Antipsicóticos o Neurolepticos:Aspectos farmacológicos y clínicos.

DEFINICIÓN: Grupo heterogéneo de sustancias

químicas útiles en el tratamiento sintomático de los distintos tipos de psicosis.

Psicosis:Pérdida de contacto con la realidad.

Manifestaciones clínicas: Ideas delirantes, Alucinaciones.

DEL GRIEGO:neuro: nervio y lepto: atar.

mecanismo de acción:

Bloqueo de receptores D2 de dopamina.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA.

Fobia Social.Síndrome de Tourette (1885).Enfermedad de Parkinson (1817).Esquizofrenia.Síndrome neuroléptico maligno.TDAH.Dependencia a alcohol y drogas

INDICACIONESPsicosisEsquizofreniaPsicosis por drogas.Agitación.Trastorno afectivo bipolar.Depresiones resistentes.

Manejo de trastornos de alimentación

Insomnio.Dolor crónico.Tics nerviososHipo maligno.

Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar.

Síntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada día.

Síntomas positivos mentales: ( psicóticos)

Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y no está presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas.

Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad está restringido. El paciente ve el delirio como la única realidad válida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya intentos de suicidio. tipos: persecución, de culpa, de grandeza, religioso, somático, de referencia.

Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustraídos, impuestos o que son dirigido por extraños poderes o fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presión del habla, distraibilidad.

En las crisis psicóticas, estos síntomas anteriores descritos pueden ir acompañados de:

Síntomas positivos en el ámbito de sentimientos: angustia, excitabilidad

Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios

Síntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva.

Síntomas Negativos

Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspectos del comportamiento como:

Expresión facial inmutable: la cara parece helada, de madera, mecánica.

Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado.

Escaso contacto visual: puede rehuir mirar a los demás, permanece con la mirada extraviada,

Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonríe cuando se habla de temas serios. Risa tonta,

Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad monótona y las palabras importantes no están enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen.

Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Se manifiesta a través de:

Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, las respuestas son breves y raramente hay información adicional,

Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y estereotipado,

bloqueo: interrupción del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir,

Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a la pregunta.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Sedación intensa, indiferencia, falta de iniciativa, retardo psicomotor,

Trastornos endocrinos por su acción central y metabólicos.Aumenta la secreción de PRL (prolactina, que induce secreción de leche en mujer), puede aparecer ginecomastia en varones y galactorrea en las mujeres. También disminuye la secreción de gonadotrofina,

hipotensión, sequedad de boca, visión borrosa,

alteración de la vía extrapiramidal: es una vía descendente que lleva impulsos nerviosos para realizar movimientos INvoluntarios. Al bloquearse la vía, aparece sd. de Parkinson yatrógeno y disquinesias (movimientos anormales de músculo facial y otros músculos),

Acatisia. alergias, fotosensibilidad, aumento de peso.

AGUDAS

DISTONÍA

1ª semana

Crisis oculógiras y tortícolis

Anticolinérgicos

SUBAGUDAS

En 3-4 semanas

PARKINSONISMO• Temblor, acinesia, rigidez• anticolinérgicos

ACATISIA• Inquietud interior

TARDÍAS

DISCINESIAS

Tras años de tratamiento.

Movimientos bucolinguofaciales.

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad conocida a esta droga.

La relación riesgo beneficio debe ser evaluada en las siguientes patologías: insuficiencia hepática, antecedentes de carcinoma mamario, epilepsia o antecedentes de convulsiones, glaucoma, principalmente de ángulo estrecho, retención urinaria, insuficiencia respiratoria enfermedad de Parkinson. 

Los neurolépticos son depresores del SNC y potencian la acción de otros depresores: alcohol, opiáceos.

También interacciona con bloqueantes alfa y otros fármacos de tipo anticolinérgico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS.

“Típicos” o de primera generación “atípicos”. O de segunda generación.

De alta y de baja potencia. Incisivos o no incisivos.

ANTIPSICÓTICO TÍPICO O CONVENCIONAL:

Tiene al menos las siguientes acciones:1- Bloqueo de receptores D2 de dopamina (DA).2-Bloqueo de receptores muscarínicos de acetilcolina (M1).3-Bloqueo de receptores alfa 1 adrenérgicos (α1).4-Bloqueo de receptores de histamina (H1).

Producen saturación (bloqueo de un 90%) de los receptores postsinápticos D2 de dopamina en la vía nigroestriada.

Lo que explica la alta posibilidad de generar extrapiramidalismo.

La unión al receptor es más fuerte y duradera.

ALTA POTENCIA

Flufenazina (Motival, Siquialine), haloperidol (Haldol, Haloperil) trifluoperazina (Stelazine, Sedisan) y pimozida (Orap)

BAJA POTENCIA

Clorpromazina (Clormazin), prometazina (Fenergan), tioridazina (Apotio, Melleril) y levomepromazina (Sinogan, Levocina)

ANTIPSICÓTICOS “TÍPICOS”.

Fenotiazinas:

◦ Alifáticas: Clorpromazina (Largactil®), Levomepromazina (Sinogan®).

◦ Piperidínicas: Tioridazina (Melleril®)

◦ Piperazinicas: Trifluoperazina (Stelazine®), Perfenazina (Trilafon®), Flufenazina (Anatensol ® decanoato).

Tioxantenos:

◦ Tiotixeno (Navane ®).

Butirofenonas:

◦ Haloperidol (Haldol ®).

ANTIPSICÓTICO ATÍPICO

Tienen acción dual como antagonista de serotonina (sobre receptor 2A de serotonina: 5HT2A )Producen el bloqueo de 70- 80% de los receptores postsinápticos D2 de dopamina en la vía nigroestriada.Producen menos síntomas extrapiramidales (por debajo del “umbral”).Conservan el efecto antipsicótico (acción en la vía mesolímbica).La unión al receptor es más laxa (“pisa y corre”).

ANTIPSICÓTICOS: “ATÍPICOS” (SEGUNDA GENERACIÓN).

Clozapina (Leponex®, Clozaril®).

Quetiapina (Seroquel®).

Risperidona (Risperdal®).

Olanzapina (Zyprexa®).

Ziprazidona (Geodon®).

Flupentixol (Fluanxol ®).

“ATÍPICOS” (TERCERA GENERACIÓN).

Agonistas parciales de los receptores de dopamina.

Sulpiride (Dogmatil®).

Aripripazole (Abilify®).

Paliperidona (Inveda®).

TÍPICOS ATÍPICOS

Mecanismo de acción Bloqueo D2 Bloqueo D2 y 5HT2

Eficacia Síntomas positivosSíntomas positivos,

negativos, cognitivos y afectivos.

SEP Si Bajo riesgo

Discinesias tardías Si Bajo riesgo

Hiperprolactinemia Si +/-

APS CLÁSICOS Antagonistas competitvos de los receptores D2 de todas las vías

Mejoran síntomas positivos

Síntomas extrapiramidales por bloqueo DA

Empeora la hipofunción DA de esta vía

GalactorreaEmpeoramiento de los síntomas negativos

NEGATIVOS

POSITIVOS

EPS

AFECTIVIDAD

COGNITIVO

La vía mesocortico-frontal no tiene receptores D2 por lo que no actúan sobre

los síntomas negativos primarios por hipofunción DA

Mejoría consecuente de los síntomas positivos

Producen EPS, se interpretan comoefectos 2ºs (Parkinson psicológico)

Pueden aumentar o producir síntomasAfectivos (disforia o depresión

Post-neurolépticos)

Empeoran o producen déficits cognitivos

ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS

Aspectos generales

Baja incidencia de EPS.

Mejoran el cumplimiento

Eficaces en síntomas negativos.

Mejoran la función cognitiva

No producen discinesias

tardías

NEGATIVOS

POSITIVOS

AFECTIVIDAD

COGNITIVO

Muestran una relativa eficacia sobre

síntomas negativos

Mejoran claramente los síntomas positivos

Producen pocos EPS, excepto a dosiselevadas

Mejoran los síntomas afectivosy no producen disforia

Mejoran los déficits cognitivos

¿CÓMO ELEGIR UN ANTIPSICÓTICO?

En relación con el

paciente

Hª médica y psiquiátrica; Hª

familiar. Respuesta a tratamientos previos.

Cumplimiento

En relación con las propiedades

del fármaco.

Efectos secundarios. Reacciones adversas

a medicamentos. Interacciones. Metabolismo.

En relación aspectos

socioeconómicos

Costes directos. Costes

indirectos.

FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE

LOS ANTIPSICÓTICOS.

Bloqueo D2 en vía nigroestriada.

Efectos extrapiramidales.◦ Parkinsonismo secundario.◦ Acatisia.◦ Crisis distónicas.◦ Crisis atónicas.◦ Disquinesia tardía.

SÍNDROME AMENORREA GALACTORREA.

Por bloqueo a nivel tuberoinfundibular.La Dopamina es el “inhibidor” de liberación de

Prolactina.Se genera hiperprolactinemia.Con atraso menstrual o amenorrea franca.Galactorrea en mujeres y ginecomastia en

varones.

Suele persistir con el paso del tiempo.Se recomienda:

◦ Suspender el antipsicótico .◦ Usar (temporalmente) Bromocriptina.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO.

Poco frecuente (0,2-0,5%).Inicio: 3-9 días tras el inicio del

tratamiento.Caracterizado por:

◦ Síndrome extrapiramidal progresivo, con rigidez severa, bradicinesia, catatonia, disartria, disfagia.

◦ Alteración de la conciencia (estupor, coma).

◦ Hipertermia.◦ Hipertensión arterial lábil, taquicardia,

diaforesis.

Se puede complicar con:◦ Tromboembolismo pulmonar.◦ Neumonía por aspiración.◦ Coagulación intravascular diseminada.◦ Rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal

aguda.◦ Trastornos hidrolectrolíticos.

Manejo:

◦Suspender los antipsicóticos.◦ Tratamiento sintomático.◦ Agonistas de dopamina:

Amantadina 100 mg bid-tid, Bromocriptina 5-30 mg/día.

◦ Unidad de cuidados intensivos.

◦ (El cambiar de antipsicótico NO es una medida inmediata).

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS.

Crisis convulsivas.Somnolencia.Hipotensión arterial.Efectos anticolinergicos (sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia refleja) Dermatitis solar.Disfunción sexual.Aumento de peso (resistencia de la acción de la insulina)Disminución de los leucocitos.Arritmias.Hipotermia (depresión de bulbo raquideo)

ANTIPSICÓTICOS DE USO FRECUENTE.

HALOPERIDOL

Descubierto en 1958 por Janssen. Nombre de patente:

Haldol®. Grupo: Butirofenona. Antipsicótico típico de alta potencia. “Neuroléptico”. Presentaciones:

Tabletas de 5 mg.Solución 0.1 mg/gota.Ampolletas de 5 mg/ml.Depot: Decanoato de Haloperidol.

Rango de dosificación:

◦ 1 a 40 mg/día.

◦ Máximo: 60 g/día. Indicaciones:

◦ Psicosis

◦ Tics en la enfermedad de la Tourette.

◦ Trastorno afectivo bipolar.

◦ Problemas conductuales en las demencias.

Efectos adversos frecuentes:

◦ Extrapiramidalismo: Acatisia, disquinesia tardía. Síndrome neuroléptico maligno (raro).

◦ Hiperprolactinemia: Síndrome amenorrea galactorrea.

◦ Empeoramiento de los síntomas negativos y conductuales (a dosis altas).

◦ Aumento de peso, Mareos, sedación, hipotensión por bloqueo α1.

PERFENAZINA Nombres de patente:

◦ LEPTOPSIQUE®. Grupo: Fenotiazina piperazinica. Antipsicótico típico de alta potencia (perfil de efectos adversos similares al

Haloperidol). “Neuroléptico”. Presentaciones:

◦ Tabletas de 4 mg. Rango de dosificación:

◦ En psicosis: 12 a 24 mg/día en paciente ambulatorio. 16 a 64 mg en paciente hospitalizado.

Indicaciones:

◦ Psicosis,

◦ Trastorno afectivo bipolar.

◦ Otros trastornos psicóticos.

RISPERIDONA Nombres de patente:

◦ Risperdal®, Antipsicótico atípico o 2° generación:

◦ Mayor control de síntomas negativos. Presentaciones:

◦ Tabletas de 1,2.3 mg.

◦ Solución 1 mg/ ml.

◦ Depot: Risperdal consta®. Rango de dosificación:

◦ 1 a 6 mg/día vo. Indicaciones:

◦ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.◦ Manía aguda.◦ Depresión bipolar, Mantenimiento en trastorno afectivo bipolar.◦ Problemas conductuales en las demencias, en niños y adolescentes.◦ Trastornos en el control de impulsos.

Efectos adversos frecuentes:◦ Aumento de peso.◦ Aumento de riesgo de diabetes mellitus y dislipidemia.◦ Extrapiramidalismo (dosis dependiente).◦ Disquinesia tardía (raro vs típicos).

Se recomienda:◦ Peso/ IMC basal y control del peso.◦ Glicemia, perfil lipídico, toma de presión arterial, medir la circunferencia

abdominal.

INVESTIGAR:

Levomepromazina,Olanzapina,Flupentixol.

Nombre de patente: Grupo: Presentaciones: Rango de dosificación: Indicaciones: Trabaja sobre síntomas positivos o

negativos. Efectos adversos frecuentes: Recomendaciones.

Sd. De Tourette

Discinecias.

Negligencia hemisférica