¿EN QUÉ DEBEMOS PENSAR?¿EN QUÉ DEBEMOS PENSAR?

SINOVITIS TRANSITORIA

ENFERMEDAD DE PERTHES

ARTRITIS SÉPTICA

EPIFISIOLISIS CABEZA FEMORAL

Edad, clínica …

A. traumática, A. crónica juvenil, patología tumoral

Causa más frecuente de cojera en el niño (edad 2-6 años). Presentación aguda, autolimitada, generalmente afebril. 70 % AP de infección de vías respiratorias altas / tracto GI. Diagnóstico clínico

Recomendado iniciar exploración con ecografía para confirmar derrame articular.

Si persiste la sintomatología más de 10 días pese al tratamiento Radiografía.

SINOVITIS TRANSITORIA

Sinovitis transitoria: Imagen ecográfica mostrando el receso anterior de ambas caderas. En la cadera derecha se aprecia un abombamiento capsular (línea de puntos), así como importante cantidad de líquido, anecoico, en el receso (flecha). La cadera izquierda es normal.

Sinovitis transitoria, paciente anterior: La radiografía de caderas es normal en la sinovitis y debería solicitarse cuando el paciente no mejora después de 10 días para descartar otras posibles causas de coxalgia.

Enfermedad autolimitada y progresiva de causa desconocida. Isquemia epifisaria colapso necrosis aséptica

revascularización y reparación del hueso muerto. Clínicamente se manifiesta por dolor de cadera, muslo o

rodilla y cojera. Edad: 3-9 años (media 6 años). Varones (4 veces más frecuente).

Hallazgos RX: Esclerosis fractura subcondral aplanamiento

fragmentación regeneración epifisaria secuelas. 10-20% bilateral (generalmente asincrónico).

ENFERMEDAD DE PERTHES

LowensteinAP

Importancia de la proyección Lowenstein

L

M

A

P

Deben de realizarse proyecciones AP (valora los cuadrantes lateral y medial de la epífisis) y Lowenstein o posición de rana (valora los cuadrantes anterior y posterior).

AP

Importancia de la proyección Lowenstein: Paciente con manifestaciones radiológicas de Perthes izquierdo. Nótese como los hallazgos son más evidentes en la proyección axial (recordar que el Perthes tiene predilección por los cuadrantes anteriores).

Lowenstein

Perthes bilateral: a pesar de que se trataba de un paciente con coxalgia izquierda, los hallazgos radiográficos muestran signos compatibles de la enfermedad en ambas caderas, siendo más evolucionados en el lado izquierdo.

E. Perthes, cadera izquierda: En este otro ejemplo se puede apreciar otro de los signos secundarios que deben valorarse, como es el desplazamiento lateral del fémur.

Hallazgos ecográficos

La ecografía puede mostrar disminución de altura epifisaria con fragmentación del núcleo de osificación (flecha) y/o líquido en cadera. Comparar siempre con lado sano.

Hallazgos RM

La RM es útil en casos dudosos de la enfermedad. La epífisis patológica aparece hipointensa en T1 y T2. (flecha). También puede observarse disminución asimétrica del realce con gadolinio.

I: Esclerosis (de 6-8 m de duración) Signo de la uñada (=fractura subcondral) Epífisis ↓ de altura

II: Fragmentación (6-8 m) Áreas líticas + cambios metafisarios

III: Regeneración (18 m) Epífisis más homogénea con superficie más regular

IV: Secuelas “Coxa magna vara” artrosis precoz

Estadios Perthes

Signo de la uñada (Waldestrom): Fractura subcondral anterolateral (flecha) que se evidenciaba mejor en la proyección Lowenstein

Control evolutivo de la misma paciente.

19/04/05

E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio I, esclerosis.

E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio II, fragmentacion.

5/10/06

16/04/08

E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio III, regeneración.

2/07/09

E. Perthes izquierda, control radiográfico evolutivo: Estadio VI, secuelas.

E. Perthes izquierda, coxa magna: En este ejemplo las secuelas de la enfermedad muestran una epífisis no congruente, en forma de coxa plana; el cuello femoral aparece varizado, ancho y corto, y se aprecia un sobrecrecimiento relativo del trocánter mayor.

Afectación mayor del 50% de la epífisis. Subluxación lateral mayor del 20%. Cambios metafisarios extensos. “V” radiolucente en la epífisis lateral. Fisis horizontal. Edad mayor de 10 años.

Signos de mal pronóstico

Deslizamiento posteromedial de la cabeza femoral. stress repetido por la carga fractura

Preadolescente obeso. Más frecuente en varones (3:1)

Hallazgos radiológicos: Proyección Lowenstein Desplazamiento

posteromedial de la cabeza sobre el cuello. Proyección AP Línea de Klein no corta la cabeza

femoral.

EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL (deslizamiento)

Epifisiolisis del adolescente, proyección Lowenstein. Se trataba de un niño de 11 años con coxalgia derecha. Se aprecia un deslizamiento posterior de la epífisis femoral de dicho lado.

Epifisiolisis del adolescente, ejemplo anterior. La línea de Klein es la prolongación hacia el acetábulo del margen lateral del cuello femoral. En la epifisiolisis, esta línea no corta la epífisis como lo hace en el lado sano. Nótese discreto ensanchamiento de la fisis derecha.

Epifisiolisis del adolescente. Niño de 11 años con coxalgia izquierda. Se aprecia un deslizamiento posteromedial de la epífisis femoral izquierda. Los hallazgos son sutiles en la radiografía AP, siendo evidentes en la proyección Lowenstein.

LowensteinAP

Hallazgos ecográficos

La ecografía puede mostrar al igual que en otras patologías líquido en la cadera (*). La diferencia radica en el desplazamiento de la cabeza femoral (flecha), más evidente cuando se compara con el lado sano.

*

Niños menores de 10 años, varones (2:1) Extensión directa por osteomielitis / diseminación hematógena

de infección a distancia / implantación directa por herida penetrante.

Estafilococo Aureus, germen más frecuente. Monoarticular (lo más frecuente: rodilla y cadera). Lo importante es distinguirla del resto:

Requiere drenaje y tratamiento antibiótico urgentes para evitar secuelas irreversibles en la articulación.

Clínica: Mal estado general Fiebre Leucocitosis con desviación izquierda, PCR elevada Cadera en abducción

ARTRITIS SÉPTICA

RADIOGRAFIA: signos indirectos inespecíficos visibles en pocas ocasiones: Abombamiento del espacio articular Borradura de planos grasos. Aumento de partes blandas.

  ECOGRAFIA: derrame articular y edema e hiperemia de

los tejidos blandos periarticulares. El derrame puede o no tener ecos internos (pus).

RM: Es muy sensible para detectar focos de osteomielitis o miositis acompañantes.

Hallazgos radiológicos

SINOVITIS

Buen estado general

Afebril

Líquido abundante

Mejoría en 7-10 días con reposo +

antiinflamatorios

PERTHES

Buen estado general

3-9 a

10-20% bilateral

Cadera en adducción

A. SÉPTICA

Mal estado general

Fiebre

Leucocitosis

Cadera rígida en abducción

EPIFISIOLISIS

Buen estado general

Preadolescente obeso

Desplazamiento posteromedial

Línea de Klein +

CRÓNICOCRÓNICOAGUDOAGUDO

SINOVITIS

PERTHES

A. SÉPTICA

EPIFISIOLISIS

Mal estado generalAnalítica +

Buen estado generalAnalítica -

Rx

Reposo 10 -12 días¿Ecografía?

Si persiste el dolor

Ecografía + Rx

RM

Si negativa

OsteomielitisPiomiositis