situación actual y perspectivas futuras para la angioplastia de las arterias renales

ASOCIACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE ROSARIO

VII SIMPOSIO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEL LITORAL

II SIMPOSIO INTERNACIONAL

SITUACION ACTUAL Y PERSPECTIVA FUTURA PARA LA ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS RENALES

DR. DANIEL PISKORZwww.cicbritanico.com.ar

HIPERTENSION RENOVASCULAR

ENFERMEDAD CAUSAL %

ATEROSCLEROSIS 60 – 70

DISPLASIAS FIBROMUSCULARES 30 – 40

DESORDENES RENALES INFRECUENTES * FISTULAS ARTERIOVENOSAS * ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS RENALES * TROMBOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES * TROMBOSIS DE LAS VENAS RENALES

< 1

OTRAS LESIONES O ENFERMEDADES * COARTACION DE AORTA * POLIARTERITIS NODOSA * ENFERMEDAD DE TAKAYASU * FEOCROMOCITOMA * TUMORES METASTATICOS * NEUROFIBROMATOSIS ( ENF. DE VON RECKLINGHAUSEN ) * QUISTES RENALES * ERGOTISMO

< 1

DISPLASIA FIBROMUSCULARHISTOLOGIA Y FRECUENCIAS

LOCALIZACION HISTOLOGIA %

INTIMA FIBRODISPLASIA INTIMAL 5 – 10

MEDIA DISPLASIA FIBROMUSCULAR MEDIA- FIBROPLASIA DE LA MEDIA- HIPERPLASIA DE LA MEDIA- FIBROPLASIA PERIMEDIAL- DISECCION DE LA MEDIA

60 – 705 – 10

15 – 255 – 10

ADVENTICIA FIBROPLASIA PERIARTERIAL 1

0

20

40

60

80

100

TOTA

L

NORM

ALPA

REDU

CCIO

NPA

62 %

38 %

n=23REDUCCION PAS 62 mm HgREDUCCION PAD 36 mm Hg

Tegtmeyer CJ. Radiology 1982; 143: 631 – 637.

ATC EN DISPLASIA FIBROMUSCULAR


Trinquart L. Hypertension 2010; 56: 525 - 532.

TODOS LOS ESTUDIOS ESTUDIOS > 20 PACIENTES

CURA

CIO

N H

TA (%

)

DEFINICIONCURACION

CUALQUIERA PA < 140-90 mm HgSIN TTO

PAD < 90 mm HgSIN TTO

PAD < 90 mm HgSIN TTO

PA < 140-90 mm HgSIN TTO

CUALQUIERA

47 ESTUDIOS1426 pac

11 ESTUDIOS28 pac

24 ESTUDIOS552 pac

22 ESTUDIOS1142 pac

5 ESTUDIOS205 pac

11 ESTUDIOS419 pac



COM

PLIC

ACIO

NES

(%

)

TOTAL SITIOPUNCION

RENAL MAYORESOBITOCV MENORES



PRO

BABI

LIDA

D D

E CU

RA D

E LA

HTA

(%)

EDAD (años)

CLASE IIa – NIVEL B

TASA DE ÉXITO 82 % - 100 %TASA DE REESTENOSIS 10 % - 11 %


CLASE DE EVIDENCIA IIa: debería ser considerado porque el peso

de la evidencia/opinión favorece su utilidad eficacia

NIVEL DE EVIDENCIA B: datos derivados de un único estudio

randomizado o de múltiples estudios no randomizados

ESH / ESC 2013 GUIDELINES. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Recomendaciones para la revascularización en pacientes con estenosis de la arteria renal debida a displasia fibromuscular:

HTA de reciente comienzo como primera línea de tratamiento para normalizar la PA

En casos de falla del tratamiento por resistencia o intolerancia

En casos de insuficiencia renal o deterioro de la función renal especialmente con drogas bloqueadoras del SRAA

En casos de reducción del tamaño renal mayor a 10 mm entre dos estudios sucesivos

La angioplastia sin implante de stent es el procedimiento de elección a menos que ocurra una disección de arteria renal


Persu A. Journal of Hypertension 2014, 32:

Recomendaciones para la revascularización quirúrgica

en pacientes con estenosis de la arteria renal debida a

displasia fibromuscular:

Estenosis de arteria renal asociada a aneurismas

complejos

Reestenosis a pesar de dos intentos no exitosos de

angioplastia

Lesiones complejas de bifurcaciones arteriales o de

ramas


Persu A. Journal of Hypertension 2014, 32:

Cheung C M. JASN 2002; 13: 149 – 157.

EVOLUCION DE LA ESTENOSIS RENAL

MESES

SOBR

EVID

A LI

BRE

DE

DIA

LISI

S

ATC MEJOR TTO MEDICO MEJOR

DIFERENCIA PAS 6 MESES (mm Hg)ESTUDIO

Ives NJ. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 298 – 304.

ATC vs TRATAMIENTO MEDICO



DIFERENCIA PAD 6 MESES (mm Hg)ESTUDIO




DIFERENCIA CREATININEMIA 6 MESES (mmol/l)ESTUDIO


PA NO CONTROLADA O REFRACTARIA O DISFUNCION RENAL SIN EXPLICACION

SUGIRIENDO ENFERMEDAD RENOVASCULAR ATEROSCLEROTICA

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL SIN CERTEZA DE BENEFICIOS CON

REVASCULARIZACION PERO QUE NO TUVIERA ALTA PROBABILIDAD DE

REQUERIR REVASCULARIZACION EN LOS PROXIMOS 6 MESES

83 % GRUPO REVASCULARIZACIÓN RECIBIERON ATC; 95 % EXITOSA; 95 %

IMPLANTE STENT

6 % GRUPO TRATAMIENTO MEDICO CROSSOVER

FG PROMEDIO 40 ml/min; 22 % FILTRADO GLOMERULAR < 25 ml/min Y 53 %

FILTRADO GLOMERULAR ENTRE 25 – 50 ml/min

40 % ESTENOSIS 50 - 70 % Y 59 % ESTENOSIS MAYOR 70 %

2,8 DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS PROMEDIO

ESTUDIO ASTRAL

NEJM 2009; 361: 1953 - 1962

ESTUDIO ASTRAL

NEJM 2009; 361: 1953 - 1962

SEGUIMIENTO (meses)

TTO MEDICO

TTO MEDICO

REVASCULARIZACION

REVASCULARIZACION

PAD

(mm

Hg)

PAS

(mm

Hg)

ESTUDIO ASTRAL

NEJM 2009; 361: 1953 - 1962

SEGUIMIENTO (meses)

REVASCULARIZACION

TTO MEDICO

CREA

TIN

INA

SERI

CA (m

mol

/litr

o)

ESTUDIO ASTRAL

NEJM 2009; 361: 1953 - 1962

SEGUIMIENTO (años)

EVEN

TOS

(%)

TTO MEDICO

TTO MEDICO

REVASCULARIZACION

REVASCUL

PRIMER EVENTO RENAL PRIMER EVENTO CV

ESTUDIO ASTRAL

NEJM 2009; 361: 1953 - 1962

SEGUIMIENTO (años)

SOBR

EVID

A (%

)

TTO MEDICO

REVASCULARIZACION

ESTUDIO STAR

Ann Intern Med 2009; 150: 840 - 848.

SEGUIMIENTO (meses)

SOBR

EVID

A LI

BRE

PUN

TO F

INAL

PRI

MAR

IO (%

)

TTO MEDICO

REVASCULARIZACION

19 % ESTENOSIS MENOR 50 %

24 %30 %

HAZARD RATIO 0,81 IC 95 % 0,42 – 1,56

ESTUDIO CORAL

NEJM 2014; 370: 13 - 22.

CRITERIOS DE INCLUSION

PAS > 155 mm Hg EN TTO CON > 2 FARMACOS+

ESTENOSIS SEVERA ARTERIA RENAL:> 80 % y < 100 %> 60 % y < 80 % + GRADIENTE PAS > 20 mm Hg

ESTENOSIS SEVERA ARTERIA RENAL + FG < 60 ml/min/1,73m2

ESTUDIO CORAL

NEJM 2014; 370: 13 - 22.

OBJETIVO PRIMARIO

MUERTE CV o RENAL, ACV, IAM, HOSPITALIZACION IC, IR PROGRESIVA, NECESIDAD DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL PERMANENTE

TRATAMIENTO

CAMDESARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA+

AMLODIPINA + ATORVASTATINA

OBJETIVO PA

< 140 – 90 mm Hg EN GENERAL< 130 – 80 mm Hg DBT o ERC

ESTUDIO CORAL

NEJM 2014; 370: 13 - 22.

SEGUIMIENTO (años)

SOBR

EVID

A LI

BRE

DE

EVEN

TOS

(%)

TTO MEDICO

REVASCULARIZACION

Hazard Ratio con Stent 0,94 (IC 95 % 0,76 – 1,17)Log rank test p = 0,58

64,9 %64,2 %

ESTUDIO CORAL

NEJM 2014; 370: 13 - 22.

SUBGRUPO STENT TTO MEDICO HR IC 95 % VALOR p

STENT MEJOR TTO MEDICO MEJOR

GLOBAL

FILTRADO GLOMERULAR

DIAMETRO ESTENOSIS

PA SISTOLICA BASAL

CLASE III – NIVEL B

NO RECOMENDADA:

FUNCION RENAL ESTABLE 6 – 12 MESESHTA CONTROLADA FARMACOLOGICAMENTE

ATC EN ESTENOSIS ATEROSCLEROTICA

CLASE DE EVIDENCIA III: Evidencia o acuerdo general en que el

tratamiento no es util / efectivo y en algunos casos puede ser

perjudicial

NIVEL DE EVIDENCIA B: datos derivados de un único estudio

randomizado o de múltiples estudios no randomizados

ESH / ESC 2013 GUIDELINES. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

19%IC – EAP FLASH 46%

BILATERAL

54%UNILATERAL

51%FEy NORMAL

31%FEy MODERADA

18%FEy SEVERA

ESTENOSIS ARTERIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA

Gray BH. Vasc Med 2002 7: 275



VARIABLE PRE STENT POST STENT VALOR DE pPAS mm Hg 174 +- 32 148 +- 24 < 0,001PAD mm Hg 85 +- 23 72 +- 14 < 0,001N DROGAS 3 +- 1 2,5 +- 1 0,006CREATININEMIA mg/dl 3,2 +- 1,6 2,7 +- 1,9 0,06

51%MEJOR FG26%

IGUAL FG

23%PEOR FG

0%

20%

40%

60%

80%

100%

MEJOR FG

58 63 60

2,0-2,9 3,0-3,9 > 4,0 mg/dlCREATININEMIA



60

70

80

90

100

1 MES 6 MESES 12 MESES 24 MESES 36 MESES

SEGUIMIENTO

SOBREVIDA

95% 87%

77% 77%72%

77% NO HOSPITALIZADOS2,4/año pre ATC vs 0,2/año post ATC

p<0,0018 % REESTENOSIS

ESTUDIO HERCULES

Jaff MR. Catheter Cardiovasc Interv 2012; 80: 343 - 350.

PAS m

m H

g

BASAL POST ATC 1 MES 6 MESES 9 MESESp < 0,001 BASAL vs 9 MESES

2 DROGAS 29,2 %3 DROGAS 30,7 %> 3 DROGAS 39,6 %

SITUACION ACTUAL Y PERSPECTIVA FUTURA

PARA LA ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS RENALES

ESTENOSIS SEVERA DE ARTERIAS RENALES POR DISPLASIA

FIBROMUSCULAR

ESTENOSIS SEVERA DE ARTERIAS RENALES POR ATEROSCLEROSIS

EN PRESENCIA DE HTA REFRACTARIA O DE DIFICIL MANEJO


FRENTE AL DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCION RENAL


EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA O EDEMA AGUDO DE

PULMON RECURRENTE

situación actual y perspectivas futuras para la angioplastia de las arterias renales

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