Tuberculosis

Dr. Warner Rodrguez JerezNeumlogo/Internista

HistoriaAntigedad entre 15.000 y 20.000 aos, evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero MycobacteriumEvolucin Barera biolgicaPrimer especimen del Mycobacterium bovis

HistoriaPapiro EbersDocumento mdico egipcio (1550a.C.)Una consuncin pulmonar asociada a adenopatas cervicales

HistoriaHerddotoEste autor relata en el libro VII Jeries abandona la campaa contra Grecia debido al agravamiento de su tisis.460a.C. HipcratesEn el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades" "tisis caracterizado por la supuracin pulmonar y su posterior ulceracinMs frecuente enfermedad de su tiempo18 a 35 aos y casi siempre fatal,Aristteles (384-322a.C.) Enfermedad contagiosa, muchos autores griegos la crean hereditariaContagio respiratorioGalenoUlceracin de los pulmones, trax o garganta, acompaada por tos, fiebre, y consuncin del cuerpo por el pus

HistoriaDurante la Edad Media no se produjo ningn avance en el conocimiento de la tuberculosis(Le Roy te touche, et Dieu te gurit) Siglos VII y VIIIEnrique IV de Francia tocando a numerosos enfermos durante la ceremonia del "Toque Real".

HistoriaPlaga blancaLa epidemia de tuberculosis en Europa (XVII -200 aos)

La Miseria, de Cristbal Rojas (1886). El autor, aquejado de tuberculosis, refleja el aspecto social de la enfermedad, y su relacin con las condiciones de vida durante los ltimos aos del siglo XIX.

Revolucin IndustrialSiglo XVIII y XIX La incidencia de la TB va aumentando y desplaza a la lepraDesplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades Hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en condiciones de humedad y pobre ventilacin

HistoriaLa enfermedad romnticaRevolucin francesaLady WindermereAnemia hemoltica

Finales del siglo XIXWilhem RoentgenLaennecRudolph VirchowEn 1882 Robert Kochnovedoso mtodo de tincin y lo aplica a muestras de esputo de pacientes con tuberculosispor primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch

WHO Datos a nivel mundial5,8 millones de casos nuevos de TB (todas las formas) en 2009 ~ 9,4 millones segn WHO al considerar el subdiagnstico 95% de los casos se registraron en los pases en desarrollo

WHO Library Cataloguing-in-Publication DataGlobal tuberculosis control: WHO report 2011, pp: 48

Situacin Epidemiolgica de la TB en Costa RicaEn el ultimo quinquenio un total de 3,866 Morbilidad global:19.18 por 100,000 habitantes(TBP) representa el 83% de los casos Extrapulmonares mas frecuentes: ganglionar y pleural Vacunacin con BCG a 90% de los recien nacidos Edad media es 25 aosSexo masculino el mas afectado. 90% son costarricensesMortalidad de 2.3/100,000 hab

El BaciloBacilo de Koch es aerobio estrictoSensible al calor, luz solar y luz ultravioletaPuede permanecer en estado latente o durmiente durante dias o aos.Incubacion de 2 a 10 semanas TransmisionAerosoles (3000 nucleos de gotas por cada acceso de tos) Los microorganismos en los pulmones comienzan a multiplicarse, producindose de esta forma la infeccin

El BaciloNo formador de esporas0,5 por 3 Neutrales en la tincin de GramUna vez teido, los bacilos no puede ser decolorados por el alcohol cido, esta caracterstica justifica su clasificacin como bacilos cido alcohol resistentes (BAAR)Resistencia al cido es debido al alto contenido de cidos miclicos de cadena larga con cidos grasos entrecruzados, y otros lpidos de la pared celularOtras bacterias acido resistentes incluyen especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella, y los protozoos Isospora y CryptosporidiumEn la pared celular, los lpidos (por ejemplo, cidos miclicos) estn vinculados al subyacente arabinogalactano y peptidoglicano. Esta estructura confiere muy baja permeabilidad de la pared celular ~ resistencia bacterianaOtra molcula en la pared celular de las micobacterias, lipoarabinomanano, est implicado en la interaccin patgeno-husped y facilita la supervivencia de M. tuberculosis dentro de los macrfagos.

GeneralidadesTransmisibilidadTodo el tiempo que un enfermo sea bacilferoEnfermos no tratados o mal tratados Transmisibiiidad depende de:# de bacilos y su virulenciacalidad de la ventiladon de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioletaEl periodo ms peligroso para que aparezca la enfermedad clnica son los primeros seis a doce meses post infeccin

Clasificacin PrimariaPostprimariaEnfermedad

Infeccin PrimariaPrimera exposicin al bacilo tuberculoso Microorganismo se aloja en los alveolos terminales, inicia la multiplicacin del bacilo (Foco de Ghon)

Infeccin Primaria

ClasificacinTB Postprimaria:Posterior a latencia de meses o aos despus de la infeccin primaria Reactivacin o de una reinfeccin

EnfermedadDe los infectados 80-90% no se enferman nunca a menos que su inmunidad est comprometida severamente

Factores de riesgo para TB post primaria

Tuberculosis Pulmonar (TBP)

Mas de un 80% de casosContagiosa cuando es baciloscpicamente positivaCapaces de transmitir la infeccion a 10 o 12 personas ms/aoLos BK (-), (+) slamente por cultivo, son 7 a 10 veces menos infecciosos que los BK (+).

Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)

PleuraGanglios linfaticosColumna vertebralArticulacionesTGUSNCAbdomen

Cuadro Clinico

TBPTos persistente de dos o ms semanas (SR)Expectoracin productiva a veces sanguinolentaOtros: FatigaPerdida de pesoAnorexiaAdinamiaFiebre vespertinaSudoracin nocturnaDisneaEn algunos casos dolor torcico.

Tuberculosis RenalDiseminacin sangunea de la primaria5 a 15 aos post primo infeccin.Manifestada unilateralmente, aunque es bilateral por modo de diseminacinComienza en la corteza renal y avanza destruyendo el tejido renal, y formando una cavidadSi el material inflamatorio obstruye los ureteres, la presin retrograda puede provocar una destruccin difusa del rin o formar un absceso Al diseminar hacia la vejiga puede formar ulceras

Tuberculosis RenalClnicamente el paciente puede presentarDisuria, Hematuria, Miccin frecuente, Dolor lumbar, Piuria, Absceso renal en casos avanzadosDxEGO: hematuriaPIV muy util si est disponibleEl cultivo positivo por M. tuberculosis es indispensable

Tuberculosis Renal

TB Tracto Genital FemeninoDiseminacin hematgena, despus de una infeccin primariaInfecta el endometrio y las trompas de Falopio.Clnicamente:Dolor pelvico Irregularidad menstrualInfertilidadPuede progresar hacia la formacin de abscesosPuede producir embarazo ectpico. Dx:Requiere biopsia y/o cultivo mediante dilatacion o curetaje

TB Tracto Genital MasculinoPrstata, vesculas seminales y epiddimo Diseminacin sangunea o del TGU.Clnica:Aumento de tamao de un testculoLesin del epiddimo puede transformarse en un absceso con compromiso de piel y genera una fstulaLa prstata puede palparse irregular40% presentan los sntomas y signos de TB urinariaDx:Por frotis o cultivo de los especmenes

TB Tracto Genital Masculino

Tuberculosis sea

Va hematgenaLesin pulmonar activa en 30-50%Localizacin vertebral es la mas frecuente (mal de Pott) parte inferior de la columna dorsal y lumbar (>50%)2 localizacin: articulaciones de cadera, rodilla, tobillo, hombro, mueca y codo Clnica suele ser inespecificaDolor + impotencia funcionalCasi siempre inflamacin local de grado variableFiebre y compromiso general suelen no ser importantes

Tuberculosis sea

Tuberculosis sea

TBE graveTuberculosis Miliar Sntomas:FiebrePerdida de pesoTosLinfadenopata EsplenomegaliaPPD (-)ZN es positiva slo en el 30% Diagnstico tiene que basarse en la clnica RxEn el fondo de ojo se visualizan lesiones caracterfsticas

TB ocularHematgena o por contigidadMs comn: uvetisPuede presentarse an sin evidencia clnica de TB. Clnica:Granulomas en prpados, conjuntiva, crnea, esclertica, vea, nervio ptico, rbita, queratitis intersticial, enfermedad flictenular, epiescleritis, uvetis granulomatosa y vasculitis retinianaLa uvetis tuberculosa = 0.2% de todos los casos de uvetis TB ocular casi exclusivamente en pacientes con SIDA

TB ocular

Meningitis TuberculosaSus sntomas: FiebreTosVomito Cambios de conductaRigidez de nuca y convulsionesDiagnstico mediante el examen de (LCR)ClaroClulas y protenas Glucosa Debe cultivarse para confirmar el diagnostico

Meningitis Tuberculosa

DefinicinSintomtico Respiratorio (SR) Persona de 10 aos 1a vez a un establecimiento de salud por cualquier causa y manifiesta: TosExpectoracion y/o Hemoptisis de dos o ms semanas de evolucin

Influencia del VIH

CaractersticasInfeccin precoz por el HIVInfeccion tarda por el HIVClnicaTB tpicaFiebre, postracin, prdida de peso predominan sobre la tos y sntomas respiratoriosTB ExtrapulmonarBaciloscopaFrecuentemente positivaFrecuentemente positivaRadiografaCavidades frecuentesSombras, infiltrados sin cavernasPPDFrecuentemente positivaFrecuentemente negativa

DiagnsticoEsputosCultivoTcnicas de amplificacin de cidos nuclicosRx de traxPPD ?Histopatolgico

Dx por LaboratorioBaciloscopia (Esputo)Permite detectar 10,000 bacilos/ml Para todos los SREs una tcnica en la que los BAAR se colorean por Z-N, y luego se identifican y cuentan al microscopio Sensibilidad:1 muestra: 70-80 %2 muestra agrega un 15 %3 muestra un 5 %

Dx por LaboratorioCultivo Ms sensibles que la baciloscopia, pudiendo detectar 10 bacilos / ml (baciloscopia: 10.000 bacilos / ml)Indicaciones:Diagnstico del SR con repetidas baciloscopias (-)Diagnstico TBEMuestra peditrica (contenido gastrico, biopsias, orina, LCR)TB y VIH (+), DM, tx inmunosupresorIdentificar correctamente las cepas aisladasConfirmar fracasos (baciloscopias (+) del 5 mes en adelante)Todo paciente antes tratado y con baciloscopias positivas

Dx por LaboratorioCultivoIdentificacion de Mycobacterias no tuberculosas se indican en:Sospecha de TBEInmunosupresin Pacientes BK (+) a pesar de DOT completoCultivo para conteo de colonias se indica en:Baciloscopia (+) al 5 , 6 y 8 mes deben cultivarse para conocer el nmero de colonias y compararlo con el cultivo al inicio del tratamiento (Para determinar apego al tratamiento y sensibilidad de la bacteria)

Dx por LaboratorioPSA se indican en:Pacientes clasificados como recaida, fracaso, abandono recuperado o casos crnicos que inician tratamientoResistencia a alguna drogaTratamiento con mala evolucin clnicaSospecha clnica de (TB-MDR)Contactos con TB- MDR

Dx por LaboratorioRadiografla.Es sensible pero inespecfica. Imgenes sugestivas de TB no permite afirmar el diagnstico y solamente indican que se debe realizar el estudio microbiolgico

Dx por LaboratorioPPDValor limitado como dx, ms an en regiones donde la TB es frecuente y la cobertura por BCG es altaUna prueba (+) no significa enfermedad; sino infeccin en algn momento con una micobacteriaPrueba (-) no excluye totalmente infeccin o enfermedad10% de los nios inmunocomprometidos con baciloscopia (+) no reaccionan inicialmente a la PPD

Dx por LaboratorioPPDNo hay criterios para distinguir PPD (+) por BCG o por infeccin Las recomendaciones para interpretar PPD son: Poco probable una reaccin cutanea > 10 mm despues de 5 aos de aplicada la BCG durante la lactancia.El test de mantoux es la nica herramienta prctica para el diagnstico de infeccin TB, as como para el diagnstico de enfermedad en los casos en los cuales la baciloscopa es negativa

PPD

Dx por Laboratorio PPD - Falsos negativosTuberculosis muy agudas o gravesFormas miliaresMeningitisInfeccin por el VIHOtras infecciones virales y bacterianasVacunaciones con virus vivosCorticoides y drogas inmunosupresorasEdades extremasDPC

Dx por LaboratorioDiagnostico anatomopatologico.Granulomas tuberculosos en bxTincin ZNCultivo de las muestrasOtras formas:Medicin de InterferonTcnicas de amplificacin de ADN

Tratamiento Las condiciones para realizar un tx correcto son:6 u 8 meses4 o 5 medicamentos en la fase crucial (R, H, Z, E y S)Dosis adecuadas.PuntualidadTratamiento bajo estricta supervisionUna sola toma, dos horas despues de desayunar.

Medicamentos Antituberculosos EsencialesH y RBactericidas para todas las poblaciones de bacilosZ y S Bactericidas contra ciertas poblacionesZ en pH cido es activa contra los bacilos del interior de los macrofagosS es activa contra los bacilos EC en multiplicacin rpida.E Bacteriostatico (reduce la velocidad de crecimiento)Se utiliza en asociacin con frmacos ms potentes

Tipos de esquemaTratamiento Acortado Dos fases:InicialDos meses utilizando H, R, Z, EDosis diaria de lunes a sabado.ContinuationCuatro meses utilizando H, RAdministrados tres veces por semana

Tipos de esquemaTratamiento AcortadoIndicaciones:Pacientes nuevos con TBP BK(+) o cultivo positivoPaciente nuevo con TBE Paciente nuevo con sospecha clnica y/o radiolgica y BK (-)Control baciloscpicoAl 2o, 5o mes y al final de tx

Tipos de esquemaCuando pasar a la fase de continuation en el esquema acortado?Baciloscopa (-) al final del 2o mes Si baciloscopa se mantiene (+) al finalizar fase inicial:1 ms con H, R, Z, E y luegoIniciar la Fase de continuacin yBaciloscopa 5 mes; de persistir (+) = fracaso

Acortado 2 RHEZ / 4 (RH)3Fase inicial 2 RHEZ

MEDICAMENTOVIADOSIS DIARIA (L-S)DOSIS MAXIMARifampicina (R)O10 mg/kg 2 capsulas 300 mg600 mgIsoniacida (H)O5 mg/Kg 1 tableta 300 mg3OO mgEtambutol (E)O20 mg/Kg 3 tabletas 400mg1.2gPirazinamida (Z)O25 mg/Kg 3 tabletas 5OOmg1.5g

Tratamiento acortado 2 RHEZ / 4(RH)3 Fase Continuacin 4(RH)3

MEDICAMENTOVIADOSIS INTERMITENTE (3 VECES POR SEMANA)DOSIS MAXIMARifampicina (R)O10 mg/Kg 2 capsulas 3OOmg600 mgIsoniacida (H)O10 mg/Kg 2 tabletas 3OOmg600 mg

Tipos de esquemaRetratamientoIndicacionesFracaso teraputico BK (+) al 5 mes de txNo se complet un rgimen adecuadoRecaida: Pte curado y despus de tx de nuevo con BK (+)Abandono: Pacientes BK (+), que han iniciado tx, y lo abandonan durante dos meses o ms

Tipos de esquema - Retratamiento

Fase inicial2 (HRZES)1 (HRZE)Fase de Continuation5 (HRE) L,M,V

** Siempre debe tomarse esputo para PSA previo al inicio de Retratamiento **}Lunes - Sbado excepto S (L-V)

Tipos de esquemaRetratamientoControl baciloscpico al 3o, 5o mes y al final del txCuando pasar a la fase de continuation?Baciloscopia (-) al 3 mes (inicial) y PSA inicial (S) a todos los txBaciloscopia (-) al 3o mes (inicial) cuya PBR inicial (R) solo a H o RSi la baciloscopia se mantiene (+) al finalizar la fase inicialTx por un mes ms con HRZE, luego iniciar continuacinBaciloscopia al 5o mesPositiva, considerarlo un fracaso

Retratamiento 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3 Fase inicial - 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ)

MEDICAMENTO/ VIADOSIS DIARIA (LUNES A SABADO)DOSIS MAXIMARifampicina (R)O10 mg/Kg 2 capsulas 300 mg600 mgIsoniacida (H)O5 mg/Kg 1 tableta 300mg300 mgEtambutol (E)O20 mg/Kg 3 tabletas 400mg1.2 gPirazinamida (Z)O25 mg/Kg 3 tabletas 500mg1.5gEstreptomicina (S)IM15 mg/Kg 1 frasco 1 g1g

Retratamiento 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3Fase continuacin 5 (RHE)3

MEDICAMENTOVIADOSIS INTERMITENTE (3 VECES POR SEMANA)DOSIS MAXIMARifampicina (R)O10 mg/Kg 2 capsulas 3OOmg600 mgIsoniacida (H)O10 mg/Kg 2 tabletas 300mg600 mgEtambutol (E)O20 mg 3 tabletas 400 mg1.2g

Sospecha de TB MDR

TratamientoMujer embarazada.El tratamiento de la TB es imprescindibleTodos los medicamentos antifmicos se pueden usar con seguridad durante el embarazo, excepto SS (ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto)El esquema indicado sera el acortado durante 6 mesesLactancia maternaNo est contraindicado

TratamientoAnticonceptivos orales.R reduce el efecto de los anticonceptivosProblemas hepaticos:Nunca se debe demorar el inicio del tratamientoSolo se debe monitorear ms estrechamenteEn insuficiencia hepatica severaNo usar H ni ZUsar 2 (RSE) / 10 (RE)2

TratamientoTuberculosis ExtrapulmonarUsar los mismos esquemas teraputicos a las mismas dosisAlgunas excepciones: mal de Pott, TB miliar y meningitis 9 o 12 meses a criterio del especialista

TratamientoTuberculosis y sidaEstrategia de txAcortado: 2 RHZE / 4RHSe sugiere un esquema antirretroviral que no incluya inhibidores de proteasas (AZT + Lamivudina + Efavirenz)Si fuese necesario inhibidores de proteasas y antifmicos sin Rifampicina, el esquema es: 2 HZES / 10 HESi el ARV no puede iniciarse, debe considerarse prioritario el antifimico. Estos pacientes, recibirn el esquema convencional 2 RHZE / 4 RH

TratamientoTuberculosis y sidaSi CD4 + > 200 : Acortado (6 meses): 2 RHZE / 4 RH, e inicio de ARV al concluir este esquema.Si CD4 + 100 - 200: Acortado y terapia ARV despus del 2 mes Si CD4+ < 100: Inicio simultneo de antirretroviral + antifmica:2 HRZE / 6 HR si terapia ARV no incluye inh. proteasa2 HZES / 10 HE si se utiliza inh. proteasaEs preferible no utilizar S (inyectable) a menos que se trate de un esquema de Retratamiento

Droga y Presentation Efectos Adversos Isoniacida (H) bactericida Hepatotoxicidad, Neuropatia periferica, Reacciones cutaneasPuede aumentar niveles de carbamazepina, difenilhidantoma, anticoagulantes y benzodiacepinasRifampicina (R) bactericida esterilizante Intolerancia digestiva, Prurito, Trombocitopenia, HepatotoxicidadDisminuye efectividad de glucocorticoides, cumarinicos, teofilina, hipoglicemiantes orales, antiarritmicos, anticonvulsivantes, ketoconazole, metadona, anticonceptivos OralesEtambutol (E) bacteriostatico Neuritis optica retrobulbar: disminucion de la agudeza visual, perdida de la percepcion de colores verde y rojo.Pirazinamida(Z) estirilizante Artralgias, Hiperuricemia, Hepatitis, Hiperglicemia Estreptomicina (S) bactericida Ototoxicidad: disfuncion vestibular, vertigo y disfuncion auditiva (disminucion de la audicion)

Muchas Gracias

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