(2013 06-04) a proposito de un sincope (ppt)
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DOCTOR, HE PERDIDO
LA CONSCIENCIA
Mª Dolores Marín del TiempoEva Mª Senra de la Fuente
C. S. San José Norte 4/06/13
Antec: HTA, S. Depresivo, Asma, síncope vasovagal estudiado en cardiología en 2010(ecocardiograma, p.esfuerzo y monitorización sin hallazgos), AIT en 2011 y obesidad.
Tto actual: Orfidal, Prisdal 20 mg, Micardis Plus, Artedil 10 mg, Micardis 40 mg, Spiriva, Symbicort TBH, Adiro 100 mg.
Enf. Actual: En las últimas 24 h sudoración, naúseas, mareo y sensación de desmayo inminente de forma diaria desde hace una semana. No dolor torácico, ni disnea.
Relaciona los episodios con el esfuerzo 4 días antes del ingreso, episodio similar con pérdida de consc.
y caída al suelo con TCE occipital. Ingresa en Cardio(test ortost, ecocardiograma normal).
Diag de síncope ortostático en relación con fcos hipotensores.
Mujer de 76 a. con síncopes repetidos e HTA mal controlada
Constantes normales Ingurgitación yugular AC: Rs Cs As por extrasístoles, sin soplos . AP: Normoventilación Neuro: No rigidez nucal, no alt PC, no
focalidad motora ni sensitiva de las 4 EE. Resto de expl. anodino.
Exploración:
A.S., coagulación, ECG y Rx tórax: Sin hallazgos.
Eco doppler de troncos supraaórticos: Bifurcación carótidea izqda con lesión aterosclerótica no significativa(<50%).
Ecocardiograma: VI lig.hipertrófico normocontráctil. IM ligera-mod. Dilatac. AI.
Ecocardiograma de estrés : Hipoquinesia de todos territorios apicales, con reversión en 3’postesf y en contexto de HTA. Mayor disfunción diastólica de VI. Capac func disminuida.
Cateterismo cardiaco: Enf multivaso. Considerar bypass.
Exámenes Complementarios
Buen control tensional, 1º sin fcos y post con ARA II, bbloq y nitritos.
A los 10 d del ingreso empeoramiento clínico con emergencia hipertensiva y signos de descompensación cardíaca. Se traslada a UCI.
Es estabilizada y pasa a Cardiología para bypass.
Dx: SINCOPE CARDIOGÉNICO en contexto de cardiopatía isquémica (angina inestable). Emergencia HT. IC.
Evolución
Mujer de 72 a, pérdida de consciencia mientras estaba cocinando.
Recuperación a los pocos minutos, sin pródromos. En ese momento estaba con su hermana quien visualizó la desviación de la comisura bucal y ligero déficit en extremidad inferior izquierda.
Antecedentes: HTA(enalapril), dislipemia (Simvastatina)
Acude a urgencias, donde se realiza la Hª Clínica y se observa ligero déficit en extremidad inferior izquierda.
Le realizan TAC cerebral, sin hallazgos de evolución aguda.
Ingresa en medicina interna pendiente de evolución y de realización de EDTSA.
EDTSA: segmento proximal de a. subclavia izqda con lesión ateroesclerótica preoclusiva que compromete un 50% de la luz (no significativa).
DIAGNÓSTICO : ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO.
Varón de 35 años , con pérdida de consciencia tras la micción
Acude a urgencias por síncope sin pródromos tras levantarse a la 1 am y orinar.
TA 135/75, FC 83 lpm, glu 136. No antecedentes de interés , no tto
farmacológico Episodio presenciado por su esposa. No TCE. E.F: Auscultación cardiopulmonar : normal Exploración neurológica : normal
P.complementarias:1.A. sangre: Bq, hemograma, coagulación normal.
2.Rx de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
3.ECG : Ritmo sinusal a 85 lpm, sin alts ritmo , ni repolarización.
DIAGNOSTICO: Síncope neuromediado de causa situacional
Definición:
Pérdida transitoria de consciencia debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.
A.S.: Hemograma, glucemia, ionograma, urea y creatinina, enzimas cardíacas , gasometría arterial, estudio de coagulación y Dimero-D.
Rx tórax ECG Prueba de Ortostatismo: Activa o Til test. Ecocardiograma Prueba de esfuerzo, cateterismo. Est. Electrofisiológico (bradiarritmia,inducibilidad
de arritmias). MAPA Holter, holter implantable
Pruebas Complementarias:
CRITERIOS DE INGRESO
A. Para diagnóstico: 1) S.cardiogénico: Historia de enfermedad cardiaca conocida, historia
familiar de muerte súbita, síntomas o signos de enfermedad cardiaca, alteraciones en ECG.
2) S. de esfuerzo o decúbito. 3) Existencia de signos de gravedad. 4) S. de repetición sin sospecha diagnóstica: El ingreso puede ser para
diagnóstico o para tratamiento. En los casos sin orientación diagnóstica el criterio se basa en una
estratificación del riesgo mientras que si la etiología es conocida dependerá del pronóstico y/o del tratamiento que precise
B. Para tratamiento: 1) Por isquemia, arritmia o lesión estructural cardiaca o cardiopulmonar.2) Hipotensión ortostática aguda severa o crónica moderada-severa. 3) Retirada-modificar fármacos implicados. 4) Valorar ancianos por la presencia de multipatología.
Tratamiento Síncope vasovagal:
1.Evitar medidas desencadenantes2.Aumentar la ingesta de sal3.Realizar maniobras de contrapresión
Síncope cardíaco1.Fármacos antiarrítmicos2.Marcapasos3.DAI4.Cirugía
Síncope ortostático1.Educar sobre los cambios posturales2.Medias de compresión 3.Aumentar consumo de sal
Conclusiones Síncope reflejo es el más común.
Síncope secundario a enf. Cardíaca es la 2ª causa más frecuente.
Un ecg normal , no descarta la existencia de arritmia o patología cardíaca.
El síncope puede ser un precursor de muerte súbita, particularmente en pacientes con cardiopatía de base. Lo más importante es determinar si existe o se sospecha cardiopatía asociada.
En caso de sospechar cardiopatía realizar pruebas que pongan en evidencia una causa isquemia o una arritmia ventricular.
Considerar en mayores de 60 años MSC.
En pacientes sin cardiopatía los test dependerán de la frecuencia de los síntomas.
En ancianos el sincope puede ser multifactorial.
No debemos restarle importancia al episodio, a pesar de la edad del paciente.
El tratamiento dependerá del tipo de síncope.
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
Bibliografía-Moya A et al .Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2009 ;62(12):1466.e1-e52 - Moya A,Rivas N, Sarrias A,Pérez J,Roca I. Síncope. Rev Esp Cardiol. 2012;65:755-65. - Síncope Libro Virtual - New Concepts in the Assessment of Syncope .Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671 10. JACC 2012; 59:1583-91 -Sagrista J. Abordaje diagnóstico y terapéutico del sincope en Urgencias. Emergencias 2007; 19: 273-82 -Fernández Lerones MJ, de la Fuente Rodríguez A, Hoyos-Valencia Y, León Rodríguez C, Zuloaga R, Hernández Sánchez A, Ruíz Garrido MI. Síncope: Manejo desde el servicio de urgencias de Atención Primaria. Semergen. 2009;35(10):511-516.