezmadurezvinculacivinculacióón con dependencian con dependencia ee inmadurezinmadurez



¿¿Tienen las mujeres situaciones de mayor vulnerabilidad Tienen las mujeres situaciones de mayor vulnerabilidad psicosocial para presentar enfermedades mentales?psicosocial para presentar enfermedades mentales?

�� Rol en la familia Rol en la familia

�� Estado civilEstado civil

�� Condiciones econCondiciones econóómicasmicas

�� Circunstancias laboralesCircunstancias laborales

�� Nivel educativoNivel educativo

�� Antecedentes legalesAntecedentes legales

�� Mayor frecuencia de abusos en todas las Mayor frecuencia de abusos en todas las edadesedades

�� Preocupaciones diferentesPreocupaciones diferentes


�� El estudio del anEl estudio del anáálisis de glisis de géénero en el campo de las nero en el campo de las psicosis y trastornos esquizofrpsicosis y trastornos esquizofréénicos al igual que en el nicos al igual que en el campo de las drogodependencias es relativamente campo de las drogodependencias es relativamente reciente.reciente.�� Ya Ya KraepelinKraepelin seseññalalóó que la que la ““demencia precozdemencia precoz”” era mera máás s frecuente en varones frecuente en varones

�� El hecho de ser varEl hecho de ser varóón o mujer condiciona y conforma la n o mujer condiciona y conforma la expresiexpresióón de los consumos de drogas y la problemn de los consumos de drogas y la problemáática que tica que les acompales acompañña a

�� Aunque las diferencias de hombres y mujeres estAunque las diferencias de hombres y mujeres estáán n bien documentadas, los estudios pocas veces consideran bien documentadas, los estudios pocas veces consideran el gel géénero. nero.

�� En general, la investigaciEn general, la investigacióón, prevencin, prevencióón y tratamiento n y tratamiento de las psicosis y de las adicciones las contemplan desde de las psicosis y de las adicciones las contemplan desde un punto de vista masculino.un punto de vista masculino.


�� Estudio psicosis y adicciones en la mujer: Estudio psicosis y adicciones en la mujer:

�� 11ºº el problema de la escasez de datos el problema de la escasez de datos

�� En parte: falta de estudios sistemEn parte: falta de estudios sistemááticos sobre mujeres en ticos sobre mujeres en

casi todas las casi todas las ááreas de investigacireas de investigacióónn

�� En el caso especEn el caso especíífico de la dependencia, factores ligados a fico de la dependencia, factores ligados a

la incomprensila incomprensióón sobre la adiccin sobre la adiccióón en la mujer dado los n en la mujer dado los

factores sociales que la rodeanfactores sociales que la rodean

�� Hasta hace unos aHasta hace unos añños se consideraba que las adicciones os se consideraba que las adicciones

eran predominantemente masculinas, y dado el predomino eran predominantemente masculinas, y dado el predomino

de varones dependientes que solicitaban asistencia, las de varones dependientes que solicitaban asistencia, las

mujeres drogodependientes eran vistas como casos mujeres drogodependientes eran vistas como casos

atatíípicos y en su evaluacipicos y en su evaluacióón y tratamiento se aplicaban n y tratamiento se aplicaban

escasas consideraciones de gescasas consideraciones de gééneronero


�� En la psicosis se estEn la psicosis se estáán realizando investigaciones sobre n realizando investigaciones sobre diferencias de gdiferencias de géénero:nero:

�� edad de inicio, edad de inicio,

�� antecedentes familiares, antecedentes familiares,

�� ajuste premajuste premóórbido, rbido,

�� sintomalogsintomalogíía, a,

�� anormalidades neurolanormalidades neurolóógicas y neuropsicolgicas y neuropsicolóógicas, gicas,

�� alteraciones neuroanatalteraciones neuroanatóómicas, micas,

�� anomalanomalíías fas fíísicas menores, sicas menores,

�� respuesta al tratamiento, respuesta al tratamiento,

�� necesidad de recursos psicosociales, necesidad de recursos psicosociales,

�� apoyo familiar,apoyo familiar,

�� pronpronóóstico, stico,

�� Son muy pocas las investigaciones sobre diferencias de gSon muy pocas las investigaciones sobre diferencias de géénero nero en psicosis con consumo de sustancias. en psicosis con consumo de sustancias.

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA Y EDAD DE INICIOA Y EDAD DE INICIO

�� Los estudios epidemiolLos estudios epidemiolóógicos muestran:gicos muestran:�� mayor prevalencia del uso de sustancias psicoactivas entre los mayor prevalencia del uso de sustancias psicoactivas entre los hombres, hombres,

�� aunque los maunque los máás recientes reflejan un aumento en el uso de s recientes reflejan un aumento en el uso de sustancias entre las mujeres, particularmente entre las sustancias entre las mujeres, particularmente entre las adolescentes y jadolescentes y jóóvenes. venes.

�� Las diferencias en el consumo de drogas entre ambos sexos Las diferencias en el consumo de drogas entre ambos sexos son complejas, y se relacionan con:son complejas, y se relacionan con:�� tipo de droga consumida, tipo de droga consumida,

�� ciclo vital, ciclo vital,

�� grupo social grupo social

�� y nivel educativo. y nivel educativo.

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA Y EDAD DE INICIOA Y EDAD DE INICIO

�� Los estudios epidemiolLos estudios epidemiolóógicos muestran:gicos muestran:�� Los consumos de sustancias son cada vez mLos consumos de sustancias son cada vez máás frecuentes entre s frecuentes entre las chicas jlas chicas jóóvenesvenes

�� principalmente alcohol, tabaco, cannabis y cocaprincipalmente alcohol, tabaco, cannabis y cocaíínana

�� edades de inicio entre 15 y 19 aedades de inicio entre 15 y 19 añños. os.

�� La condiciLa condicióón femenina que antan femenina que antañño era un factor o era un factor protector para el consumo ha dejado de serlo, y en la protector para el consumo ha dejado de serlo, y en la medida que se tiene igual acceso que los varones a las medida que se tiene igual acceso que los varones a las sustancias, los consumos van tendiendo a igualarse.sustancias, los consumos van tendiendo a igualarse.

�� ContinContinúúa siendo mucho ma siendo mucho máás elevado el consumo de s elevado el consumo de estimulantes (cocaestimulantes (cocaíína, anfetaminas), alcohol, cannabis na, anfetaminas), alcohol, cannabis entre los varones que en las mujeres.entre los varones que en las mujeres.

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA

�� La incidencia y prevalencia de la esquizofrenia y otras La incidencia y prevalencia de la esquizofrenia y otras psicosis relacionadas es algo superior en los varonespsicosis relacionadas es algo superior en los varones

�� Cuanto mCuanto máás estricto es el diagns estricto es el diagnóóstico de esquizofrenia stico de esquizofrenia mayor es la proporcimayor es la proporcióón de varones frente a mujeres.n de varones frente a mujeres.

�� Diferencia que aumenta si se consideran las psicosis Diferencia que aumenta si se consideran las psicosis relacionadas con drogas relacionadas con drogas

�� ((el consumo podrel consumo podríía precipitar el inicio de la a precipitar el inicio de la enfermedad en aquellos con mayor riesgo genenfermedad en aquellos con mayor riesgo genééticotico).).

EDAD DE INICIOEDAD DE INICIO

�� La edad de inicio para la esquizofrenia es La edad de inicio para la esquizofrenia es mmáás s temprana es varonestemprana es varones (entre 3.5 y 6 a(entre 3.5 y 6 añños segos segúún algunos n algunos estudios), independientemente de la cultura, de la estudios), independientemente de la cultura, de la definicidefinicióón de inicio o de los sistemas utilizados en su n de inicio o de los sistemas utilizados en su definicidefinicióón. n.

�� La distribuciLa distribucióón de la edad de inicio tambin de la edad de inicio tambiéén es n es diferente:diferente:

�� los varones presentan un pico marcado de inicio los varones presentan un pico marcado de inicio entre los 15entre los 15--25 a25 añños, os,

�� las mujeres tienen un pico menor y mlas mujeres tienen un pico menor y máás amplio entre s amplio entre los 15 y 30 alos 15 y 30 añños y otro entre los 45os y otro entre los 45--50 a50 añños. os.

�� Estas diferencias son mayores en la esquizofrenia Estas diferencias son mayores en la esquizofrenia esporesporáádica y menor en las que presentan mayor carga dica y menor en las que presentan mayor carga familiar. familiar.

�� ImplicaciImplicacióón causal y consecuencias en el curso, n causal y consecuencias en el curso, pronpronóóstico y tratamiento.stico y tratamiento.

SINTOMATOLOGSINTOMATOLOGÍÍA Y FORMAS DE A Y FORMAS DE

PRESENTACIPRESENTACIÓÓNN

�� No datos concluyentes respecto a las diferencias de No datos concluyentes respecto a las diferencias de

ggéénero respecto a la sintomatolognero respecto a la sintomatologíía de la a de la

esquizofrenia, aunque la mayoresquizofrenia, aunque la mayoríía de los estudios creen a de los estudios creen

que existen.que existen.

�� Los varones:Los varones:

�� parecen presentar mayor predominio y severidad parecen presentar mayor predominio y severidad

de sde sííntomas negativos. ntomas negativos.

�� Las mujeres:Las mujeres:

�� presentan mpresentan máás ss sííntomas afectivos, mntomas afectivos, máás ansiedad, s ansiedad,

afecto inapropiado y conductas extraafecto inapropiado y conductas extraññas. as.

�� Inicio mInicio máás tards tardíío de la enfermedad.o de la enfermedad.



�� SituaciSituacióón social:n social:�� Las mujeres viven mLas mujeres viven máás en familias en familia

�� mmáás casadas (2/1)s casadas (2/1)

�� mayor edad en el momento de la aparicimayor edad en el momento de la aparicióón de la n de la enfermedadenfermedad……

�� y los esquizofrenicos cry los esquizofrenicos cróónicos varones viven solos con mnicos varones viven solos con máás s frecuencia frecuencia

�� Deterioro cognitivo:Deterioro cognitivo:�� Datos confusos y poco concluyentes. Datos confusos y poco concluyentes.

�� Funcionamiento premFuncionamiento premóórbido:rbido:�� mmáás pobre en varones (a nivel interpersonal, en la escuela, en s pobre en varones (a nivel interpersonal, en la escuela, en el trabajo, mel trabajo, máás cambios en su vida, ms cambios en su vida, máás inestables, ms inestables, máás s conductas disruptivas y agitadas)conductas disruptivas y agitadas)

�� Deterioro social:Deterioro social:�� mmáás rs ráápido en varones que en mujeres.pido en varones que en mujeres.



�� EvoluciEvolucióón a corto y medio plazo:n a corto y medio plazo:

�� parece mejor en mujeres (con menos problemas de parece mejor en mujeres (con menos problemas de conducta), pero se iguala a largo plazo. conducta), pero se iguala a largo plazo.

�� PronPronóóstico:stico:

�� Las mujeres parecen tener mejor pronLas mujeres parecen tener mejor pronóóstico respecto stico respecto a:a:

�� funcionamiento social, funcionamiento social,

��menos tasas de suicidio, menos tasas de suicidio,

��menos consumo de sustanciasmenos consumo de sustancias

��menos conductas antisociales. menos conductas antisociales.



�� El uso de sustancias era bajo para las mujeres (20%) y mEl uso de sustancias era bajo para las mujeres (20%) y máás s elevado en los varones (48%)elevado en los varones (48%)

�� El uso de sustancias empeora la adherencia y respuesta al El uso de sustancias empeora la adherencia y respuesta al tratamiento. tratamiento.

�� En pacientes duales la severidad de la enfermedad parece En pacientes duales la severidad de la enfermedad parece similarsimilar. .

�� Las consecuencias del consumo son distintas segLas consecuencias del consumo son distintas segúún gn gééneros. neros. AsAsíí, la tolerancia social de la dependencia en la mujer psic, la tolerancia social de la dependencia en la mujer psicóótica tica es menor, padeciendo mayor rechazo social y discriminacies menor, padeciendo mayor rechazo social y discriminacióón. n.

�� El deterioro social de la paciente dual (psicEl deterioro social de la paciente dual (psicóótica y consumidora tica y consumidora de drogas) es mayor que el del varde drogas) es mayor que el del varóón dual:n dual:�� con mayor desarraigo sociocon mayor desarraigo socio--familiarfamiliar

�� mayor pmayor péérdida o dardida o dañño de vo de víínculos familiaresnculos familiares

�� mayor damayor dañño en su imagen social como mujer y madreo en su imagen social como mujer y madre

�� mayor deterioro laboralmayor deterioro laboral

�� mmáás problemas de conductas problemas de conducta

�� mayor desvalimiento (desarraigomayor desvalimiento (desarraigo……))

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� La respuesta al tratamiento en la psicosis es La respuesta al tratamiento en la psicosis es diferente segdiferente segúún gn géénero, relacionnero, relacionáándolo con la ndolo con la acciaccióón antidopaminn antidopaminéérgica de los estrrgica de los estróógenosgenos: : �� Diferencias sexuales en variables farmacocinDiferencias sexuales en variables farmacocinééticas de ticas de los antipsiclos antipsicóóticos como absorciticos como absorcióón, distribucin, distribucióón y n y metabolizacimetabolizacióón (las mujeres alcanzan niveles n (las mujeres alcanzan niveles superiores de fsuperiores de fáármaco en sangre). rmaco en sangre).

�� Las mujeres jLas mujeres jóóvenes precisan dosis menores que los venes precisan dosis menores que los varones, presentando un mayor cumplimiento. varones, presentando un mayor cumplimiento. Presentan mayor riesgo de acatisia y discinesia tardPresentan mayor riesgo de acatisia y discinesia tardíía. a.

�� La respuesta al tratamiento psicosocial es La respuesta al tratamiento psicosocial es diferente:diferente:�� el entrenamiento en habilidades sociales es mel entrenamiento en habilidades sociales es máás eficaz s eficaz en varonesen varones

�� las intervenciones familiares en mujeres las intervenciones familiares en mujeres


�� Entre los adictos que solicitan tratamiento la relaciEntre los adictos que solicitan tratamiento la relacióón n hombre/ mujer oscila entre 3/1 y 6/1. hombre/ mujer oscila entre 3/1 y 6/1.

�� Las mujeres estLas mujeres estáán subrepresentadas entre los que n subrepresentadas entre los que demandan tratamiento, excepto para el alcohol.demandan tratamiento, excepto para el alcohol.

�� Barreras de acceso al tratamiento de la adicciBarreras de acceso al tratamiento de la adiccióón en la n en la mujer: mujer:

�� estigma social, estigma social,

�� falta de apoyo de sus parejas, falta de apoyo de sus parejas,

�� cuidado de los hijos, cuidado de los hijos,

�� responsabilidades familiares responsabilidades familiares

�� miedo a perder la custodia de los hijos. miedo a perder la custodia de los hijos.


�� Parece haber mayores Parece haber mayores ííndices de fracaso terapndices de fracaso terapééutico utico en la mujer: en la mujer:

�� QuizQuizáá porque porque ééstas acuden frecuentemente solas a stas acuden frecuentemente solas a tratamiento. tratamiento.

�� Las mujeres en tratamiento presentan mLas mujeres en tratamiento presentan máás s problemas psiquiproblemas psiquiáátricos, mtricos, méédicos y sociales que los dicos y sociales que los hombres. hombres.

�� En general mayor fracaso terapEn general mayor fracaso terapééutico en la mujer, utico en la mujer, aunque algunas investigaciones refieren que las aunque algunas investigaciones refieren que las mujeres en tratamiento recaen menos que los mujeres en tratamiento recaen menos que los hombres. hombres.

�� Las mujeres con trastornos mentales y abuso de Las mujeres con trastornos mentales y abuso de sustancias presentan variedad de dificultades que sustancias presentan variedad de dificultades que requieren intervencirequieren intervencióón. n.


�� Por tanto ademPor tanto ademáás de las barreras de acceso a s de las barreras de acceso a los servicios de tratamiento de las adicciones los servicios de tratamiento de las adicciones ya seya seññaladas entre las mujeres: aladas entre las mujeres: �� estigma social, estigma social, �� falta de apoyo de sus parejas, falta de apoyo de sus parejas, �� cuidado de los hijos, cuidado de los hijos, �� responsabilidades familiares responsabilidades familiares �� miedo a perder la custodia de los hijos miedo a perder la custodia de los hijos

�� que dificulta en mayor medida que al varque dificulta en mayor medida que al varóón que n que la mujer dependiente realice los tratamientosla mujer dependiente realice los tratamientos

�� esta situaciesta situacióón se complica cuando se trata de la n se complica cuando se trata de la mujer dependiente de sustancias con patologmujer dependiente de sustancias con patologíía a psicpsicóótica. tica.


�� La mujer dependiente de sustancias con La mujer dependiente de sustancias con patologpatologíía psica psicóótica:tica:�� Requieren un alto nivel de especializaciRequieren un alto nivel de especializacióón y apoyon y apoyo�� Van a precisar programas de tratamiento integral Van a precisar programas de tratamiento integral que ofrezcan desde:que ofrezcan desde:�� servicios bservicios báásicos como albergue, sicos como albergue, �� orientaciorientacióón laboral, n laboral, �� asistencia legal, asistencia legal, �� atenciatencióón mn méédica, dica, �� servicios sociales, servicios sociales, �� servicios de planificaciservicios de planificacióón familiar, n familiar, �� servicios de salud mental servicios de salud mental �� atenciatencióón de su drogodependencia. n de su drogodependencia.

�� Sus niSus niñños necesitan tambios necesitan tambiéén cuidados especialesn cuidados especiales�� medidas de intervencimedidas de intervencióón como modificacin como modificacióón en las n en las condiciones de vida, mejora condiciones sociales y servicios condiciones de vida, mejora condiciones sociales y servicios de tratamiento.de tratamiento.


�� Prejuicios de gPrejuicios de géénero del terapeuta en el proceso psicoterapnero del terapeuta en el proceso psicoterapééututicoico: :

�� No es posible tener un posiciNo es posible tener un posicióón libre de valores en terapia ya n libre de valores en terapia ya que, tanto el terapeuta como el modelo teque, tanto el terapeuta como el modelo teóórico en el que se rico en el que se realiza la intervencirealiza la intervencióón, van a asumir valores determinados n, van a asumir valores determinados que van a influir en el proceso terapque van a influir en el proceso terapééutico. utico.

�� Existe un sesgo de gExiste un sesgo de géénero ligado al sexo en diagnnero ligado al sexo en diagnóóstico, stico, psicopatologpsicopatologíía y a y tratamientotratamiento..

�� MMuchas de las diferencias psicoluchas de las diferencias psicolóógicas que se relacionagicas que se relacionaronron con el con el sexo en la personalidad, conducta o psicopatologsexo en la personalidad, conducta o psicopatologíía son reflejo de a son reflejo de desigualdades en el contexto poldesigualdades en el contexto políítico, econtico, econóómico y social. mico y social.

�� ConvieneConviene introduciintroducirr estilos diferentes de vinculaciestilos diferentes de vinculacióón en la n en la relacirelacióón entre pacientes y terapeutasn entre pacientes y terapeutas::

�� EEn las terapias tradicionales, n las terapias tradicionales, suele ponerse el suele ponerse el éénfasis en la nfasis en la ““objetividadobjetividad”” y neutralidad terapy neutralidad terapééutica, pensamiento utica, pensamiento analanalíítico, distancia emocional pacientetico, distancia emocional paciente--terapeuta, jerarquterapeuta, jerarquíía... a...

�� Estos Estos ““valoresvalores”” deben dar deben dar cabida a otras nuevas formas de cabida a otras nuevas formas de relacirelacióón terapn terapééuticautica igualitaria, no directiva y exploratoria.igualitaria, no directiva y exploratoria.

psicosis y trastornos esquizofrénicos. consumo de sustancias. · 2013-11-22 · psicosis y...

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