Manifestaciones Ortopédicas

frecuentes en el consultorio

pediátrico •• ' Darlo Rebollo

2° Edición

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MANIFESTACIONES

ORTOPÉDICAS

FRECUENTES EN EL <

CONSULTORIO ~

PEDIATRICO

DARÍO REBOLLO

AdAnte s.r.l. Buenos Aires, 2006

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'f'llulo orip,i/1111 de la obra:

Muni li:Niacioncs Ortopédicas Ji·ccucntes en el consultorio pcdiólrico Copyright <O 2006

Diseño: Dr. Néstor Osear Stanchi Revisión de estilo: Pro[. Nora B. Vázquez Diseiío de tapa: Borges&AJvarez

MANIFESTACIONES ORTOPÉDICAS FRECUENTES EN EL CONSULTORlO PEDIÁTRlCO 0 2006 Editorial Atlante Argentina S.R.L. .Tunín 827 1113 - Buenos Aires Argentina c-mail: atlantc@ar.inter.nct ISBN: 950-9539-46-5

Queda hecho el depósi lo que marca la Ley 11.723 Tirada (en miles) 1/06

En esta obra se proporciona información precisa sobre las indicaciones, reacciones adversas y esquemas de uso de drogas. Algunas de ella~ pueden sufrir modificaciones, por lo tanto so'r.ecomienda al lector, la revisión de la iJúormación suministrada por lo/ro"'rresj,onq¡erttes laboratorips. .,

Impreso en CyS Impresiones Offset en el mes de noviembre de 2005 Printed in Argentina

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reprod ucida, almace­nada en sistema alguno de tru:jctas perforadas o transmitida por otro medio -electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, cte.­sin permiso previo por escri to de la editorial.

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PROLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN

Cuando me propuse escribir "Manifestaciones ortopédi­cas frecuentes en el consultorio pediátrico" terúa la convicci.ón de que se trataría de una obra que iba a permitir a los pedia­tras, en especial de reciente formación, la posibilidad de escla­recer las diferentes inquietudes que los padres manifiestan en su consultorio respecto a los problemas ortopédicos que descu­bren en sus hijos. La realidad fue que la obra entusiasmó no sólo a los pediatras sino también a médicos generalistas y jóve­nes ortopedistas, lo que me motivó a realizar una segunda edi-ción.

Se han corregido y revisado algunos temas del primer libro, mientras que otros no han sufrido modificaciones. S e am­plió el capitulo de infecciones osteoarticulares y se agregaron fotogra.fias y temas como Discitis y Osteógenesis Imperfecta, ac­tualizándose la bibliogra.fia.

Quiero nuevamente agradecer profundamente a todos quie­nes colaboraron con la confección de la primera y esta segunda edición, en particular al Dr. N estor O. stanchi nuevamente edi­tor y disertador de esta segunda obra, por su elogiable profesionalidad y su inagotable espíritu de colaboración; a la Sra. Marl.a. Femanda Astigarraga, bibliotecaria del Hospital Noel Sbarra, por continuar enriqueciéndome con la búsqueda y entre­ga de numerosos trabajos de actualización.

Merece una mención especial y un sentido homenaje el Dr Luis Garcia Azzarini, presentador del primer libro y quien hace poco tiempo atrás nos dejó .fisicamente; pero que siempre segui­rá con su espíritu, regalando todo aquello que él supo brindar, no sólo a los colegas sino también a sus tan amados pacientes. Por tal motivo se mantiene aquí su relato que jerarquiza la obra.

Darlo Rebollo

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Índice general

Examen ortopédico ........................................................ 11

Patología del miembro superior .................................. 17 Parálisis braquial ............................. . ....... ........ . . ............. 17 Sinostosis Radio-cubital .................................................. 19 Sindactilia de la mano ................................... ....... .......... 20 Poli.daclilia de mano ............................................................. 21 Dedo pulgar en resorte .................................................... 23

Deformidades del torax ..... .......................................... 25 Tórax infundibuliforme ............................. ............. ......... 25 Tórax en quilla ................................................................. 26 Deformidades localizadas del tórax .. · ................................ 26

Patología de la columna verte bral .............................. 29 Tortícolis .............................................. ................ .. ......... 29 Escoliosis y Actitud Escoliótica ................. .............. ......... 31 Cifosis ......................................................... .............. ..... 35 Enfermedad de Scheuermann ...................... ........ ........... 37

Patologia de la cadera ................................................ 39 Deformidad luxan te de la cadera ..................................... 39 Displasia de cadera ............................. . .................. ........ . 41 Resalto articular ................................................................... 41 Limitación de la abducci.6n ................................................... 43 Desnivel de pliegues inguinales ........................................... 43 Acortamiento del miembro inferior ........................................ 43 Luxación Propiamente Dicha ...................... . .... . .............. 44 Luxación Inveterada ........................................ ............... 4 7 Enfermedad de Leeg-Perthes ...................... .................... 54 Sinovitis Transitoria de la Cadera .............. .................... 62 Coxa-vara del adolescente ............................... ............... 64

Alteraciones ortopédicas de los miembros inferiores y patología de rodilla .................................................. 69 Desejes de los miembros inferiores ............................. 69 Gen u Varo ............................................. ............. ............. 70 Gen u Valgo ................................................ ............. ........ 72 Síndrome de rótula luxable ........................... ........... ....... 77 Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson ...................... 79 Enfermedad de Osgood-Schlatter ..................................... 79

8

'''• '• 1111111tl1 iHr1 ditwtanle de la rodilla I\ I1

111IN1 11 d itu•oJdN> ······· ·· ······ ······· ·· ····· 81

······ ····················································· 83 l}llh•t• d t• llulu·r l lhH II' JI I IIIdll de i~~~i~~d ·d~.i~~-·~¡~~b~~~- i~ ................. 84

3 enores ...... 8

t•nt·ología del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Mt•tntarso varo o aducto .. ........ . ...... . .. , .. . p · . . . .... ... ... .... ...... . .. . . .... ..... .. ... ..... .. .. 89

te varo-equtno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Pie Plano en la infan · ................ ·. · · · .. · · · · ·

Pie cavo ................... ~~~ :::: ::: :: ::::: : ::··· ··· ··· ···· ····· ··· ·· .. .... .. .. 95 Pie talo-val ......................... ..... . 103 Enfermeda:0d~ .. s.~ ......... .. ... .... .... ......... .... .... ...... .. ......... 106

e er ......................... . 107 Hallux val ..................... ... .. gus. ...... .. ... ....... ... .... ........... .. ..... .... 108

Polidactilia de i ....... · .... · .... · .... P e..................................................... 110 Defectos posturales de los pies .... .... .......... ... ............ ::::: 111

Dolor de piernas en los niños .. . ... . ................. ............ 125

~:;ec0c!~:1~teoarticular . . ... . . . .......... . . ... ... .. .... .. ......... 129

Artri.~ sé?ti~~ ·.·.·.~~:::::::.'.'.·.·.·.·.·.:::::::.'.'.'.'.·.·.·.~::::::::.·.'.'.'.'. ·.·.:::::::.·.·.-.·.·_-.-.·. ~;: Artritis septica de la cadera en el r ecién nacido y el lactante .. ...................................... .......................... 136

Discitis ........................ .. ~ 13 ·~~~····••.t • • ··· ···· · ····· · · · · ··· · ··· ··· 9 ':\~ •-w. ,._;- -:~~~

Osteogénesis impeñecta . . ................................. ....... 143

:::umores :se~ frecuentes en la infancia .................. 14 7

Quut;n;r~s emgnos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . 148

ts e oseo ......... ...... 148 Osteoma Osteoi.d · ........ · · .... · · .... · .. ............. .... .... .. ...... .. .. · es..... ..... ... ............. 148 Osteocondrom ··· · · · · ···· ·· ···· · · · · ··· ·· · · ·· · ··· ·

a ..... .......... .... ............. 149 Condromas ···· ······· ···· ··· ···· ··· ···· ····· ·

Displasia fib~~~~ . ~~~~~~·¡.:¡b~~~; -~~ · ~~jfi~~~~ · · · · · · · · · · · · · 115521

T al ' . ... .... .. . umores m tgnos .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. 153 Neuroblastoma ......... · · .. · · · · · · · · .. · · · · · · · ·

SarcomadeE ._. .. ..... ... .... .. ...... ... ..... .. ..... .. ........................... 153

Osteosarcoma ~.::: :: ::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::: ;~: Pronación dolorosa ................................................ . .. 159

Bibliografía general ... . ..... . ..... . ............ . ... ..... ... ... . . ... .. 169

Introducción Con frecu encia los padres suelen concurrir al con ­

sultorio pediá trico, manifestando, angustiados, alguna alteración que han obsetvado en su hijo que no quieren dejar p asar por alto y no poseer un sentimiento de culpa en etapas posteriores. En m uchas ocasiones la concu ­rrencia es espontánea y en otras, n o pocas, inducida por familiares directos, institutrices, m aestras, profesores de danzas o de educación física, etc.

Es entendible que muchas patologías ortopédicas pueden y deben tratarse precozmente, tal es el caso de la Deformidad Luxante de la Cadera, pies varos equinos, Genu varo y Genu valgo acent uados, parálisis obstétrica etc. Pero como se verá más adelante, no es necesario tra tar todas las inquietudes que los padres refieran, pues es sabido que numerosas deformidades son consideradas fisiológicas, y que al tratarlas, el médico en realidad es­tará tratando a los padres y no al pequeño, el cual será el

único perjudicado.

Resumiré de una manera práctica y sencilla las consultas ortopédicas que m anifiestan los padres al con­currir al consultorio del pediatra, respecto a las ob setva­ciones que ellos mis mos realizan de sus hijos, haciendo también mención a todas aquellas patologías que son fre­cuentes también en la infancia, que no pueden ser de­tectadas por los padres y que requieren del p ediatra un riguroso examen para poder ser d iagnosticadas como por ejemplo la Deformidad Luxante de la Cadera, la Necrosis Aséptica de la Cab eza Femoral, La Coxa Vara del Adoles-

cen te, etc.

Es imprescindible que el m édico pediatra explique a los padres del niño , el por qué de cada conducta médica que se decida con su hijo, ya sea por un tratamiento o por una actitud expectante, debido a que sino quedan satis­fechos con las r espuestas, s eguramente comenzarán la búsqueda de otro profesional que les expr ese lo que ellos

desean oír. 9

•

DARlo REBOLLO

vel de sus ángulos anteriores.

~~ tratamien~o puede consistir en la simple ob­serv~cwn, ~ependtendo del grado evolutivo y de las manifestaciOnes dolorosas . En los casos severos se

. puede indicar un corsé enyesado o plástico asociado a un tratamiento fisiokinésico. La curación es la re­gla pudiendo observarse como secuela la irregulari­da~ de los cuerpos vertebrales afectados, pudiendo ser astento de una fu tura artrosis vertebral.

MAN1FESTAC10.Nit8 0RTOPEDrCAS Ff/ECIJ1>NTES

Capítulo V PATOLOGÍA DE LA CADERA

1- Deformidad luxante de la cade ra La Deformidad Luxante de la Cadera (DLC) es una

de las prime:r:as patologías ortopédicas a la cual, el pedia­tra, se ve enfrentado en la práctica diaria. Considero que el término DLC es el más apropiado para denominar a esta entidad .

Se presentan 1 o 2 casos por cada 1000 partos, con una incidencia mayor en el sexo femenino que en el sexo masculino, en una relación de 8 a 1; pudiendo ser uni o bilateral, siendo la cadera izquierda la más afectada. Esto debido a la frecuente gestación en posición oblicua iz­quierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico ex­terno acetabular, impidiendo su normal desarrollo.

Se calcula que el3 ,5% de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50% de éstos, debida a una DLC.

En el 20% de estos pacientes existe el antecedente de presentación pelviana y como esta forma de gestación corresponde aproximadamente al 4 % de los nacimien­tos, integran un grupo de alto riesgo, subsistiendo aún si el parto se produjo por cesárea.

Aun sigue en discusión la etiología de la Deformi­dad Luxante de la Cadera, se evalúan teorías genéticas, hormonales, hereditarias, mecánicas, etc, pero de lo que se puede estar seguro es que existen numerosos factores predisponentes en esta patología:

Factores pre disponentes de la DLC: ·Gestación podálica. · Oligohidramnios.

EN ,EL CO.NSVLTORIO PEllCATRlCO

DARlO REBOLLO

· Antecedentes familiares (20 ~;>de los casos) · Prematurez ·Embarazo gemelar · Parto por cesárea · Madre primípara · Sexo femenino · Malformaciones asociadas (mielomeningo­cele, pie varo-equino, t ortícolis, etc.)

La DLC puede clasificarse en embrionaria o fetal. En el primer caso el niño nace luxado y generalmente acompaña a un síndrome de tipo genético (artrogriposis, mielomeningocele, etc.) y seguramente de resolución qui­rúrgica como única altemativa. En la fetal, la cadera tien­de a luxarse con el correr del tiempo; son las más fre­cuentes y a:. la cual voy a referirme con mayor amplitud.

Podemos dividir a la DLC fetales, en tres períodos, para su mejor interpretación:

A) Primer período: Displasia de cadera, que abarca desde el nacimiento hasta los seis meses.

B) Segund~\~p~o_!io:_ Luxación Propia­mente Dicha. DeSde ,...el sexto mes hast a los dos años

C) Tercer período: Luxación invetera­da. Desde los dos años en adelante.

El examen varia de acuerdo a la gravedad del cua­dro y jo en el momento que se realiza dicho examen.

Es importante recordar que en el neonato el ha­llazgo de un resalto articular puede considerarse nor­mal debido a la importante laxitud que presenta como consecuencia de la presencia de la hormona relaxina que atraviesa la placenta en el momento del parto (su­giero siempre anotar su detección en la ficha personal del p aciente). Este signo se presenta hasta el primer mes de vida, luego de este período no puede ser considerado como normal.

MilNTFESTACIONES 0RTOPi:IJ1CM FRECUENTES

DEFO,RMJl>ADES DE LA. CADERA

¿Cuales son los signos más importantes de la D.LC.?

A) Período de Displasia de cadera 1-Resalto articular

Para poder hallarlo se pueden realizar dos tipos de maniobras, una la de Ortolani (Fig. 24) que produce un resalto de entrada, al intentar reintegrar la cabeza femo­ral en el acetábulo, la cual roza con la ceja cotiloidea pos­terior y la otra la de Barlow en cuya maniobra se logra expulsar la cabeza de la cavidad articular, es decir lo con­trario a la anterior. Esto siempre es posible si existe una

Fig. 24 Maniobra de Ortolani

EN EL CONSUM "ORIO PEDIÁ11UCO

Fig. 25 Esquema de Manio­bra de Ortola ni (del libro Orthopedie pédiatrique. H . Bensael)

Fig. 26 Esquema de resalto maniobra de Ortolani

DA•do R&ooLw

Fig. 27 Esquema de resalto de cadera. Maniobra de Barlow.

extrema laxitud articular, como ocurre en el RN y debe aceptarse como habitual, o cuando el techo acetabular es poco continente después del primer mes de vida, a lo que se debe considerar como patológico. Es importante recor­dar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal hasta el primer mes de vida. De las dos maniobras descriptas, la más empleada es la de Ortolani.

Maniobra de Ortolani Técnica: Se sugiere examinar una

cadera primero y luego la otra. Se empuña la rodilla del par iente, col9cando el pulgar a nivel del cóndi1c:f''mterñ~iemoral y el resto de los demás dedos en la zona del trocánter mayor, realizando movimiento de circun­ducción, pudiendo apreciarse en las cade­ras displásicas como la cabeza femoral se rein tegra a la cavidad en el final del movi­miento (Fig. 25 y 26).

Maniobra de Barlow Técnica: La maniobra de Barlow va­

ría en su técnica de la de Ortolani en que el pulgar del examinador se coloca en la zona aductora y realizando u n impulso ha­cia atrás se logra, en las caderas inesta­bles, la expulsión de la cabeza femoral de la cavidad (Fig. 27).

MANin:sTACTO.NES ORTOPÉDICIIS FRECfJENl'ES

Ambas maniobras producen un resal­to que puede ser audible, palpable y visible de acuerdo a la magnitud de la displasia.

2- Limitación de la abducción Intentando separar los miembros inferiores con ro­

dillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que co­rresponde a la cadera patológica presenta cierta dificul­tad en su separación, obviamente será de los dos miem­bros si la patología es bilateral y esto último es muy im­portante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos y cobra real im­portancia en la medida que la deformidad aumenta con el correr del tiempo.

3-Desnivel de pliegues inguinales Se trata de la aparición de un número mayor de

pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres (Fig. 28). No es excluyente de DLC.

4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.) El M.I. de la cadera displásica suele presentar un

discreto acortamiento aparente, que será mayor en rela­ción con el transcurso del tiempo y el grado de luxación (Fig. 29 y 30).

Se insiste en desaconsejar el estudio radiográfico en los neonatos con caderas dudosas. En la radiografia de caderas displásicas antes de los 5 meses de vida se pon-

Fig. 28 Desnivel de pliegues

EN EL COlVSVLTORIO PEDIÁTRICO

DAttlo Rl;uor,LO

drá en evidencia un menor desa­rrollo del techo cotiloideo de la cadera afectada, corroborado por un aumento del índice acetabu­lar cuyos valores se pueden con­siderar como

IMPORTANTE

. EN EL NEONATO EL HALLAZGO DE UN

RESALTO ARTICULAR PUEDE

CONSIDERARSE NORMAL •

. LA LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN ES EL

SIGNO MÁS IMPORTANTE EN EL CONTROL

EVOLVT7VO DE LA DLC

normales hasta 30°, así como una ruptura incipiente del arco cervicobturatriz. Aproximadamente a partir del Sto mes de vida hace su aparición el núcleo de la cabeza fe­moral, el cual se halla ausente o de menor tamaño en las caderas displásicas (Fig. 31 y 32).

Una ecogratia de una cadera displásica colaborará con el estudio radiológico mostrando un cotilo poco profundo y un in dice de Graf menor de 60° pudiendo luxarse con el es­tudio dinámico.

' . El ex~~~ radú~lQgi~-a.,p.1ar-tír de la apancwn de los núcleos ce­fálicos, nos permitirá trazar el es­quema de Ombredane (Fig. 41), con­formando cuatro cuadrantes. El nú­cleo en casos de caderas displásicas se halla desplazado del cuadrante

Fig. 31 Índice acetabular eleva­do en cadera derecha. Núcleo hi­poplásico

infero-~nt~rno hacia fuera y asociado a su hipotrofia y a la verticalidad del techo, establece la "triada de Putti".

B) Luxación Propiamente Dicha En este periodo los hallazgos serán los mismos que

e~ el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la s tgnología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pa~ sAr desapercibida. El niño retrasará su marcha al año de

DEFOR1tfiDMJES DELA CADERA

Fig.29 Acortamiento del miembro inferior derecho

Fig .30 Acortamiento del miembro inferior derecho

vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, sien­do los signos más característicos:

1-Signo de Trendelemburg Este signo se produce cuando el niño quiere apo­

yarse sobre el M.I. luxado (Fig. 33). Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano y, al intentru: caminar, podrá

Fig. 32 Displasia acetabular derecha

EN EL CONSlLTORIO PEDIÁTRICO

verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. En los ca­sos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.

2-Signo de Duchenne Se trata de un signo com­

pensador d e l signo de Trendelemburg , que el niño

DARio REBoLLO

realiza inclinando el cu erpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxa­ción de la cabeza femoral.

Si superado los 6 meses la cabeza femoral se encuen­tra francamente desalojada de la cavidad no se debe indicar ecografía por la dificultad de su interpretación.

Otro estudio radiográfi­co que puede utilizarse es la artrografía de la cadera, que consiste en la inyección in­trarticular de una sustancia opaca que permite visualizar los elementos cartilaginosos que componen la articulación Fig. 33 Signo de Trendelemburg. Caida y las estructuras que se in- de la cadera hacia el lado sano terponen a la reducción de la cabeza femoral (Fig. 34).

..... Si el niño es ev~~·at~~do marcha la radiogra­

fia mostrara la formación de un neocotilo ubicado en la fosa ilíaca externa.

Fig. 34 Artrografia de cadera iz­quierda

MilNIFESTIICJONES ORroP.éDICI\S FR1!:CDENTI!;S

C) Luxación Inveterada En este periodo los signos son similares al anterior

pero se agrega un grave acortamiento del M.l. afectado con una importante actitud escoliótica d e la columna ver­tebral (Fig.35).

¿Cómo establecer un diagnóstico en forma precoz?

En los casos de RN con signos de cadera inestable: ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS; éstas resulta­rán de dificil interpretación, debido a que se trata de ca­deras inmaduras con much os componentes cartilagino­sos radiolúcidos que dificultan la interpretación (Fig. 36) Se deberá r ealizar una ecografía si se cuenta con apara­tos y profesionales experimentados, de lo contrario se pue­de espe rar hasta el segundo mes de vida. Si en este pe­ríodo el resalto persiste y s e agregan otros signos, se pue­de realizar nuevamente una ecografia. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aun en aquellos pacientes cuya clín ica resulta normal. Esto últi­mo continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, ya que existen caderas que clínicamente re­sultan patológicas pero a la Rx son normales y caderas 'clínicamente normales que a la Rx son patológicas. Ma­nejarse exclusivamente con ecografias implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución, en una palabra uno es ecógrafo y ecografis-

Fig. 35 Luxación inveterada

BN & OOJ\ISULTORIO PBDlA1liiCO

Fig. 36 Rx de caderas en un recién nacido.

la dependiente. Por el contrario, una Rx puede realizarse fáci lmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance general, considero preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.

La pregunta que me formulo es porqué se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que habitan gran­des centros urbanos y que se hallan perfectamente con­trolados durante su lactancia La respuesta que encuen­tro es que a la mayoría les falta la RX de cadera en el tercer o cuarto mes de la vida, o se ha realizado más tar­díamente.

No soy partidario de la ecografia solamente, acep­tando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografia.

¿Qué puede brindarnos una radiografía de ca­deras?

Se trata del métpd'o más difundido para el estudio de esta alteración, efiehz~o-~pendiente del operardor. Pero tiene las desventajas de: la utilización de la radia­ción; la imposibilidad de evidenciar estructuras cartila­ginosas y el dificil centrado en pacientes pequeños e in­quietos.

Para poder realizar un diagnóstico de un DLC es importante primero familiarizarse con imágenes de ca­deras normales en las diferentes etapas del lactante (Fig. 37, 38, 39 y 40).

Para interpretar una Rx de caderas con la inten­ción de descartar una DLC se pueden trazar diversas lí­neas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica (Fig.41).

M.iJNIFESTACIONES OirroPÉDTCAS FRECUENTEs

Fig. 37 Rx normal a los 3 meses

Fig. 39 Rx normal a los 7 meses

DEFORMIDADES DE LA CADERA

Fig. 38 Rx normal a los 5 meses

Fig. 40 Rx normal a los 9 meses

- Línea de Hilgenreiner: horizontal que pasa por la región suprapúbíca

-Índice acetabular. Línea de Hilgenreiner y otra que continúa el techo ace­tabular se conforma así un ángulo agudo ha­cia afu~ra que no deber superar los 30o.

- Línea de Perkins: vertical que corta perpendicularmente a la lín:a de. Hilgenreiner y que parte desde la zona mas s~~ente del ace­tá bulo, dando Jugar a la creacwn de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esq~ema de Ombredane (Fig. 41). En el cuadrante ~fero interno debe encontrarse siempre el nucleo de osificación de la cabeza femoral en el mo-

8H EL CONSULTORIO PEWTRJCO

DAnfo R&ooLLo

mento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cu adrante infero exter ­no se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.

- Arco de Shenton: o arco cervico­obturatriz, linea curva que dirigiéndose des­de el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.

- Líneas de Chiodin-Rivarola: dos lineas que se trazan, una paralela al cotila y otra paralela al borde superior de la metáfisis fe­moral. En los cas.os luxados las mismas tien­den a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.

Fig. 41 A. Línea de Hilgenre ine r B. Índice acetabular C. Línea de Perkins D. Esquema de Ombredane

E. Línea •H• F y F' . Líneas de Chiodin Rivarola G. Arco de Shenton

D EFORMIDADES DE L/1 CADERA

Línea uh»: altura entre la metáfisis femoral y la línea de de Hilgenreiner (normal entre 8 y 12 mm.}

Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx. Debido a que la ecografía resulta de dificil interpretación por el tamaño del núcleo femoral, los eco­grafistas su gieren no solicitarla. Es importante destacar que si la Radiografia de cadera después de los tres m eses no presenta signos de displasia, con un índice acetabular no mayor de 30°, la ausencia de los núcleos de osifica­ción de la cabeza femoral no tiene porque inquietar al m édico de cabecera aconsejando no realizar níngún otro tipo de estudio y menos aun una nueva radiografía.

¿Qué puede brindarnos una ecografía de ca­deras?

Con la ecografía de caderas, método preconizado p or Graf en Europa desde 1980 y continuado por Harcke en los EE.UU. empleando el estudio dinámico, se pueden ob­servar además de las estructuras óseas, todas aquellas estructuras que no pueden visualizarse con la Rx, tal es el caso de la cabeza femoral, compuesta en su gran ma­yoría por tejido cartilaginoso en la etapa del recién naci­do y el lactante y también apreciar los elementos cápsula ligamentarios y musculares, sin utilizar radiaciones io­nizantes (Fig. 42).

Fig. 42 Ecografia de caderas normal.

SN EL OONSULTOBIO PEDlÁmiOO

. Prcscn t~ como desventajas, la necesidad de un pro­fc::uonal expenmentado, de una aparatología apropiada y es ta r limitada su indicación hasta los 6 meses de vida.

Podria decirse que se interpreta una ecografia de caderas como si fuera un Rx acostada, en donde vemos el borde externo del iliaco, la cavidad acetabular y su cartí­lago triradiado (en Y), la cabeza femoral, su n úcleo de osi­ficación (si está presente), la cápsula articular, ellabrum Y los elementos musculares vecinos, Psoas y cuadriceps crural.

Trazando una línea que siga al hueso iliaco, ésta deberá cortar la cabeza femoral y al núcleo femoral si es­tuviera presente, por su centro.

Si además, se traza una nueva línea desde el fondo del acetábulo y en su trayecto roce el pico del iliaco y cor­te la primer línea ,proyectada, quedará establecido un ángulo abierto hacia atrás, que se denomina índice de Graf (ángulo alfa) cuyo valor normal debe ubicarse entre los 60° o superior a esta cifra. A esta imagen conformada ecográficamente se la conoce como "cuchara con huevo".

·'- , . Si la línea del ili~~~a..¿,~cabeza femoral por de­

ba.¡o de su centro estaremos en presencia de un cotilo

Fig. 43 Ecografia de caderas. Pobre cobertu­ra de cabeza femoral izquierda

MANIFESTACIONES 0RTOPÉDIC&S TRECUENTES

DEFORMlDADl:S DE LA CADERA

poco profundo y una cabeza con mala cobertura osteocartilagínosa y como resultado final una displasia acetabular (Fig. 43).

Barlow, en el año 1962 demostró que en un es tudio de más de 7.000 neonatos el 1,5% presentaba caderas inestables volviéndose estables el 60% a la semana y el 90% a los dos meses. Un minúsculo grupo que alcan.zó el O, 15% desarrolló una deformidad luxante de la cadera. Esto permite inferir que se debería abandonar el uso sistemá­tico como screening de La ecografia de cadera en los re­cién nacidos debido a la detección de numerosos falsos positivos y la indicación de tratamientos con férulas que luego podrían provocar un aumento en la aparición de necrosis avascular del núcleo de la cabeza femoral.

La etapa ideal para solicitar una ecografia de cade­ras es entre el primer y segundo mes de vida y es un excelente método complementario de la Rx, en especial para el control evolutivo en el tratamiento de la Deformi­dad Luxante de la Cadera. Luego de los 6 meses de vida se desaconseja su indicación.

Sea cual sea el método complementario elegido para el diagnóstico, la radiología, la ecografia o ambas, sabre­mos que dificilmente pasará inadvertida una Deformidad Luxante de la Cadera, lo que se toma inaceptable, es con-

DEFORMIDAD LUXANTE DE LA CADERA FETALES

RN (+)

2 Meses(+)

3 Meses(-)

3 Meses(+)

6 Meses(+)

EN EL CONE:.:oLTORIO PEDIÁTRICO

Ecografía o

actitud expectante

---- Ecografía ----Rx ---- Rx y ecografía

----· Rx- No ecografía

DARio REBOLLO

tinuar manejándose exclusivamente con el estudio clí­nico del paciente.

Resumo una meto­dología práctica para des­cartar una Deformidad Luxante de la cadera.

ttLA ECOGRAFÍA ES UN EXCELENTE

MÉTODO COMPLEME1(1'ARIO DE LA

RADIOGRAFÍA, PERO NO SUSTITUTIVO»

¿Cuál es el tratamiento aconsejable? En el RN con resalto positivo, es aconsejable man­

tener una conducta expectante hasta el segundo mes de vida y si los signos clínicos y radio-ecográficos persisten luego de esta fecha, se sugiere derivación al ortopedista para la indicación de férulas abductoras siendo una de las más utilizadas el arnés de Pavlik (Fig. 44).

La indicación de un pañal abultado en los casos le­ves, no ha demostrado eficacia alguna.

La tracción de partes blandas tie­ne sus indicaciones precisas, es un método reconocido pero requiere aparatología y personal ampliamente especializado para lle~~-~l~W este tipo de tratamiento. N<:t se'l5'uuiiza con frecuencia.

En casos graves en donde exis­ten ya signos de luxación y el paciente Fig. 44 Arnés de Pavlik

superó los 8 meses de vida, se impone el tratamiento qui­rúrgico, intentando el descenso, centrado y contención de la cabeza femoral.

2- Enfermedad de Leeg-Perthes Se le reconocen numerosas denominaciones a esta

entidad, que afecta al núcleo óseo de la cabeza femoral como: Necrosis avascular, Osteocondritis Osteonecrosis

' ' Seudocoxalgia, Coxa plana, así como el del nombre propio de aquellos autores que la describieron simultáneamen­te en sus respectivos países como Legg en EE.UU., Perthes en Alemania y Calvé en Francia.

.M.ua7EsTACIONES ORTOPÉDICAS FRECUENTES

DEFORMIDIIDES DEJA CADERA

Se trata de una enfermedad cuya incidencia predo­mina en el sexo masculino en una relación de 5 a 1 con respecto al femenino afectando al niño en una época de máxima actividad. En un período que va desde los 2 hasta los 11 años aproximadamente, existiendo un pico de ma­yor aparición entre los 3 y los 5 años. La edad ósea de estos pacientes tiene un retraso de 1 a 3 años con res­pecto a su edad cronológica y por lo general se trata de sujetos de bajo peso a l nacer; de baja estatura e hipermóviles.

Analizando la edad de inicio de la enfermedad, se puede inferir que cuando afecta a niños menores de 5 años la evolución suele presentar mejor pronóstico.

-Etiología No se conoce en la actualidad la etiología de esta

enfermedad , lo que si puede asegurarse que existe un trastorno vascular traducido en una deficiente irrigación del núcleo de la cabeza femoral. El resto de la espifisis no presenta ningún tipo de alteración ya que la estructura cartilaginosa de la cabeza femoral se nutre por inhibición del líquido articular, quedando circunscripto únicamente el conflicto, en el núcleo de osificación.

Reseña anatómica: La irrigación de La cabeza femoral se realiza a tra-

vés de la arteria circunflea posterior, rama de la arteria femoral, quien luego de rodear la región posterior del cuello del fémur proporciona los vasos retinaculares pastero­superiores, que ingresarán previa perforación de la cara superior del cuello, en la cabeza femoral. En definitiva es estos vasos donde asienta la alteración circulatoria y es la responsable de la aparición de la Enfermedad de Perthes.

- Cuadro Clínico El cuadro puede debutar con un dolor en la cadera

afectada, generalmente irradiado a la cara interna de la rodilla, pero no suele ser una constante. Lo que siempre

EN EL OONSVLTORIO PEDZÁTRIOO

tlt' l~tlll11 pr·t'scnte, es una claudicación de la marcha con l11 t•nmctc l"is lica de ser más evidente al atardecer. Se trata dt· unu renguera a paso corto y cuyo origen aun se discu­lt•, interpretándose como una paulatina hipotrofia de los músculos de la pelvis.

En el examen, no ha de estar ausente una limita­~ió-? d~ _la rotación interna del miembro afectado y una lim1tacwn de la abducción, así como una discreta cadera flexa. ·

-Cuadro radiológico La radiología en esta enfermedad tiene caracteris­

ti_cas muy particulares: el cuadro radiológico acompaña ~tempre al cuadro evolutivo anatomopatológíco del núcleo oseo femoral y muestra cuatro períodos radiológicos bien definidos.

Periodo Sinovítico: en el cual la radio­logía prácticamente es negativa; en algunos casos sólo puede apreciarse un discreto au­mento de la luz articular de la cadera afecta­da. La duración d~este periodo es de aproxi-madame~te 30 ~~~*-~ .'~

Penodo de Necrosit! Aquí el núcleo óseo se manifiesta más blanco que su contralate­ral y comienza paulatinamente a aplanarse pudiendo finalizar en la clásica imagen d~ pastilla (Fig. 45 y 46). En ocasiones se puede apreciar en sus comíenzos un signo de frac­tura representado en un trazo negro en la re­gión supero externa del núcleo (signo del ara­ñazo) (Fig. 47). Este es el período en que co­múnmente se realiza el diagnóstico de esta enfermedad aclarando que es de capital im­portancia solicitar Rx de caderas frente y per­fil, pues es en esta última incidencia donde suele identificarse mejor la lesión (Fig. 48, 49). Esta etapa tiene una duración aproxima­da de 6 meses.

fo'ig. 45 Esquema de necrosis del núcleo femoral

DEFOJUIIIDADES DE LA CADERA

Fig. 46 Necrosis radiológica del nú­cleo de la cabeza femoral. Imagen en •pastilla•

Período de Fragmentación: Aquí, en el núcleo cefálico comienzan a apa­recer zonas alternas de necrosis y des­trucción que le dan e l típico aspecto ati­grado (Fig. 50, 51 y 52). Pueden apare­cer geodas subcondrales a nivel del cue­llo femoral que serán consideradas como de mal pronóstico r epresentado en un acortamien to del m iembro inferior. Este período dura aproximadamente otros seis meses .

Período de regeneración: En esta etapa se empieza a reparar el núcleo y comienza a tener una estructura más

Fig. 4 7 Enfermedad de uniforme y redondeada, la duración del Perthes. Signo del •ara- mismo es de aproximadamente un año ñazo• (Fig. 53).

- Diagnóstico Lo importante en la EP es realizar un diagnóstico

precoz y para ello seguimos contando con la ayuda de la gammagrafía ósea, en especial durante el período de co­mienzo, en donde se podrá apreciar imagen de hipo o au­sencia d e captación del radioisótopo 99Tc (tecnesio radiactivo 99) en la zona afectada del núcleo (Fig. 54).

EN EL CONSULTORIO PI!!DIÁTRICO

...

Fig. 48 Esquema de perfil. Apla­namiento del núcleo.

Fig. 50 Esquema de fragmentación del núcleo femoral

Fig. 52 Rx núcelo fragmenta­do

Fgi. 49 Rx en una enfer­medad de Perthes. Fren­te y perfil.

Fig. 5 1 Rx. en período de frag­mentación

Fig. 53 Periodo de regeneración del núcleo femoral

JfANuESTAClONES ORTOPÉDICAS l':RECIIENTES

Fig. 54 Centello grafía ósea. Amputación externa del núcleo femoral

En la actualidad se puede lograr un diagnóstico mucho más precoz con la Resonancia Magnética Nuclear, pero dado lo costosa de la misma, así como la necesidad de una anestesia general en pacientes pequeños, agre­gado al dificil acceso a esta aparatología, es que éste mé­todo se utiliza con poca frecuencia (Fig. 55).

La clínica y la radiología tienen también importan­cia en la detección del cuadro y su seguimiento.

-Evolución y pronóstico La evolución, como se comentó anteriormente,

transcurre paralelamente con el cuadro anatomopatoló­gico y radiológico.

Fig. 55 Enfermedad de Perthes. nancia magnética nuclear

EN EL CONSULTORIO PEDI.ÁTRICO

DARlO R EOOLLO

SECUELAS

Fig. 56 Esquema deformidad de cabeza femoral. Secuela de en­fermedad de Perthes.

Fig. 57. Deformidad secuelar de cabeza femoral. Enfermedad de Perthes.

En el pronóstico es necesario un encuadramiento de la enfermedad de acuerdo al grado de afectación del núcleo de la cabeza femoral. Caterall ha colaborado con su clasificación, en muchas ocasiones, a poder organizar los pasos a seguir · según el tipo de lesión, clasificándola en Grado 1 cuando se halla afectado menos del 50% del núcleo femoral, Grado 2 el 50%, Grado 3 el 75% y Grado 4 afectación total del núcleo femoral.

En los casos co~~~rució.r;; desfavorable la cabeza femoral finalizará el perío'do ·ae regeneración con una deformidad que varia desde irregularidades en su morfo­logía hasta severos aplanamientos que le han valido el

Fig. 58 Enfermedad de Perthes bilateral

DEFORIIIDADES DE LA CADER.t

Fig. 59 Férula abductora.

nombre de coxa plana a la enfermedad, mostrando imá­genes que remedan un típico tope de vagón (Fig. 56 y 57).

Es importante recordar que la enfermedad de LPC puede desarrollarse entre el 8 y el 1 O % en forma bilate­ral, pero nunca la afectación es simt:tltanea apareciendo los signos en la otra cadera aproximadamente entre 8 y 10 meses después de la primer lesión (Fig. 58).

- Tratamiento La conducta a seguir con esta entidad sigue siendo

aún muy controvertida; básicamente el tratamien to ra­dica en evitar el apoyo de la cadera afectada, indicando reposo en el período sinovítico y jo marcha con muletas. Luego si el grado de afectación del núcleo cefálico no su­pera los dos tercios, se puede indicar marcha normal,

Fig. 60. Osteotomía de acetabulo Fig. 61. Osteotomía de fémur

EN & CONSULTORIO PEDiATRICO

DARlo R EBOLLO

suspendiendo los deportes que producen impacto, acon­sejándose aquellos como la natación y el ciclismo. En ca­sos más severos se indicarán férulas de descarga o tr ata­miento quirúrgico (osteotomía de cotilo, osteotomía de fémur o ambas) {Fig. 59, 60, 61).

Según Caterall en los Grados 1 y 4 no se deben rea­lizar tratamientos incapacitantes y jo cruentos. En el pri­mero, porque curará sin secuelas y en el grado 4, porque no justifica ninguna conducta, ya qu e existirá destruc­ción total del núcleo cefálico. En los grados 2 y 3 se debe evaluar según criterio, la indicación de una férula o aso­ciar un gesto quirúrgico. Caterall reconoce que en el 60% de los casos no se necesita ningún tipo de tratamiento.

Coincidiendo con Dimeglio, tres son los objetivos buscados por todo el mundo: salvaguardar la movilidad de la cadera, luchar contra la excentración y mantener la cabeza femoral dentro del cotilo, para que al final de la en­fermedad se logre una aceptable congruen cia articular.

3- Sinovitis Transitoria de la Cadera Es una afección ~e se presenta en el niño desde el

comienzo de la march~~~;:!..a¡?,r.pximadamente los 6 años de edad y es la causa más frec't!iente de claudicación agu­da.

El cuadro suele ocurrir luego de 7 a 1 O días de una infección de vías aéreas superiores (angina, adenoiditis, otitis, etc.) y en otras ocasiones se trata de causas trau­máticas de reciente producción {impacto sostenido sobre la cadera). - Etiología

Hasta la actualidad no se han podido establecer las causas especificas de esta entidad, se presumen teorías inflamatorias, reactivas o alérgicas.

- Cuadro clínico Generalmente el niño se despierta con dolor de in­

tensidad variable irradiado a la región interna del muslo

MANIFESTACIONES ORTOPÉDICAS FRECC/ENI$8

DEFORMIDADES DE LA CADERA

Fig. 62. Aum ento del espacio articular

y la rodilla (a través de la rama sensitiva del Nervio Obtu­rador Interno), no quiere caminar y cuando intenta des­cargar el miembro, flexiona rodilla y cadera apoyando sólo la punta del pie; para ser trasladado solicita ser llevado en brazos o bien si el dolor no es muy intenso camina con una típica claudicación (marcha a paso corto) y en punta de pie. En el examen clínico nunca estará ausente la li­mitación de la abducción y de la rotación interna del miembro inferior afectado.

- Diagnóstico El diagnóstico se basa fundamentalmente en el as­

pecto clínico. Con las punciones articulares no se han detectado bacterias ni virus en el líquido articular; por lo que se desaconsejan. Los estudios de laboratorio dan re­sultados normales y la Rx de cadera no muestra ninguna

iMPORTANTE

Es A CONSEJABLE ANTE LA PRESENCIA

DE UNA SINOVITIS TRANS ITORIA DE LA

C A DERA REALIZAR UN NUE VO CONTROL

CLiNICO Y RADIOLÓGICO AL MES DE SU

APARICIÓN PARA DESCARTAR UNA

E NFERMEDAD DE P ERTHES

EN EL CONSULTORIO PElllÁTRICO

alteración osteoarticular. Sólo la ecografia puede demostrar como dato po­sitivo la presencia de un aumento del líquido arti­cular (Fig. 62).

- Tratamiento La sinovitis transi­

toria de la cadera , como

l>1udo R l!luOLLO

s u nombre Lo indica, tiene características fuga­ces Y así corno comenzó rápidamente, en pocos días (3 a 10) desaparece. Es importante respetar un mínimo de reposo de 3 días, intentando que el niño no realice apoyo de la cadera afectada. Cuan­do existe dolor acentuado, se podrá administrar un analgésico de uso h abitual y no se jus tifica otr a terapéutica. Como norma, s i el paciente lue­go de una correcta conducta y superados los 1 S días continúa claudicando, se impondrá uncen­tellograma o una Resonancia Magnética Nuclear a fin de descartar la aparición de una enferme­dad de Perthes; si el resultado es normal deberá descartarse artritis de tipo reumática, leucémi­ca o alguna otra enfermedad sistémica con ma­nifestación a :r,llvel de cadera.

Si la s inovitis sobreviene en niños mayo­res de 7 años de edad n o deberá ser considerada como transitoria y será necesario investigar sus causas.

4-Coxa-vara del adolescente También denomi~ªda Epifisiolisis de cade­

ra es una entidad en l~~'Ü~' s~¡jtoduce un desli­zamiento de la cabeza femoral'; perdiendo su re­lación con su metáfisis, a nivel de la línea del cartílago de crecimien to del extremo superior del fémur.

No se han establecido aun las causas de esta lesión pero se atribuye a una alteración a nivel de' la sustancia fundamental del cartílago epifisario, otorgándole cierta debilidad que p er ­m itiría el deslizamiento.

Fig. 63 As pecto clí­nico típico de los jóvenes que pade­cen Epifisiolisis de cadera

Mecta con mayor frecuencia al sexo mas- Fig. 64 Signo del 4

culino y en edades que oscilan entre los 10 y los 14 años exis_tiendo una constitución fenotípica particular adipos¿ gemtal en esta clase de pacientes, tratándose de sujetos generalmente obesos con excesiva distribución grasa en

MANIFESTACIONES 0RTOPÉOICA5 FRECUENTES

lMPoRTANI'E

IC1. DOLOR DE CADERA SE IRRADIA

l~lmCUENTEMENTE HACIA LA RODI­

a,J,A. REcoRDAR QUE uLA CADERA

GRITA POR LA RODILLAII

D EFORM11JAD8S DE Lil CAO.ERA

sus caderas, hipogonadismo, genu valgo, etc (Fig. 63).

- Cuadro Clínico El cuadro comienza con

dolor a nivel de cadera, irra­diado a la cara interna de l muslo y la rodilla y en much as

ocasiones este último es el comienzo de la sintomatolo­gía, lo que dificulta el diagnóstico. Este dolor generalmente es ins idioso y no brusco y se exagera con el transcurso del tiempo, la marcha se torna claudicante y el miembro

SE DEBE CONSIDERAR COMO

UN TRATAMIENTO

DE URGENCIA

inferior se coloca en rotación ex­terna. Al examen se constata esta rotación y un acortamiento apa­rente del miembro. Se trataría del equivalente de la fractura de cu e­llo femoral del adulto.

Si se le indica al paciente que flexione el muslo sobre su

tronqo, veremos que el mismo se dirige hacia fuera y la pierna hacia adentro, tocando con el talón la rodilla con­tralateral ( signo del cuatro) (Fig. 64).

- Diagnostico La clínica y la radiología son los pilares fundaroen-

A

Fig. 65 En el esquema A la línea cervical superior corta la se­rniluna de la cabeza femoral. En el equema B la línea transcu­rre por encima de la cabeza femoral.

EN EL CO.NSVLTOR/0 PEDIÁTRIOO

Dl\odo RrnoOtiA>

Fig. 66 Episiolisis de cadera iz­quierda. Periodo inicial.

Fig. 67 Epifisiolisis grave de cadera izquierda ·

Fig. 68 Tornillo canulado Fig. 69 ~ista de perfil que estabiliza la cabeza¡~ . _ moral. Vista de frente. ,~.--#"""

tales para el diagnóstico de la enfermedad. En los casos de deslizamiento leve se puede detectar el mismo , tra ­zando una línea que transcurra por el borde superior del cuello femoral en ambas caderas. Se verá que en la cade­ra sana esta línea corta una semiluna del núcleo de la cabeza femoral y en la deslizada esta semillina no puede llegar a apreciarse (Fig. 65 y 66) . Debe completarse el es­tudio radiológico con una incidencia de perfil (posición de Lowenstein).

- Tratamiento El tratamiento curativo consiste en 'estabilizar la

cabeza femoral mediante la colocación de un tornillo

IAAMFESTACIONES 0RroPÉDICI\S l'1fEClJ&N'J'ES

D eroRM1DADES DE LA CADBRA

intrá.cervical. Se debe considerar como u~ tra tamiento de urgencia. En los casos leves puede realizarse_un yeso pelvipédico 0 permitir la marcha con muletas _sm apoyo del miembro afectado, pero dado el prolon~ado tLempo que se requiere para la curación,_ en la ~ctuahdad se prefiere e l método de osteosíntests, al tgual que pa ra los deslizamientos graves (Fig. 67).

Si han transcurrido más de 30 días de la lesión el enclavijado se debe realizar ·~n si~» (Fig. 68 Y ?9) es de= cir no se debe reducir el deslizamtento para eVItar la ne cr~sis vascular, una de las complicaciones más severas de esta patología.

EN EL CONSULTORIO PEDlÁTRlOO