EN EL SÍNCOPE VASOVAGAL RECURRENTE Y CON ASISTOLIA ESPONTÁNEA DOCUMENTADA:

¿DEBE IMPLANTARSE UN MARCAPASOS?

Dr. Enrique Asensio LafuenteMédica TEC 100

2ª Reunión Nacional de Electrofisiología y estimulación CardiacaLeón, Guanajuato, Octubre 2010

Guías ESC 2007 MP

Clase I: Ninguna Clase IIa: (Evidencia C)

Mayores de 40 años con síncope vasovagal recurrente que muestran asistolias prolongadas en grabaciones de ECG / PI después de falla de otras terapias e informados de los resultados inconsistentes de los estudios.

Clase IIb: (Evidencia C) Menores de 40 años con síncope

vasovagal recurrente severo que muestran asistolias prolongadas en grabaciones de ECG / PI después de falla de otras terapias e informados de los resultados inconsistentes de los estudios.

Clase III: Pacientes sin bradicardia

demostrada durante un síncope reflejo.

Guías AHA 2008 MP (HSSC / SVV)

• Clase I: – Síncope recurrente por estimulación

vagal espontánea o presión del SC que induzca asistolia mayor a 3 segundos (evidencia C)

• Clase IIa: (Evidencia C) – Síncope sin desencadenantes

claros y con respuesta cardioinhibitoria hipersensible mayor a 3 segundos

• Clase IIb: (Evidencia B)– Síncope neurocardiogénico

significativo asociado con bradicardia documentada espontáneamente o al momento de la PI

• Clase III:– Respuesta cardioinhibitoria al MSC

sin síntomas o con síntomas inespecíficos.

– Síncope situacional vasovagal en que evitar la conducta de riesgo es efectivo y preferido

Tipo 1: MixtoMedidas generales (clase I)

Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (Clase II a)

MedicamentosBeta-bloqueadores, Midodrine, disopiramida (Clase

II b)

DispositivosCasos muy seleccionados, sin

utilidad franca (clase II b)

Tipo 2 A: Cardioinhibitorio sin asistoliaMedidas generales (Clase I)

Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (Clase II a)

MedicamentosFludrocortisona, Midodrine, Disopiramida, Fluoxetina

(II b)

DispositivosMarcapasos doble cámara Casos

seleccionados (II b)Tipo 2 B: Cardioinhibitorio con asistoliaMedidas generales (Clase I)

Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (clase II a)

MedicamentosAnticolinérgicos (Clase II b)

DispositivosMarcapasos doble cámara (Clase II

a)

Tipo 3: vasodepresor puroMedidas generales (Clase I)

Educar, tranquilizarEvitar disparadoresExpansión de volumenMedidas físicas (Clase II a)

MedicamentosMidodrine, fludrocortisona, Beta-bloqueadores (Clase II

b)

Dispositivos (Clase III)No indicados

¿Dónde está el acuerdo?

En la ausencia de criterios ESPECÍFICOS…

Estamos de acuerdo (¿?) en: 1. Asistolia prolongada

(Pero cuánto: ¿3 seg? ¿4?¿5? ¿Porqué usar el criterio de HSSC?)

2. No usar cuando no hay bradicardia3. Niveles de evidencia poco fiables

Petersen, 1994

37 pacientes Seguimiento 50.2 ±

23.9 meses Pausas de 4

segundos Mejoría de síntomas:

89% sujetos 62% sin síncope 27% sin síntomas 11% sin cambios

84% sin síncope 40% síntomas

menores 22% SIN CAMBIOS

Petersen 1994 Crilley 1997

“Rate drop response”

Respuesta a la caída de frecuencia: Benditt 1999:

Episodios sincopales de 1.2 a 0.3/mes Mejoría sintomática 81% pacientes

Programación óptima: Individualización de parámetros:

Electrocardiograma Resultados de PI Masaje de Seno carotídeo

Ajuste durante el seguimiento

VPS (1999)

54 pacientes (27 MP DDD + RDR) Bradicardia en PI Punto primario: Recurrencia de síncope

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 3 6 9 12 15

Meses

No MP

2P=0.000022

MPRie

sgo

ac

um

ula

tivo

(%

)Recurrencia:• 6 (22%) con MP• 19 (70%) sin MP• 84% RRR

(p=0.00002)

VASIS (2000)

42 pacientes Cardioinhibitorio documentado Marcapasos DDI con histéresis de frecuencia (80-

45 lpm) Recurrencia

MP (19 sujetos) 5% Sin MP ( 23 sujetos) 61%. (P=0.0006)

PI control positiva a 2 semanas de inclusión: MP 59% Sin MP 61%

Marcapaso

Sin Marcapaso

p=0.0004

Años

100

80

60

40

20

0 2 3 4 5 6

Ammiratti (2001): MP Vs β Bk

93 pacientes, seguimiento a 3 añosMP Β Bk (Atenolol)

N° de Pacientes 46 47

Tasa de recurrencia 4.3% 25.5%

Mediana recurrencia 390 días 135 días

OR recurrencia: 0.133 (IC 95% 0.028 – 0.632, p=0.004)

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Atenolol

Marcapasos

Tiempo en días

% l

ibre

de

sin

cop

e

p=0.0032

VPS II (2003)

100 pacientes PI positiva DDD + RDR Vs ODO Recurrencia de síncope

33% intervención Vs 42% controles Duración del síncope: 1 min estudio / 2 min control Riesgo acumulado (6 meses): 40% ODO vs 31% DDD

Las diferencias no fueron significativas (p=0.14) Selección de pacientes

34 pacientes Seguimiento 12 – 50 meses Estimulación de asa cerrada (Closed loop

stimulation) 30 sujetos SIN síncope 2 con lipotimias 1 con recurrencia

INVASY (2003)

20

40

60

0

100

% L

ibre

de

sin

cop

e

P < 0.0001

Estimulación de asa cerrada (CLS)

Control (DDI solamente)

Tiempo después de aleatorización3m 6m 9m 1y 2y 3y

SYNPACE (2004)

30 pacientes Seguimiento 715 días Marcapasos colocado, “encendido”/”apagado” Recurrencias:

8 pacts “on” (50%), 97 días (38 – 144) 5 pacts “off” (38%), 20 días (4 – 302)

Sin diferencias entre mixtos y cardioinhibitorios

Wagshal (2004)

45 pacientes (Soldados) 11 tuvieron asistolia mayor a 5 segundos 5 años después:

1 con recurrencia 2 aún tomaban medicamentos 3 tenían síntomas ocasionales 40 SIN síntomas, sin medicamentos, sin

marcapasos

ISSUE 2 (2005)

442 pacientes, 57 asistolia, 47 con marcapasos ¿Cómo los seleccionaron?

Grabadora de asa Reducción de recurrencia de síncope:

80% 20% siguen teniendo síncope

¿ISSUE 3? REC 2008, 61(9):991-2: Grabadora como terapia

(!?)

En resumen (Parcial):

REC 2007

Sud S. Am J Med (2007)

Meta-análisis Estudios dónde mejoran síntomas: Abiertos Recurrencias

Abiertos OR 0.09 (IC 95% 0.04 – 0.22) Algoritmos OR 0.04 (IC 95% 0 – 0.23) CIEGOS OR 0.83 (IC 95% 0.4 – 1.7) Efecto “expectativa” OR 0.16 (0.06 – 0.4) Los cardioinhibitorios muestran el mismo

comportamiento

¿Será la selección de pacientes?

PI poco valor para evaluar beneficio MP

20 pacientes Estimulación rápida

no modifica la aparición de síncope una vez iniciados los síntomas.

PI con Cardioinhibición identifica a sujetos que se benefician con MP

31 pacientes Estimulación mejora

transitoriamente los síntomas

Kurban 2000 J Int Card EP Kurban 2000 PACE

ISSUE 2, 3, Djiane: Grabadoras de asa

¿?

¿Porqué las dudas?

Estudios con pocos pacientes Muchos no son ciegos = ¿Aleatorización? El implante de marcapasos no elimina todos los

episodios de síncope (Fisiopatología de SNM) Evolución del síncope suele ser benigna El implante de marcapasos no es un

procedimiento libre de complicaciones Sujetos jóvenes = Recambios múltiples,

electrodos, etc.

Conclusión:

Carecemos de información precisa para la toma de decisiones.

La evolución del síncope (generalmente benigna) dificulta la toma de decisiones con repercusiones crónicas.

Valor de la experiencia previa (Evidencia C). Valoración cuidadosa e individualizada del

riesgo. Como siempre:

Personas con labores / actividades de alto riesgo