enfermedad de legg calve perthes
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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
DR. PABLO GATTO
RESIDENCIA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
HGA J. M. RAMOS MEJIA
2007
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
NECROSIS AVASCULAR DE LA EPIFISIS FEMORAL, DE ETIOLOGIA AUN DESCONOCIDA, EN UN NIÑO CON INMADUREZ ESQUELETICA
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
ENF. AUTOLIMITADA 1 DE CADA 1500 VARONES 6/1 DE LOS 2 A LOS 13 AÑOS PICO DE INCIDENCIA A LOS 7 AÑOS 20 % BILATERAL SUCESIVA ( 6 A 12
MESES)
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
3% HISTORIA FAMILIAR ALTERACIONES ANTROPOMETRICAS RETASO EN LA MADURACION OSEA 1-3
AÑOS VARONES PRESENTAN UNA DISMINUCION
DE LA ESTATURA NIÑAS MENOS FRECUENTE PERO MAS
GRAVE
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
ALT INFLAMATORIAS INFECCION ENBOLIA SEPTICA RUBEOLA PRENATAL TRAUMATISMOS HIPOTIROIDISMO SINOVITIS TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO AGENTES CITOTOXICOS AMBIENTALES ALT HORMONA DE CRECIMIENTO HIPOFIBRINOLISIS AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
SINTOMAS AGUDOS: - DOLOR - LIMITACION DE LA MOVILIDAD
DOLOR LEVE E IRRADIADO AL MUSLO O A LA RODILLAAUMENTA CON LA ACTIVIDAD Y DESAPARECE CON EL REPOSOCLAUDICACION INTERMITENTE LEVE DE MESES DE EVOLUCION
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LIMITACION A LA ABDUCCION Y ROTACION INTERNA
SIEMPRE PEDIR PAR RX (LAUENSTEIN) SIGNOS CLINICOS DE RIESGO - PERDIDA PROGRESIVA DEL MOVIMIENTO
- SIGNO DE LA FLEXION CON ABDUCCION
- CONTRACTURA EN ADUCCION
- OBESIDAD
DIAGNOSTICA DIFERENCIAL -ARTRITIS SEPTICA
-OSTEOMIELITIS
-SINOVITIS TRANSITORIA
RECORDAR QUE ES UNA ENFERMEDAD DE LA CADERA EN UN NIÑO COMPLETAMENTE SANO
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PATOGENIA DE LA DEFORMIDAD
- SE PRODUCE PORQUE LA EPIFISIS NECROTICA
ES INCAPAZ DE SOPORTAR LAS FUERZAS
MECANICAS QUE DETERMINAN COMPRESION
EPIFISARIA Y EXTRUSION
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CUATRO PERIODOS
- NECROSIS- FRAGMENTACION- REOSIFICACION- REMODELADO
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NECROSIS- DISMINUCION DEL VOLUMEN DE LA EPIFISIS Y
ENGROSAMIENTO DEL CARTOGALO ARTICULAR- AUMENTO DE LA DENSIDAD DE LA EPIFISIS- AREA OSTEOPENICA CIRCULAR EN LA METAFISIS DEL
CUELLO- IMAGEN CARACTERISTICA ES LA DE UNA FFRACTURA
SUBCONDRAL POR ESTRÉS ( SIGNO DE LA SEMILUNA)
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PERIODO DE FRAGMENTACION
- LA EPIFISIS SE DEFORMA Y EL CUELLO
FEMORAL SE ENSANCHA DEBIDO A UNA
RESPUESTA PROLIFERATIVA
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PERIODO DE REOSIFICACION
- COMIENZA POR LOS MARGENES LATERAL Y MEDIAL DE LA EPIFISIS HASTA COMPLETAR LA TOTALIDAD
- EN OCACIONES ES TRANSFISARIA LO QUE DETERMINA LA DETENCION DEL CRECIMIENTO DEL CUELLO FEMORAL
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PERIODO DE REMODELADO- LUEGO DE LA REOSIFICACION LA CADERA DEL NIÑO
CRECE Y SE REMOLEDA PROGRESIVAMENTE HASTA LOGRAR LA MADURAZ ESQUELETICA
- PATENTES DE DEFORMIDAD
- COXA MAGNA
- COXA BREVA
- COXA IRREGULARIS
- OSTEOCONDRITIS DISECANTE
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RADIOLOGIA
- UTIL PARA EL DIAGNOSTICO, EVOLUCION Y EVALUACION ELEJADA
- PERIODO NEGATIVO DE 15 DIAS- FRENTE Y LAUENSTEIN
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CLASIFICACION DE CATTERALL
- GRUPO 1: SE AFECTA LA PARTE ANTERIOR DE LA CABEZA, SIN EVIDENCIA DE SECUESTRO, FRAC. SUBCONDRAL O ALTERACIONES METAFISARIAS
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- GRUPO 2: SE AFECTA LA ZONA ANTEROLATERAL CON FORMACION DE SECUESTRO, LESIONES METAFISARIAS ANTEROLATERALES, FRAC SUBCONDRAL, COLUMNA LATERAL INTACTA
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- GRUPO 3: SECUESTRO AMPLIO QUE AFECTA ¾ DE LA CABEZA, ESCLEROSIS ENTRE ZONAS AFECTADAS Y NO AFECTADAS, LESIONES METAFISARIAS DIFUSAS, FRAC SUBCONDRAL CON AFECTACION POSTERIOR, ALTERACION DE LA COLUMNA LATERAL
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- GRUPO 4: SE AFECTA TODA LA EPIFISIS, LA FRAC. SUBCONDRAL AFECTA A TODA LA CABEZA, LESIONES METAFISARIAS CENTRALES O DIFUSAS
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SIGNOS RADIOLOGICOS DE RIESGO- SIGNO DE GAGE: DEFECTO DE OSIFICACION EN
LA PORCION LATERAL DE LA EPIFISIS Y EN LA METAFISIS ADYACENTE
- CALCIFICACION LATERAL DE LA EPIFISIS- ALTERACION METAFISARIA- SUBLUXACION LATERAL (EXTRUSION)- HORIZONTALIZACIONN DE LA FISIS (CADERA EN
ADUCCION)
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CLASIFICACION DE SALTER-THOMPSON
- GRUPO A: LA FRAC. OSTEOCONDRAL AFECTA MENOS DE LA MITAD DE LA CABEZA FEMORAL
- GRUPO B: LA FRAC. AFECTA MAS DE LA MITAD DE LA CABEZA FEMORAL
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CLASIFICACION DE HERRING SE BASA EN LA ALTURA DEL PILAR LATERAL DE LA CABEZA
FEMORAL DURANTE LA FASE DE FRAGMENTACION
- GRUPO A: RADIOGRAFICAMENTE NO HAY PERDIDA DE ALTURA DEL PILAR, COLAPSO NI OSTEOLISIS
- GRUPO B: LA ALTURA DEL PILAR ES > DEL 50%- GRUPO C: LA ALTURA DEL PILAR ES < DEL 50%
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MEDICINA NUCLEAR RNM TAC ARTROGRAFIA
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TRATAMIENTO- OBJETIVO: - MODIFICAR LA EVOLUCION
NATURAL
- MEJORAR EL RESULTADO
FINAL
- EL PRINCIPIO ES RESTAURAR LA MOVILIDAD
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METODOS DE TRATAMIENTO EN LAS DISTINTAS FASES
FASE 1: PRIMORDIAL RESTAURAR LA MOVILIDAD
- REPOSO Y AINES- TRACCION DE PARTES BLANDAS- DESCARGAR EL MIEMBRO (MULETAS) - EN TODOS LOS CASOS TTO QUINESICO
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- SI LA RIGIDEZ PERSISTE SE REALIZA TRACCION SEGUIDA DE YESOS EN ABDUCCION PROGRESIVA
- SI PERSISTE EN NIÑOS MAYORES (8-9) SE REALIZA LA TENOTOMIA DE LOS ADUCTORES Y DEL PSOAS
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FASE 2: UNA VEZ RESTAURADA LA MOVILIDAD, DEBE PREVENIRSE LA DEFORMIDAD DE LA CABEZA CON LA CONTENCION CEFALICA
- ORTOPEDICA (CONTROVERSIAL)- QUIRURGICA
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CONTENCION ORTOPEDICA- FERULA DE ATLANTA SCOTISH-RITE- PERMITE CAMINAR MANTENIENDO LAS
CADERAS FLEXIONADAS Y CON ABDUCCION DE 35 A 45°
- NO CONTROLA LAS ROTACIONES- EN LA MARCHA SE ADOPTA LA ROTACION
EXTERNA
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PRERREQUISITOS- RANGO COMPLETO DE MOVILIDAD SIN
CONTRACTURA DE LOS ADUCTORES- CONTENCION CONCENTRICA DE TODA LA
CABEZA FEMORAL (RX DE PIE CON LA FERULA)
- MADURACION MOTORA Y BALANCE MUSCULAR
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DURACION- CATTERALL 2: 8 MESES- CATTERALL 3: 12 MESES- CATTERALL 4: 18 MESES- NO ES NECESARIO ESPERAR LA
OSIFICACION COMPLETA- COMIENZO DE ACTIVIDAD FISICA
GRADUAL
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CONTENCION QUIRURGICA:
SE BASA EN LA PREMISA SEGÚN LA CUAL LA REORIENTACION DE LA PORCION PROXIMAL DEL FEMUR, DEL ACETABULO O DE AMBOS PERMITE QUE LA CABEZA FEMORAL VULNERABLE SEA MANTENIDA CONCENTRICA Y PROFUNDAMENTE EN EL ACETABULO PERMITIENDO ASI UN DESARROLLO ESFERICO EN LA FASE DE REOSIFICACION
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OSTEOTOMIA FEMORAL VARIZANTE OSTEOTOMIA DE SALTER COMBINACION DE AMBAS ARTROPLASTIA EN ANAQUEL (SHELF)
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OSTEOTOMIA FEMORAL VARIZANTE EL OBJETIVO ES MANTENER LA PORCION
ANTEROLATERAL DE LA CABEZA FEMORAL EN EL ACETABULO EN LOS ESTADIOS DE NECROSIS TARDIA Y FRAGMENTACION TENIENDO COMO MOLDE UNA ESTRUCTURA ESFERICA Y CONGRUENTE, EVITANDO EL TRAUMA Y LA SUBLUXACION Y PERMITIENDO LA DESCOMPRESION VENOSA INTRAOSEA
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INDICACIONES
- GRUPOS 2 Y 3 EN > DE 7 AÑOS- GRUPO 4 EN FORMA PRECOZ- TODOS LOS CASOS QUE PRESENTAN
FACTORAS DE RIESGO
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CONTRAINDICACIONES- GRUPO 1- GRUPOS 2 Y 3 SIN FACTORES DE RIESGO- CUANDO LA EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD HA PROVOCADO DEFORMIDAD INPORTANTE O SUBLUXACION
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PRERREQUISITOS
- LA MOVILIDAD ARTICULAR DEBE SER ADECUADA
- LAS RX PREOPERATORIAS DEBEN INCLUIR LA POSICION DE CENTRADO
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TECNICA
- INTER O SUBTROCANTEREA- CREAR UN ANGULO ENTRE 100-110° Y 10-
15° DE ROTACION- FIJAR CON SISTEMA DE OSTEOSINTESIS
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COMPLICACIONES
- VARO EXCESIVO- DISCREPANCIA DE LONGUITUD- DISMINUCION DE LA MOVILIDAD- FALLA DE LA OSTEOSINTESIS (10%)
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OSTEOTOMIA DE SALTER- MAS UTILIZADA
INDICACIONES- EDAD DE 6 A 10 AÑOS- CATTERALL 3 Y 4- SUBLUXACION EN LA RX
ANTEROPOSTERIOR
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CONTRAINDICACIONES
- LIMITACION PERSISTENTE DE LA MOVILIDAD
- DEFORMIDAD CEFALICA ESTABLECIDA
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PRERREQUISITOS
- RANGO DE MOVILIDAD ADECUADO- AUSENCIA DE CONTRACTURA MUSCULAR- DEFORMIDAD CEFALICA MINIMA- EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
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TECNICA
- EL OBJETIVO ES LOGRAR LA COBERTURA ANTEROLATERAL DE LA CABEZA MEDIANTE LA ROTACION ACETABULAR QUE OCURRE A NIVEL DE LA SINFISIS PUBIANA
ALINEACION Y ROTACION IDEALES:- DESPLAZAMIENTO ANTERIOR
ACETABULAR DE 1 A 1,5 CM- SE COLOCA UN INJERTO DE CRESTA
TRIANGULAR CON UN ANGILO APICAL DE 30 A 35°
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VENTAJAS
- MEJOR COBERTURA ANTEROLATERAL- NO PRODUCE COXA VARA NI BREVA- AUMENTA 1 CM LA LONGITUD- PERMITE IN RETIRO FACIL DE LA OSS
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DESVENTAJAS- GENERA RIGIDEZ POP- NO AUMENTA LA CAPACIDAD
ACETABULAR- NO ES EFICAZ CON EXTRUSION > 20%- EN > DE 8 AÑOS ES MAS DIFICIL POR LA
DISMINUCION DE LA FLEXIBILIDAD PELVICA
ARTROPLASTIA EN ANAQUEL- INDICADA COMO METODO PRIMARIO EN
NIÑOS > DE 8 AÑOS Y EN LOS GRUPOS 3 Y 4
- CUBRE LA PARTE ANTEROLATERAL DE LA CABEZA, PREVIENE EL HIPERCRECIMIENTO LATERAL Y LA SUBLUXACION
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FASE 3: PROBLEMAS A SOLUCIONAR- DOLOR- PERDIDA DE COBERTURA- CLAUDICACION- PERDIDA DE MOVIMIENTO- DEBILIDAD DE LA ABDUCCION- DISCREPANCIA DE LA LONGUITUD
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FASE 4: TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS- COXA MAGNA- COXA BREVA- COXA IRREGULARIS- OSTEOCONDRITIS DISECANTE
OBTETIVO ES PREVENIR LA ARTROSIS O RETRASARLA
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DOLOR INGUNAL, GONALGIA, MOVILIDAD DE LA CADERA DISMINUIDA EN UN VARON DE 6-8 AÑOS
CENTELLOGRAMA
RX A LOS 15 DIAS RMN, TC REPOSO, AINES OBSERVACION
PERTHES DIAG. DIFERENCIAL
FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4
TTO SINTO. MOV. Y CONT. CIRUGIA TTO SECUELAS
FKT FERULAS RECONSTRUCTIVA
CIRUGIA