sincope

SÍNCOPE

Fernando Fernández TamargoR3 Área sanitaria VIII

H. Valle Nalón 4 noviembre 2011.

DEFINICIÓN• El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento

debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.

• En algunas formas de síncope puede darse un periodo prodrómico en el que varios síntomas (visión de auras, náuseas, sudoración, debilidad y alteraciones visuales) avisan de que el síncope es inminente.

• Guia práctica clínica sincope 2009 Rev esp cardiol.2009;62(12):1466.e1-e52

EPIDEMILOGÍA

• Entre el 9 y el 35% de la población española presenta algún episodio sincopal en su vida

• Constituye el 3% de las consultas a un Servicio de Urgencias

• Representa el 6% de los ingresos hospitalarios.

CLASIFICACIÓN

Reflejo (neuromediado):

• Vasovagal: Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre.

• Situacional: Tos, estornudos, posmiccional, estimulación gastrointestinal, tras ejercicio etc.

• Sincope del seno carotídeo: Al comprimir dicho seno al afeitarse, al abrochar la corbata.

Guia práctica clínica sincope 2009 Rev esp cardiol.2009;62(12):1466.e1-e52

CLASIFICACIÓN

Sincope debido a hipotensión ortostática

• Disfunción autonóma primaria: Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica múltiple, Parkinson , demencia de los cuerpos de Lewy.

• Disfunción autonómica secundaria: diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de medula espinal.

• Inducida por fármacos: alcohol, vasodilatadores, diureticos, fenotiazinas, antidepresivos.

• Deplección de volumen: hemorragia, diarrea, vómitos etc.


Clasificación

Sincope cardiaco(cardiovascular)La arritmia es la causa primaria:• Bradicardia: disfunción del nodosinusal

(incluido síndrome bradi/taqui), enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular, disfunción de dispositivo implantable.

• Taquicardia: Supraventricular, ventricular.• Bradicardia y taquiarritmias inducidas por

fármacos.Guía práctica clínica sincope 2009 Rev esp cardiol.2009;62(12):1466.e1-e52

Clasificación

Sincope cardiaco(cardiovascular)Enfermedad estructural:

• Cardiaca: valvulopatía, IAM/Isquemia, miocardiopatía hipertrofica, masas cardiacas, enfermedad pericardica/taponamiento, disfunción valvular protésica.

• Otras: TEP, HP, disección aórtica aguda


Prevalencia causas de síncope

• Sincope cardiogénico 23%

• Sincope no cardiogénico 59%

• Causa indeterminada 18%

No es síncope

• Narcolepsia-cataplejía• Drop attacks• Epilepsia• Caídas• AIT carotideo• Parada cardiaca reanimada• Pseudocrisis histérica

Que hacer en urgencias

• Toma de constantes.• Evaluar nivel de conciencia.• ECG y si es preciso monitorizar.• Glucemia capilar.• Historia clínica cuidadosa, en ocasiones

es necesario interrogar al familiar o persona que presenció el cuadro.

• Exploración física completa que incluya determinaciones ortostáticas de la P.A.

Que preguntas hay que hacerse

• ¿La perdida de conocimiento fue completa?• ¿La perdida del conocimiento fue transitoria

de comienzo rápido y duración corta?• ¿El paciente se recuperó espontánea y

completamente sin secuelas?• ¿El paciente perdió el tono postural?

Si todas las respuestas son afirmativas, alta probabilidad de síncope

Si una o más respuestas son negativas, hay que excluir otras perdidas de conocimiento

Síncopes de alto riesgo

• Desencadenado en decúbito o después del esfuerzo.

• Duración prolongada o episodios reiterados en un breve espacio de tiempo.

• Acompañado o precedido de dolor torácico, disnea o cefalea.

• Focalidad neurológica posterior.

Otras pruebas complementarias

• Hematimetria con formula y recuento leucocitario si se sospecha anemia o proceso séptico

• Ddimero si sospecha TEP (escala pronóstica de Wells)

• Bioquimíca sanguinéa que incluya glucosa, urea, creatinina, troponinaI e iones cuando se sospeche alteraciones hidroelectroliticas

• RX toráx AP y L en caso de insuficiencia cardiaca o alteraciones electrocardiográficas

• GAB si hiperventilación, signos de hipoxemia o sospecha de TEP

• Angiotac si sospecha de TEP

• TAC craneal si sospecha de HSA, o I. cerebral

Datos de H.C y significado etiológico

Circunstancias en que ocurre:• Postura: si es en decúbito: cardiogénico,

hipoglucemia, psicógeno• Al incorporarse o estar mucho tiempo de pie:

ortostático• Posición especial del tronco: mixoma auricular

Ejercicio: Durante el esfuerzo: Cardiogénico Tras el esfuerzo: Miocardiopatía hipertrófica

Datos de H.C y significado etiológico

• En el baño, nocturno: miccional, defecatorio• Ataque de tos: tusígeno• Dolor agudo: reflejo• Deglución dolorosa: neuralgía glosofaringea• Afeitarse, anudarse la corbata : H. seno

carotidéo• Mover la cabeza: H. seno carotidéo,

malformaciones charnela occipital• Ansiedad, conflicto emocional: psicógeno,

vasovagal

Síntomas premonitorios

• Sofoco, calor, naúseas etc : vasovagal

• Entumecimiento, parestesias, tetania: hiperventilación

• Brusco sin aviso: cardíaco, ortostático

Síntomas coincidentes

•Palpitaciones: arritmias

•Dolor torácico/disnea: enfermedad coranaria, TEP, disección aórtica

•Duración prolongada: estenosis aórtica, hipoglucemia, psicógeno

Hallazgos en el ECGEl ECG es el test diagnóstico inicial de

mayor rentabilidad, puede presentar:

• Cambios isquemicos• Prolongación QT• Arritmias o extrasistolia ventricular frecuente• Bloqueo auriculoventricular de 2º-3º grado• W.P.W• Bloqueos de rama o hemibloqueos• Patrón Brugada( BIRD, elevación de ST V1-V3• Patrón DAVD (BCRD, T – V1-V3, ondas épsilón• Hipertrofia ventricular

Otras pruebas a realizar en urgencias

Masaje seno carotídeo• Indicaciones: El MSC está indicado en

pacientes mayores de 40 años con síncope de etiología desconocida después de la evaluación inicial. Grado de evidencia I B

• El MSC debe evitarse en pacientes con TIA previo o ACV en los últimos 3 meses, y en pacientes con sòplos carotídeos excepto si el Doppler excluyó estenosis significativa . Grado de evidencia III B


Criterios diagnósticos MSC

• El MSC es diagnóstico cuando el síncope se reproduce en presencia de una asistolia mayor de 3 segundos y/o una caída de la PA mayor de 50 mmHg. Grado de recomendación I B


Bipedestación activa

Indicaciones:• Cuando hay sospecha de H.O es

conveniente, como evaluación inicial, la determinación manual intermitente con esfinG de la PA en decúbito supino y bidepestación activa durante 3 minutos. Grado de recomendación I B

• En caso de duda , pude ser útil una medida no invasiva de la PA latido a latido. Grado de recomendación IIb C


Bipedestación activa

Criterios diagnósticos

• Es diagnóstica cuando hay una caída sintomática de la PA sistólica mayor o igual a 20 mmHg o de diastólica de más o igual a 10 mmHg o cuando la PA sistólica sea < de 90 mmHg. Grado de recomendación I C.

• Se debe considerar diagnóstica cuando se produce una caída con los mismos valores pero sin síntomas. Grado IIa C.


Criterios de ingreso

Para diagnóstico: • Cardiopatía estructural• Arritmias o isquemia• Anomalias ECG

Para tto:• IAM,TEP• H.O: desidratación severa, HDA• Edad avanzada con pluripatología• Retirada o ajuste de farmácos

• Los pacientes con síncope único, de caracteristicas inespecificas o de origen vasovagal sin antecedentes relevantes o sin hallazgos patológicos en la E.F ni en las E.C realizadas son dados de alta desde el servicio de Urgencias

BIBLIOGRAFÍA

• Guía de práctica clínica para el diagnostico y manejo del síncope(versión 2009) Rev. Esp Cardiol.2009; 62(12):1466.e1-e52

• Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de octubre.

• Medicina de urgencias y emergencias 4º edición de Luis Jiménez Murillo.

• Temas básicos de M.Interna.

GRACIAS

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