SINOVITIS TRANSITORIA

Maria Sigatullina

Department of Pediatrics

Hospital Vall De Hebrón

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA• Causa más frecuente de cojera en Pediatría con incidencia de 0.2-3%• Más frecuente en niños de 3-10 años. Según estudio de Países Bajos (Krul et al. 2010) la edad medía

son 4-4.7 años. • Más frecuente en varones 1.7-2.8 : 1 • Bilateral en 5%• Cojera/impotencia funcional aguda/subaguda autoresolutiva en 48 horas- 2 semanas • Escasas manifestaciones sistémicas, NO FIEBRE!!!• Etiología no establecida! Antecedentes de episodio infeccioso (del tracto respiratorio viral/ GEA)

previo• Recurrencia en 0- 26% de casos dentro 6 primeros meses. • Varios estudios de alta calidad demostraron desarrollo de la enfermedad de Legg- Perthes posterior al

TS desde 0% al 38%.

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Exploración clínica• La sinovitis de cadera SIEMPRE cursa con una exploración de cadera alterada

•• Exploración: • -Limitación de la RI y abducción• -Si rotación de cadera muy limitada por dolor sospechar AS• Maniobras útiles:• Rotación interna • Rolling• Abducción• Signo de Tomas (contractura de cadera en flexión)• Maniobra de Fabere (Flexión de la cadera, Abducción y Rotación Externa)• Tabla pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine)

Diagnóstico diferencial principal de ST es ARTRITIS SÉPTICA

Signos de alarma• Edad < 3 años• Limitación significativa de la movilidad de cadera• Afectación del estado general• Fiebre > 38.5 ºC(Nouria et al. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2014, 23:32–36)

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Diagnóstico de ST siempre es clínico y de EXCLUSIÓN después de descartar otras causas de cojera!!!

Criterios de Diagnostico diferencial de ST vs ASModelo de Kocher en 1999 (4 parámetros): • Historia de fiebre > 38.5 ºC• Rechazo o incapacidad del apoyo• VSG > 40mm/h• Leucocitos 12.000/mm3.

•Caird MS et al. (2006)El único factor asociado con fuerza al diagnóstico de AS es la concentración de PCR >1 mg/dl

Singhal et al (2011). PCR > 2 mg/dl was the strongest independent risk factor for septic arthritis.

*Singhal R, Perry DC, Khan FN, Cohen D, Stevenson HL, James LA, et al. The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br 2011; 93:1556–1561.

*Caird MS et all. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1251–7.

DD ST vs AS

Utilidad de pruebas de imagen• La Radiografía convencional es eficaz en la exclusión de fracturas, enfermedad de Perthes, epifisiolisis y

lesiones osteolíticas. En ST aumento de espacio articular.

•• La ecografía:

Ecografía es una herramienta eficaz en el diagnóstico de derrame articular y que la combinación de la edad y la historia de fiebre diferencian en gran medida la ST de la AS (R.Merino et al. An Pediatr (Barc). 2010;73(4):189–193).

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• La RM se ha demostrado para ayudar a distinguir TS de artritis séptica , teniendo el primero derrame articular contralateral y la ausencia de alteraciones de intensidad de señal en la médula ósea (Yang et al. 2006).

• Kwack et al. (2007) encontró que la disminución de la perfusión en la epífisis femoral con gadolinio era más probable que esté presente en la artritis séptica.

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•Victor Dubois-Ferrière et al. Transient synovitis of the hip: which investigations are truly useful? Swiss Med Wkly. 2015;145:w14176

El Gold standard es la aspiración eco guiada y el análisis del líquido articular, que solo se realiza cuando se sospecha AS previo al inicio del tratamiento antibiótico.

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• La identificación del patógeno responsable es el gold standard del diagnóstico de la AS, aunque solo se lograen un 20-80% de los casos.

• Es ideal enviar, lo antes posible el líquido en un tubo estéril para tinción de Gram y cultivo. • La recogida del líquido articular en frasco de hemocultivo aumenta la rentabilidad del aislamiento, en especial ante la sospecha• de K. kingae (posiblemente el agente más frecuente cuando los cultivos son negativos).• La técnica de reacción en cadena de polimerasa (RCP) permite identificar esta y otras bacterias con mal crecimiento en cultivo

o en infecciones previamente tratadas con antibiótico

Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006

(A.Nouri et al. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2014, 23:32–36)

Y de repente…..aparece Kingella Kingae

• Kingella kingae es una bacteria gram-negativa de la flora faríngea normal, como etiología más común de infecciones en las articulaciones en niños de 6-48 meses en populación geográfica generalizada.

• Presentación de artritis por K kingae es subaguda, que requiere un alto índice de sospecha: la temperatura corporal y los niveles de los reactantes de fase aguda puede ser normal o ligeramente elevados y leucocitosis es frecuentemente ausente.

• To exclude K kingae arthritis, blood cultures and nucleic acid amplification assay should be performed in young children presenting with irritation of the hip, even in the absence of fever, leukocytosis, or a high Kocher score

• (J Pediatr 2014;165:985-9).

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Treat o not treat?

• TS es una condición autolimitada que se resuelve espontáneamente.• La utilización de AINEs es discutible. Un estudio aleatorizado y controlado con

placebo publicado en 2002 (Kermond et al. ) informó de una disminución de los síntomas y acortamiento de duración de síntomas con ibuprofeno administrado.

• Wingstrand et al. (1995) determinó que la presión intracapsular en pacientes con ST depende de la posición de la articulación de la cadera y es mayor cuando se extiende la articulación por lo tanto recomendaron que la cadera debe ser inmovilizado en la flexión en 45 º para reducir la presión intracapsular.

• Además Kesteris et al. (1996) informó de que la aspiración del líquido sinovial tiene un efecto paliativo inmediato.

Home message• El diagnóstico de la ST es fundamentalmente clínico y de EXCLUSIÓN, siendo clave

el examen físico, apoyándose en los marcadores de inflamación y de imagen y el análisis del líquido sinovial en las AS (AII)

• Ecografía es una herramienta eficaz y inocua en el diagnóstico de derrame articular y que la combinación de la edad y la historia de fiebre diferencian en gran medida la ST de la AS.

• Los criterios establecidos de Kocher se deben utilizar con precaución en niños de entre 6 y 48 meses de edad ya que son susceptibles a la infección osteoarticular Kingella kingae a pesar de normalidad de valores de laboratorio.

• Ante la sospecha de la AS siempre debería realizarse artrocentesis para el diagnóstico y la descompresión del espacio articular (AI).

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2. Pablo Yagupsky, Gal Dubnov-Raz, MSc Amadeu Gen, and Moshe Ephros; Differentiating Kingella kingae Septic Arthritis of the Hip from Transient Synovitis in Young Children; Journal of Pediatrics; 2015;Vol. 165, No. 5. 3. Aria Nouria, David Walmsleyb, Blazej Pruszczynskic and Marek Synderc. Transient synovitis of the hip: a comprehensive review. J Pediatr Orthop B; 2014; 23:32–36 4. Krogstad P. Septic arthritis. En: Feigin, Cherry, editors. Textbook of pediatric infectious diseases, 1,7th ed. Philadelphia: Elsevier & Saunders; 2014. p.727-34.5. Dodwell ER. Osteomyelitis and septic arthritis in children: Current concepts. Curr Opin Pediatr. 2013;25:58---63.6. Grammatico-Guillon L, Maakaroun Vermesse Z, Baron S, Gettner S, Rusch E, Bernard L. Paediatric bone and joint infections are more common in boys and toddlers: A national epidemiologystudy. Acta Paediatr. 2013;102: e120-5.7. Paakkonen M, Peltola H. Management of a child with suspected acute septic arthritis. Arch Dis Child. 2012;97:287-92. 8. Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NM. Managing bone and joint infection in children. Arch Dis Child. 2012;97:545-53.9. Gutierrez K. Osteomyelitis. En: Sarah S, Long, Larry K, Pickering, Charles G Prober, editores. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2012. p. 469-77. 10.Yagupsky P, Porsch EA, St. Geme JW III. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics 2011;127:557-65.11. Khan AR, Khan S, Zimmerman V, Baddour LM, Tleyjeh IM. Quality and strength of evidence of the Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines. Clin Infect Dis. 2010;51:1147---56. 12. Victor Dubois-Ferrière et al. Transient synovitis of the hip: which investigations are truly useful? Swiss Med Wkly. 2015;145: w14176 13. Sylvana S Asche, Rogier M van Rijn, Johannes HJM Bessems, Marjolein Krul1 and Sita MA Bierma-Zeinstra. What is the clinical course of transient synovitis in children: a systematic review of the literatura; Asche et al. Chiropractic & Manual Therapies 2013, 21:39

Muchas gracias!