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1Análisis de rentabilidad de planes de salud

Noviembre 2002

SUPERINTENDENCIA DEENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

Evaluaciónde los Mecanismos de Pago

entre las Entidades Prestadoras de Salud

y las Entidades Vinculadas

2 Análisis de rentabilidad de planes de salud

Título:

�Evaluación de los Mecanismos de Pagoentre las Entidades Prestadoras de Saludy las Entidades Vinculadas�

Superintendencia de Entidades Prestadoras de SaludIntendencia de Regulación y DesarrolloAv. Velasco Astete S/N Cuadra 13 esquina con Av. La Floresta. SurcoLima � Perú

Teléfonos (511) 3726150 / (511) 3726120 / (511) 3726127Fax (511) 3726144

Esta publicación puede ser reproducida parcialmente sin fines de lucro citando la fuente sin nece-sidad de previa autorización escrita de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

Las reproducciones totales de esta publicación deberán contar con la autorización por escrito de laSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.


ECO. CÉSAR DONAYRE CÁRDENAS

Superintendente

ING. CARLOS ANTONIO JIMENO HERNÁNDEZ

Intendente General

SR. CÉSAR AUGUSTO BUSTAMANTE SANTA GADEA

Intendente de Regulación y Desarrollo

ING. ECO. GLADYS GARNICA PINAZO

Especialista Económico

4 Análisis de rentabilidad de planes de salud


Prólogo

La modernización de la Seguridad Social en Salud ha sido concebida como un mediopara aumentar la cobertura y calidad de los servicios de salud de la población beneficia-ria del régimen contributivo que plantea la Ley 26790, con el fin de fomentar el desarro-llo humano y, consecuentemente, la productividad nacional.

El funcionamiento del sistema EPS ha motivado el interés por el desarrollo de nuevasformas de gestión y operación administrativas y asistenciales en las Entidades Prestadorasde Salud y en los proveedores de servicios de salud vinculados a éstas; nuevas formas nece-sarias para brindar una conveniente atención a los beneficiarios del sistema en concor-dancia con los fines y objetivos de la Modernización de la Seguridad Social en Salud.

La forma habitual de transacciones entre los financiadores y los proveedores de serviciosde salud, ha sido la denominada �fee for service� o �pago por servicio�, que coexiste conotros mecanismos de retribución de la atención médica que estimulan la utilización racio-nal de los recursos disponibles. Ningún mecanismo de pago por sí solo es óptimo, pero unsistema de salud puede verse favorecido en la medida que se apliquen adecuadamente losmecanismos de pago viables en cada realidad del mercado.

Desde finales del año 2000 se vienen experimentando cambios en las relaciones contrac-tuales de las EPS y las Entidades Vinculadas, orientados hacia la búsqueda del uso racio-nal de los recursos financieros. Estos cambios incluyen además del �pago por servicios� laadopción de otras formas de relación financiador-proveedor, así como algunas variantesdel pago por capitación.

Con este estudio y luego de experimentar la aplicación de nuevos mecanismos de pago enel sistema, la SEPS espera contribuir a revisar las experiencias desarrolladas para iden-tificar lecciones aprendidas, impacto alcanzado, y propiciar la réplica de experienciasexitosas y la corrección de las desviaciones ocurridas; que permita formular las medidasnecesarias en busca de la eficiencia en la utilización de los recursos en salud, con el propó-sito de contribuir el desarrollo y la sostenibilidad del Sistema de EPS en el Perú y ensalvaguarda de los derechos de los asegurados y la calidad de la atención médica, que esla misión de la SEPS.

ECO. CÉSAR DONAYRE CÁRDENAS

Superintendente de Entidades Prestadoras de Salud

Introducción

El sistema de salud peruano en los últimos años ha sido objeto de modificaciones o reformas las

cuales han permitido la aparición de un sistema de aseguramiento de la salud privado compuesto

por las entidades prestadoras de salud y como regulador de éstas, la SEPS.

En un primer momento los resultados obtenidos por el sistema y en especial por las EPS no fueron

suficientes para cubrir las expectativas de los inversionistas que iniciaron el proceso, es así que en

los primeros años de operación todas las EPS arrojaron pérdidas.

Como una medida para tratar de frenar la alta siniestralidad del sistema y los altos costos involucra-

dos, las EPS empezaron a experimentar con nuevos mecanismos de pago a las entidades vincula-

das y barreras en el acceso para los asegurados, como es el caso de los copagos.

Estos nuevos mecanismos han tenido como efectos modificar los costos de las atenciones, regular

la siniestralidad del sistema y mejorar, por ende, la rentabilidad de las EPS, sin embargo toda

modificación en el mecanismo de pago podría tener una incidencia en la calidad de la atención

por parte de las entidades vinculadas.

Asimismo, como medidas adicionales a la modificación del mecanismo, se implementaron formas

de controlar los gastos, tales como el establecimiento de protocolos en un porcentaje de clínicas,

diseño de petitorios farmacológicos, mejoras en los sistemas de información, fortalecimiento de

las oficinas de auditoria médica, entre otros.

El presente documento describe los hallazgos del trabajo de campo efectuado, en los meses de

junio y agosto del presente año por el equipo de ESAN, dentro del marco de realización de los

servicios de consultoría para la evaluación de los mecanismos de pago entre las Entidades Presta-

doras de Salud y las Entidades Vinculadas.

Participaron en el estudio las tres EPS que operan en el mercado y por el lado de las entidades

vinculadas participaron ocho clínicas ubicadas en la ciudad de Lima.

El presente trabajo es un estudio exploratorio y descriptivo, y como tal, los hallazgos encontrados

no pueden ser inferidos a toda la población y la información presentada no debe ser tomada

como concluyente.

La información presentada fue elaborada sobre la base de documentos y tablas entregadas a los

Consultores por las organizaciones participantes en el estudio así como las entrevistas en profun-

didad realizadas.

A fin de resguardar la confidencialidad de la información se presenta un resumen de carácter

general del estudio, elaborado por la Intendencia de Regulación y Desarrollo de la SEPS.

Índice

1. Identificación y definición de mecanismos de pago 11

2. Barreras en el acceso a los servicios de salud sistema EPS 15

3. Percepción del sistema por los médicos y directivos de EPS

y entidades vinculadas 18

4. Evolución económica financiera del sistema EPS 22

5. Estructura del gasto en prestaciones de salud 23

6. Monitoreo de la calidad de los servicios de salud 25

7. Desviaciones encontradas en la aplicación de nuevos mecanismos de pago 26

8. Medidas adoptadas por las EPS y las Entidades Vinculadas para racionalizar

el gasto en prestaciones de salud 29

9. Conclusiones 32

a. Acerca de los mecanismos de pago 32

b. Acerca de la Percepción, participación e involucramiento de las personas 33

pertenecientes al sistema

c. Acerca de la información financiera recolectada 33

d. Generales 34

10. Recomendaciones 35

a. Prevención y promoción de la salud 35

b. Educación e información del personal asistencial sobre el sistema 35

c. Historias clínicas compartidas 36

d. Medicamentos genéricos 36

e. Propuesta para el mecanismo �pago por servicio� 36

f. Propuesta para el mecanismo �paciente mes� 37

g. Propuesta para el mecanismo �paquetes quirúrgicos� 37

h. Propuesta para el mecanismo �capitación por reparto� 37

i. Incentivos para la calidad de atención 38


1. Alternative Provider Payment Methods: Incentives for Improving Health Care Delivery. Partnerships for Health Reform (PHR).Ph.D.Annemarie Wooters & Ph.D.Charlotte Leighton. (1998)

2. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países endesarrollo. Partnerships for Healt Reform (PHR). M.S. Daniel Maceira. (1998)

1. IDENTIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE MECANISMOS DE PAGO

El estudio de �Evaluación de los Mecanismos de Pago entre las Entidades Prestadoras de Salud y

las Entidades Vinculadas� tiene como objetivo principal identificar las fortalezas y debilidades, éxi-

tos y fracasos de los actuales mecanismos de pago y proponer las líneas de acción que permitan

mejorar la eficiencia y la calidad en el sistema privado de seguridad social. Para ello se definieron

5 objetivos generales propuestos por la SEPS y que han servido de base para la preparación de

este documento.

De acuerdo a la experiencia internacional se ha podido evidenciar que la forma en que los finan-

ciadores transfieren los fondos a los proveedores de salud, por los servicios prestados, trae consi-

go una serie de incentivos que, justamente, tienen que ver con la eficiencia y la calidad del servicio

prestado.

Al respecto, podemos citar las siguientes definiciones:

�Cada mecanismo de pago tiene implícitamente una serie de incentivos que alientan a los provee-

dores a comportarse de una manera específica sobre el tipo de servicio, la cantidad de recursos a

usar y la calidad de la atención� 1.

� Los mecanismos de pago se definen como la forma en que se asigna al prestador del servicio de

salud el dinero proveniente del gobierno, la compañía de seguros u otro organismo financiador.

Distintos sistemas de pago generan distintos incentivos para la eficacia, la calidad y la utilización de

la infraestructura de salud, y estos incentivos pueden variar según se trate del prestador, el pacien-

te o el pagador� 2.

Según Annemarie Wooters los mecanismos de pago tienen tres atributos: la unidad de pago, la

dimensión temporal (si el pago es prospectivo o retrospectivo) y el riesgo financiero. Es así, que

dependiendo de cual sea la unidad de pago y el momento en que se defina y negocie este, la

distribución del riesgo financiero entre los actores del sistema (financiador, proveedor y asegura-

do) cambiará. Al respecto, Daniel Maceira afirma lo siguiente: �Un mecanismo de pago puede

definirse como un tipo de contrato entre dos o más actores �pacientes, prestadores y pagadores�

que crea incentivos específicos para la prestación médica y minimiza el riesgo de que se manifies-

te una conducta oportunista�.

Sin embargo, la experiencia internacional también ha demostrado que los mecanismos de pago

no son el único instrumento para lograr una mejora en la eficiencia y calidad del servicio de salud,


Se pudo evidenciar que se realizaron trabajos de investigación para diseñar los diferentes meca-

nismos. Una de las EPS es quien maneja todas las variedades de mecanismos de pago habiendo

incluido como elemento importante del �paciente mes� un programa preventivo de salud, orien-

tado a enfermedades crónicas.

a. Pago por servicio

Se constató que, como ocurre en otros países, la metodología de �pago por servicio� sin los

mecanismos de control adecuados (definición de indicadores prestacionales, mayor uso de siste-

mas de información, mayor conciencia médica del gasto, uso de petitorios farmacológicos, diseño

e implementación de protocolos clínicos, sinceramiento de copagos etc.) induce a un mayor gasto

de los proveedores de salud, tal como ocurrió en los dos primeros años de funcionamiento de las

EPS. En este caso el riesgo financiero es asumido en mayor proporción por los financiadores (EPS).

Tabla N° 1Mecanismos de pago usados en el sistema de EPS

Mecanismos de pago

� Pago por servicio

� Costo paciente mes (calendario)

� Capitación por contacto(30 días, desde el ingreso) En algunos casos incluye el programa de medicinapreventivaEquivale a un gasto paciente mes + un indicador de frecuencia por especialidad

� Paciente Hospitalizado

� Paquetes Quirúrgicos

� Sistema de Reparto

Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas realizadas a las EPS

tal como lo precisa el mismo autor: �En consecuencia, los mecanismos de pago son sólo un

ingrediente importante del sistema de prestación médica, que junto con otras condiciones básicas

�a saber, infraestructura, cuadros epidemiológicos, niveles educativos, concentración urbana�

redefinen los incentivos para los prestadores�.

Asimismo, los cambios en los mecanismos de pago llevan a los proveedores y financiadores a usar

nuevas herramientas de gestión, diseño de indicadores prestacionales, cambios en sus sistemas

de información e incluso cambios en la cultura organizacional.

Se identificó que los mecanismos de pago que operan bajo convenio entre las EPS y las Entidades

Vinculadas, los cuales se resumen en la tabla N°1:


La percepción de las EPS sobre el mecanismo de �pago por servicio� es que el modelo induce

a los médicos a realizar gastos innecesarios en la atención de salud. La prescripción de medica-

mentos de alto costo, uso de tecnología de punta y una alta rotación de pacientes, figuran entre

los más importantes rubros de costos. Sin embargo, para la mayoría de los médicos, este mecanis-

mo es el que más asegura la calidad de la atención, ya que se tiene la libertad de usar todos los

elementos que actualmente ofrece la ciencia médica.

Eficiencia y Calidad

Este método no permite que el agente asegurador comparta el riesgo financiero con el prestador,

ya que contra toda factura de prestación emitida por este último, el agente tiene que efectuar los

pagos. Esta situación se ve reforzada por la dimensión temporal, la misma que es retrospectiva, es

decir se paga luego de recibir el servicio, ante lo cual no existen mayores posibilidades de negocia-

ción. Por otro lado, este método podría favorecer el exceso de servicios o intervenciones innecesa-

rias, que podría tener un impacto negativo en la calidad de atención.

b. Paciente mes

En el esquema de �paciente mes�, al prestador se le paga una suma fija por individuo (unidad

de pago) sin tomar en consideración el número de servicios que le serán otorgados. La dimensión

temporal es prospectiva, ya que se fija el monto antes de la prestación del servicio. Las EPS han

encontrado en él un mecanismo que ha contribuido en buena parte a reducir los costos de aten-

ción, ya que se logra compartir el riesgo financiero con el proveedor, haciendo incluso que el

prestador tenga que ser más eficiente si quiere conseguir mejores resultados.


Dado que el pago que recibe el prestador no se ve afectado por las prestaciones realizadas, la

ventaja de este método es que no induce a la expansión de costos, es decir el riesgo financiero es

transferido al proveedor de salud.

Si nadie de la población inscrita (en este caso asegurados a las EPS) requiere los servicios del

prestador en un período dado, el prestador puede quedarse con todos los pagos per cápita (capita-

ción pura, también se podría dar este efecto en la capitación por reparto) . Si la población inscrita está

muy enferma, el prestador asume el riesgo financiero de proporcionar todos los beneficios a que

tienen derecho sus adscritos.

Adicionalmente, existen incentivos para practicar la medicina preventiva, ya que una población

sana reduce el caso de atenciones recuperativas, lo que en definitiva significa que el proveedor

tendrá mayores ingresos por las personas sanas que tiene bajo su cuidado.

Dentro de los modelos de mecanismos de pago per-cápita se puede apreciar dos variantes: Costo

paciente mes y capitación por contacto.


� Costo paciente mes

Este método sugiere el cálculo de una tarifa única para las atenciones ambulatorias que el

asegurador pagará a los proveedores por cada paciente que éste atienda, sin importar el nivel

de complejidad de la patología. Dicha tarifa es un promedio de las facturaciones históricas

hechas por las clínicas. Bajo este método el riesgo financiero es transferido al proveedor y el

pago es prospectivo, ya que la tarifa es calculada con anterioridad a los servicios. Ambos

aspectos incentivan a una mayor eficiencia a los proveedores de salud.

El costo paciente mes considera dos tipos:

� Paciente mes, considerando días calendarios, del 1 al 30 de cada mes. Se paga al pro-

veedor un monto fijo (costo paciente mes) por cada paciente que ingresa a la clínica

entre el primer día y el último día del mes. Si el paciente acudió más de una vez en ese

período, sólo se pagará la clínica una sola vez.

� Paciente mes considerando 30 días a partir de la fecha en que el paciente hace contacto.

Se paga al proveedor un monto fijo (costo paciente mes) por todas las atenciones que

reciba el paciente durante 30 días contados a partir del primer día en que el paciente hizo

contacto con el proveedor del servicio.

Cabe indicar que estos dos mecanismos son utilizados para atenciones ambulatorias; sin embargo

se tiene el caso de una EPS, que ha negociado con una clínica el diseño de paquetes de paciente

mes para hospitalización.

� Capitación por contacto

La debilidad del anterior método es que puede incentivar a una rotación de pacientes míni-

ma de 12 veces al año. Es por ello que se diseñó esta variación, usada por una EPS, que

consiste en establecer indicadores médicos de frecuencia, para impedir que un paciente

acuda los 12 meses del año por una misma enfermedad, cuando las estadísticas y estándares

médicos, sugieren que toma menos tiempo. Entonces se tienen patologías con indicadores

de número de consultas pertinentes para la recuperación del paciente, que es lo que final-

mente reconoce el financiador.

Es importante mencionar que este mecanismo funciona muy bien en clínicas con gran afluen-

cia de pacientes, lo cual permite que la facturación promedio esté muy cerca ( a favor y a

veces en contra) a la tarifa pactada con la EPS. Un porcentaje de médicos ha manifestado su

satisfacción hacia este mecanismo, ya que genera un mayor número de pacientes referidos

por las EPS. Sin embargo, los médicos que no están de acuerdo con este mecanismo mani-

fiestan que es necesario realizar ajustes a la tarifa a través de un estudio más técnico. Asimis-

mo, manifiestan que este mecanismo compromete la calidad de atención, ya que los médi-

cos ven limitada su libertad de decisión en el acto médico, en aras de la eficiencia.


c. Paquetes quirúrgicos

Otro mecanismo de pago que ha comenzado a entrar con más fuerza en los convenios son los

�paquetes quirúrgicos�, cuya barrera principal es el acuerdo entre la EPS y la Entidad Vinculada

en diseñar y seguir un protocolo clínico para las intervenciones quirúrgicas. El consenso es suma-

mente difícil en las clínicas, ya que éstas albergan médicos de diferentes �escuelas�, y sólo la

decisión de la alta gerencia ha logrado que algunas clínicas diseñen sus protocolos clínicos. Para

las EPS significa nuevamente fijar una tarifa prospectiva, pero ahora en las atenciones hospitalarias,

lo cual genera una mayor conciencia del gasto por parte de los médicos.


Este método promueve fuertes incentivos para la producción de una determinada calidad a un

costo menor y hace que el riesgo quede depositado sobre el prestador, induciéndolo a tratar los

casos con eficiencia. Adicionalmente, los centros asistenciales se vuelven más eficientes porque

pueden conservar cualquier excedente.

Los diagnósticos, procedimientos que normalmente se ubican dentro de este grupo son: Apendi-

citis, Colecistitis, Hernias, Embarazo a término: Atención parto normal o cesárea, etc., que precisa-

mente corresponden a las patologías o diagnósticos más frecuentes en la atención hospitalaria.

d. Sistema de reparto

El �sistema de reparto� es un mecanismo que aún está en evaluación por una EPS, sin embargo

manifiestan que este mecanismo permite el ingreso de nuevos clientes al sistema, con menores

costos y con un servicio de salud integral. Este mecanismo da la posibilidad a un grupo de asegura-

dos, de poder atenderse en una red de clínicas y centros médicos, definidos previamente por la EPS.

Este modelo, debería impulsar la prevención y promoción de la salud, sin embargo tiene algunas

deficiencias que impiden este objetivo. Una de las principales razones es la poca o nula coordinación

que tienen las clínicas o centros médicos que pertenecen a la misma red y la falta de conocimiento

de la población objetivo de las clínicas.

Eficiencia y calidad

El riesgo financiero es asumido mayormente por el proveedor del servicio. La dimensión temporal

es prospectiva, puesto que la tarifa a asignar por cada persona se decide antes de realizarse la

atención, y retrospectiva, puesto que la liquidación final se realiza sobre la cantidad de personas

atendidas en cada clínica. El método sugiere un incentivo a la calidad, ya que el proveedor deberá

preocuparse por fidelizar al asegurado y no dejar que elija otra clínica de la red asignada.

e. Paciente hospitalizado

Finalmente, el mecanismo de �paciente hospitalizado�, cuyos resultados se encuentran en

estudio, permite a los médicos tener una mayor conciencia del gasto. Este mecanismo es similar al

�paciente mes� con la diferencia que está diseñado para los casos hospitalarios (intervenciones

quirúrgicas).


2. BARRERAS EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD SISTEMA EPS

Las barreras en el acceso están definidas como aquellos mecanismos o hechos que impiden o

incentivan al asegurado a no acceder a los servicios de salud. En este sentido, la implementación de

los mecanismos de pago trae intrínsicamente consigo algunas barreras en el acceso, y detectadas en

el presente estudio.

a. Pago por servicio

Sobre la base de la información recolectada de las clínicas y entidades prestadoras de salud se

encontró que el mecanismo de pago por servicio en un inicio no poseía barreras en el acceso,

esto ocasionado por el hecho que los deducibles y coaseguros eran muy bajos, además que las

coberturas eran al 100% en casi todas las patologías. Posteriormente y a raíz de la alta siniestra-

lidad encontrada en los primeros años, se empezaron a imponer barreras para el acceso de los

asegurados en este mecanismo de pago.

Puesto que las clínicas no tiene ningún incentivo para reducir el acceso de los asegurados a los

sistemas bajo este mecanismo, sino por el contrario, buscan captar mayor cantidad de pacientes

incentivando la producción, las EPS se vieron obligadas a establecer mecanismos que un inicio

funcionaron como barreras en el acceso a los pacientes:

� Elevación de las primas, esto provocó que muchos de los asegurados que pudieron serpotenciales clientes no accedieran al sistema.

� La existencia de mayor cantidad de sistemas de control, incrementaron en cierta medida lostramites administrativos para lograr ser atendido, generando mayor tiempo de espera en lospacientes.

� El incremento de los copagos, convirtieron al asegurado en un participe del costo de suatención, a través de mayores deducibles y coaseguros. Esto motivó a los asegurados a redu-cir su número de atenciones en el sistema.

Actualmente, dentro de este mecanismo encontramos que la principal barrera es que existenniveles de copagos diferenciados. Si una clínica escoge trabajar solamente con el mecanismo depago por servicio, la EPS le asigna niveles de copago más elevados que el promedio, restringiendo

el acceso de los asegurados a estas clínicas.

b. Paciente mes

Este mecanismo de pago se implementó para compartir el riesgo financiero entre las EPS y susvinculadas, algunas versiones sostienen que el mecanismo fue creado para salvar el sistema asícomo para incentivar la eficiencia de las entidades vinculadas en el manejo de sus recursos.

Como barreras en el acceso para los pacientes, se ha podido identificar lo siguiente:

� Al asumir la clínica un mayor riesgo financiero, existe el incentivo de tomar medidas quecomprometan la calidad de atención y en consecuencia sea percibido por el paciente como

una barrera. Ejemplo : En el caso del �paciente mes calendario� existen fuertes incentivos


para derivar la segunda consulta al mes siguiente. Si un paciente desea venir a la clínica para

su segunda consulta en el mismo mes, o si el tratamiento así lo sugiere, pero la clínica difiere

la atención para el mes siguiente, dado que esto representa otro ingreso (facturación) para la

clínica, los pacientes sentirán claramente la presencia de una barrera en el acceso.

� El estudio pudo recoger comentarios de los mismos médicos que reconocen la existen-

cia de casos de selección adversa. Los médicos realizan diferencias cuando se presentan

pacientes de EPS por �paciente mes�, debido a que sus honorarios se reducen. Esto

puede ocasionar mayores tiempos de espera para los pacientes bajo este modelo y una

menor calidad en su atención.

c. Paquete Quirúrgico

Se implementó con el objetivo de estandarizar atenciones, compartiendo el riesgo entre EPS y

vinculadas, y asegurando una calidad constante para cierto tipo de atenciones médicas, principal-

mente intervenciones quirúrgicas.

Al considerar que en todos los casos estudiados, la tarifa del paquete quirúrgico fue definida

sobre la base de una negociación entre clínicas y vinculadas no se tienen barreras en el acce-

so, sin embargo, a nivel operativo existen problemas por cierto tipo de medicamentos que no

están incluidos dentro del paquete ni dentro de la póliza y que provoca incomodidades en la

atención de los pacientes como es el caso de los sedantes en las operaciones, los cuales

deben ser pagados por los asegurados. Esto, dependiendo de la condición económica del

asegurado puede generar barreras de acceso.

d. Sistema de Reparto

Podría considerarse que este mecanismo es el más cercano a una capitación pura. Al considerar

una red de clínicas, estas compiten entre sí buscando mejorar la eficiencia y calidad para atraer a

mas clientes. Las barreras en el acceso que se han podido identificar son las siguientes:

� Se limita a la población a atenderse en un número limitado de clínicas.

� Si las clínicas manejan información entre ellas, y descubren que sus gastos están excediendo

el fondo, pueden crear mecanismos de barreras en el acceso para los asegurados y evitar

aumentar sus pérdidas.

A manera de conclusión, de acuerdo a las entrevistas realizadas y el grado de frecuencia en que se

trataron los temas, consideramos que las principales barreras en el acceso, en orden de importan-

cia, se encuentran en los siguientes puntos:

� Copagos que tienen que abonar los asegurados para tener derecho a la atención.

� Trámites administrativos para lograr una autorización en la atención, cartas de garantía, aproba-

ción de operaciones, hospitalizaciones, y pruebas de ayuda al diagnóstico.

� Exclusiones y gastos no cubiertos.

� Tiempos de espera.

� Falta de información a los asegurados sobre sus derechos de atención.


3. PERCEPCIÓN DEL SISTEMA POR LOS MÉDICOS Y DIRECTIVOS DE EPS YENTIDADAES VINCULADAS

Las entrevistas, realizadas a los médicos y directivos de las clínica y EPS, no tienen el carácter de

una encuesta con validez estadística, ha sido sólo un sondeo en 22 médicos de un total de

aproximadamente 4 mil médicos que trabajan las clínicas vinculadas al Sistema EPS. Sin embargo,

sirvieron de base para obtener algunas conclusiones:

Tabla 3Número de entrevistados por EPS

EPS Gerentes Funcionarios Total

1. EPS �A� 3 3 6

2. EPS �B� 4 5 9

3. EPS �C� 2 2 4

Total 9 10 19

Tabla 2Número de entrevistados por clínica

Clínicas Administrativo Médicos Total

Clínica1 2 3 5

Clínica 2 2 2 4

Clínica 3 3 3 6

Clínica 4 2 3 5

Clínica 5 1 2 3

Clínica 6� 3 2 5

Clínica 7 3 3 6

Clínica 8 1 1 2

Clínica 9 2 3 5

Total 19 22 41

� De los médicos entrevistados solamente un 4% conoce realmente cómo es la mecanica para

el funcionamiento de los mecanismos de pago, el 96% restante tiene algunos conceptos,

pero no domina el tema.


� El 23% de los médicos entrevistados consideran que la tarifa de paciente mes es un tope y no

un promedio.

� El 33% de los médicos manifestaron que realizan diferencias entre un cliente bajo paciente

mes vs. uno de otras modalidades y seguros.

� El sistema ha incentivado la competencia.

� Existe presión de las EPS por ser cada vez más eficiente. Sin embargo, cuando se logran

niveles de eficiencia para las clínicas, éstas son castigadas con una menor tarifa de pago.

� Los asegurados no tiene plena libertad de elegir en qué clínica desean atenderse, más bien

son direccionados por las EPS usando copagos y deducibles diferenciados.

� El médico no tiene un papel relevante en el sistema. Los convenios son entre la clínica y la

EPS.

� Un reducido porcentaje de médicos (18%) está en desacuerdo con los nuevos mecanismos

porque, en su opinión, buscan estandarizar su trabajo al usar protocolos, guías y medicamentos

genéricos; el resto de médicos acepta la existencia de protocolos siempre y cuando sean elabo-

rados en consenso.

� El 100% de los médicos consideran que bajo un modelo de paciente mes están obligados a

trabajar con medicamentos genéricos. De estos, el 24% no acepta ningún tipo de medicamentos

genéricos, mientras que el resto sí está de acuerdo con el uso de este tipo de medicamentos,

sobre todo si son de un laboratorio conocido, o si se tuviera un organismo confiable que certifi-

que la calidad de los medicamentos.

� Los asegurados no están completamente informados de sus coberturas. El problema se explica,

porque la mayoría de ellos en algún momento tuvieron seguros privados y ahora exigen los

mismos servicios.

� Las EPS brindan un mejor servicio que Essalud. Ejemplo de ello es que no hay colas de

espera, hay atención con especialistas, medicamentos disponibles en farmacia etc.


4. EVOLUCIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DEL SISTEMA EPS

Desde el punto de vista económico y financiero, las 3 EPS mostraron serias crisis en sus dos primeros

años de funcionamiento y es a partir del 2001 que su situación financiera comienza a dar luces de

mejoría. Una de ellas, para el primer trimestre del 2002, ya reflejó un �resultado técnico� (utilidad

bruta) positivo.

Los factores principales de esta mala situación que atravesaron las 3 EPS se pueden resumir en:

� Una alta competencia que estimuló a las EPS a ofrecer primas y copagos bajos,

� Alta afluencia de pacientes a las clínicas por bajas barreras en el acceso, que incrementaron

considerablemente la siniestralidad,

� Presencia de mecanismos de pago que inducen al gasto y

� La falta de mecanismos de control para evitar casos de suplantación, exclusiones y errores en

la facturación.

Entre las principales medidas adoptadas por las EPS para contener el gasto figuran:

� Aumento de primas,

� Aumento de copagos,

� Aplicación de nuevos mecanismos de pago,

� Refuerzo de las auditorías médicas,

� Mayor uso de información médica,

� Mayor comunicación con las clínicas,

� Diseño de programas preventivos y promocionales de salud.

Por otro lado, las clínicas también tomaron sus propias medidas que les permitieran ser eficientes

ante las nuevas reglas de juego; entre ellas figuran:

� Redefinir el rol de los departamentos de auditoría médica interna,

� Desarrollar protocolos clínicos,

� Uso de medicamentos genéricos,

� Desarrollo de sistemas de información y

� Tener un mejor conocimiento y sinceramiento de su estructura de costos.


15%

50%

35%

5. ESTRUCTURA DEL GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD

Se trabajó en base a la información proporcionada por las EPS y las clínicas que participaron en el

estudio, a quienes se les brindó un set de formatos de levantamiento de información.

En el cuadro se puede observar que 4 de las 6 clínicas estudiadas entre el año 2000 y el 2001

incrementó su facturación total, dos de ellas en más de 25% y dos en menos de 10%; sólo dos

disminuyeron esta variable, pero en un mínimo porcentaje (menos de 5%); en promedio las clíni-

cas incrementaron su facturación en 13%.

Gráfico N° 1

Estructura del Gasto en prestaciones de Salud

Set-9

9

No

v-99

Ene-

00

Mar

-00

May

-00

Jul-0

0

Set-0

0

No

v-00

Ene-

01

Mar

-01

May

-01

Jul-0

1

Set-0

1

No

v-01

120 000

100 000

80 000

60 000

40 000

20 000

0

Gráfico N° 2

Facturación por prestaciones de Salud de una EPS (US dólares)

Procedimientos Honorarios Farmacia


Tabla N° 4Resumen de la composición de la facturación promedio de servicios ambulatorios de seis clínicas

(USD)

Composición (%) de la facturación promedioClínicas Facturación promedio

Honorarios Farmacia Procedimiento USD

Clínica 12000 13 43 44 121.962001 10 38 52 169.42 +39%

Clínica 22000 16 45 39 112.922001 14 48 38 120.26 +6%

Clínica 32000 20 49 31 81.362001 20 49 31 77.69 -5%

Clínica 42000 16 53 31 108.982001 16 52 32 106.69 -2%

Clínica 52000 23 52 25 82.812001 20 56 24 88.74 +7%

Clínica 62000 17 52 31 104.782001 13 56 31 131.44 +25%

Promedio2000 18 49 33 102.142001 16 50 34 115.71 +13%

Fuente : Elaboración propia, en base a información proporcionada por Rímac EPS.

En la composición de la facturación por rubros de gasto se puede observar que en promedio el

50% de ésta corresponde a gastos en medicamentos, mientras que a los honorarios profesionales

corresponden menos del 20% y los procedimientos representan algo más del 30%. Las diferencias

que se observan entre las clínicas estudiadas corresponden básicamente al nivel de complejidad

de los procedimientos realizados por las clínicas, afectando en primer lugar la participación en el

gasto de los honorarios y en los casos más extremos a los porcentajes de gastos en medicinas.

La estructura del gasto en prestaciones no presenta una marcada diferencia entre el año 2000 y el

2001; sin embargo, es necesario remarcar que tanto en el caso de procedimientos como en el de

medicamentos se presenta un incremento de 1% en cada uno, y que este incremento de partici-

pación redunda en una menor presencia de los honorarios, situación que debería servir de alerta

para no deprimir más la participación de los honorarios en el gasto en salud, sobre todo teniendo

en cuenta que el médico es el prestador final de la atención de salud, es decir, es el que �da la

cara� al asegurado.


6. MONITOREO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

En cuanto al monitoreo de la calidad de la atención, el estudio identificó diferentes mecanismosusados por las 3 EPS; de manera agregada son los siguientes:

� Entrevistas para monitorear la satisfacción de los usuarios,� Servicios de atención al cliente,� Existencia de un comité de calidad,� Presencia de departamentos de auditoría médica,� Diseño de protocolos clínicos,� Diseño de petitorios farmacológicos,� Uso de sistemas de información,� Manejo de indicadores médicos,� Reuniones de trabajo con entidades vinculadas,� Firma de convenios de gestión y

� Monitoreo a los programas preventivos de salud.

Asimismo, el estudio constató que la mayoría de las clínicas carecen de indicadores prestacionales

que permitan hacer un monitoreo de la calidad de atención; esto no sólo implica diseñarlos, sino

también mejorar sus sistemas de información para obtenerlos de manera oportuna y correcta.

Actualmente algunas clínicas vienen preparando los indicadores propuestos por la SEPS, pero

éstos aún no son entregados oportunamente.

El presente estudio propone a un nivel conceptual el uso de indicadores bajo la metodología del

Dr. Donabedian, quien los clasifica en tres niveles: indicadores de estructura, de proceso y de

resultado, que de acuerdo a diversos estudios permiten el monitoreo pertinente para el asegura-

miento de la calidad en la atención médica.

Donabedian propone que la estructura, en la que se basan los organismos o entidades en las

cuales se van a atender los pacientes, determina como será la evolución de la calidad de la aten-

ción y finalmente determinará si es que el resultado final sea positivo o negativo.

Una vez que la estructura es la adecuada para brindar las atenciones de salud, se debe revisar la

forma en la que se brinda la atención, es decir, la serie de procesos que se tienen que realizar para

poder lograr atender a los asegurados.

La SEPS no tiene ingerencia sobre los procesos internos de las Vinculadas, pero sí puede proponer

indicadores que midan la efectividad de estos procesos de forma que la atención a los asegurados

sea la adecuada:

� Indicadores de tiempos.� Indicadores de accesibilidad.� Indicadores de administración.

Las variables de resultado son consecuencia de que la estructura y los procesos sean los adecua-

dos, es así que para poder medir que la calidad de la atención sea la adecuada los consultores

proponen que la SEPS debería de medir.

� Indicadores médicos:

� Indicadores de calidad


7. DESVIACIONES ENCONTRADAS EN LA APLICACIÓN DE NUEVOSMECANISMOS DE PAGO

a. Desviaciones encontradas en �pago por servicio�

Unidad de pago : Unidad de servicio prestado

Riesgo financiero : Asumido por el financiador

Dimensión temporal: Retrospectiva

Entre estas afirmaciones teóricas referidas a este mecanismo, el sistema de EPS fue testigo de:

� Incentivo de los proveedores de salud a maximizar los ingresos, maximizando el número de

actos médicos realizados. Adicionalmente, dado que el pago es retrospectivo, el riesgo finan-

ciero es asumido por el financiador.

� Incentivo a la sobre utilización de los recursos.

� Aplicación de alta tecnología.

� Falta de incentivo a desarrollar programas preventivos.

� Alta probabilidad de promoción a la corrupción.

El mayor uso de mecanismos de control sobre el gasto y la mayor presencia de auditorías médicas

han permitido disminuir la probabilidad de ocurrencia de los dos primeros hechos. Sin embargo, el

estudio no tiene evidencias que los tres últimos hayan dejado de darse.

b. Desviaciones encontradas en �paciente mes�

Unidad de pago : Paciente por mes,

Riesgo financiero : Compartido entre el financiador y el proveedor

Dimensión temporal : Prospectiva

Intervalo de tiempo : mes

A la luz de las evidencias podemos observar algunas desviaciones al método:

� Acerca del riesgo financiero, podemos mencionar que la teoría sugiere que éste sea compar-

tido entre el financiador y el proveedor. Sin embargo, el modelo de copagos que existe en el

sistema, en algunos casos altos ($30 por consulta y 30% de la facturación de medicinas),

diluyen el riesgo financiero, hacia el mismo asegurado.

� Una desviación favorable para el asegurado consiste en su capacidad de elección. Sin embar-

go, esta capacidad de elección sólo la tienen quienes pueden pagar de manera indiferente

los copagos diferenciados que existen en el sistema.

� En pagos per cápitas no integrados, donde el convenio de la tarifa sólo comprende los

honorarios del médico, pueden fomentar los reenvíos a especialistas o el mal empleo de

los medicamentos. Si bien es cierto, el mecanismo �paciente mes� incluye los honorarios

del médico, gastos de farmacia y procedimientos de ayuda al diagnóstico; existen trata-


mientos que no están incluidos en el modelo (exclusiones), y algunos gastos no cubier-

tos que consisten básicamente en exámenes o procedimientos especiales (ejemplo: To-

mografías) y ciertos medicamentos (ejemplo: anestesias). Sin embargo, mecanismos de

control, como auditorías médicas, cartas de garantía o autorizaciones especiales vienen

funcionando para evitar una inducción al gasto.

c. Desviaciones encontradas en �paquetes quirúrgicos�

Unidad de pago : Paquete


Dimensión temporal : Prospectiva

Los paquetes quirúrgicos tienen por objetivo evitar distorsiones significativas en el costo de la

operación entre diferentes establecimientos, e incluso entre los mismos médicos de una misma

especialidad.

Actualmente no todas las clínicas han aceptado un modelo de pago �paquete quirúrgico� para los

casos hospitalarios. De acuerdo al estudio se tienen algunas razones que impiden su aceptación

e implementación: Diseñar una tarifa para una determinada operación, significa antes que todo,

elaborar un protocolo clínico. Sin embargo, los médicos aducen frecuentemente que �no existe

enfermedad sin enfermo� y ésta ha sido la principal traba para el diseño de protocolos.

Existe un consenso en la mayoría de las gerencias de las clínicas, que los protocolos ayudan

no sólo a ser más eficientes, sino garantizan la calidad en la atención. Sin embargo se tiene la

percepción que los protocolos son especificaciones que deben seguirse al pie de la letra,

cuando se sabe que éstos son más bien una guía que permite al médico actuar con alguna

holgura, pero al mismo tiempo disminuir las desviaciones en el tratamiento. Es por esta última

razón que incluso algunas clínicas prefieren usar el nombre de �Guías Médicas�, en vez de

�Protocolos Clínicos� o �Protocolos Médicos�.

d. Desviaciones encontradas en �sistema de reparto�

El sistema de reparto es otro de los mecanismos que se aplican en el sistema, derivado de un

modelo de �capitación pura�. Sin embargo, adolece de ciertas desviaciones que impiden el cum-

plimiento de todos sus objetivos:

� La población está adscrita a una red de proveedores, lo que le permite un grado limitado de

capacidad de elección.

� En el modelo de reparto, se crea un fondo proveniente de las aportaciones de un número

limitado de empresas, las mismas que acceden a una red pequeña de proveedores. Dado

que las empresas afiliadas pueden entrar y salir de la red en cualquier momento y los provee-

dores no tienen oportunamente un perfil epidemiológico de la población, los incentivos de

prevención y promoción de la salud no existen o son mínimos.


� El problema de la calidad del servicio, que es latente en el sistema de �capitación pura�, se ve

solucionado por la capacidad de elección que tiene el asegurado, generando de esta forma

la competencia entre las clínicas de la red para dar un mejor servicio.

e. Desviaciones encontradas en �paciente hospitalizado�

Unidad de pago : Paciente hospitalizado


Dimensión temporal: Prospectiva

El mecanismo de pago por �Estancia Hospitalaria�, que es el mecanismos que se ha estado apli-

cando a la fecha en el ámbito internacional, tiene el incentivo de prolongar la estancia. En ello

reside el principal atractivo del método �paciente hospitalizado�, se paga por paciente sin importar

los días que este se encuentre en la clínica.

Si no existen los adecuados mecanismos de control, pueden poner en peligro seriamente la

calidad de la atención, si se da de alta a un paciente que aún requiere del cuidado médico.


8. MEDIDAS ADOPTADAS POR LAS EPS Y LAS ENTIDADES VINCULADAS PARARACIONALIZAR EL GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD

a. Medidas adoptadas por las EPS

Luego de los efectos económicos que trajo consigo el uso del mecanismo de pago por servicio y

la no implementación de controles, las EPS comenzaron a adoptar medidas para revertir tal situa-

ción. Entre ellas destacan las siguientes:

� Aumento de primas

La principal medida que realizaron fue la elevación de las primas a las empresas, las cuales

pasaron de estar a un promedio de 18 dólares a 34 dólares en la actualidad. El objetivo de

esta medida fue sincerar los precios del mercado y evitar el ahogamiento financiero de las

EPS, motivado por una prima irreal, que por la alta siniestralidad, lo lograban cubrir lo que

realmente gastaban. A la fecha se considera que el objetivo se ha cumplido, lográndose

tener una estabilidad financiera, que también es resultado de las condiciones adicionales

que se tuvieron que dar, para asegurar su tendencia.

� Aumento de copagos

Otra medida fue la elevación de los coaseguros y deducibles de manera general y de forma

mas específica en las clínicas más caras. Uno de los objetivos de esta medida fue crear las

condiciones necesarias para tratar de mantener una rentabilidad similar sin importar la clínica

en la cual se atiendan los pacientes. El otro objetivo apuntó a reducir la alta siniestralidad que

se había generado en el sistema. Ambos objetivos se han cumplido de manera razonable.

� Mayor afiliación de clientes

Uno de los objetivos a corto plazo que tuvieron las EPS fue tener una masa crítica de clientes,

que le permitieran tener un mayor poder de negociación con las clínicas. Si bien es cierto el

mercado es pequeño, hoy en día tienen más poder de negociación que antes, permitiéndo-

les ofrecer tarifas razonables y justas.

� Cambios en mecanismos de pago

Dado que el mecanismo de pago por servicio y el escenario de alta siniestralidad y bajas

barreras en el acceso eran elementos suficientes para que exista una inducción del gasto; las

EPS se trazaron como objetivo transferir parte del riesgo financiero al proveedor. Es por ello

que comenzaron a diseñarse nuevos mecanismos de pago, donde el beneficio es comparti-

do, y como tal , incentivar a los proveedores a que sean más eficientes. Actualmente existen

en el mercado varios mecanismos de pago, donde se comparte el riesgo e incluso en algu-

nos casos, como el sistema de reparto, el riesgo es asumido por el proveedor.

� Mayor importancia a las auditorías médicas

Las EPS que vinieron del negocio de los seguros, afinaron sus sistemas de auditoría médica


con la finalidad de racionalizar el gasto en las clínicas. Las EPS que se iniciaban en el negocio

crearon equipos de auditoria médica, con la finalidad de : asegurar la calidad de atención y

fiscalizar el gasto de los proveedores. A la fecha, se ha conseguido trabajar de manera más

coordinada con las clínicas. Incluso el porcentaje de devoluciones de facturas observadas se

ha reducido notablemente ( se manejan niveles de 5% aproximadamente).

� Mayor uso de información médica

Actualmente las EPS vienen realizando estudios más finos de los datos que las clínicas les

brindan, con la finalidad de observar las tendencias de las enfermedades de sus pacientes, la

frecuencia de consultas, los gastos en medicina, honorarios médicos, procedimientos etc.

Esto les ha permitido tener indicadores para una mejor gestión, tomar decisiones que permi-

tan dar un buen servicio y por otro lado reducir el riesgo financiero.

� Mayor acercamiento con las clínicas

Algunas EPS han comenzado a tener desayunos de trabajo, con la finalidad de recoger las

experiencias de las clínicas y sus recomendaciones, de tal forma de llegar a un punto de

equilibrio en la tarifa pactada y dejar en claro la política de la EPS en cuanto a la calidad del

servicio que debe darse al asegurado. Esto les ha permitido hacer un seguimiento más certe-

ro sobre el funcionamiento de los planes de salud. Por otro lado, es de interés para las EPS,

conocer como operan las clínicas, cuales son sus procesos, como atienden a sus clientes etc.

para de manera coordinada tomar medidas de acción.

� Diseño de programas preventivos

Esta es otra de las medidas que las EPS vienen usando con la finalidad de reducir el riesgo

financiero. Se han diseñado programas para enfermedades crónicas como el asma, alergias,

hipertensos etc. Así mismo, se está tratando de incentivar una cultura de salud, con el reparto

de algunos textos a los afiliados. Algunas EPS han podido medir el impacto de estos progra-

mas, desde el punto de vista financiero y de salud; logrando beneficios económicos para las

EPS, una notable disminución de la tasa de hospitalizaciones e ingresos por emergencias

(programa preventivo de asma), así como un mayor grado de fidelización de los pacientes

que ingresaron a estos programas.

� Prestación de servicios de salud

Conocer más de cerca el negocio del prestador, la estructura de sus costos, precios reales,

problemas de operación, necesidades de los pacientes, etc, así como reducir los costos de

operación, son algunas de las razones que han motivado a las EPS a tener estrategias de

brindar ellos mismos los servicios de salud, a través de la apertura de centros médicos, pro-

grama de visita de médicos a los hogares de los asegurados, visita de médicos a empresas,

consultas telefónicas, etc. A la fecha se ha logrado tener un mejor conocimiento del negocio

prestacional, reducir el riesgo financiero y negociar mejores tarifas.


b. Medidas adoptadas por las clínicas

Los efectos de las medidas adoptadas por las EPS, motivaron a las clínicas a tomar acciones con la

finalidad de no verse perjudicados y tener una mayor participación en el mercado de los asegurados

de EPS.

� Implementación de auditorías médicas

Las clínicas no tenían auditores médicos o en mucho de los casos el área estaba descuida-

da. Sin embargo, debido al alto porcentaje de facturas observadas por los auditores de las

EPS, las mismas que originaban su devolución y en consecuencia falta de capital de trabajo

para las clínicas, se tomó la decisión de dar mayor importancia y dotar de mayores recursos

a los departamentos de auditorías médicas en las clínicas. Uno de los resultados más so-

bresalientes a nivel económico fue lograr que la tasa de devoluciones de facturas de un 30

a 40% aproximadamente baje a niveles que fluctúan en la actualidad entre 5% y 8%.

� Desarrollo de protocolos

Algunas clínicas han comenzado a desarrollar y usar protocolos o guías médicas, por suge-

rencia de las EPS y con la finalidad de no encontrar valores atípicos en la facturación cuando se

trata de la atención de una misma patología. Incluso, algunas de ellas han cambiado geren-

cias y directores médicos para liderar este cambio.

� Medicamentos genéricos

Aunque algunos médicos no prescriban medicamentos genéricos, algunas clínicas están

comenzando a cambiar la composición del inventario en farmacia, llegando en algunos casos

a contar con el 25% de medicamentos genéricos. Esta medida ha sido tomada con mucha

precaución, dado que, según opinión de los médicos no todos los genéricos son de buena

calidad.

� Desarrollo de sistemas de información

Existen todavía deficiencias en los sistemas de información de las clínicas, lo que los pone en

clara desventaja con las EPS al momento de negociar. Sin embargo, algunas de ellas han

comenzado sobre la marcha a aumentar las opciones de sus sistemas de información, que le

permitan contar con información estadística médica y financiera.

� Sinceramiento de los costos

Otra de las medidas que las clínicas deben de afrontar cada día es el conocimiento real de su

estructura de costos. A la fecha vienen trabajando en este sentido para conocer cual es su

punto de equilibrio y no dar un servicio a pérdida.


9. CONCLUSIONES

a. Acerca de los mecanismos de pago

� No existe un mecanismo de pago ideal, cada uno por su concepción genera diferentes

incentivos a los entes del sistema que pueden afectar su viabilidad financiera o la calidad de

la atención; por lo que todo mecanismo requiere de consideraciones adicionales para que su

funcionamiento sea aceptable.

� El cambio en los mecanismos de pago permitió una reducción de la siniestralidad y del gasto,

permitiendo que las EPS mejoren sus indicadores financieros.

Al haberse realizado más de una modificación al mismo tiempo al interior del sistema, desde

elevación de primas y copagos, cambios en mecanismos de pago, mejores sistemas de

control y otras medidas implementadas para racionalizar el gasto, no se puede cuantificar el

efecto de cada mecanismo, sin embargo en las entrevistas realizadas se encontró que el

impacto del cambio en mecanismos de pago fue positivo para el objetivo de controlar el

gasto.

� Se encontraron problemas de falta de información y de desconocimiento de cómo funcionan

los nuevos mecanismos de pago, lo que provoca ineficiencias en su aplicación y desviaciones

al momento de analizarlos.

� Se observó que la información referente a las nuevas modalidades de pago es manejada

solamente por pequeños grupos al interior de las organizaciones participantes, sin embargo

los mecanismos de pago son comentados y mencionados por las personas al interior de las

Vinculadas, lo que provoca especulaciones sobre su funcionamiento y percepciones erradas

sobre el efecto de los mecanismos al interior de las clínicas.

� El mecanismo de pago por servicio utilizado entre EPS y Vinculadas requiere de sistemas de

control

� Un porcentaje de médicos en las Entidades Participantes ven el costo paciente mes como un

tope, en lugar de ver la cifra como un promedio, lo que provoca una reducción de la calidad

de la atención a los asegurados.

� Al no existir un adecuado manejo de la información por parte de algunas de las entidades

participantes, la cifra pactada para el paciente mes no refleja los costos reales de las Vincula-

das, generando problemas financieros y afectando su viabilidad.

� Un porcentaje menor de casos demostró estar utilizando un mecanismo de pago sin tener

idea de cómo es el funcionamiento del mecanismo o de las consideraciones que implica su

uso.

� En el caso de la capitación por reparto se encontró que clínicas participantes de una red, no

tienen ninguna información acerca de cómo se realizo el cálculo del monto a repartir al final

de periodo, no se comparte la información entre las clínicas, ni existe información por parte

de la EPS.


b. Acerca de la Percepción, participación e involucramiento de las personaspertenecientes al sistema

� Existe presión de las EPS por ser cada vez más eficiente. Sin embargo, cuando se logran

niveles de eficiencia para las clínicas, estas son castigadas con una menor tarifa de pago.

� El médico no tiene un papel relevante en el sistema. Los convenios son entre la clínica y la

EPS.

� Se atribuyen a las EPS y a los nuevos mecanismos de pago problemas que no guardan

relación con éstos, y esto afecta la relación de los profesionales médicos con las EPS y la

percepción, participación e involucramiento hacia el uso de mecanismos innovadores en el

sistema.

c. Acerca de la información financiera recolectada

� El margen de las EPS ha empezado a incrementarse a partir de la aplicación de medidas para

controlar el gasto, sin embargo las pérdidas acumuladas registradas inicialmente requieren

de algunos años de ingresos positivos para ser cubiertas.

� El encontrar que se llegó a tener patrimonios negativos nos indica que los problemas finan-

cieros por los que atravesaron las EPS pusieron en riesgo su viabilidad.

� El análisis de rentabilidad realizado nos indica una recuperación al interior de las EPS; en

algunos trimestres el capital social o el patrimonio fueron negativos.

� Al analizar la evolución de la composición del gasto, se observó a nivel general una reducción

de los gastos en farmacia y de los honorarios médicos en menor medida, así como un peque-

ño incremento de los gastos en procedimientos.

� Se observa claramente una reducción del gasto de las clínicas, y por ende de las EPS; esto nos

demuestra que las medidas implementadas han tenido un efecto financiero positivo.

� El gasto per capita también ha mostrado una reducción, adicionalmente se revisó la informa-

ción elaborada por algunas de las EPS sobre la frecuencia de atenciones de las personas en

el sistema, la que también ha mostrado una reducción.

� En el caso de las consultas, encontramos que el acuerdo con las EPS para el manejo de las

consultas es una misma tarifa en el caso del pago por servicio; esta cifra, en el caso de todas

las entidades vinculadas participantes en el estudio, está por debajo de las cifras de paciente

mes pactadas por algunas Vinculadas, lo que nos indica que para la Vinculada que tiene

como mecanismo de pago el paciente mes, es conveniente realizar consultas.

� En el caso de los diagnósticos, se escogieron los más comunes que, en opinión de las

clínicas, fueron: hipertensión arterial, asma y diabetes. La tarifa cobrada por la clínica bajo un

mecanismo de pago por servicio es mayor que la cobrada bajo un paciente mes, por lo que

se determinó que un diagnóstico de este tipo no es conveniente para las clínicas.

� Se observó que los precios de los paquetes quirúrgicos son ligeramente menores a la tarifa

que la clínica cobraría en un pago por servicio.


� Acerca de las medidas para control del gasto, se observó que todas las medidas implementa-

das influyeron de mayor o menor grado para una contención de los gastos en salud.

� La calidad de la atención se ha visto afectada por el periodo de transición y de ajuste que

sufrió el sistema para tratar de controlar la alta siniestralidad que se tuvo en los primeros años

de existencia.

� Asimismo, en opinión de los entrevistados, la percepción de calidad también se vio afectada

por modificaciones en los trámites a realizar para lograr las atenciones por parte de algunas

EPS.

d. Generales

� El manejo de la información es crucial para revertir este problema, no existe un adecuado

manejo de la información y la comunicación entre los entes y personas del sistema no es

fluida.

� Las personas del sistema en su gran mayoría no ven a las EPS como seguridad social privada,

sino más bien como aseguradoras, lo que implícitamente afecta la percepción sobre el siste-

ma.

� Los sistema de control de la calidad y de análisis de satisfacción del usuario aun no están bien

desarrollados; si bien es cierto cada una de las EPS, clínicas e inclusive la SEPS realizan diferen-

tes estudios de satisfacción del usuario, no se observa un objetivo uniforme al realizarlos,

además que la información recolectada aun no es usada para tomar acciones.


10. RECOMENDACIONES

a. Prevención y promoción de la salud

La propuesta acerca de prevención y promoción consta de dos partes:

Propuesta Técnica

� Establecer un programa de prevención y promoción de la salud de manera conjunta en el

cual puedan participar de manera coordinada las tres EPS, bajo la supervisión de la SEPS.

� Esto permitirá reducir la siniestralidad de la población en su conjunto y lograr un planeamiento a

largo plazo de los programas de prevención y promoción de la salud, ya que no interesa a qué EPS

pertenezca el asegurado; ellos estarán bajo el mismo programa de educación en cuidado y cultura

de la salud.

� Con esta propuesta el objetivo básico es mejorar la salud de la población, teniendo una

incidencia en la calidad de vida de las personas, especialmente las que tienen enfermedades

crónicas, y por consiguiente al reducirse la incidencia de enfermedades prevenibles, se redu-

cirá la siniestralidad del sistema privado en su conjunto.

Propuesta Financiera

� Cada EPS recibe una prima de la empresa a la cual pertenece el asegurado, se calcula que

esta prima varía aproximadamente entre 27 y 34 dólares por persona, para cubrir todos los

servicios indicados dentro del contrato.

� Se propone destinar una cantidad fija por persona a un fondo, el cual será utilizado en pre-

vención y promoción de la salud.

� Dicho fondo debería ser administrado por representantes de cada EPS, los cuales elaborarán,

un plan estratégico de prevención y promoción de la salud; sobre esta base escogerán a los

proveedores de salud para el programa.

b. Educación del personal asistencial para lograr un mayor entendimientodel sistema

� Una de las condiciones para poder revertir el descontento que actualmente tiene el personal

médico que trabaja en las entidades vinculadas es que ellos conozcan realmente que está

sucediendo en el sistema, cuáles son las condiciones generales de negociación entre las

clínicas y las EPS, y entender los objetivos de las EPS al tomar diferentes acciones en el

sistema.

� Para esto se requiere que los médicos participen en reuniones con las EPS y las clínicas para

poder conocer cuáles son los objetivos de las EPS al adoptar cada medida y cómo afecta esta

a las clínicas y al trabajo de los médicos.

� Se sugiere reunirse con un 20% de los médicos de cada clínica como mínimo, una vez por

trimestre, en el cual participen opinen y reciban la información sobre las nuevas acciones que

se van a tomar en el sistema.


� Con esto se logrará mejorar la percepción de los médicos hacia el sistema, tomar mejores

decisiones al recoger la opinión de las personas que están en contacto directo con los pacien-

tes, y mejorar la calidad de la atención al tener profesionales médicos más motivados e

informados.

c. Historias clínicas compartidas

Dentro de la información centralizada que está manejando la SEPS, debe considerar el manejo de

archivos con resúmenes de las historias clínicas de cada paciente, considerando lo siguiente:

� Información general del paciente.

� Clínicas en las que se atendió durante el año.

� Enfermedades por las que fue tratado y el médico tratante.

� Medicamentos que recibió.

� Resultados de los chequeos médicos realizados por las EPS.

Esta información se manejará en forma centralizada dentro del sistema de la SEPS y se enviará a la

EPS en la cual esté afiliado el asegurado.

d. Medicamentos genéricos

Para poder lograr una mayor aceptación del uso de genéricos, lo óptimo sería que el organismo

encargado de certificar la calidad de los medicamentos inspire confianza a los médicos y pacien-

tes, de tal manera que se sepa que los medicamentos aprobados por ellos son los adecuados.

Sin embargo, al no darse este factor, una de las alternativas a poner en práctica es elaborar una lista

de medicamentos genéricos con los cuales las clínicas puedan trabajar y sea aceptado por los

pacientes. Los requisitos para implementarla son:

� La SEPS convoque a representantes de las EPS y de las clínicas, los cuales y evaluarán qué

medicamentos genéricos pueden ser utilizados.

� Esta lista de medicamentos será sugerida a las clínicas para su utilización; ya que siendo

elaborada con la participación de representantes de clínicas y EPS, se puede afirmar que

existirá un consenso sobre este listado de genéricos.

� De esta manera se logrará reducir el gasto en medicamentos y se asegurar la calidad de los

medicamentos genéricos que se entregan a los pacientes.

Sobre el tema de los ingresos de las clínicas, bajo un mecanismo de pago por servicio va a ser muy

difícil que acepten el uso de genéricos al afectar directamente sus ingresos, pero dentro de un

paciente mes el incentivo de la clínica hacia el uso de genéricos es mayor.


e. Propuesta para el mecanismo �pago por servicio�

Orientar los sistemas de información y la interconexión de sistemas entre las EPS, clínicas y SEPS

para un manejo integral de la información con indicadores médicos y de calidad de la atención.

Esto permitirá trabajar bajo un mecanismo de pago por servicio, pero con indicadores de gestión y

médicos que permitan un control de los gastos y una adecuada calidad en la atención.

Para poder lograr indicadores reales se necesita recolectar información sobre el sistema para poder

establecer los parámetros sobre los cuales medir el desempeño de las Entidades Vinculadas.

f. Propuesta para el mecanismo �paciente mes�

En caso de que una clínica logre reducir el costo de atención al ser mas eficiente y tener un mejor

control de los costos, y esto provoque que el promedio del costo paciente mes se reduzca, el

excedente puede distribuirse de la siguiente manera:

� La mitad del excedente iría para el fondo de prevención y promoción de la salud, ya que de

no ser así simplemente estaría generando mayor rentabilidad a la EPS a costa de menores

ingresos de las Vinculadas.

� La otra mitad, seria distribuida entre el personal asistencial de la entidad vinculada, incentivan-

do a un control de los gastos y mejorando la calidad de la atención al tener trabajadores

motivados y un mejor ambiente laboral.

En caso que la tarifa fijada sea menor al costo real de la clínica, solamente se incrementara la mitad

del spread, exigiendo de esta manera una mayor eficiencia al interior de la clínica, puesto que se

asume que la tarifa fijada se realizó con los costos promedio de los últimos doce meses.

Definir la elaboración de petitorios farmacológicos que incluyan los medicamentos genéricos, per-

mitirán reducir el costo de farmacia asegurando al mismo tiempo insumos de calidad para los

pacientes. Medidas que deben ser impulsadas por las EPS como una herramienta para asegurar la

calidad de la atención a los usuarios.

g. Propuesta para el mecanismo �paquetes quirúrgicos�

Las EPS deben tener un mayor acercamiento con las clínicas, y éstas con los médicos , para que en

forma conjunta se pueda llegar a un consenso razonable del diseño de un paquete. Como se

conoce, el sustento de un �paquete quirúrgico� está en la definición de un protocolo clínico, que

sea resultado de un consenso médico. Ello permitirá que las clínicas reduzcan sus costos y brinden

un servicio más estandarizado ofreciendo una mayor calidad a los pacientes; asimismo seria mas

fácil elaborar y aplicar indicadores para medir la gestión en las clínicas.


h. Propuesta para el mecanismo �capitación por reparto�

Brindar a las clínicas toda la información sobre las atenciones en la red, para que ellas puedan

revisar los monto que reciben y tomar decisiones oportunamente, reduciendo así el problema de

asimetría de información que existe actualmente entre las EPS y las clínicas.

Actualmente la EPS no comparte el riesgo financiero con las Vinculadas, solamente transfiere el

riesgo asegurándose un porcentaje fijo del fondo. Una forma de lograr que ambas compartan el

riesgo es que en caso que el monto a repartir no cubra los costos de las vinculadas, la EPS reducirá

el monto que obtiene del fondo, compartiendo de esta manera los riesgos con las clínicas.

La comunicación de la información debe de hacerse antes de que se inicie cada mes, para que las

clínicas sepan qué empresas están dentro del sistema de reparto, además que manejen informa-

ción sobre los resultados que obtuvieron con el sistema. La información oportuna permitirá un

mayor orden y una mejor gestión al interior de las entidades vinculadas.

Los plazos de contratos con las empresas deberían de ampliarse, ya que actualmente solamente se

realizan acuerdos por un mes, y los cambios se hacen mensualmente retirando empresas del fondo e

introduciendo a otras, lo que provoca desorden en el manejo del sistema. Consideramos que manejar

periodos trimestrales seria más conveniente para el sistema y se lograría una mayor organización al

interior de EPS y Vinculadas.

i. Incentivos para la calidad de atención

La experiencia internacional evidencia que el mayor énfasis de la negociación de los contratos de

gestión se centra en los aspectos de la actividad y de la financiación, quedando las condiciones de

calidad en una posición secundaria.

En este sentido, la realidad del sistema de EPS no es la excepción. Consideramos que muchas de

las medidas que tomaron las EPS estuvieron básicamente dirigidas a reducir los costos de atención

y lograr las eficiencias en el sistema y asegurar su sostenibilidad. A pesar que también se han

diseñado mecanismos para asegurar la calidad, el proveedor de salud no tiene los suficientes

incentivos para actuar con eficiencia y, a la vez, no comprometer la calidad de atención. Como se

ha podido evidenciar en el estudio, las debilidades de los mecanismos de pago pueden, en aras

de la eficiencia, afectar la calidad de atención.

Creemos que el siguiente paso en el diseño de los convenios o contratos de gestión es incluir

cláusulas que especifiquen los premios y penalidades económicas que podrían recibir las clínicas

si comprometen la calidad de atención. Para ello es necesario definir las reglas claras y equitativas

entre el financiador y el proveedor de la salud. Esto permite también, contar con estándares para

los proveedores y estimulará la competencia por brindar un servicio de mayor calidad.


En consecuencia, debe diseñarse un modelo que describa en forma precisa un indicador, un

índice de referencia, un tramo para la negociación y unos incentivos proporcionales al valor del

resultado.

Este indicador debería cumplir con los siguientes requisitos :

� Debe ser lo suficientemente preciso, para no alentar interpretaciones heterogéneas.

� Debe tener una aceptación universal de que se trata de un índice que mide la calidad.

� Debe estar soportado por una fuente de información apropiada y de acceso restringido.

� Debe permitir la comparabilidad a lo largo del tiempo.

� Debe existir una proporción entre el costo de su medición, el valor del incentivo y las exigen-

cias del financiador.

Luego de definido el indicador y su índice de referencia, deben definirse las penalidades econó-

micas en función a un esquema de puntaje, de acuerdo a los resultados del indicador. La suma de

estas penalidades forman el fondo que será distribuido a los prestadores, a través de un sistema

de torneo, de acuerdo al total de puntaje obtenido.


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