Síncope en el Anciano

Dr. José Mejías MCardiólogo-Electrofisiólogo

MTSVC

• Síncope (Griego: synkope = cortar) Breve y transitoria pérdida de la consciencia y del tono postural con recuperación rápida y espontánea.

SINCOPE

0

5

10

15

20

25

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Men

Women

Incidence of syncope in the Framingham Heart Study

• From 1997-2000 National Health Ambulatory Medical Survey of ED visits in USA.

• 2.63 million ED pt.( 0.65% of all visits) with the diagnosis of syncope unrelated to injury

• 1.1 million pt.(40.8%) were 65 yrs or older

• 63.8% were female

• Among pt. older than 65 yrs, admit rate for syncope was 61.8% and was the sixth most common admission diagnosis

• Cambios morfológicos y fisiológicos dependientes dela edad.

• Los Ancianos toman diversos fármacos (Sedantes,Hipotensores, Diuréticos, Vasodilatadores etc)

• Los Ancianos tienen mayor incidencia de patologíascrónicas como Hipertensión, Diabetes, Insuficienciacardiaca, Enfermedad coronaria, patologíacerebrovascular y multiples deficiencias sensoriales

Classification

Syncope

Neurally Mediated 34%

Vasovagal

Carotid Sinus

Situational

Glossopharyngeal Neuralgia

Cerebrovascular

Autonomic Failure

Cardiac Mediated 18%Arrythmia

Srtructural Heart Disease

Cardiopulmonary Disease

Others 47%Orthostatic Hypotension

Idiopathic

Medications

Psychiatric

Síncope Reflejo

• El Síncope VasoVagal clásico es diagnósticado si el síncope es precipitado por Estresemocional (Miedo, Dolor intenso, Fobia a la sangre, instrumentación) o por estar en una posición largo tiempo y esta asociado con típicos síntomas prodrómicos debido a activación autonómica (Palidez, sudoración, nauseas, molestias abdominals, mareos etc)

• Síncope Situacional es diagnósticado si el síncope ocurredurante o inmediatamente despuésde una acción específica (Orinar, Defecar, dolor abdominal, Postprandial, relacionada con tos o con la risa)

Síncope Cardiovascular

Síncope Cardiovascular es diagnósticado con el ECG realizado en la evaluación inicial cuando el síncope se presenta en pacientes con Mixomas u otros tumors intracardíacos, Estenosis Aórtica severa , Hipertensión Pulmonar, Embolismo pulmonar u otros estados hipóxicos, Disección Aortica aguda, Taponamiento pericardico, Miocardiopatía Hipertrofica Obstructiva y Válvulas Protésicas disfuncionantes.

Síncope relacionado con Arritmias

Síncope relacionado con Arritmias es diagnósticado por el ECG (incluyendo monitoreo continuo) cuando hay :

• Bradicardia Sinusal <40 bpm , Bloqueo Sinoatrial repetitivo o Pausas sinusales >3 s

• Bloqueo AV de II grado Mobitz II o Bloqueo AV de III grado

• Bloqueo alternante de Rama Derecha o Izquierda

• Taquicardia Supraventricular o Ventricular

• Marcapasos o DAI malfuncionantes con pausas cardiacas

Síncope relacionada con Isquemia Miocardica

El síncope relacionado con isquemia Miocardica es diagnósticado cuando los síntomas coinciden con evidencias electrocardiográficas de Isquemia aguda con o sin Infarto del Miocardio.

Classification of Syncope According to Etiology (Modified by ESC Guidelines)

Versus Classification According to Mechanism (Modified by ISSUE Classification)

Síncope Ortostático

El Síncope Ortostático es diagnósticado cuando la historia clinica es consistente con el diagnóstico y hay documentación de Hipotensión Ortostática durante el examen físico (Definido usualmente como una disminución de la PAS ≥20 mmHg o a una disminución de la PAS <90 mmHg) asociada con síncope o pre-síncope ( >30 mmHg es necesario en pacientes hipertensos).

European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

QUE DEBEMOS HACER ANTE UN PACIENTE CON SíNCOPE ?

EVALUACION INICIALEn la Emergencia

• HISTORIA CLINICA

DETALLADA

• EXAMEN FISICO

• ECG

• ECOCARDIOGRAM (Si

Disponible)

Initial evaluation: the value of history taking and standard ECG• Diagnosis was established in 50% of patients evaluated in the ED and

in 21% of the more “difficult” patients referred to specialized syncope units.

• Reflex syncope (vasovagal, situational) accounted for approximately 2/3 of the diagnoses in both settings.

• Arrhythmic syncope was the second most frequent cause of syncope, accounting for 10% of the cases.

Short-Term High-Risk Criteria That Require Prompt Hospitalization or Early Intensive Evaluation

Short-Term High-Risk Criteria That Require Prompt Hospitalization or Early Intensive Evaluation

The Diagnostic Algorithm of a Patient

Presenting With TLOC of Suspected Syncopal Nature

Laboratory Provocative Tests

• Tilt-table testing and carotid sinus massage are indicated when reflex syncope is suspected in the setting of an atypical presentation.

• Electrophysiological study is indicated when cardiac arrhythmic syncope is suspected such as in patients with previous MI, nondiagnostic sinus bradycardia, BBB, or history of sudden and brief episodes of palpitations preceding the syncopal event.

• Exercise testing is indicated in patients who experience syncope during or shortly after exertion and in patients with chest pain suggestive of CAD.

• ECG monitoring is useful soon after the index episode in selected patients who have frequent symptoms such as weekly occurrences.

Carotid Sinus Massage

• Stimulation of hypersensitive carotid body can produce 3 main responses

• Cardio-inhibitory response (70%)

• Vasodepressor response (10%)

• Mixed (20%)

TILT TABLE TEST

Normal test

Cardioinhibitory response

Vasodepressor responseBP drops from 150/70 to 50/30 but heart rate stays same

Mixed responseBP drops from 150/60 to 50/20 while HR drops from 65 to 30bpm

Pronóstico

• El Pronóstico en el paciente con Síncope es frecuentemente relacionado a la severidad de la Enfermedad subyacente y no al evento sincopal per se.

• En el Anciano la Enfermedad structural cardiaca y la Hipotensión Postural estan asociadas a un incremento del riesgo de Muerte debido a comorbilidades.

Clasificación y Tratamiento

• La eficacia del tratamiento es mayormente determinado por el mecanismo del síncope mejor que por su etiología.

• Dado el mejor pronóstico con terapia guiada por el mecanismo, la clasificación del Síncope basada en su mecanismo probablemente será la más ampliamente utilizada en el paciente con Síncope.

Management of Neurally Mediated Syncope

Grubb BP. NEJM. 2005. 352(10): 1004-1010

MANAGEMENT

• Patient education and counselling

• Avoid triggers

• Increase in salt and fluid intake

• Sleeping with the head of the bed raised (6-12 inches.

• Elastic stockings

• Preventing LOC or Injury• Assume supine position upon onset of prodrome

• Avoid driving or other activities that could lead to injury

Postural hypotension

• Exclude treatable causes – then:• Education

• Raise bed head

• Compression stockings

• Increase salt intake

• Fludrocortisone – 50 mcg nocte initially

• Flurbiprofen

• Desmopressin

• Midodrine – oral alpha agonist

DISCORDIAS EN LA EVALUACION DEL SINCOPE

NEUROLOGO CARDIOLOGO

EQUIPOS DE TRABAJO